Суточный профиль артериального давления, тонус сосудов и влияние антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Суточный профиль артериального давления, тонус сосудов и влияние антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью

Артериальная гипертония (АГ) по настоящее время остается актуальной научно-практической проблемой вследствие большой частоты тяжелых осложнений, определяющих высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Гогин Е. Е., 2003, Тимофеева Т.Н. и др., 2005, Харченко В.И. и др., 2005, Шальнова С.А. и др., 2006, Ощепкова Е. В., 2007, Heart Disease and Stroke Statistics, 2008, O'Donnell M.J. et al., 2010).

Коварство АГ состоит в том, что длительное время она протекает бессимптомно, исподволь оказывая повреждающее действие на связанные с ней органы-мишени. Поэтому для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений важна ранняя диагностика АГ и поражения органов-мишеней (ПОМ) ? сердца, мозга, почек, а также сосудистой стенки, непосредственно подвергающейся гемодинамической травме (Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 2008, Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007, Mancia G., 2009).

Основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности лечения считается определение АД по методу Н.С. Короткова (Кобалава Ж.Д. и др., 2007). Использование суточного мониторирования АД (СМАД) предоставляет важную дополнительную информацию о состоянии суточного ритма АД, динамике и вариабельности АД во времени и равномерности антигипертензивного эффекта препаратов (Рогоза А.Н. и др., 2007, 2008). В многочисленных исследованиях установлена сопряженность развития ПОМ при АГ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) с различными показателями СМАД (Дзяк Г.В. и др., 2005, Недогода С.В. и др., 2006, 2010, Pickering T. G. et al., 1996, 2006). Однако остаются неизученными взаимосвязь между различными показателями СМАД и функциональным состоянием сосудов у больных АГ молодого возраста.

Во время АГ формируются структурно-функциональные изменения во всех отделах сосудистого русла (Сторожаков Г.И., и др., 2005, Маколкин В.И., 2006, Бойцов С.А., 2006, Criqui M.H. et al., 2008, Cecelja M. et al., 2010). Состояние сосудистой стенки и дисфункция эндотелия при АГ привлекает все большее внимание исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф (Шишкин А.Н. и др., 2008, Ваулин Н.А., 2009, Соболева Г.Н., 2010, Воробьева Е.Н. и др., 2010, Zieman S. J. et al., 2005, 2010, Payne R. A. et al., 2006, 2010, Cecelja M. et al., 2010, Brunner-La Rocca H.-P., 2010, Vlachopoulos C. et al., 2010, Quyyumi A.A., 2010, Giannotti G., 2010), что определяет актуальность исследований в этой области.

Антигипертензивная терапия (АГТ) у больных АГ зачастую проводится тогда, когда уже наблюдаются клинические проявления атеросклероза. В связи с этим ранняя оценка степени атеросклероза, а также влияния АГТ на ремоделирование сосудистой стенки имеет важное значение в профилактике ССО (Мартынов А.И. и соавт., 2002, Орлова Я.А. и соавт., 2004, Сисакян А.С., 2008, Недогода С.В., 2010, Mahmud A., 2003, Ichihara А. et al., 2006, Mallareddy M. et al., 2006).

На территории Дальнего Востока расположен один из самых больших военных округов, в котором проходят службу мужчины молодого возраста, офицеры по контракту. АГ среди военнослужащих привлекает к себе особое внимание. В немалой степени это связано с тем, что повышенное АД может оказывать влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы как в мирное, так и военное время, несение службы с оружием и связанные с этим вопросы безопасности и обороноспособности страны, а также целый ряд других проблем, решение которых имеет прикладное значение (Кодочигова А.И. и др., 2005, Скрипцова А.Я. и др., 2007. Симоненко В.Б. и др., 2008). Среди причин досрочного увольнения из Вооруженных сил личного состава заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место (Чиж И.М., 1997, Карташов В.Т., 2007, Белевитин А.Б. и др., 2010). В рамках «Основных направлений реализации Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской федерации до 2020 года» (Шаппо В.В. и др., 2008) выявление лиц с повышенным АД среди военнослужащих и осуществление мероприятий по контролю за АГ будет определенным вкладом в осуществление данной Стратегии, поскольку поддержание высокого уровня состояния здоровья военнослужащих является залогом высокой боеготовности и боеспособности воинских частей.

В отечественной литературе имеется весьма ограниченное количество работ, посвященных выявлению ранних (доклинических) маркеров органных поражений при АГ у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту и влияния на них антигипертензивной терапии.

Поэтому, изучение структурно-функциональных особенностей стенки артерий у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту с АГ в соотношении с оценкой данных СМАД является актуальной научно-практической задачей и может служить совершенствованию ранней диагностики ПОМ и оценке эффективности влияния на них АГТ и имеет большую практическую направленность.

Цель исследования: Оценить влияние антигипертензивной терапии на показатели ауторегуляции тонуса интракраниальных и периферических артерий - ранних маркеров поражения сосудов у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Определить суточные параметры артериального давления по данным СМАД у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью, офицеров сухопутных войск ДВО.

2. Оценить состояние локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса с помощью определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса реактивности среднемозговых артерий у мужчин молодого возраста в зависимости от длительности, стадии заболевания и степени АГ.

3. Проанализировать связь между суточным профилем АД и состоянием системы ауторегуляции сосудистого тонуса плечевой и среднемозговых артерий у данной категории пациентов.

4. Оценить влияние антигипертензивной терапии на показатели эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и ауторегуляции сосудистого тонуса среднемозговых артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью.

Научная новизна работы:

1. Впервые у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ установлено состояние ауторегуляции сосудистого тонуса плечевой и среднемозговых артерий в зависимости от длительности, стадии заболевания и степени АГ.

2. Впервые у мужчин молодого возраста с ГБ показана связь между показателями СМАД и состоянием системы ауторегуляции сосудистого тонуса плечевой и среднемозговых артерий.

3. Впервые у данной категории пациентов оценено влияние эффективной антигипертензивной терапии на состояние системы ауторегуляции сосудистого тонуса плечевой и среднемозговых артерий.

Практическая значимость работы:

1. Мужчинам молодого возраста, офицерам по контракту ДВО, имеющим гипертоническую болезнь, необходимо определять состояние ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в пробах миогенной и метаболической направленности.

2. У данной категории пациентов достижение целевых значений АД является особенно необходимым, поскольку это позволяет корригировать у них нарушенную функцию сосудистого эндотелия и ауторегуляцию тонуса мозговых артерий.

Апробация материалов диссертации: материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), на научно-практической конференции «Современные проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Петропавловск-Камчатский, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Комсомольск-на-Амуре, 2010), на Дальневосточном Конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2010), на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной терапии и терапии ФУВ ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Суточное мониторирование артериального давления у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью показало, что 67% из них имели патологические профили (35,8% - нон-диппер по САД, 34,0% - нон-диппер по ДАД и 24,5% - овер-диппер по ДАД) и повышенную «нагрузку давлением», о чем свидетельствовали высокие значения индексов времени и площади гипертонии в дневное и в ночное время.

2. Повышенное артериальное давление у них сопровождалось нарушением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, которое наблюдалось при длительности гипертонии менее 5 лет, 1-ой степени повышения артериального давления и I стадии заболевания.

3. У данных пациентов на ранних стадиях заболевания происходило снижение способности среднемозговых артерий к вазодилатации в пробах миогенной и метаболической направленности.

4. Нарушение ауторегуляции тонуса интракраниальных артерий было обусловлено наличием повышенного АД, на что указывали величина относительного риска (ОШ - 3,9, 95% ДИ 0,42 - 5,39) и большое количество корреляционных связей между различными параметрами СМАД и показателями, характеризующими состояния ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий.

5. У мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ (лизиноприлом или эналаприлом) или бета-блокатором бисопрололом в течение шести месяцев при достижении целевых значений артериального давления сопровождалась восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 166 листах машинописного текста, проиллюстрирована 31 таблицей. Библиографический указатель включает 471 источник, из которых 239 иностранных работ.

Личный вклад автора: осуществлялся на всех этапах работы и включал планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование цели и задач, определение объема и методов исследования, курацию больных, проведение СМАД, обобщение и анализ всех полученных данных, анализ данных литературы по теме диссертации, статистическую обработку полученного материала и написание всех глав диссертации.

Материалы и методы исследования:

Всего обследовано 74 офицера сухопутных войск ДВО в возрасте от 25 до 45 лет, в среднем - 38,2±0,2 года с ГБ. Средняя длительность АГ ? 5,2±1,8 года. Все с высшим образованием, у 36 человек (48,6%) была командная и у 38 (51,4%) - штабная военно-учетная специальность. У 53 лиц проведено СМАД. Среди них 25 человек (47,2%) с ГБ I стадии и 28 (52,8%) - II стадии. Оценка эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД) проведена у 58 мужчин. ГБ I стадии - у 27 (46,5%) человек, ГБ II стадии - у 31 (53,5%) больного. АГ 1-ой степени была у 27 человек (46,5%), 2-ой степени - у 31 (53,5%) пациента. 52 пациентам с ГБ определена толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. С АГ 1-ой и 2-ой степени было по 26 больных, ГБ I стадии имели 25 человек, II стадии - 27 человек. Оценка ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии (СМА) была проведена у 49 больных с ГБ. I-я стадия - у 22 (44,9%) человек, II-я стадия - у 27 (55,1%) больных. АГ 1-ой степени - у 22 человек (44,9%), 2-ой степени - у 27 (55,1%) пациентов.

Повторное изучение показателей состояния ЭЗВД плечевой артерии и ауторегуляции тонуса СМА через 24 недели после проведения АГТ было осуществлено у 49 человек. АГТ включала ингибиторы АПФ (ИАПФ) или бета-блокаторы (ББ). 34 человека получали лизиноприл в дозе 10-20 мг/сут или эналаприл 10-20 мг/сут и 15 пациентов - бисопролол - 5-7,5 мг/сут. При необходимости добавляли индапамид-ретард 1,5 мг/сут. Целевым значением АД считали 139/89 мм рт.ст. (ВНОК 2008).

Критерии включения в исследование: наличие ГБ I и II стадии, впервые выявленной и/или без постоянной гипотензивной терапии; возраст не старше 45 лет; согласие пациента на проведение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения: возраст старше 45 лет; наличие хронической патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности, злокачественных нарушений ритма сердца, сахарного диабета, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей); симптоматический характер артериальной гипертензии, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; отказ пациента от начала или продолжения исследования. Обязательным условием включения пациентов в исследование было личное информированное согласие больного (Кубарь О.И., 1999).

Диагноз ГБ устанавливали на основании рекомендаций Всероссийского Научного общества кардиологов (2008). Ко II стадии относили пациентов, у которых наряду с повышенными цифрами АД имели место признаки поражения хотя бы одного из органов-мишеней, в нашем случае это была установленная при ЭХОКГ гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ).

Контрольная группа - 22 офицера сухопутных войск ДВО с нормальным АД, средний возраст 37,5±1,7 года. Курили - 11 (50%), избыточная масса тела - у 8 (36,4%), гиперхолестеринемия - у 6 (27,3%) человек.

Методы исследования:

1. Суточное мониторирование АД (СМАД) - на аппарате BPLab МнСДП - 2 ООО “ Петр Телегин”, с определением профиля и параметров АД (Кобалава и др., 2004, Рогоза А.Н. и др., 2007, 2008).

2. Эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии определяли по методу D.Celermajer et al. (1999) с помощью линейного датчика 7,5 Мгц на аппарате «Simens Sonoline 1700» в В-режиме с цветным допплеровским картированием потока и спектральным анализом допплеровского сдвига частот. Оценивали изменение диаметра (Д%) и скорость кровотока в артерии после окклюзии. Прирост диаметра плечевой артерии менее 10% от исходного - эндотелиальная дисфункция.

3. Состояние ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии (СМА) - методом транскраниального дуплексного сканирования на аппарате SONOLINE SI-450 ("Siemens", Германия) с линейным датчиком 7,5 МГц. В спектральном допплеровском режиме определяли усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) с последующим проведением функциональных проб. Тест миогенной направленности: показатель ТАМХ до и через 3 мин после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина. Индекс цереброваскулярной реактивности (ИР) рассчитывали как отношение исходной ТАМХ к значениям ТАМХ после пробы. Гиперкапническую пробу проводили с задержкой дыхания на 30 сек с оценкой указанных показателей через 3 мин (в период максимальной дилатации). ИР - отношение ТАМХ после пробы к исходной ТАМХ. Классификация типов реакций кровотока на основании параметров ИР: положительный (нормальной) при ИР=1,1-1,4; усиленный - ИР>1,4; отрицательный - ИР=0,9-1,1 и парадоксальный - ИР<0,9 (Лелюк В.Г.,2003, Демина Т.Р. и др., 2005).

4. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии с двух сторон измеряли по стандартной методике (Mercuri V. et al., 1996, Рогоза А.Н. и др., 2007) в В-режиме по задней стенке проксимальнее бифуркации на 1 см.

5. Гипертрофию миокарда левого желудочка - ЭХОКГ методом по стандартной методике (Шиллер Н. и др., 1993) на аппарате SONOLINE SI-450 ("Siemens", Германия). Определяли толщину стенок с расчетом массы миокарда левого желудочка по формуле R.Devereux.

6. Показатели липидного спектра - на анализаторе «Сobas-mira plus» (США).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 с помощью пакета прикладных программ. Рассчитывали средние арифметические исследуемых величин, среднеквадратичные отклонения, ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде M±m, где М - средняя арифметическая исследуемых величин, m - ошибка репрезентативности. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали критерий соответствия ² Пирсона или точный критерий Фишера. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна - Уитни. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным или менее 0,05. (Сергиенко В.И., 2001).

Результаты собственных исследований

Состояние ЭЗВД плечевой артерии у мужчин молодого возраста с ГБ

Оценка ЭЗВД плечевой артерии выявила, что при одинаковой исходной линейной скорости кровотока (ЛСК) в обеих группах исходный диаметр плечевой артерии (D) у пациентов с ГБ был достоверно больше, чем у лиц с нормальным АД. В пробе с «реактивной гиперемией» прирост D плечевой артерии у больных с ГБ составил в среднем 3,1%, тогда как у мужчин с нормальным АД - 12,2% (р=0,0001) и это при отсутствии достоверных различий в приросте линейной скорости кровотока (табл. 1). Таким образом, у мужчин молодого возраста с ГБ, в отличие от лиц с нормальным АД, имела место ДЭ.

Таблица 1. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью и нормальным АД

Показатель	Мужчины молодого возраста	Р
	С ГБ (n=58)	C нормальным АД (n=22)
ЛСК исходно (см/с)	50,1±2,7	54,7±3,8	0,32
ЛСК после (см/с)	87,5±5,6	102,4±5,8	0,09
D артерии исходно (мм)	4,7±0,1	4,3±0,13	0,03
D артерии после (мм)	4,9±0,1	4,8±0,13	0,55
Д диаметра (%)	3,1±1,0	12,2±1,6	0,0001

Условные обозначения: р - достоверность различий по сравнению с контролем Определение ОШ показало, что при имеющихся прочих равных факторах риска наличие у молодых мужчин ДЭ в виде снижения ЭЗВД плечевой артерии сопровождалось 6-ти кратным увеличением относительного риска наличия повышенного АД по сравнению с группой лиц с сохраненной функцией эндотелия сосудов (ОШ - 6,0; 95% ДИ 1,66 - 21,74).

Корреляционный анализ показал, что у мужчин молодого возраста с ГБ на нарушение ЭЗВД в основном оказывало влияние повышенное диастолическое давление (ДАД) как в дневное, так и в ночное время (срДАД/Дd =-0,71, p<0,01, срДАДд/Дd =-0,54, p<0,01, срДАДн/Дd =-0,56, p<0,01) и суточный индекс (СИ) ДАД (СИ ДАД/Дd=0,37, p<0,05).

Снижение прироста D плечевой артерии в ответ на «реактивную гиперемию» происходило уже при длительности АГ менее 5 лет (3,4±1,3%, р=0,0001) и прогрессировало по мере увеличения длительности заболевания (2,9±1,6%, р=0,0001).

О том, что ДЭ у мужчин молодого возраста обусловлена наличием повышенного АД свидетельствует и тот факт, что прирост D плечевой артерии у пациентов с АГ 1-ой степени уже был почти в три раза меньше, чем у лиц с нормальным АД этого же возраста и этот процесс усугублялся ко 2-ой степени АГ (табл. 2).

Способность плечевой артерии к расширению в ответ на «реактивную гиперемию» была снижена у больных с I и II стадией ГБ одинаково (табл. 2).

Таблица 2. Состояние ЭЗВД плечевой артерии у мужчин молодого возраста с ГБ в зависимости от степени АГ и стадии заболевания

Показатели	Мужчины молодого возраста
	С гипертонической болезнью	C нормальным АД (n=22)
	1-я степень (n=27)	2-я степень (n=31)	I стадия (n=27)	II стадия (n=31)
ЛСК до (см/с)	49,3±3,4	52,3±4,4	49,3±3,5	50,7±4,1	54,7±3,8
ЛСК после (см/с)	89,2±7,8	85,6±8,1	79,5±8,6	93,2±7,2	102,4±5,8
D арт. до (мм)	4,7±0,13 р=0,036	4,7±0,13 р=0,039	4,5±0,11	4,9±0,13* р=0,002	4,3±0,13
D арт. после (мм)	4,9±0,13	4,8±0,15	4,6±0,15	5,0±0,13*	4,8±0,13
Д диаметра (%)	4,2±1,3 р=0,0001	2,2±1,5 р=0,0001	4,1±1,8 р=0,0001	3,8±1,2 р=0,0001	12,2±1,6

Обозначения: р - достоверность различий по сравнению с нормальным АД * - достоверно (р<0,05) между I и II стадиями

Изучение толщины КИМ сонных артерий у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД показало, что в целом по группе показатели КИМ не отличались между собой и не выходили за пределы нормальных значений (табл. 3). Раздельное определение толщины КИМ у пациентов с ГБ в зависимости от степени АГ выявило, что в целом у пациентов с 1-ой и 2-ой степенью АГ средние значения КИМ не выходили за пределы нормальных параметров. Однако если у больных с 1-ой степенью АГ толщина КИМ не отличалась от толщины КИМ у лиц с нормальным АД, то у больных со 2-ой степенью гипертензии она был достоверно больше, как по отношению к пациентам с 1-ой степенью АГ, так и к лицам без АГ (табл. 4).

Таблица 3. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью и нормальным АД

Показатель	Мужчины молодого возраста	Р
	С ГБ (n=52)	C нормальным АД (n=22)
КИМ (мм) справа	0,61±0,03	0,55±0,04	0,26
КИМ (мм) слева	0,64±0,03	0,54±0,05	0,08

Обозначения: р - достоверность различий по сравнению с контролем

Корреляционный анализ установил, что на утолщение КИМ сонных артерий оказывали влияние повышенная «нагрузка временем и площадью» САД (ИВ САД/КИМспр.=0,27, р<0,05, ИВ САДд/КИМспр.=0,28, р<0,05, ИП САД/КИМспр. =0,25, р<0,05, ИП САД/КИМсл.=0,3, р<0,05, ИП САДд/КИМсл.=0,27, р<0,05) и суточный индекс (СИ) САД (СИ САД/КИМспр.=0,37, р<0,03 и СИ САД/КИМ сл.=0,41, р<0,03).

Таблица 4. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у мужчин молодого возраста с ГБ в зависимости от степени АГ и стадии заболевания

Показатели	Мужчины молодого возраста
	С гипертонической болезнью	C нормальным АД (n=22)
	1-я степень (n=26)	2-я степень (n=26)	I стадия (n=25)	II стадия (n=27)
КИМ (мм) справа	0,51±0,02 р1=0,001	0,7±0,04 р=0,011	0,57±0,04	0,65±0,04	0,55±0,04
КИМ (мм) слева	0,57±0,03 р1=0,002	0,71±0,03 р=0,004	0,59±0,03 р1=0,023	0,69±0,03 р=0,01	0,54±0,05

Обозначения: р - достоверность различий по сравнению с нормальным АД, р₁ - достоверность различий между степенями АГ и стадиями ГБ

Утолщение КИМ было присуще только пациентам со II стадией ГБ. При этом толщина КИМ хотя и был у них в пределах нормальных значений, но все же достоверно, в среднем на 27,8% (р=0,01) превышала толщину КИМ у лиц без АГ и в среднем на 16,9% (р=0,023) - у лиц с I стадией ГБ (табл. 4). Необходимо отметить, что ни в одном наблюдении у мужчин молодого возраста с ГБ мы не выявили толщину КИМ превышающую 0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек в сосудах.

Состояние ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью

Проведение теста миогенной направленности показало, что у мужчин молодого возраста с ГБ, в отличие от лиц с нормальным АД, при исходно одинаковой усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) в ответ на сублингвальный прием нитроглицерина наблюдалось достоверно более слабое расширение СМА, результатом чего было недостаточное снижение ТАМХ. У пациентов с ГБ средние значения ИР, как справа, так и слева были достоверно ниже, чем у лиц с нормальным АД (табл. 5).

Таблица 5. Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ) в СМА и ИР в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с нормальным АД и гипертонической болезнью

Группы	ТАМХ в среднемозговой артерии (см/сек) и ИР
	справа	слева
	до	после	ИР	до	после	ИР
С ГБ (n=49)	51,2±1,9	44,8±1,9 р1=0,036	1,14±0,03 р=0,012	52,0±2,1	46,9±1,6	1,12±0,02 р=0,008
Контроль (n=22)	53,3±2,2	40,9±2,3 р1=0,0001	1,31±0,07	52,1±2,2	42,2±2,7 р1=0,007	1,23±0,04

Обозначения: р - достоверность различий с нормальным АД (контроль) р₁ - достоверность различий с исходным значениям в каждой группе

При оценке ИР у пациентов с ГБ более чем в половине случаев наблюдался отрицательный тип реакции кровотока в пробе с нитроглицерином, который отмечался достоверно, в 4 раза чаще, чем у нормотоников. Положительный тип наблюдали достоверно, в 2 раза реже, а усиленный - почти в 5 раз реже, чем у лиц с нормальным АД. Только в группе пациентов с ГБ был отмечен парадоксальный тип реакции кровотока в ответ на прием нитроглицерина (табл. 6).

Расчет ОШ показал, что у офицеров молодого возраста с АГ, в отличие от их сверстников с нормальным АД, вероятность возникновения нарушенной ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в виде отрицательного типа реакции кровотока при проведении пробы миогенной направленности возрастала в 4 раза (95% ДИ 0,42 - 5,39).

Корреляционный анализ между показателями СМАД и ИР показал, что отрицательное влияние на величину ИР оказывали повышенное ДАД в дневное и ночное время и повышенная «нагрузка» ДАД (ИР-Нсл/срДАД =-0,38, p<0,05, ИР-Нсл/срДАДд =-0,42, p<0,03, ИР-Нсл/срДАДн =-0,43, p<0,03, ИР-Нсл/спрДАДн =-0,31, p<0,05, ИР-Нспр/ИПДАДд=-0,38, p<0,05).

Таблица 6. Типы реакций кровотока (в %) на основании параметров ИР при оценке ауторегуляции тонуса СМА в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью и нормальным АД

Типы кровотока	Пациенты с ГБ (n=49)	С нормальным АД (n=22)
	справа	слева	справа	слева
Положительный	30,6 р=0,031	38,7 р=0,047	63,6	63,6
Отрицательный	59,1 р=0,01	53,2 р=0,016	13,6	18,2
Парадоксальный	6,1	6,1	0	0
Усиленный	4,1 р=0,019	2,0 р=0,023	22,7	18,2

Обозначения: р - достоверность различий между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД на соответствующей стороне

Нарушение процессов миогенной регуляции происходило уже при длительности анамнеза АГ менее 5 лет (ИР спр. - 1,1, р=0,014, ИР сл. - 1,11, р=0,041) и при 1-ой степени АГ (табл. 7). Наблюдали ассиметрию кровотока в СМА справа и слева, что, по мнению отдельных авторов, также является начальным признаком нарушения ауторегуляции и цереброваскулярной реактивности мозгового кровотока у больных с АГ (Моргунов М.Н, 2006).

Таблица 7. ИР в СМА в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД в зависимости от степени АГ и стадии заболевания

ИР	Мужчины молодого возраста
	С гипертонической болезнью	C нормальным АД (n=22)
	1-я степень (n=22)	2-я степень (n=27)	I стадия (n=22)	II стадия (n=27)
справа	1,11±0,04 р=0,028	1,16±0,03 р=0,049	1,13±0,04 р=0,04	1,15±0,04 р=0,049	1,31±0,07
слева	1,13±0,02 р=0,041	1,1±0,02± р=0,005	1,12±0,02 р=0,026	1,08±0,03 р=0,004	1,23±0,04

Выявленные отклонения со стороны ауторегуляции тонуса СМА были присущи пациентам как с I, так и со II стадией ГБ (табл. 7).

Оценка ответной реакции на метаболическую вазидилатационную стимуляцию при проведении гиперкапнической пробы показала, что у мужчин молодого возраста с ГБ она была достоверно ниже, чем у лиц с нормальным АД (табл. 8).

Таблица 8. Усредненная по времени максимальная скорость кровотока в СМА (ТАМХ) и ИР в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью и нормальным АД

Группы	ТАМХ в среднемозговой артерии (см/сек) и ИР
	справа	слева
	до	после	ИР	до	после	ИР
с ГБ (n=49)	53,1±2,0 р1=0,046	59,9±2,7	1,12±0,03	53,8±2,0	58,6±2,6	1,1±0,03 р=0,01
Контроль (n=22)	49,8±2,0 р1=0,048	57,7±3,3	1,2±0,03	50,2±2,1 р1=0,011	59,5±2,8	1,25±0,05

Обозначения: р - достоверность различий с нормальным АД (контроль)

р₁ - достоверность различий с исходными значениями в каждой группе

При проведении гиперкапнической пробы среди больных с ГБ процент пациентов с отрицательным типом реакции кровотока был в 4 раза больше, чем среди нормотоников. При этом их оказалось больше, а - с положительным типом меньше, чем при проведении пробы с нитроглицерином и оба этих результата имели достоверные различия по сравнению с группой лиц с нормальным АД. Парадоксальный тип реакции был отмечен только у пациентов с ГБ (табл. 9).

Таблица 9. Типы реакций кровотока (в %) в СМА в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью и нормальным АД

Типы кровотока	Пациенты с ГБ (n=49)	С нормальным АД (n=22)
	справа	слева	справа	слева
Положительный	24,5 р=0,001	30,6 р=0,001	68,2	68,2
Отрицательный	69,4 р=0,001	55,1 р=0,001	18,2	18,2
Парадоксальный	2,0	12,3	0	0
Усиленный	4,1	2	13,6	13,6

Обозначения: р - достоверность различий между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД на соответствующей стороне

Определение ОШ выявило, что наличие у молодых мужчин повышенного АД, в отличие от лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность нарушения ауторегуляции тонуса СМА при приведении гиперкапнической пробы в 5,6 раз (95% ДИ 0,41 - 6,5).

Изучение взаимосвязи между показателями ауторегуляции мозгового кровотока в СМА и параметрами СМАД показало, что отрицательное влияние на величину ИР оказывали средние значения САД и ДАД, преимущественно в ночное время (ИР-Аспр/срСАДн=-0,37, p<0,05, ИР-Аспр/срДАДд=-0,38, p<0,05, ИР-Аспр/срДАДн=-0,42, p<0,03, ИР-Асл/срДАДн=-0,35, p<0,05), а также «нагрузка давлением», преимущественно диастолическим (ИР-Аспр/ИП ДАД=-0,47, p<0,02, ИР-Аспр/ИП ДАДд=-0,41, p<0,03, ИР-Аспр/ИП ДАДн=-0,45, p<0,03, ИР-Аспр/ИВ ДАД=-0,35, p<0,05, ИР-Асл/ИП САДн=-0,4, p<0,03).

Нарушение ауторегуляции тонуса СМА у мужчин молодого возраста с ГБ возникало при длительности анамнеза гипертензии менее 5 лет (ИР сл. - 1,08±0,04, р=0,01). Однако этот процесс носил односторонний характер. По мере увеличения длительности АГ значения ИР у пациентов с гипертонией были уже с двух сторон статистически достоверно меньше, чем у лиц с нормальным АД (ИР спр. - 1,07±0,03, р=0,004, ИРсл. - 1,06±0,03, р=0,001).

Аналогичная ситуация наблюдалась и при оценке ИР в зависимости от степени АГ. При 1-ой степени АГ наблюдали одностороннее снижение показателей ИР, при 2-ой - на обеих СМА (табл. 10).

Таблица 10. Индексы реактивности (ИР) СМА в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с ГБ в зависимости от степени АГ и стадии заболевания

ИР	Мужчины молодого возраста
	С гипертонической болезнью	C нормальным АД (n=22)
	1-я степень (n=22)	2-я степень (n=27)	I стадия (n=22)	II стадия (n=27)
справа	1,12±0,05	1,11±0,03 р=0,044	1,15±0,04	1,08±0,03 р=0,007	1,2±0,03
слева	1,06±0,05 р=0,011	1,09±0,03 р=0,006	1,06±0,03 р=0,001	1,09±0,04 р=0,016	1,25±0,05

Условные обозначения те же

Нарушения ауторегуляции тонуса СМА при проведении пробы метаболической направленности были присуще пациентам со II стадией ГБ. Однако и при I стадии ГБ уже отмечали одностороннее достоверное уменьшение ИР по сравнению с группой лиц с нормальным АД (табл. 10).

Оценка влияния антигипертензивной терапии на состояние ЭЗВД плечевой артерии и ауторегуляции тонуса СМА у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью.

Повторное изучение показателей состояния ЭЗВД плечевой артерии и ауторегуляции тонуса СМА через 24 недели после проведения АГТ было осуществлено у 49 человек. В целом по всей группе через 6 месяцев АГТ среднее значение САД по результатам «офисных» измерений составило 144,1±3,9 мм рт.ст., ДАД - 90,4±2,7 мм рт.ст.

Изучение состояния ЭЗВД плечевой артерии показало, что у данной категории пациентов, наряду со снижением АД происходило улучшение показателей ЭЗВД. Это выражалось в достоверном, более чем в два раза, приросте диаметра плечевой артерии в ответ на «напряжение сдвига» (3,1±1,0 и 8,4±0,8, p=0,0001). Однако его величина была еще статистически достоверно ниже, чем у пациентов с нормальным АД (табл. 11).

Таблица 11. Состояние ЭЗВД у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью до и после лечения

Показатель	С ГБ (n=49)	C нормальным АД (n=22)
	до	после
ЛСК исходно (см/с)	50,1±2,7	60.6±2.9	54,7±3,8
ЛСК после (см/с)	87,5±5,6	89,4±4.3	102,4±5,8
D артерии исходно (мм)	4,7±0,09	4,8±0,08	4,3±0,13
D артерии после (мм)	4,8±0,09	5,1±0,1	4,8±0,13
Д диаметра (%)	3,1±1,0 р=0,0001	8,4±0,8 р1=0,0001	12,2±1,6

Обозначения: р - достоверность различий по сравнению с контролем

р₁ - достоверность различий до и после лечения

Через 24 недели от начала АГТ целевые уровни АД были достигнуты у 32 человек (65,3%), у 17 пациентов оно оставалось повышенным. Средняя величина САД в группе с целевым АД была 132,8±4,2 мм рт.ст., в группе неконтролируемого АД - 155,4±3,8 мм рт.ст. (p<0,05), ДАД 85,0±2,1 и 95,7±2,3 мм рт.ст. (p<0,05). В группе с целевым уровнем АД ИАПФ принимали 23 человека - 71,9%, без целевого АД - 11 - 64,7% (р>0,05) и соответственно бета-блокаторы - 9 (28,1%) и 6 (35,3%) пациентов (р>0,05).

Оценка показателей ЭЗВД плечевой артерии показала, что именно в группе мужчин молодого возраста с ГБ, где были достигнуты целевые значения САД и ДАД, происходил достоверный прирост диаметра плечевой артерии (табл.12). При этом его величина приближалась к нормальным значениям (9,8%) и достоверно не отличалась от аналогичного показатели у мужчин с нормальным АД.

Таблица 12. Прирост диаметра плечевой артерии (Д %) при определении ЭЗВД у мужчин молодого возраста с ГБ до и после лечения в зависимости от контроля АД

Группы	Больные с ГБ (n=49)
	Д % до лечения	Д % после лечения
Контроль АД	Есть (n=32)	3,4±1,1 (р=0,0001)	9,8±0,9 (р1=0,001)
	Нет (n=17)	3,2±1,3 (р=0,0001)	6,0±1,0* (р=0,004)
C нормальным АД (n=22)	12,2±1,6	-

Обозначения: р - достоверность различий с нормальным АД

р₁ - достоверность различий до и после лечения в каждой группе

* - достоверность различий после лечения между группами

В группе пациентов, где не были достигнуты целевые значения САД и ДАД, прирост диаметра плечевой артерии имел только тенденцию к росту (6,0±1,0%), не достигающую статистически значимых различий. Более того, в группе пациентов с целевым АД процент прироста диаметра плечевой артерии был достоверно выше по отношению к Д диаметра у больных ГБ без целевых значений АД.

Оценка ауторегуляции СМА в пробе с нитроглицерином показала, что у мужчин молодого возраста с ГБ через 24 недели от начала проведения АГТ произошло восстановление реактивности СМА, поскольку ИР у них достоверно увеличились и статистически не отличались от контрольной группы (табл. 13).

Таблица 13. ИР в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД

Группы	ИР до лечения	ИР после лечения
	справа	слева	справа	слева
Больные с ГБ (n=49)	1,14±0,03 р=0,012	1,12±0,02 р=0,008	1,27±0,03 р1=0,003	1,25±0,03 р1=0,0001
C нормальным АД (n=22)	1,31±0,07	1,23±0,04	-	-

Обозначения: р - достоверность различий с нормальным АД,

р₁ - достоверность различий до и после лечения

Это сопровождалось восстановлением реакции кровотока, в первую очередь за счет достоверного увеличения процента лиц с положительным типом, значительного снижения процента больных с отрицательным и исчезновения парадоксального типов реакции кровотока (табл. 14).

Таблица 14. Типы реакций кровотока (в %) в СМА в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с ГБ до и после антигипертензивной терапии

Типы кровотока	Пациенты с ГБ (n=49)	С нормальным АД (n=22)
	До лечения	После лечения	справа	слева
	справа	слева	справа	слева
Положительный	30,6 р=0,031	38,7 р=0,047	69,4 р1=0,001	75,6 р1=0,004	63,6	63,6
Отрицательный	59,1 р=0,01	53,2 р=0,016	14,3 р1=0,001	12,2 р1=0,001	13,6	18,2
Парадоксальный	6,1	6,1	2,0	0	0	0
Усиленный	4,1 р=0,019	2,0 р=0,023	14,3	12,2	22,7	18,2

Обозначения: р - достоверность различий между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД на соответствующей стороне,

р₁ - достоверность различий между пациентами с ГБ до и после лечения на соответствующей стороне

Восстановление ауторегуляции тонуса СМА в пробе с нитроглицерином происходило в обеих группах больных. Однако если в группе, где было достигнуто целевое значение АД, это наблюдали с обеих сторон, то у пациентов, где целевые значения АД не были достигнуты, имела место ассиметрия сосудистой реактивности (табл. 15), что по данным отдельных авторов (Лелюк В.Г., 2004, 2009) свидетельствует о сохранении нарушенных процессов ауторегуляции СМА.

Таблица 15. ИР в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с ГБ до и после лечения в зависимости от контроля АД

Группы	Больные с ГБ (n=49)
	ИР до лечения	ИР после лечения
	справа	слева	справа	слева
Контроль АД	Есть (n=32)	1,13±0,03 р=0,019	1,12±0,02 р=0,015	1,28±0,03 р1=0,05	1,28±0,04 р1=0,003
	Нет (n=17)	1,14±0,02 р=0,05	1,13±0,04 р=0,09	1,21±0,03 р1=0,0,16	1,19±0,04 р1=0,29
C нормальным АД (n=22)	1,31±0,07	1,23±0,04	-	-

Обозначения: р - достоверность различий с нормальным АД, р₁ - достоверность различий до и после лечения в каждой группе

Проведение другой вазодилататорной пробы метаболической направленности через 24 недели от начала АГТ показало, что у мужчин молодого возраста с ГБ, как и в случае с пробой миогенной направленности произошло восстановление ауторегуляции тонуса СМА. ИР обеих СМА достоверно возросли по сравнению с исходным состоянием и достоверно не отличались от аналогичных показателей у мужчин с нормальным АД (табл. 16).

Таблица 16. ИР в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью и нормальным АД

Группы	ИР до лечения	ИР после лечения
	справа	слева	справа	слева
Больные с ГБ (n=49)	1,11±0,03 р=0,036	1,1±0,03 р=0,01	1,2±0,03 р1=0,036	1,21±0,03 р1=0,011
C нормальным АД (n=22)	1,2±0,03	1,25±0,05	-	-

Обозначения: р - достоверность различий с нормальным АД,

р₁ - достоверность различий до и после лечения

При этом, так же как и в пробе с нитроглицерином, достоверное увеличение процента больных с положительным типом реакции кровотока произошло за счет снижения процента лиц с отрицательным и парадоксальным типами (табл. 17).

Таблица 17. Типы реакций кровотока (в %) в СМА в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с ГБ до и после антигипертензивной терапии

Типы кровотока	Пациенты с ГБ (n=49)	С нормальным АД (n=22)
	До лечения	После лечения	справа	слева
	справа	слева	справа	слева
Положительный	24,5 р=0,001	30,6 р=0,001	73,5 р1=0,001	77,5 р1=0,001	68,2	68,2
Отрицательный	69,4 р=0,001	55,1 р=0,001	14,3 р1=0,001	8,2 р1=0,001	18,2	18,2
Парадоксальный	2,0	12,3	2,0	6,1	0	0
Усиленный	4,1	2	10,2	8,2	13,6	13,6

Обозначения: р - достоверность различий между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД на соответствующей стороне, р₁ - достоверность различий между пациентами с ГБ до и после лечения на соответствующей стороне

В отличие от миогенной пробы с нитроглицерином восстановление ИР у мужчин молодого возраста в метаболической пробе произошло только в группе больных, где были достигнуты целевые значения АД (табл. 18).

Таблица 18. ИР в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с ГБ до и после лечения в зависимости от контроля АД

Группы	Больные с ГБ (n=49)
	ИР до лечения	ИР после лечения
	справа	слева	справа	слева
Контроль АД	Есть (n=32)	1,12±0,03 р=0,06	1,1±0,03 р=0,012	1,23±0,04 р1=0,033	1,22±0,05 р1=0,046
	Нет (n=17)	1,14±0,02 р=0,14	1,12±0,03 р=0,05	1,11±0,03 р=0,048	1,1±0,03 р=0,028
C нормальным АД (n=22)	1,2±0,03	1,25±0,05	-	-

Условные обозначения: те же

Таким образом, как и в случае с оценкой ЭЗВД, одним из важнейших факторов, способствующих восстановлению функционального состояния сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ, является нормализация повышенного АД.

1. У 67% мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью по данным СМАД установлены патологические профили артериального давления (35,8% - нон-диппер по САД, 34,0% - нон-диппер по ДАД и 24,5% - овер-диппер по ДАД) которые сочетались с повышенной «нагрузкой давлением», о чем свидетельствовали высокие значения индексов времени и площади гипертонии в дневное и в ночное время.

2. У данной категории пациентов уже при длительности гипертонии менее 5 лет, 1-ой степени повышения давления и I стадии заболевания наблюдалась сниженная эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии и способность среднемозговых артерий к расширению в пробах миогенной и метаболической направленности.

3. Нарушение ауторегуляции тонуса интракраниальных артерий было обусловлено наличием повышенного АД, на что указывали величина относительного риска (ОШ - 3,9, 95% ДИ 0,42 - 5,39) и большое количество корреляционных связей между различными параметрами СМАД и показателями, характеризующими состояние ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий.

4. Антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ (лизиноприлом или эналаприлом) или бета-блокатором бисопрололом в течение шести месяцев у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии при достижении целевых значений артериального давления сопровождалась восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий.

Практические рекомендации

1. Мужчинам молодого возраста, офицерам по контракту сухопутных войск ДВО, имеющим гипертоническую болезнь, необходимо определять состояние ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в пробах миогенной и метаболической направленности.

2. У данной категории пациентов достижение целевых значений АД является особенно необходимым, поскольку это позволяет корригировать у них нарушенную функцию сосудистого эндотелия и ауторегуляцию тонуса мозговых артерий.

Список работ

артериальный гипертония научный

1.Ауторегуляция сосудистого тонуса и влияние на нее антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту, с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, О.В. Афонасков, Ю.К. Староверова, В.П. Поскребышев. Дальневосточный медицинский журнал, 2010, 1, 11-16.

2.Состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на него антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, О.В. Афонасков. Клиническая медицина, приложение, 2010, 1, 23-24.

3.Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, О.В. Афонасков, И.М. Хорук. Международный журнал экспериментального образования, 2010, 2, 60.

4.Мужчины молодого возраста с гипертонической болезнью: связь между состоянием нейродинамики, вариабельностью ритма сердца и кровотоком в среднемозговой артерии. Соавт. И.М.Давидович, О.В. Афонасков. Дальневосточный медицинский журнал, 2010, 3, 90-93.

5.Состояние ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М. Давидович, О.В. Афонасков, В.А. Зубок, Т.В. Кашина. «Кардиоваскулярная терапии и профилактика», Приложение 1, 2010, 9(6), 24.

6.Влияние контроля артериального давления на состояние ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, О.В. Афонасков, В.П. Поскребышев, М.А. Павлов. «Кардиоваскулярная терапии и профилактика», Приложение 1, 2010, 9(6), 24-25.

Размещено на Allbest.ru