Эндовидеохирургические способы лечения экзогенно-конституционального ожирения тяжелой степени по методу Е.В. Николаева

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Эндовидеохирургические способы лечения экзогенно-конституционального ожирения тяжелой степени по методу Е.В. Николаева

14.00.27 - хирургия

Хромова Наталья Владимировна

Хабаровск - 2007

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав. кафедрой - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В.Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - д.м.н., профессор В.П.Молочный), на базе хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рудик Александр Алексеевич

кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава.

Защита состоится “___”____________ 2007 года в “___” часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан “___” ______________ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01,

д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы проблема лечения ожирения привлекает все более пристальное внимание врачей всего мира. Не случайно в настоящее время ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной глобальной «эпидемией» нашего времени (Ю.И.Седлецкий, 2005; Т.Ю.Демидова, 2006).

Недаром в настоящее время ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной глобальной «эпидемией» нашего времени. По сообщению Л.Л.Савельевой (2000), в 1998 году в мире зарегистрировано 250 миллионов больных ожирением, а к 2025 г., по расчетам экспертов ВОЗ, их число превысит 300 миллионов.

Причем тяжелые формы заболевания в экономически развитых странах встречается у 3-5 % взрослого населения.

В Российской Федерации процент лиц, страдающих избыточным весом (>5% от идеального), достигает 40 - 52,7%, а ожирение встречается в 22,8 - 36,5% случаев и не имеет тенденции к уменьшению. Таким образом, ситуация в нашей стране по распространению «эпидемии» тучности приближается к таковой в США и развитых странах Европы (Л.В.Лебедев, Ю.И.Седлецкий, 1993; Н.М.Кузин и соавт., 1996; С.А.Бутрова, 2001; Ю.И.Яшков и соавт., 2003).

Как известно, экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО), представляет собой серьезную угрозу состоянию общественного здоровья из-за повышенного риска развития сопутствующих заболеваний.

По данным многих авторов (A.Stunkard, 1988; I.Alexander, 1998; B.Chiаng и соавт., 1999; G.Bray, 2002; И.Е.Хатьков, 2004) увеличение массы тела на 25 % больше нормы статистически достоверно приводит к увеличению показателя смертности от сопутствующих заболеваний по сравнению с людьми без явлений ожирения.

Консервативное лечение помогает больным лишь в начальных стадиях заболевания. При тяжелых степенях ожирения оно либо неэффективно, либо достигнутый с его помощью эффект бывает кратковременным. Об этом свидетельствуют многочисленные литературные данные (Л.В.Лебедев и соавт., 1999; Ю.И.Седлецкий, К.К.Мирчук, 1999; Н.М.Кузин и соавт., 2000; Ю.И.Яшков и соавт., 2003; P.Choban, L.Flancbaum, 1996; B.Fisher, P.Schauer, 2002; O.Dukhno, 2003).

Именно это обстоятельство заставляет клиницистов уже давно искать новые, более эффективные методы лечения алиментарного ожирения, включая хирургические (J.Payne, L.DeWind, 1969; E.Mason, C.Ito, 1969; Л.В.Лебедев, Ю.И.Седлецкий, 1987; М.И.Кузин и соавт., 1988; А.С.Горбунов, Н.М.Кузин, 1997; Ю.И.Яшков и соавт., 2003).

К настоящему времени предложены различные методы хирургического лечения ожирения, которые можно разделить на три основные группы операций:

· шунтируюшие операции, направленные на уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки (тощеподвздошное шунтирование),

· рестриктивные операции, в основе которых лежит резкое уменьшение объема желудка (регулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластика),

· комбинированные операции, сочетающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты (желудочное шунтирование билиопанкреатическое шунтирование).

Применение шунтирующих операций сопровождается как многочисленными осложнениями (в первую очередь - метаболические расстройства), так и высокой частотой рецидивов заболевания в отдаленном периоде (G.Bondar, 1967; L.Lewis, 1968; H.Buchwald, 1982; J.Requath, 1995). К недостаткам бандажирующих операций развитие таких осложнений как пролежень стенки желудка, миграция бандажа (J.Linner, 1985; A.Salmon, 1988).

Наличие большого количества послеоперационных осложнений заставляют специалистов совершенствовать старые методы хирургического лечения ожирения и вести поиск новых. Так, в нашей клинике в 1988г. профессором Е.В.Николаевым разработан экспериментально, а затем внедрен в клиническую практику новый комбинированный метод хирургического лечения ожирения (патент №2138201 от 27 сентября 1999г). Метод заключается в комбинированном использовании гастропластики, по разработанной в клинике методике путем инвагинации большой кривизны желудка, после мобилизации, в его просвет гофрирующими швами.

Еюноилеошунтирование выполнялось с сохранением функционирующего отрезка тонкой кишки длинной 80-100 см в отличие от 45 см по классической методике J.Payne (исполнение которой в ряде случаев приводило к тяжелым метаболическим нарушениям, а увеличение отрезка тонкой кишки в классическом варианте не давало эффекта снижения массы тела). Именно удлинение отрезка тонкой кишки стало мерой предупреждения таких грозных послеоперационных осложнений, как некоррегируемый диарейный синдром, тяжелые метаболические расстройства, печеночная недостаточность.

Вместе с тем, комбинация гастропластики и еюноилеошунтирования, нивелирующих недостатки друг друга, давала оптимальное снижение веса оперированных без рецидива заболевания в отдаленном периоде (Е.В.Николаев, 1997).

В то же время для многих больных психологическим барьером, заставляющим их отказаться от операции, является необходимость исполнения у них лапаротомного доступа. Накопленный опыт выполнения разработанной в клинике операции традиционным лапаротомным доступом и полученный при изучении ближайших и отдаленных послеоперационных результатов положительный лечебный эффект, побудили нас, учитывая современные мировые тенденции в бариатрической хирургии, начать выполнение этой операции лапароскопическим (видеоассистированным) способом с 2002 года. В этой связи, нам представляется важным, с научной и практической точек зрения, более углубленное изучение различных аспектов проведения этой операции видеоэндохирургическим способом.

Цель исследования. Изучить возможности эндовидеохирургических вариантов выполнения комбинированной операции по методу Е.В.Николаева при лечении тяжелых форм экзогенно-конституционального ожирения. Провести сравнительный анализ результатов лапаротомного и эндовидеохирургического способов лечения алиментарного ожирения по разработанной методике.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие

Задачи исследования:

1. Разработать методики проведения эндовидеохирургических вариантов выполнения комбинированной операции по методу Е.В.Николаева при лечении тяжелых форм экзогенно-конституционального ожирения.

2. Систематизировать показания и противопоказания к проведению эндовидеохирургических вмешательств по этому методу при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.

3. Провести сравнительный анализ местных осложнений после проведения хирургического и эндовидеохирургических вмешательств по предложенному методу при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.

4. Провести сравнительный анализ общих осложнений после проведения хирургического и эндовидеохирургических вмешательств по указанному методу при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.

5. Провести сравнительный анализ динамики снижения массы тела после проведения хирургического и эндовидеохирургических вмешательств по предложенному методу при лечении тяжелых форм экзогенно-конституционального ожирения.

Научная новизна исследования. Разработан и внедрен в клиническую практику лапароскопический способ выполнения операции по методу Е.В.Николаева при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.

Разработан и внедрен в клиническую практику видеоассистированный вариант операции по предложенному методу при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.

Проведен сравнительный анализ местных и общих осложнений после хирургических и эндовидеохирургических вариантов исполнения указанного метода при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.

Проведено изучение динамики снижения массы тела после хирургического и эндовидеохирургических вариантов исполнения указанного метода при лечении тяжелых форм экзогенно-конституционального ожирения.

Практическая значимость. Эндовидеохирургические операции при тяжелых формах алиментарного ожирения менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой местных и общих осложнений, но являются более дорогостоящими, по сравнению с “открытыми” вмешательствами.

Применение эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм алиментарного ожирения по разработанному методу позволяет статистически достоверно уменьшить частоту местных и общих послеоперационных осложнений.

Применение эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм алиментарного ожирения по указанному методу не уступает “открытым” вмешательствам по эффективности с позиции снижения избыточной массы тела.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндовидеохирургические способы выполнения операции, по разработанному в клинике методу, сопоставимы с “открытыми” вмешательствами с позиции эффективности снижения избыточной массы тела и показаны при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения (ИМТ > 40 кг/м²).

2. Эндовидеохирургические варианты указанного метода являются технически сложными операциями и должны выполняться высококвалифицированными эндохирургами, владеющими техникой эндохирургического ручного и степлерного швов.

3. Эндовидеохирургическое исполнение разработанной в клинике операции является менее травматичным, легче переносится больными и реже сопровождается местными и общими осложнениями по сравнению с “открытыми” операциями.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции: «Обобщение опыта работы, новое в хирургии» (г. Хабаровск-2002 г.), заседании Краевого научно-практического общества хирургов в 2003г, на научно-практической конференции “Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии детей и подростков” в г. Хабаровске (2005).

Реализация работы в практическом здравоохранении. Комбинированный метод хирургического лечения ожирения внедрен в клиническую практику хирургических отделений МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска, хирургического отделения МУЗ ГБ № 7 г. Комсомольска-на-Амуре, областной больницы г. Петропавловска-на-Камчатке и используется в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, включая список литературы, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 218 отечественных и 264 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 29 рисунками и 1 диаграммой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в хирургических отделениях № 1 и № 2 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска, которая является базой кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Исследование основано на анализе результатов лечения 88 больных с экзогенно - конституциональным ожирением тяжелой степени, которым за период с 1988 по 2006 годы была выполнена комбинированная операция (гастропластика и еюноилеошунтирование) по разработанной в клинике методике, направленная на устранение или уменьшение патологических проявлений этого заболевания. Все больные были разделены на две группы.

Сравнительную группу составили 73 больных экзогенно-конституциональным ожирением тяжелой степени, которым с 1988 по 2006 г.г. проводились «открытые» лапаротомные операции по методу, разработанному в клинике.

В основную группу вошли 15 больных экзогенно-конституциональным ожирением тяжелой степени, которым с 2002 по 2006 г.г. проводились эндовидеохирургические операции по указанному методу: у 4 больных была выполнена лапароскопическая и у 11 - видеоассистированная операция.

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методом вариационной статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ “BIOSTAT” (Stanton A.Glantz, 1998). Рассчитывалась средняя арифметическая (M) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его достоверности (Р). Различие считалось достоверным при P<0,05. Для оценки качественных признаков использовался точный критерий Фишера а не Х2, так как он неприменим, когда число наблюдений в одной из групп невелико и ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности меньше 5.

В настоящее время, во всем мире, наиболее информативным показателем, оценивающим избыточную массу тела, является индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста тела человека, выраженный в метрах и возведённый в квадрат (кг/мІ).

Масса тела (кг)

Индекс массы тела = -------------------------

Рост (м)І

Идеальное значение ИМТ составляет 18,5 - 24,9 кг/мІ.

Согласно классификации массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997) различают четыре степени избыточной массы тела, характеризующиеся соответствующим ИМТ, а также риском сопутствующих заболеваний:

1. Предожирение - ИМТ составляет 25,0 - 29,9 кг/мІ (Повышенный риск сопутствующих заболеваний).

2. Ожирение I степени - ИМТ в пределах 30,0 - 34,9 кг/мІ (Высокий риск сопутствующих заболеваний).

3. Ожирение II степени - ИМТ в пределах 35,0 - 39,9 кг/мІ (Очень высокий риск сопутствующих заболеваний).

4. Ожирение III степени - ИМТ равен или свыше 40,0 (Крайне высокий риск сопутствующих заболеваний).

Для определения степени ожирения, мы в своей работе пользовались также рабочей классификацией, предложенной З.А.Калмыковым (1986): нормальная масса тела - от -10 % до +9 % идеальной массы тела; избыточная масса тела - от +10 % до +19 % идеальной массы тела; I степень ожирения - превышение идеальной массы тела на 20-29 %; 2 степень ожирения - превышение идеальной массы тела на 30-49%; 3 степень ожирения - превышение идеальной массы тела на 50-99 %; 4 степень ожирения - превышение идеальной массы тела на 100 и более процентов. Для определения идеальной массы тела мы использовали таблицы, разработанные американскими страховыми компаниями и рекомендуемые В.Г.Барановым и М.М.Тушинской.

Кроме расчета массы тела, нами произведен ряд антропометрических исследований, а именно: определение процентного содержания жира в организме, жировой массы тела по ИМТ в динамике по мере похудания. Подсчет количества жира в организме больного до лечения, во время и после лечения дает объективную картину состава тела, что само по себе очень важно для установления степени ожирения. Оценка избыточной массы тела по одним лишь росто-весовым показателям отражает больше качественную, чем количественную характеристику патологического процесса.

Методика определения жировой массы тела сводилась к следующему. В вертикальном положении больного сантиметровой лентой производились циркулярные измерения в области запястья, сразу за шиловидным отростком в самом узком месте, а также в области талии на уровне пупка и гребней крыльев подвздошных костей, в верхней трети бедра, сразу под ягодичной складкой. эндовидеохирургический шунтируюший гастропластика

Результаты измерения в сантиметрах подставлялись в формулу для определения плотности тела:

Р = 1,07064 + 0,00691 х n1 - 0,00055 x n2 - 0,00043 x n3 - 0,00043 x n4

n1 - окружность запястья,

n2 - окружность талии,

n3 - окружность бедра,

n4 - возраст.

Полученный результат плотности тела подставляли в формулу Сирии для определения процентного содержания жира в организме:

Х(%) = (4,95 х Р - 4,50) х 100.

Основная и сравнительная группы сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии и другим показателям, о чем свидетельствуют следующие таблицы.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1,2.

Таблица 1.

Распределение больных с экзогенно-конституциональным ожирением тяжелой степени по полу

Пол	Мужчины	Женщины
Сравнительная группа (n=73)	6 (8,2%)	67 (91,8%)
Основная группа (n=15)	2 (13,3%)	13 (86,7%)
Всего (n=88)	8 (9,1%)	80 (90,9%)

Таблица 2.

Распределение больных с тяжелыми формами экзогенно-конституционального ожирения по возрасту

Возраст	20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет
Сравнительная группа (n=73)	14 (19,2%)	36 (49,4%)	18 (24,6%)	5 (6,8%)
Основная группа (n=15)	2 (13,3%)	8 (53,3%)	5 (33,4%)	0 (0%)
Всего (n=88)	16 (18,2%)	44 (50%)	23 (26,1%)	5 (5,7%)

Как видно из таблицы № 2, подавляющее большинство (94,3%) составляли больные в возрасте до 50 лет. Самой молодой пациентке было 23 года, а самому старому пациенту было 52 года. Средний возраст курируемых больных составил 35,4 ⁺ 2,1 дня. Практически все пациенты основной и контрольной группы имели длительный (свыше 5 лет) анамнез заболевания. Все пациенты ранее получали различную консервативную терапию (санаторно-курортная, диетическая, медикаментозная терапия, лечебная физкультура), направленную на лечение ожирения, которая во всех случаях оказывалась либо неэффективной, либо была незначительно эффективна, причем после отмены консервативного лечения симптомы заболевания возобновлялись вновь, и масса тела достигала исходной, а чаще - превышала ее. Большинство пациентов в обеих группах имели разнообразные сопутствующие заболевания

Клиническая картина ожирения весьма разнообразна. Характер и частота основных осложнений или сопутствующих заболеваний ожирения у находившихся на лечении больных, представлены в таблице № 3.

Таблица 3.

Характер и частота сопутствующих заболеваний у находившихся на лечении больных с алиментарным ожирением тяжелой степени

Сопутствующие заболевания	Сравнительная группа (n = 73)	Основная группа (n = 15)
Гиперхолестеринемия (как фактор риска развития атеросклероза)	46 (63,0%)	9 (60,0%)
Артериальная гипертензия	31 (42,5%)	5 (33,3%)
Хроническая сердечная недостаточность (исключая ИБС)	32 (43,8%)	6 (40,0%)
ИБС (стабильная стенокардия)	11 (15,1%)	2 (13,3%)
ЖКБ	6 (8,2%)	1 (6,6%)
Жировой гепатоз	18 (24,6%)	3 (20,0%)
СД II типа	8 (10,9%)	1 (6,6%)

Как следует из представленной таблицы №3, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями ожирения тяжелой степени были повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, хроническая сердечная недостаточность, а также - жировой гепатоз, ЖКБ, ИБС, сахарный диабет II типа.

Методика комбинированной операции по методу Е.В.Николаева заключается в последовательно выполняемых гастропластике, путем инвагинации большой кривизны желудка, после ее мобилизации, в просвет органа гофрирующими швами, и последующим еюноилеошунтированием, с сохранением функционирующего отрезка тонкой кишки длиной 80 см. Схема операции представлена на рис.1.

Рис. 1. Схема комбинированной операции Е.В.Николаева при тяжелых степенях экзогенно-конституционального ожирения

Показания и противопоказания к эндовидеохирургическим способам лечения тяжелых форм алиментарного ожирения по методу Е.В.Николаева. По общепринятому мнению (В.Н.Егиев, 2004; Ю.И.Седлецкий и соавт., 2005), хирургическое и эндовидеохирургическое лечение тяжелых форм ЭКО может быть предложено больным, у которых:

- индекс массы тела равен или более 40 кг/м²;

- индекс массы тела составляет от 35 до 40 кг/м², но на фоне ожирения развились и прогрессируют такие заболевания как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, хроническая сердечная недостаточность, остеоартроз и другие;

- отсутствует эффект от консервативного лечения ожирения в течение 5 лет и более.

Противопоказаниями к выполнению хирургических и эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм ЭКО являются:

-индекс массы тела менее 35 кг/ м²,

-тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов,

-выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости,

-возраст больных младше 18 и старше 60 лет.

С 2002 по 2006г.г. при тяжелых формах алиментарного ожирения было выполнено 15 видеоэндохирургических операций по разработанному в клинике методу: 4 -лапароскопических и 11 - лапароскопических ассистированных. Для сравнительной оценки результатов эндохирургических и лапаротомных комбинированных операций, мы использовали следующие показатели:

продолжительность оперативного вмешательства,

количество вводимых наркотических анальгетиков после операции,

частоту общих послеоперационных осложнений,

частоту местных послеоперационных осложнений,

сроки госпитализации в стационаре после операции,

динамику снижения избыточной массы тела,

послеоперационные результаты комбинированной операции, выполненной из лапаротомного и эндохирургических доступов.

Средняя продолжительность лапаротомных и видеоэндохирургических комбинированных операций, по разработанной в клинике методике, представлена в таблице № 4.

Таблица 4.

Средняя продолжительность операций по разработанной методике

Характер операции (вид доступа)	Лапаротомные (n=73)	Эндовидеохирургические (n=15)
Длительность операции	130 ± 22 минуты	190 ± 29 минут

Как видно из представленной таблицы, средняя продолжительность эндовидеохирургически выполненных операций по указанной методике, составила 190 ± 29 минут и была статистически недостоверно выше (Р > 0,05) по сравнению со средней продолжительностью лапаротомных вмешательств по этому же методу (130 ± 22 минуты).

Другим показателем, по которому проводилось сравнение лапаротомных и видеоэндохирургических операций являлось количество наркотических анальгетиков, использованных для адекватного обезболивания больных в послеоперационном периоде (Таблица 5).

Таблица 5.

Количество вводимых наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде

Доступ	Сутки после операции
	1	2	3	4
Лапароскопия (n=15)	0,58 ± 0,12	0,28 ± 0,08	0,02 ± 0,04	-
Лапаротомия (n=73)	6,86 ± 0,42	6,52 ± 0,34	1,44 ± 0,16	0,02 ± 0,02
P	P<0,05	P<0,01	P<0,01	P<0,001

Выраженность болевого синдрома оценивалась по жалобам больных и количеству наркотических анальгетиков, необходимых для купирования болевого синдрома.

Выраженный болевой синдром требовал введения наркотических анальгетиков (промедол 2% - 1 мл или его аналогов).

Как видно из представленной таблицы № 5, среднее количество наркотических анальгетиков, вводимых после лапаротомных операций, было статистически достоверно выше, чем после лапароскопических. Статистически значимое различие (P<0,05) наблюдалось, начиная уже с первых суток послеоперационного периода (0,58 ± 0,12 мл наркотических анальгетиков) после эндовидеохирургических комбинированных операций по сравнению с 6,86 ± 0,42 мл наркотических анальгетиков после лапаротомных операций.

Еще одним показателем, по которому проводилась сравнительная оценка лапаротомных и эндовидеохирургических комбинированных операций, являлась частота общих послеоперационных осложнений (Таблица № 6).

Таблица 6.

Частота развития общих послеоперационных осложнений при лапаротомном и эндохирургических способах комбинированной операции по разработанной методике.

Общие осложнения	Госпитальная пневмония	Эвентрация	Сердечная недостаточность	Всего
Сравнительная группа (n=73)	8 (10,9%)	1 (1,4%)	10 (13,7%)	19 (26,0%)
Основная группа (n=15)	- (0 %)	- (0 %)	1 (6,6%)	1 (6,6%)*

Прим.: * - разница статистически значима (P < 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 6, частота общих послеоперационных осложнений после лапаротомных комбинированных операций по разработанной в клинике методике была 26,0%, что статистически значимо больше (P<0,05), чем в основной группе (6,6%), где проводились видеоэндохирургические операции.

Большое влияние на выбор операционного доступа оказывает и частота ранних местных послеоперационных осложнений после лапаротомных и эндовидеохирургических вариантов выполнения комбинированной операции по разработанной методике, которые были обусловлены местными осложнениями (Таблица № 7).

Таблица 7.

Частота местных послеоперационных осложнений.

Раневые осложнения	Нагноениераны	Инфильтрат	Серома	Всего
Сравнительная группа (n=73)	7 (9,6%)	7 (9,6%)	9 (12,3%)	23 (31,5%)
Основная группа (n=15)	- (0%)	1 (6,6%)	- (0%)	1 (6,6%)*

Прим.: * - разница статистически значима (P < 0,05)

Как следует из представленной таблицы №7, частота местных послеоперационных осложнений в сравнительной группе составила 31,5%, в основной - 6,6%. Разница данных показателей статистически значима (P < 0,05).

Еще одним критерием сравнения лапаротомного и эндохирургических вариантов комбинированной операции по указанной методике являются сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре (Таблица № 8).

Таблица 8.

Длительность пребывания в стационаре.

Вид доступа	Послеоперационный койко-день
Лапаротомия (n=73)	16,4 ± 3,1
Лапароскопия (n=15)	7,5 ± 1,5
Р	Р < 0,05

Как вытекает из данных, представленных в таблице № 8, средний послеоперационный койко-день после лапаротомных комбинированных операций по методике, разработанной в клинике, составил 16,4 ± 3,1 дня, а после эндовидеохирургических операций - 7,5 ± 1,5 дня. Уменьшение показателя послеоперационной госпитализации является статистически значимым (Р < 0,05).

Сроки наблюдения в позднем послеоперационном периоде после лапаротомных операций составили от 2 до 17 лет, после видеоэндохирургических - от 1 до 4 лет. Динамика снижения избыточной массы тела была изучена у 73 пациентов после лапаротомных комбинированных операций по разработанной в клинике методике и у 15 пациентов - после аналогичных эндовидеохирургических вмешательств.

Динамика снижения избыточной массы тела представлена в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Изменение массы тела у больных ожирением после операции еюноилеошунтирования и гастропластики, выполненной из открытого доступа и видеоэндохирургически.

Как видно из данных, представленных в таблице, снижение массы тела у больных было значительным и стабильным: как в основной группе, так и в сравнительной.

Средняя масса тела до операции составила в сравнительной группе 131,4 ±3,2 кг при среднем росте больных 164 ± 1,8 см, т.е. 222,7% от «идеальной» массы тела, а в основной группе соответственно - 136,2 ± 3,4 кг при среднем росте больных 168,9 ± 1,4 см, т.е. 229,4% от «идеальной» массы тела. Индекс массы тела до операции был в среднем 48,9 ± 1,2 кг/м² в сравнительной группе и 50,4±1,1 кг/м² - в основной группе больных, что в 2 раза больше нормальных значений. Среди множества массо-ростовых показателей наш выбор пал именно на ИМТ из-за его высокой корреляционной связи с количественным содержанием жира в организме (M.Deiter и соавт., 1987). Жировая масса тела до операции составила в среднем 68,3 ± 3,1 кг в сравнительной группе и 70,4±3,4 - в основной группе больных, достигая у некоторых 95 кг.

Через один месяц после операции гастропластики и еюноилеошунтирования (независимо от метода выполнения - открытым или видеоэндохирургическим способом) больные массивным ожирением теряли 8,7% (в основной группе) - 11,4% (в группе сравнения) исходной массы тела, через 6 месяцев соответственно - 26,9% - 28,1% и через год - 31,5% - 32,7%. На протяжении второго года наблюдения и далее существенных потерь массы тела не наблюдалось.

Таким образом, можно отметить практическое отсутствие разницы в динамике снижения избыточной массы тела у больных, оперированных из лапаротомного доступа и из лапароскопического (лапароскопически-ассистированного).

Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения тяжелых форм алиментарного ожирения можно с уверенностью утверждать, что метод исполнения операции, открытый или эндовидеохирургический, не сказывается на динамике потере массы тела в послеоперационном периоде, т.к. данные потери массы тела идентичны как в первом, так и во втором случае.

Анализируя ритм потери массы тела можно утверждать, что он оказался особенно быстрым в течение первого года после комбинированной операции, как в лапаротомном, так и в эндовидеохирургическом ее выполнении.

Мы также провели сравнительный анализ послеоперационных результатов комбинированной операции, выполненной из лапаротомного и эндохирургических доступов (Таблица № 9).

Результаты хирургического лечения ожирения оценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, подобно другим авторам (Л.В.Лебедев и Ю.И.Седлецкий,1987).

К хорошим результатам оперированных мы относили снижение массы тела на 30 - 50 кг (и более) или на ј - 1/3 от первоначальной, а также отсутствие диареи и стойких метаболических нарушений.

В сроки от 2 до 4 лет хорошие результаты послеоперационных наблюдений отмечены у 54 больных сравнительной группы (73,9%) и у 12 больных (80%) основной группы.

К удовлетворительным результатам операции мы относили:

1. Снижение массы тела на 15 - 20 кг или на 1/5 от первоначальной;

2. Когда имела место диарея, не зависящая от характера принимаемой пищи, при частоте стула, достигающей 4 - 8 раз в сутки;

3. Отмечались транзиторные нарушения метаболизма, требующие коррекции в условиях стационара.

Таких больных было сравнительно немного - 14 (19,3%) из 73 человек контрольной группы и 3 (20%) - основной группы.

Неудовлетворительными результатами считались те случаи, когда в послеоперационном периоде потеря массы тела была незначительной (менее 10 кг).

Исходя из этого, неудовлетворительные результаты отмечены у 5 (6,8%) больных сравнительной группы, а в основной группе таких больных не было (см. таб. 9.)

Таблица 9.

Послеоперационные результаты разработанной комбинированной операции, выполненной из лапаротомного и эндохирургических доступов

Результат лечения	Хороший результат	Удовлетворительный результат	Неудовлетворительный Результат
Сравнительная группа (n=73)	54 (73,9%)	14 (19,3%)	5 (6,8 %)
Основная группа (n=15)	12 (80%)	3 (20%)	- (0 %)*

Прим.: * - разница статистически незначима (P > 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 9, частота успешных, с позиций послеоперационных результатов, лапаротомных операций по разработанной в клинике методике (73,9%) практически не отличалась от данного показателя после эндохирургических операций по данному методу (80%).

В то же время, частота удовлетворительных послеоперационных результатов после лапаротомных комбинированных операций по методике, разработанной в клинике, составила 19,3%, а после эндохирургических - 20 %. Изменение этого показателя статистически незначимо (P > 0,05), что свидетельствует об эффективности как лапаротомного, так и эндохирургических способов разработанной комбинированной операции в послеоперационном периоде, с позиции снижения избыточной массы тела.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопический способ лечения тяжелых форм алиментарного ожирения по методу Е.В.Николаева заключается в последовательном проведении гастропластики путем инвагинации мобилизованной большой кривизны желудка в его просвет с помощью ручных эндохирургических швов и с последующим выполнением еюноилеошунтирования с использованием эндостеплера EndoGIA-30. Видеоассистированный вариант операции заключается в последовательном проведении гастропластики вышеуказанным способом с последующим выполнением еюноилеошунтирования через минилапаротомный доступ.

2. Показаниями к хирургическим и эндовидеохирургическим операциям по предложенному методу являются тяжелые формы алиментарного ожирения с индексом массы тела, превышающем 40 кг/м² и индексом массы тела, от 35 до 40 кг/м² с прогрессирующими на фоне ожирения сопутствующими заболеваниями, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения ожирения в течение 5 лет и более. Противопоказаниями являются легкие и среднетяжелые формы алиментарного ожирения с индексом массы тела, не превышающем 35 кг/м², тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов и выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости.

3. Местные послеоперационные осложнения после проведения лапаротомных операций по разработанному в клинике методу наблюдались у 31,5% больных, что статистически достоверно выше, чем после эндовидеохирургических операций (6,6%).

4. Общие послеоперационные осложнения после лапаротомных операций по указанному методу наблюдались в 26,0% случаев, что статистически достоверно выше, чем после эндовидеохирургических операций (6,6%).

5. Снижение избыточной массы тела после хирургических и эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм алиментарного ожирения по предложенному методу практически не отличалось друг от друга и составило после первого года наблюдений соответственно 32,7% от первоначального веса в сравнительной группе и 31,5% в - основной.

Практические рекомендации:

1. При тяжелых формах экзогенно-конституционального ожирения с индексом массы тела, превышающем 40 кг/м², консервативное лечение является неэффективным и больным показано выполнение оперативного вмешательства. Среди широкого спектра оперативных методов лечения ожирения наиболее эффективными являются комбинированные вмешательства, к которым относится гастропластика в сочетании с еюноилеошунтированием по методу, разработанному в клинике.

2. Основными условиями выполнения эндовидеохирургических операций по предложенному методу является учет показаний и противопоказаний к операции и наличие высококвалифицированных эндохирургов, владеющих ручным эндохирургическим швом и эндостеплером EndoGIA-30 или его аналогами.

3. С целью профилактики послеоперационной пневмонии и нагноения операционной раны больным с тяжелыми формами экзогенно-конституционального ожирения при выполнении эндовидеохирургических операций показано проведение профилактической антибиотикотерапии.

4. Учитывая, что ожирение является важным фактором риска развития тромбофлебита глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, рекомендуется дооперационное бинтование нижних конечностей и назначение низкомолекулярных гепаринов с ранней активизацией больных в послеоперационном периоде.

5. Учитывая, что наиболее выраженное уменьшение массы тела после выполнения эндовидеохирургических операций по разработанному методу наблюдается в течение первого года, рекомендуется обязательное соблюдение диеты с целью профилактики развития рецидива ожирения в отдаленном периоде.

6. Учитывая потенциальную опасность развития тяжелых водно-электролитных нарушений в различные сроки послеоперационного периода, рекомендуется проводить осмотр пациентов не реже 1 раза в месяц в течение первого года после операции и 1 раза в полгода в течение последующих лет.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическое лечение тяжелых форм алиментарного ожирения. [Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.В.Хромова [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - с. 112.

2. Комбинированный метод хирургического лечения тяжелых форм алиментарного ожирения. [Текст] / Е.В.Николаев, Н.И.Бояринцев, Н.В.Ташкинов, Н.В.Хромова [и др.] // Научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии», г.Петропавловск-Камчатский, 5 октября 2006 г. - Сборник тезисов научных. - 2006. - с. 36-38.

3. Лапароскопическое лечение тяжелых форм алиментарного ожирения. [Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.В.Хромова [и др.] // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Материалы 3-го Российского симпозиума. - г.С.-Петербург. - 2004. - с. 32-33.

Размещено на Allbest.ru