Размещено на http://www.allbest.ru/

1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Прогнозування перебігу та корекція лікування гострих одонтогенних гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки

14.01.22 - стоматологія

Вакуленко К.М.

Харків - 2012

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Пінхусович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Голік Віктор Павлович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології;

- доктор медичних наук, доцент Комський Марк Петрович, Дніпропетровська державна медична академія, доцент кафедри онкології.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки в Україні та в інших країнах СНД характеризуються високою поширеністю та смертністю, складністю своєчасної діагностики та низкою ефективністю лікування. У середньому в Україні кількість хворих з гострими гнійно-запальними процесами щелепно-лицьової ділянки (ГГЗП ЩЛД) складають від 40 до 60 % від основного загалу хірургічних стоматологічних хворих (Тімофєєв О.О., 2004, Матрос-Таранець І. М., 2004, Казакова Ю.М., 2005, Агапов В.С., 2004).

Аналіз сучасної літератури свідчить, що частота розвитку ускладнень у хворих з ГГЗП ЩЛД коливається від 10 до 40% (Губін М.А., 1998р., Джерелей А.А.. 2006, М.М. Бажанов 2002, Ball R. 2002). У 30-50% випадків важкий перебіг ГГЗП ЩЛД обумовлений розвитком гнійно-септичних ускладнень. Ускладнення частіше виникають через несвоєчасне звернення хворого за медичною допомогою (Лещенко І.Г., 2003, Мельников А.В.,2005р.), і низький рівень діагностичних заходів. Гнійно-септичні ускладнення є найбільш частими в структурі ускладнень та є основною причиною летальності таких хворих (Мельников В.А., 2001, Дурново Е.А., 200; Feldman D.P. et all 2002)

Останнім часом гнійно-септичні процеси щелепно-лицевої ділянки продовжують залишатися серйозною клінічною та епідеміологічною проблемою. Традиційно несприятливий перебіг гнійно-запального процесу пов'язують зі зниженням рівня факторів природної протиінфекційної резистентності, що часто має вторинний характер і залежить від здатності мікроорганізмів-збудників до їхньої інактивації (Тимофєєв О.О., 2004, Мулькевич В.В., 2005)

Незважаючи на стрімкий розвиток науково-технічного прогресу, упровадження його результатів у щелепно-лицеву хірургію, удосконалення сучасної діагностичної техніки та розробку нових фармакологічних препаратів, проблема лікування гострих гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки продовжує залишатися актуальною (Воложин А.Н.,1995; Онищенко В.С. 2001; Тер -Асатуров Г.П., 2005; Murrah et all 2009). Одним з нових напрямків у вдосконаленні допомоги цій значній групі хворих є використання можливостей комп'ютерного прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки з метою своєчасної корекції лікування й попередження ускладнень.

Прогнозування - це не одноразова операція, а процес, при якому необхідно вирішувати завдання збирання й аналізу вихідних даних, побудови моделей, візуалізації та верифікації результатів. Сьогодні усе більше досліджень у різних галузях медицини присвячено цій проблемі (Батюшин М.М., 2006, Єськов А.П., 2003). У стоматології та щелепно-лицевій хірургії також є нечисленні роботи, присвячені можливостям прогнозування перебігу різних захворювань (Бабов Е.В., 2002, Джерелей А.А., 2006). Але складність прогнозування полягає в тому, що необхідно брати до уваги велику кількість різнорідних показників, які не завжди можуть бути об'єднані, зіставлені, оцінені в їхній сукупності.

Провести зіставлення й об'єктивний аналіз у таких випадках можна з використанням, так званої "функції бажаності", що була вперше запропонована Харрінгтоном (1965) для оцінення багатофакторних об'єктів у промисловості, а потім одержала свій розвиток у роботах біологів (Федоров В.Д., 1982), економістів (Родионова Л.Н., 2000), а також була використана в стоматології (Рузін Г.П.. 1991, Перминов О. Б., 1993). Проте даних про можливості використання функції бажаності в розробленні методів прогнозування в доступній літературі не знайдено. Саме тому, розроблення програми прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки з використанням функції бажаності є актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми стоматологічного факультету Харківського національного медичного университету «Удосконалення та розробка нових методів діагностики та лікування хворих з патологією щелепно-лицьової ділянки (номер держреєстрації 0106U001858). Дисертант є безпосереднім виконавцем фрагмента.

Мета дослідження - покращення результатів лікування та профілактика ускладнень у хворих з гострими гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки на базі прогнозування їх перебігу з використанням функції бажаності.

Для досягнення поставленої мети було визначено такі завдання:

1. Ретроспективно оцінити клініко-лабораторні показники перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки та виявити найбільш інформативні для оцінювання перебігу цих процесів при первинному обстеженні хворих.

2. Скласти комп'ютерну програму на основі відібраних даних, які включають найбільш інформативні критерії для прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки.

3. Розробити незалежні критерії оцінювання та прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки з використанням функції бажаності.

4. Зіставити результати прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки на основі аналізу ретроспективних даних історій хвороб з клінічними результатами їхнього лікування.

5. Оцінити ефективність використання запропонованої програми для прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки.

Об'єкт дослідження - клініко-лабораторні показники стану хворих з гострими гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки.

Предмет дослідження - вірогідність прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки для корекції лікування.

Методи дослідження: ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів з гострими одонтогенними гнійно-запальними процесами на підставі комп'ютерної програми та показників функції бажаності, аналіз проспективного прогнозу перебігу захворювання з використанням комп'ютерної програми та показників функції бажаності, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначено інформативність різних клініко-лабораторних показників для об'єктивізації оцінки стану хворих з гострими гнійно-запальними процесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки.

Уперше використано функцію бажаності для узагальнення і об'єктивізації оцінки стану хворих з гострими гнійно-запальними процесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. Розроблено та обґрунтовано незалежні інтегральні прогностичні індекси перебігу гострих гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки.

Уперше розроблено комп'ютерну програму прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки, з використанням функції бажаності для індивідуалізації лікування.

Уперше обґрунтовано та доведено вірогідність прогнозування перебігу гострих одонтогенних запальних процесів на підставі комп'ютерної програми, що містить інтегральні показники функції бажаності.

Уперше запропоновано та обґрунтовано диференційований підхід до корекції лікування на основі двоетапного (попереднього та поточного) прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки на підставі даних обстеження таких хворих згідно стандартам якості, а також корекція лікування відповідно до додаткових даних

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження має теоретичне та практичне значення в стоматології. Практична цінність роботи складається із створення комп'ютерної багатофакторно-аналізуючої програми «Прогноз» для двоетапного прогнозування, яка дозволяє при госпіталізації хворого на базі невеликої кількості інформативних показників визначити, попередній характер перебігу процесу та ступінь ризику виникнення можливих ускладнень. Другий етап прогнозування (поточний прогноз) дозволяє визначити необхідність і характер додаткових обстежень та відповідну корекцію лікування.

Обґрунтовано доцільність використання функції бажаності Харрінгтона на базі якої автором розроблені та запропоновані незалежні показники перебігу процесу, що містять усю сукупність даних обстеження, при первинному зверненні хворого. Використання даних показників у 96 % випадків дозволяє прогнозувати перебіг, а при необхідності проводити корекцію лікування. Впровадження в практику дозволить уніфікувати об'єм дослідження та методи лікування з метою індивідуалізації в залежності від показників, що змінюються.

Результати досліджень впроваджено в учбово-лікувальну роботу кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського національного медичного університету, кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України м. Полтави, кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії Івано-Франківського національного медичного університету МОЗ України, кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Вінницького національного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено аналіз наукової літератури та патентно-інформаційний пошук; спільно з науковим керівником сформульовано мету та завдання дослідження. Автор брав безпосередню участь в обстеженні, діагностиці та лікуванні усіх хворих за темою дослідження. Спільно з інженером-програмістом О.О. Ткачьовим розроблено та створено комп'ютерну багатофакторно-аналізуючу програму «Прогноз» Автор висловлює подяку інженеру-програмісту Ткачьову О.О. за допомогу та технічну підтримку в розробленні комп'ютерної програми. (Авторське свідоцтво на твір № 42556 від 29.02.2012 «Комп'ютерна багатофакторно-аналізуюча програма «Прогноз». Здобувачем проведено систематизацію та узагальнення отриманих результатів, написано глави дисертаційної роботи, зроблено висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлено в доповідях на XII конгресі світової федерації українських лікарських товариств, (Івано-Франківськ, 2008); 2^rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkiv, 2009); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2009, 2010, 2011); науково-практичної конференції «Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія» з нагоди 95 - ліття з дня народження професора Семенченка Г.І., (Київ, 2009); міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку», присвяченій 30-річчю стоматологічного факультету ІФНМУ, (Івано-Франківськ, 2009); науковій сесії БелГУ (Белгород, 2011, 2012); ХV міжнародній конференції щелепно - лицевих хірургів та стоматологів «Новые технологии в стоматологии» (Санкт - Петербург, 2010); Міжнародній науково-практичній конференції «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); 5^th International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkiv, 2012); ХVІІ міжнародній конференції щелепно - лицевих хірургів та стоматологів «Новые технологии в стоматологии» (Санкт - Петербург, 2012); Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Паринские чтения 2012" Белоруссия, Минск.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 23 наукових роботах, з них 4 статті - у фахових наукових виданнях, 19 - у матеріалах і тезах наукових конференцій, з'їздів і конференцій, авторське свідоцтво на твір.

Структура та об'єм роботи. Дисертація виконана на 110 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису об'єктів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 256 - джерел, з яких 193 кирилицею і 63 - латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 15 - таблицями, 23 малюнками, 8 графіками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи досліджень. Робота заснована на проведенні ретро- та проспективного прогнозу перебігу гострих одонтогенних гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки у хворих, що перебували на лікуванні в стоматологічному відділенні КУОЗ ОКБ "ЦЭМД і МК" міста Харкова з 2006 по 2010 рік. На першому етапі дослідження проведено ретроспективний аналіз (280) історій хвороби хворих із флегмонами щелепно-лицевої ділянки з 2006 по 2008 рік. На підставі їх вивчення були виділені, на наш погляд, найбільш інформативні та достовірні показники перебігу ГГЗП ЩЛД для діагностики та прогнозування перебігу при надходженні хворого в стаціонар та для динаміки лікування. Для об'єктивізації їх складу нами використані незалежні інтегральні показники, які містять у собі різні характеристики перебігу флегмон.

Інтегральні індекси прогнозування перебігу одонтогенних флегмон обчислювалися за допомогою функції бажаності Харрингтона за формулою: , де D - інтегрований показник, який складається з окремих характеристик системи d. Суть методу функції бажаності полягає у винаході функції, що відбиває реальні значення характеристик системи в параметрах 0>D<1, які інтерпретуються як бажаність, придатність, оптимальність.

Нульове значення D може бути тільки за нульового значення однієї з d. D = 1 може бути тільки при повному благополуччі d = 1 за всіма параметрами. Наближення (прямування) показників до 1 говорить про позитивну динаміку перебігу процесу, прагнення ж до 0 - про можливий розвиток ускладнень.

Величина бажаності для кожної характеристики визначається за формулою , у тих випадках, коли частина різниці показників підвищується відносно збільшення показників щодо росту патологічних змін на відміну від інших показників, які вивчаються, формула виглядає так: , де N_оп - обумовлений показник, N_мін , N_макс - показники для параметра, що обчислюється, у межах мінімуму й максимуму, тобто стандартних характеристик показників.

Для оцінення стану та складання прогностичної карти нами запропоновані інтегральні показники D₁ - показник загального стану хворого (ПЗСХ), D₂ - показник клініко-лабораторного стану (ПКЛС), D₃ - показник ризику виникнення ускладнень (ПРВУ), які мають в собі наступні характеристики системи - величини d₁...n бажаності: температури тіла при мінімумі - 36,0° С, максимумі 40,5°С; вмісті лейкоцитів при мінімумі 3,6 тис/мкл, максимумі - 27,5 тис/мкл, вмісті еритроцитів при мінімумі 3, 5 тис/мкл, максимумі - 5, 5 тис/мкл, вмісті гемоглобіну - при мінімумі 86, максимумі - 154, швидкість зсідання еритроцитів - при мінімумі 12 мм/ч, максимумі - 35мм/ч, концентрація білка в сечі - мінімум - 0, 017 мкг/л, максимум - 0, 05мгк/л, концентрація лейкоцитів у сечі - мінімум - 0,3 мкг/л, максимум - 0, 6 мгк/л, вік пацієнта, тривалість захворювання до госпіталізації, поширеність флегмони (кількість просторів), локалізація флегмони (поверхнева 1 або глибока 2), стан порожнини рота (а саме наявність осередків хроніосепсису), наявність супутньої патології, доопераційний час, порушення функції, причинний зуб (видалено або він є присутнім), імунологічна резистентність.

Функція бажаності для показника загального стану хворого (ПЗСХ) - обчислювалася за формулою: D₁ = , для показників клініко-лабораторного стану (ПКЛС) - D₂ = , для показників ризику виникнення ускладнень (ПРВУ) -D₃ = , де dn - інтегральні показники досліджуваних параметрів стану організму. У такий спосіб нами отримані показники, що мають єдину шкалу вимірів, тобто перехід до такої безрозмірної величини дозволяє нам зібрати всі різнорідні показники у єдиний коефіцієнт, що найбільш повно характеризує стан системи в цілому.

Після комп'ютерного опрацювання даних на підставі використання незалежних інтегральних індексів стану, хворих було розподілено по на групах згідно прогнозу перебігу захворювання.

Так, групу А склали хворі, у яких прогноз перебігу сприятливий: показник D загального стану хворого (ПЗСХ) становив 0,75-1; D - показник клініко-лабораторного стану (ПКЛС) - 0,75 - 1, D показник ризику виникнення ускладнень (ПРВУ) - 0,75-1, групу В прогноз перебігу - сумнівний - показник D - загального стану хворого (ПЗСХ) становив 0,5- 0,7; D - показник клініко-лабораторного стану (ПКЛС) - 0, 5 - 0,74, D показник ризику виникнення ускладнень (ПРВУ) - 0,49-0,74; групу З - прогноз перебігу - вкрай несприятливий: показник D загального стану хворого (ПЗСХ) становив 0,1-0,45; D - показник клініко-лабораторного стану (ПКЛС) - 0,1 - 0,45, D показник ризику виникнення ускладнень (ПРВУ) - 0 - 0,45. Таким чином, для кожної групи визначався ризик розвитку ускладнень і тактика лікування.

Під час проведення ретроспективного аналізу нами було отримано такі дані. До групи А увійшло 224 осіб. З них: чоловіків - 130, жінок - 94. Показники D₁, D₂, D₃, від 0,75 до 1, тобто повне благополуччя за всіма параметрами. Згідно з програмою - ризик виникнення ускладнень відсутній.

До групи В увійшло 50 осіб. З них чоловіків - 35, жінок - 15. Показники D₁ 0,75-1, D₂ 0,5-0,74, D₃ 0 - 0,45. За програмою - ризик виникнення ускладнень мінімальний або відсутній.

До групи С увійшло 6 осіб, з них чоловіків - 4, жінок - 2. Показники D₁, D₂, D₃ становили 0 - 0,45. Ризик виникнення ускладнень високий.

Отримані показники зівставлялися з даними історії хвороби.

Ретроспективний аналіз став об'єктивною базою для проведення етапу дослідження - проспективного, з використанням комп'ютерної програми для прогнозування перебігу флегмон. Суть методики використання програми полягала в наступному: при надходженні хворого в стаціонар, його обстеженні всі необхідні дані вносилися у відповідні графи програми, потім піддавалися комп'ютерному опрацюванню, складалася карта прогностичного ризику, на основі якої планувалося, проводилося, лікування та за необхідності, його корекція. Програма також пропонує прогноз щодо окремих оцінюваних параметрів, від яких залежить подальша тактика лікування та попередження ускладнень.

Застосування даної програми на першому етапі дослідження містило в собі тільки ті показники стану хворого, відомості про які були в архівних історіях хвороби. З огляду на те, що проводився ретроспективний аналіз, нами використано тільки експрес-прогноз. У ході ж проведення проспективного етапу, використавували експрес-прогноз, а для уточнення й корекції використався так званий поточний (уточнюючий) прогноз, із внесенням додаткових (нових) показників для відповідної корекції лікування.

Згідно з даними проспективного прогнозу, хворі розподілилися у слідуючі групи.

Групу А с показниками D від 0,75 до 1 склало 26 осіб, з них - 12 чоловіків, 14 - жінок, вік хворих від 19 до 45 років.

Групу В з показниками D₁ 0,75-1, D2 0,5-0,74, D3 0 - 0,45 склало 53 особи, з них чоловіків - 30, жінок - 23, вік хворих коливався від 25 до 65 років.

Групу С з показниками D₁, D_2, D_3, становили 0 - 0,45, найбільш нечисленна група, складалася з 11 особ - 6 чоловіків й 5 жінок, вік хворих -від 34 до 70 років.

Статистичне опрацювання всього цифрового матеріалу проводили на ПЕОМ за допомогою пакету статистичних програм «МS Exel XP» та «Statistika 6.0».

Результати дослідження і їх обговорення. Порівняльна оцінка істинного перебігу ОГЗП та ретроспективного прогнозування показала, що в результаті застосування даного алгоритму дій отримано такі і результати.

Група А. Усі хворі даної групи госпіталізовані через 1-3 доби від моменту захворювання. У них діагностували флегмону 1-2 ділянок, температура тіла при надходженні становила в середньому 37,7°С. Показники системи крові мали незначні відхилення від норми. Згідно з прогнозом програми, а також даних історій хвороби 220 хворих виписані зі стаціонару без ускладнень на 7-9 добу. Відмічається збіг результатів лікування з даними програми - 100%.

Групу В склало 50 осіб, з них: чоловіків - 35 , жінок - 15, вік від 28 до 46 років, прогноз перебігу сумнівний, ризик виникнення ускладнень - середній. У 12 випадках не було збігу даних історії хвороби й програми, тому що в 5 випадках на момент госпіталізації за даними програми - прогноз сумнівний. Однак за даними історії хвороби на момент надходження даних про ускладнення не має, а на 3 добу - було ускладнення у вигляді розвитку стійкої контрактури. Відмічено розходження результатів прогнозування та даних історій хвороби. Збіг результатів прогнозування та даних історій хвороби - 76%.

Усі хворі групи госпіталізовані через 5-9 діб від моменту захворювання, мали флегмону 2 -3 ділянок, температура тіла при надходженні становила в середньому 38,2±3,42°С. Показники системи крові мали значні відхилення від норми. Згідно з прогнозом програми, а також даних історій хвороби, 76% хворих виписані зі стаціонару без ускладнень на 11-14 добу. Ускладнення у вигляді розвитку запальної контрактури, або генералізації процесу мали місце в 24 % випадків.

Група С. Усі хворі даної групи госпіталізовані більш ніж через 10 діб від моменту захворювання, мали флегмону 3 і більше ділянок, температура тіла при надходженні становила 37,3±3,27°С. Показники системи крові мали значні відхилення від норми. Середня тривалість стаціонарного лікування хворих даної групи склала 8 ліжко-днів. Збіг результатів прогнозування та даних історій хвороби - 88%.

Ускладнення були у 18 випадках з проаналізованих 280-ти історій хвороби хворих, з них у 3 випадках хворі надійшли на пізніх строках (понад 6-8 діб) вже з ускладненнями, і лікування було спрямовано на їх усунення.

Збіг даних програми й даних історії хвороби склав 88% випадків.

Таким чином, слід зазначити, що під час проведення аналізу даних історій хвороб й зіставлення їх з даними програми можна зробити такі висновки:

1. Прогноз розвитку ускладнень мав кореляцію із дійсним перебігом захворювання в 88% випадках.

2. У 6 % випадків дані програми не показали ризику виникнення ускладнень, тоді як за даними історій хвороб були наявні ускладнення. Наприклад, у вигляді генералізації процесу й поширення флегмони на шию. Хворі були переведені у відділення гнійної хірургії. В одному випадку важкого перебігу був летальний результат.

3. У 12 % випадках за даними програми прогноз був сумнівним. Згідно даних історій хвороб констатувався розвиток ускладнень. Усім хворим проводилася посилена медикаментозна терапія, у тому числі й місцевий вплив на рану шляхом застосування лазерофореза лікарських препаратів.

На даному етапі дослідження всі хворі були розподілені на групи відповідно до прогнозованого ризику розвитку ускладнень. При порівнянні результатів програми та справжнього перебігу захворювання встановлена розбіжність у 12% випадках. Розбіжність даних вказує або на погрішності в результатах лабораторного обстеження, або на погрішність та неуважність заповнення історії хвороби лікарем . Таким чином, доведені інформативність і вірогідність даних інтегральних індексів прогнозування перебігу захворювання.

На підставі проведення другого етапу дослідження було створено 3 групи хворих в залежності від показників прогностичного ризику.

Групу А з показниками D від 0,75 до 1 склало 26 чоловік, з них 12 чоловіків, 14 жінок, вік хворих від 19 до 45 років. Відповідно до рекомендацій програми за прогнозом , ризик розвитку ускладнень відсутній, тому застосовувалася стандартна схема лікування. Поточний прогноз у даній групі не застосовувався. Проведене лікування відповідало рекомендаціям програми. Проспективна оцінка характеру перебігу захворювання була позитивною.

Ускладнень у процесі лікування не було. Прогноз, згідно з даними програми, підтвердився.

Групу В с показниками D₁ 0,75-1, D₂ 0,5-0,74, D₃ 0 - 0,45 склало 53 особи, з них чоловіків - 30, жінок - 23, вік хворих коливався від 25 до 65 років. Згідно з даними прогностичного ризику за програмою ризик розвитку ускладнень на 1 добу була сумнівною, до всіх хворих застосовувалася стандартна схема лікування із доповненнями у вигляді застосування масивної дезинтоксикаційної терапії. Згідно з результатами лікування на 3-7 добу стан хворих був задовільним, відзначалось поліпшення загального стану, зменшення контрактури. За результатами всі хворі були виписані зі стаціонару на 12-18 добу з одужанням. Дані програми, із застосуванням поточного прогнозу й результати лікування корелювали між собою. Таким чином своєчасне прогнозування перебігу забезпечило позитивний результат лікування.

Групу С з показниками D_1, D_2, D₃ які складали 0 - 0,45 сама найнечисленіша група, складала 11 осіб: 6 чоловіків й 5 жінок, вік яких від 34 до 70 років. Згідно програми - високий ризик розвитку ускладнень. Обов'язково в динаміку лікування застосовувався поряд з експрес-прогнозом використовувався поточний прогноз на 3-5 добу який враховував зміни показників стану хворого. За даними лікування даної групи хворих в 7 випадках мали місце ускладнення у вигляді поширення флегмони на сусідні простори, у 3 осіб ускладнення у вигляді розвитку в них флегмони шиї й медіастиніту, хворі були переведені до відділення гнійної хірургії для подальшого лікування. Хворим проводилося комплексне лікування з використанням масивної дезинтоксикаційної терапії, місцевого впливу на рану. При наявності ускладнень у вигляді поширення на прилеглі ділянки проводилося додаткове оперативне втручання та ревізія рани.

Отже, прогноз програми й результати лікування із застосуванням цієї методики щодо корекції лікування в цілому співпадали, але фактичний результат лікування трохи відрізнявся від прогнозованого через людський фактор: в 2-х випадках ускладнення наступили через недооцінку хворими серйозності свого положення й порушення ними внутрішньолікарняного режиму, через що в 2-х пацієнтів розвилися ускладнення у вигляді поширення процесу на прилеглі простори.

Однак, наявність підтверджених достовірних даних про збіг прогнозованого ризику в 92% випадків дозволило нам вчасно провести корекцію лікування, уникнути розвитку ускладнень, а також скоротити перебування хворого в стаціонарі.

Таким чином, впровадження й використання багатофакторно-аналізуючої комп'ютерної програми "Прогноз" з алгоритмом на базі використання функції бажаності Харрингтона дозволяє:

1) систематизувати безліч різнорідних факторів, що свідчать про загальний стан хворого, про характер флегмони, тощо;

2) об'єктивізувати стан хворого, визначаючи оптимальний вибір тактики методів лікування;

3) обрати оптимальну тактику лікування, вчасно проводити його корекцію;

4) попередити та вчасно усунути ускладнення.

Отже, розроблення й застосування даної програми в клінічній практиці є актуальною й дозволить знизити рівень розвитку ускладнень із істиних 12% до прогнозованих 2%, зменшити кількість ліжко-днів, і поліпшити якість життя хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне рішення науково-практичного завдання поліпшення діагностики й лікування гострих гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки за рахунок можливостей прогнозування та корекції перебігу на підставі власне розробленої комп'ютерної програми "Прогноз" з використанням незалежних інтегральних показників на основі функції бажаності Харрингтона.

1. На підставі ретроспективного аналізу 280 історій хвороби визначено, що найбільш інформативними показниками для прогнозування перебігу флегмон ЩЛД на ранньому етапі обстеження є: вік пацієнта, тривалість захворювання до госпіталізації, поширеність флегмони (кількість просторів), локалізація флегмони, стан порожнини рота (а саме наявність осередків хроніосепсису), температура тіла, наявність контрактури, концентрація еритроцитів у крові, концентрація лейкоцитів у крові, швидкість зсідання еритроцитів, концентрація білка в сечі, концентрація лейкоцитів у сечі, наявність супутньої патології, доопераційний час.

2. Розроблено комп'ютерну програму "Прогноз" (авторське посвідчення №42556, від 29.02.2012 ) на основі відібраних даних, що містить найбільш інформативні критерії для двоетапного прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки.

3. Запропоновані незалежні інтегральні показники на основі використання функції бажаності для оцінювання та прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки: D₁ - показник загального стану хворого (ПЗСХ), D₂ - показник клініко-лабораторного стану (ПКЛС), D₃ - показник ризику виникнення ускладнень (ПРВУ).

4. На підставі комп'ютерного опрацювання даних отримані незалежні інтегральні індекси стану, залежно від результатів хворі були розподілені на наступні групах за прогнозом перебігу в них захворювання.

Група А: прогноз перебігу - сприятливий, показник D = 0,75-1; група В - прогноз перебігу сумнівний, показник D = 0,5-0,74; група С - прогноз перебігу украй несприятливий, показник D = 0 - 0,45.

5. Зіставлення результатів лікування ретроспективної групи хворих показало збіг прогнозу в 88% випадків.

6. Використання запропонованої програми дозволило на підставі її застосування прогнозувати перебіг захворювання з використанням експрес та поточного прогнозу й підтвердити його в 92 % випадків, а за необхідності, провести корекцію й індивідуалізацію лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

гнійний запальний щелепний лицевий

1. Для оцінювання ризику розвитку ускладнень і оптимального вибору тактики лікування хворих із флегмонами щелепно-лицевої ділянки рекомендується використати запропоновану нами комп'ютерну програму прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки "ПРОГНОЗ".

2. При обстеженні хворого всі показники вносяться до комп'ютерної програми. Після розрахунку інтегральних показників на основі використання функції бажаності Харрингтона D показника загального стану хворого (ПЗСХ), D показників клініко-лабораторного стану (ПКЛС), D показників ризику виникнення ускладнень (ПРВУ), визначається ризик розвитку ускладнень і тактика лікування.

3. Для розроблення та розширення бази даних, з метою вдосконалення діагностики й лікування хворих із флегмонами щелепно-лицевої ділянки пропонується створення на основі запропонованої нами комп'ютерної програми мережі між клініками України.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Рузин Г.П. Возможности компьютерного прогнозирования травматических и воспалительных процессов челюстно-лицевой области / Рузин Г.П., Вакуленко Е.Н., Чередниченко А.И. // Медицина сьогодні та завтра. - 2008. - №2. - С. 30-32.

Автором здійснено написання статті, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

2. Вакуленко К.М. Шляхи покращення лікування хворих з гострими гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки / Вакуленко К.М., Свідло О.А., Рак А.В.// Галицький лікарський вісник. - 2010. - № 4. -С.13-14.

Автором здійснено написання статті, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

3. Рузін Г.П. Перспективы использования компьютерного прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области с использованием функции желательности Харринтгтона/ Рузін Г.П., Вакуленко К.М., Ткачьов О.О., Демяник Д.С.//Український стоматологічний альманах, 2012 №1 с. 51-55.

Автором здійснено пошук та вивчення літератури, взято участь в клініко - лабораторному обстеженні хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

4. Вакуленко Е.Н. Новые возможности и перспективы диагностики и лечения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области / Вакуленко К.М., Свидло О.А. // Український науково-медичний молодіжний журнал. № 1. - 2011 - С.407-408.

Автором проведено пошук та вивчення літератури, участь в клініко - лабораторному обстеженні хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

5. Авторське свідоцтво на твір № 42556 від 29.02.2012 «Комп'ютерна багато-факторно-аналізуюча програма «Прогноз». Вакуленко Е.Н., Ткачев О.О., Рузин Г.П., Демяник Д.С.

Автором проведено пошук та вивчення літератури, оформлення документів.

6. Рузін Г.П. Програмне забезпечення прогнозування і корекції плину запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки / Рузін Г.П., Вакуленко К. М. // Матеріали XII конгресу світової федерації українських лікарських товариств. (Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008 р.). - Івано-Франківськ, 2008. - С. 429.

Автором здійснено написання статті, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

7. Рузин Г.П. Программное обеспечение прогнозирования и коррекции течения воспалительных заболеваний и травматических повреждений лица / Рузин Г.П., Вакуленко Е.Н., Чередниченко А.И. // Матеріали X з'їзду Асоціації стоматологів України [«Інноваційні технології в стоматологічну практику»], (Полтава, 16-18 жовтня 2008 р.), Полтава, 2008. - С.324 .

Автором здійснено написання статті, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

8. Рузин Г.П. Функция желательности как основа прогнозирования течения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей лица/ Рузин Г.П., Вакуленко Е.Н. // Матеріали науково-практичної конференції з нагоди 95- річчя з дня народження професора Семенченка Г.І. [«Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія»], (Київ, 23 січня, 2009 р.). - Київ, 2009. - С. 203-204.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

9. Вакуленко Е.Н. Новые возможности прогнозирования течения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей лица / Вакуленко Е.Н.// матеріали ювілейної міжнародної науково-практичної конференції присвяченої 30-річчю стоматологічного факультету ІФНМУ [«Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку»], (Івано-Франківськ, 5-6 лютого, 2009р.). - Івано-Франківськ, 2009. - С. 155.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

10. Рузин Г.П. Возможности компьютерного прогнозирования течения течения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей лица/ Рузин Г.П., Вакуленко Е. Н.: материалы ХIV международной конференции челюстно - лицевих хирургов и стоматологов [«Новые технологии в стоматологии»], (Санкт - Петербург, 12 - 14 мая, 2009г.). - Санкт-Петербург, 2009. - С. 173. Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистична обробка даних, аналіз результатів.

11. Рузин Г.П Методы диагностики и лечения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области по материалам клиники челюстно-лицевой хирургии ХНМУ / Рузин Г.П., Вакуленко Е.Н., Григоров С.Н., [та ін.] // Материалы III Международной научно-практической конференции [«Стоматология славянских государств»], (Белгород, 30- 31 октября 2009 г.). - Белгород, 2009. - С. 287-289.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

12. Рузин Г.П. Возможности прогнозирования течения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей лица / Г.П. Рузин, Е.Н. Вакуленко // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції [«Інноваційні технології в стоматології та щелепно - лицьовій хірургії»], (Харків, 30 - 31 жовтня 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 156-157.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

13. Вакуленко Е.Н. Возможности использования функции желательности в прогнозировании течения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области/ Вакуленко Е.Н.: Матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 20 - 21 cічня 2009 р.). - Харків, 2009. - С.113. Автором здійснено написання статті, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

14. Vakulenko K. Use of computer technologies in prediction of the course of acute pyoinflammatory processes of soft tissues of the face / Vakulenko К.2^th International scientific interdisciplinary congress for medical students and young doctors, (Kharkiv, April 8^th -10^th,2009). - Kharkiv, 2009. - Р. 181 - 182.

15. Вакуленко Е.Н.Качественный и количественный состав больных с острыми гнойно-воспалительными процессами по материалам клиники челюстно-лицевой хирургии / Вакуленко Е.Н.: Матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів [«Медицина третього тисячоліття»], (Харків, 18 - 19 cічня 2010 р.). - Харків, 2010. - С. 189-190.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

16. Рузин Г.П. Функция желательности в прогнозировании течения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей лица / Рузин Г.П., Вакуленко Е. Н.: материалы ХV международной конференции челюстно - лицевих хирургов и стоматологов [«Новые технологии в стоматологии»], (Санкт - Петербург, 17 - 19 мая, 2010г.). - Санкт-Петербург, 2010. - С. 41-42.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання, аналіз результатів.

17. Вакуленко Е.Н. Прогнозирование - как один из основных этапов диагностики и лечения пациентов с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области: Вакуленко Е.Н., Демяник Д.С., Рузин Г.П. // материалы международной научно-практической конференции [«Стоматология Белоруссии в третьем тысячелетии»]. - (Минск, 28-30 октября, 2010 г.). - Минск, 2010. - С. 199-200.

Автором особисто проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, здійснено аналіз результатів..

18. Вакуленко Е. Н. Некоторые факторы влияющие на прогноз течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Вакуленко Е.Н.: матеріали міжвузівської конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 20 - 21 cічня 2011 р.). - Харків, 2011. - С. 204.

Автором проведено написання статті, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

19. Свидло О.А. Комплексный поход к лечению больных с воспалительной контрактурой челюстно-лицевой области/ Свидло О.А., Рак А.В., Вакуленко Е.Н., Сорокина И.В.: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Сучасні напрямки розвитку стоматологічної науки і практики». - (Полтава, 3-4 березня, 2011 р.). - Полтава, 2011. - С.71-73.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

20. Рузін Г.П. Оптимізація діагностики гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки / Рузін Г.П.., Вакуленко К.М.: Матеріали ІІ зїзду Української асоціації черепно-щелепно-лицевих хірургів, (Київ, 13-14 травня, 2011р.). - Київ, 2011. - С. 117-119.

Автором проведено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів

21. Рузин Г.П., Интра- и послеоперационное обезболивание при лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области / Бида Г.Г., Вакуленко Е.Н., Ткаченко О.В.// "Стоматолог-практик", №1 -2012 - С. 40-42.

Автором здійснено клініко - лабораторне обстеження хворих, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

22. Vakulenko K.N. Computer technologies in dentistry and oral and maxillofacial surgery - myths and reality./ Сборник тезисов ISIC. - Р. 241-243

23. Рузин Г.П., Компьютерная программа прогнозирования течения и коррекции лечения воспалительных процессов ЧЛО / Рузин Г.П., Демяник Д.С., Вакуленко Е.Н., Ткачев О.О. // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием "Паринские чтения 2012". Белоруссия, Минск С.93-95.

АНОТАЦІЯ

Вакуленко К. М. Прогнозування перебігу та корекція лікування гострих одонтогенних гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 - стоматологія. Харківський національний медичний університет МЗ України, Харків, 2012.

Дисертація присвячена питанням своєчасної діагностики та профілактики ускладнень гострих одонтогенных гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої області, зокрема прогнозування їхнього перебігу, зниженню кількості ускладнень, скороченню термінів лікування шляхом узагальнення клініко-лабораторних показників перебігу цих процесів на базі використання функції бажаності Харрингтона.

Робота базується на проведенні двох етапів дослідження - ретроспективного аналізу історій хвороб та проспективного аналізу й лікування хворих з використанням багатофакторно-аналізуючої комп'ютерної програми"Прогноз", на базі функції бажаності Харрингтона. Розроблено й обґрунтована доцільність незалежних інтегральних індексів перебігу флегмон ЩЛД. Складено практичні рекомендації щодо застосування даної програми.

Запропоновані незалежні інтегральні показники на основі використання функції бажаності для оцінки й прогнозування перебігу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки: D₁ - показник загального стану хворого (ПЗСХ), D₂ -показник клініко-лабораторного стану (ПКЛС), D₃ - показник ризику виникнення ускладнень (ПРВУ).

На підставі комп'ютерного опрацювання даних отримано незалежні інтегральні індекси стану й залежно від результатів хворі були розподілені на наступні групи згідно прогнозу перебігу в них захворювання.

Група А: прогноз перебігу сприятливий - показник D = 0,75-1; група В: прогноз перебігу - сумнівний, показник D = 0,5-0,74; група С: прогноз перебігу - вкрай несприятливий показник D = 0 - 0,45. Кореляція результатів лікування ретроспективної групи хворих показало правільність прогнозу в 88% випадків. Використання запропонованої програми дозволило на підставі її застосування прогнозувати перебіг захворювання й підтвердити його у 92% випадків, а за необхідності, використати корекцію та індивідуалізацію лікування.

Ключові слова: флегмона, щелепно-лицьова ділянка, прогнозування перебігу, ускладнення.

Вакуленко Е.Н. Прогнозирование течения и коррекция лечения острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Харьковский национальный медицинский університет МЗ Украины, Харьков, 2012.

Диссертация посвящена совершенствованию методов своевременной диагностики и профилактики осложнений острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области, в частности компьютерного прогнозирования их течения, снижению количества осложнений и сокращению сроков лечения путем обобщения клинико-лабораторных показателей течения данных процессов на базе использования функции желательности Харрингтона.

Работа основана на проведении двух этапов исследования - ретроспективного анализа историй болезни и проспективного анализа и лечения больных с использованием компьютерной многофакторно-анализирующей программы «Прогноз» и функции желательности Харрингтона. Разработаны и обоснована целесообразность независимых интегральных индексов течения флегмон ЧЛО. Составлены практические рекомендации по применению данной программы.

На основании ретроспективного анализа 280 историй болезни установлено, что наиболее информативными показателями для прогнозирования течения флегмон ЧЛО на раннем этапе обследования является: возраст пациента, длительность заболевания до госпитализации, распространенность флегмоны (количество пространств), локализация флегмоны, состояние полости рта (а именно наличие очагов хрониосепсиса), температура тела, наличие контрактуры, концентрация эритроцитов в крови, концентрация лейкоцитов в крови, скорость оседания эритроцитов, концентрация белка в моче, концентрация лейкоцитов в моче, наличие сопутствующей патологи, дооперационное время.

Предложены независимые интегральные показатели на основе использования функции желательности для оценки и прогнозирования течения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области: D₁ - показатель общего состояния больного (ПОСБ), D₂ -показатель клинико-лабораторного состояния (ПКЛС), D₃ - показатель риска возникновения осложнений (ПРВО).

На основании компьютерной обработки данных и получения независимых интегральных индексов состояния и в зависимости от их результатов больные были распределены по следующим группам по прогнозу течения у них заболевания.

Группа А - прогноз течения - благоприятный - показатель D = 0,75-1; группа В - прогноз течения - сомнительный - показатель D = 0,5-0,74; группа С - прогноз течения - крайне неблагоприятный - показатель D = 0 - 0,45. Сопоставление результатов лечения ретроспективной группы больных показало совпадение прогноза в 88% случаев. Использование предложенной программы позволило на основании ее применения прогнозировать течение заболевания и подтвердить его в 92 % случаев, а при необходимости, использовать коррекцию и индивидуализацию лечения.

Ключевые слова: флегмона, челюстно-лицевая область, прoгнозирование течения, осложнения.

Vakulenko K.M. - Prognostication of course and correction of treatment of acute odontogenic inflammatory processes of soft tissues of maxillofacial area. - Manuscript.

Thesis competing for degree of Candidate of medical sciences, speciality 14.01.22. - dentistry. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2012

The thesis aims to perfect methods of diagnostics and prediction of complications of acute odontogenic inflammatory processes of the soft tissues of the maxillofacial area, in particular, computer prognostication of their course, to decrease the number of complications and terms of treatment by generalization of the clinical and laboratory indices of these processes using Harrington's desirability function.

The work is divided into two stages of research, viz. retrospective analysis of clinical cases and prospective analysis and treatment of patients using Prognosis computer program and Harrington's desirability function. Advisability of independent integral indices of the course of phlegmons is grounded. Practical recommendations concerning the program are developed.

Key words: phlegmon, maxillofacial area, prognostication, complications.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГГЗП - гострі гнійно-запальні процеси

ПЗСХ - показник загального стану хворого

ПКЛС - показник клініко-лабораторного стану

ПРВУ - показник ризику виникнення ускладнень

ЩЛД - щелепно-лицева ділянка

Размещено на Allbest.ru