Совершенствование организации пульмонологической помощи населению в условиях Дальневосточного региона (на примере Амурской области)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

совершенствование организации пульмонологической помощи населению в условиях дальневосточного региона (на примере Амурской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Мхоян Андраник Спартакович

Хабаровск - 2009

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Манаков Леонид Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Солохина Людмила Васильевна

кандидат медицинских наук Салашник Виктор Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» по адресу: 680000, г.Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «__» ___________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.В. Пчелина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы обусловлена тем, что высокие уровни заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, особенно выраженные на территории Дальневосточного региона России, свидетельствуют о серьезных социальных проблемах, угрожающих национальной безопасности государства, что определяет необходимость системного анализа факторов, обеспечивающих эффективный уровень влияния здравоохранения на качество и доступность высококвалифицированной медицинской помощи и, следовательно, улучшение индикаторов общественного здоровья (Щепин О. П. и соавт., 2007; Стародубов В. И., 2003-2006; Лисицын Ю. П., 2005; Медик В. А., 2005, 2006).

Ведущей патологией на территории Дальнего Востока являются болезни органов дыхания, характеризующиеся интенсивными темпами прироста показателей заболеваемости и инвалидности и, тем самым, определяющие важное медико-социальное, и экономическое значение для региона (Луценко М.Т., 2006; Колосов В.П. и соавт., 2007; Ландышев Ю.С. и соавт., 2003). Болезни органов дыхания в значительной степени влияют на величину продолжительности жизни, занимая ведущее место среди причин смертности населения во всех регионах мира, и не имеют устойчивой тенденции к снижению (Чучалин А.Г., 2000-2007гг.; Ante J.M., 2000).

Одной из причин роста заболеваемости и смертности населения от болезней органов дыхания является высокая степень хронизации заболеваний, обусловленная недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий. В первую очередь это проявляется низким уровнем доступности и качества медицинской помощи, влияющих на своевременность и адекватность лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (Кокосов А.Н., 2002, Чучалин А.Г., 2003; Rennard S.I, 2004).

Увеличение частоты БОД и изменения в структуре болезней органов дыхания требуют новых организационных подходов, диктуют необходимость внедрения в практику рациональных форм и методов лечебно-профилактической помощи пульмонологическим больным в различных профессиональных и территориальных группах населения. Важнейшим направлением деятельности являются работы по научному обоснованию организации пульмонологической помощи, изучение потребности населения в специализированных видах и обоснование рациональных форм ее организации. (Айсанов З.Р., 2001; Вялков А.И., Щепин О.П., 2000; Чучалин А.Г., 2003, 2004; Манаков Л.Г. и соавт., 2008).

На рубеже XX и XXI веков акцент приоритетов в реформе здравоохранения переместился на оптимизацию управления, включая рациональное использование ограниченных финансовых и материальных ресурсов, и реструктуризацию системы лечебно-профилактической помощи населению. Характерной особенностью развития лечебно-профилактической помощи является ее специализация. От уровня специализации, форм и методов организации различных видов специализированной медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний. Отражением процессов специализации и интеграции в практическом здравоохранении является совершенствование организационных форм оказания специализированной медицинской помощи (Кучеренко В З. и соавт., 2000; Вялков А.И., Денисов И.Н. и др., 2000). Это положение является ключевым на современном этапе развития здравоохранения, для реализации которого следует использовать принцип регионального подхода при построении сети больничных учреждений (Кравченко Н. А., Поляков И. В., 1998).

Приоритетным направлением государственной политики в области охраны здоровья граждан, является повышение доступности и качества медицинской помощи населению, направленное на снижение уровня его смертности, повышение средней продолжительности предстоящей жизни. В области пульмонологии стратегическим компонентом данной политики может быть реализация комплекса программных мероприятий, направленных на совершенствование организации специализированной и первичной медицинской помощи населению, что и определило проведение комплексного социально-гигиенического исследования.

Цель исследования - разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации, повышению доступности и качества пульмонологической помощи населению в условиях Дальневосточного региона.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку состояния респираторного здоровья населения и потребности его в различных видах пульмонологической помощи в условиях Дальневосточного региона.

2. Провести медико-социальную оценку видов и объемов первичной и специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Дальневосточного региона.

3. Изучить систему ресурсного обеспечения пульмонологической службы учреждений здравоохранения в условиях реализации территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

4. Разработать организационно-функциональную модель оптимизации пульмонологической помощи населению и рациональные нормативы обеспечения ее доступности и качества с учетом социально-демографических особенностей региона.

Научная новизна представленной работы определяется тем, что на основе комплексных эпидемиологических и медико-социальных исследований действующей системы организации пульмонологической помощи населению, состояния респираторного здоровья и потребности населения в различных видах специализированной помощи, научно обоснована и разработана организационно-функциональная модель медицинской помощи больным пульмонологического профиля в условиях Дальневосточного региона (на примере Амурской области).

Проведена оценка ресурсного обеспечения (сеть, медицинские кадры, коечный фонд) пульмонологической службы учреждений здравоохранения и подготовлены предложения по его оптимизации, реформирования сети учреждений специализированной медицинской помощи населению в условиях реализации современной концепции развития здравоохранения.

Разработана расчетно-нормативная база потребностей региона в специализированной медицинской помощи, которая будет служить основой для оптимизации структуры, мощности и сети медицинских учреждений.

На основе оценки современных проблем пульмонологии и методологии системного анализа разработана технология оптимизации структуры пульмонологической помощи и системы ее эффективного управления. С использованием методов линейной регрессии проведена прогнозная оценка эффективности реализации программных задач и перспективной модели специализированной службы.

Научно-практическая значимость и результаты работы

Результаты комплексного медико-социального и эпидемиологического анализа респираторного здоровья населения, оценки ресурсного обеспечения и эффективности пульмонологической помощи населению имеют существенное значение для медицинской науки и практики и могут быть использованы в системе управления здравоохранением и специалистами службы.

Результаты исследования позволяют определить приоритеты развития различных видов пульмонологической помощи на различных этапах ее организации (амбулаторно-поликлиническом, стационарном) с учетом особенностей заболеваемости населения болезнями органов дыхания, его социально-демографической структуры и потребности в первичной и специализированной медицинской помощи. На основе комплексной оценки деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению медицинской помощи больным пульмонологического профиля разработана рациональная модель сети учреждений первичной и специализированной пульмонологической помощи населению, позволяющая обеспечить оптимизацию организационной структуры и повышение доступности и качества медицинской помощи населению в современных социально-экономических условиях Дальневосточного региона. Использование методов оптимизационного моделирования сети ЛПУ с учетом региональных особенностей позволяет осуществить модернизацию системы организации пульмонологической помощи населению.

На основе проведенных исследований разработаны адаптированные к реальным условиям нормативы для планирования развития пульмонологической службы и ее ресурсного обеспечения, позволяющие обеспечить рациональное их использование, повышение адекватности и эффективности организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля с учетом конечных результатов деятельности.

Внедрение результатов исследования

Материалы научного исследования использованы при подготовке «Ведомственной целевой программы здравоохранения Амурской области» (2007г.). По результатам исследования подготовлено методическое пособие для врачей и организаторов здравоохранения «Эпидемиология болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона» и методические рекомендации «Оптимизация управления и организации пульмонологической помощи населению в социально-экономических условиях Дальнего Востока», утвержденные министерством здравоохранения Амурской области.

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровнях подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, госпитальной и факультетской терапии, пульмонологии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, научными сотрудниками и практическими врачами ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

Имеется 7 актов внедрения.

Апробация работы и публикации

пульмонологический служба дальневосточный респираторный

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2006, 2007), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2006), Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры института общественного здоровья и здравоохранения и социальной работы СГМУ «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (г. Благовещенск, 2007), II Съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологические особенности распространенности болезней органов дыхания и их неблагоприятных последствий в условиях Дальневосточного региона обусловливают высокий уровень потребности населения в пульмонологической помощи.

2. Анализ видов и объемов медицинской помощи больным пульмонологического профиля и ресурсного обеспечения специализированной службы свидетельствует об их несоответствии реальным потребностям и расчетным нормативам.

3. Организационно - функциональная модель пульмонологической помощи населению и рациональные нормативы обеспечения ее доступности и качества в социально - демографических условиях региона позволяют оптимизировать систему общепрофильной и специализированной медицинской помощи больным с патологией органов дыхания.

Структура диссертации и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 152 страницах основного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 330 источников, в том числе 215 отечественных и 115 зарубежных авторов.

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ Амурской государственной медицинской академии (2005-2008 гг.).

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Респираторное здоровье населения и современные проблемы организации пульмонологической помощи» представлен обзор доступных отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой теме, в том числе освещены вопросы эпидемиологии болезней органов дыхания в России и зарубежных странах, состояние организации и перспективы развития пульмонологической помощи населению.

Во второй главе «Программа, методы и организация исследования» изложены основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика изучаемого материала и его объема, дана социально-экономическая и медико-демографическая характеристика региона.

Исходя из цели и задач научно-исследовательской работы в качестве объекта исследования определены больные болезнями органов дыхания, лечебно-профилактические учреждения, оказывающие первичную и специализированные виды медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

Для реализации поставленных задач проведен комплекс эпидемиологических, статистических и медико-социальных исследований. При организации исследования использованы методики изучения состояния здоровья и заболеваемости населения, оценки показателей амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, анализа статистического материала и разработки нормативов потребности населения в отдельных видах медицинской помощи, изложенные в работах ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения (Лисицын Ю.П., 2007; Щепин О.П., 2005; Кучеренко В.З., 2000; Стародубов В.И., 2003; Вялков А.И., 2001, 2002 и др.) и пульмонологии (Чучалин А.Г., 2003; Авдеев А.Н., 2003).

Для оценки состояния респираторного здоровья населения и организации пульмонологической помощи населению использованы методы: социологические, статистические, нормативного планирования, экспертных оценок, аналитические, функционально-организационного и оптимизационного моделирования. (Лисицын Ю.П., 1999, 2001, Кучеренко В.З., 2001, Щепин О.П., 2003, Решетников А.В., 2004).

Методологической и методической основой по проблеме оптимизации ресурсного обеспечения здравоохранения и формирования рациональной сети учреждений являются работы, выполненные под руководством Н.А. Кравченко и И.В. Полякова (1998-2001гг).

Для проведения исследований использованы информационные ресурсы органов управления здравоохранения, учреждений государственного и муниципального здравоохранения, специализированных клиник, органов государственной статистики, материалы медико-социальных и эпидемиологических исследований. Базой для оценки клинико-функциональных параметров респираторного здоровья служили результаты специализированных комплексных профилактических осмотров населения и обследования больных пульмонологического профиля в Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

Для формирования статистического материала использован следующий инструментарий: социологические анкеты; статистические карты; информационные ресурсы здравоохранения; учетные и отчетные документы органов и учреждений медицинской статистики.

Для изучения влияния социально-гигиенических факторов на уровень заболеваемости населения, оценки эффективности здравоохранения и качества медицинской помощи, медико-социальной оценки оптимизации ресурсов здравоохранения использовался метод анонимного одномоментного анкетирования. Методической и методологической основой данного раздела исследования являются работы в области социологии медицины (Решетников А.В., 2002, 2003, 2005) и технологии оценки здоровья населения и качества медицинской помощи, проводимые под эгидой ВОЗ: Burden of Major Respiratory Disease - WHO survery (исследование ВОЗ: хронические заболевания органов дыхания) и EUROHIS: разработка инструментария для опросов о состоянии здоровья - М.: «Права человека», 2005. - 193с.

Третий этап программы включал статистическую обработку материалов диссертации с использованием современных информационных технологий. Для анализа и оценки статистического материала использованы методы математической статистики (парной корреляции, прямой стандартизации, регрессионный анализ, вычисление средних и относительных величин, статистических критериев и оценка их достоверности) (Лисицын Ю. П. 2007; Щепин О. П., 2003; Медик В. А., Токмачев М. С., 2007).

Для проведения статистического и математического анализа полученных данных использовалась система IBM PS. На основе программного пакета Microsoft Excel и Microsoft Office Acess 2003 (Корпорация Microsoft 1985-2003) была создана база данных. Все расчеты проведены с использованием пакета программ STATISTICA (data analysis software system), версия 6.0 (Stat Soft, Inc., 2001). При анализе материала использованы статистические показатели, критерий Стьюдента (t), а при необходимости характеристики связи между явлениями - методы корреляционного анализа (гху). Для прогнозирования динамики изучаемых параметров, в частности прогнозирования эффективности модели медицинской помощи, использовался метод линейной регрессии с графическим описанием линии тренда (Гланц С., 1999). Для расчета средних стандартных ошибок показателей использован доверительный 95% интервал. Для определения достоверности различий между значениями сравниваемых параметров принимались во внимание уровни значимости (р) - 0,05; 0,01; 0,001.

На четвертом этапе исследования проводился анализ материала, сравнение полученных показателей, их графическое изображение и формулировка выводов, что позволило разработать рекомендации для совершенствования организации и управления пульмонологической службой на различных уровнях.

В третьей главе представлены результаты изучения уровня и структуры заболеваемости населения болезнями органов дыхания, инвалидизации и смертности от этих причин на территории Дальневосточного региона.

Удельный вес заболеваний органов дыхания в структуре первичной заболеваемости на территории региона составляет 38,5% (в РФ - 39,4%) при диапазоне показателей от 34,6% (ЕАО) до 47,8% (ЧАО). В структуре хронических форм болезней респираторной системы 47,8% занимают хронические заболевания верхних дыхательных путей; на долю хронических бронхолегочных заболеваний приходится 52,2%, в том числе: хронический бронхит, эмфизема (24,6%), бронхиальная астма (18,4%), другие хронические обструктивные болезни легких (8,5%).

Таблица № 1

Заболеваемость населения БОД по территории Дальневосточного федерального округа (2006 г.)

Субъекты ДФО	Общая заболеваемость	Первичная заболеваемость
	‰	удельный вес БОД, %	‰	удельный вес БОД, %
Республика Саха (Якутия)	456,7	27,7	326,9	38,5
Приморский край	314,2	23,4	268,8	37,0
Хабаровский край	317,2	25,8	288,9	40,4
Амурская область	291,0	24,3	242,0	39,3
Камчатская область	368,2	26,8	356,1	41,2
Корякский автономный округ	603,9	31,8	556,3	47,7
Магаданская область	365,2	26,0	368,9	39,5
Сахалинская область	358,4	22,8	331,4	35,7
Еврейская автономная область	256,0	25,3	214,5	34,6
Чукотский автономный округ	640,2	36,5	616,0	47,8
Дальневосточный федеральный округ	342,3	24,6	291,4	38,5

Территории Дальнего Востока неоднородны по природным и социально-экономическим условиям. В этой связи различными являются и показатели заболеваемости, которые имеют свойство изменяться в зависимости от состава населения, территории и условий проживания. Например, уровень распространенности болезней органов дыхания на территории региона находится в диапазоне от 256,0‰ (Еврейская автономная область) до 640,2‰ (Чукотский автономный округ), а первичной заболеваемости - от 214,5‰ до 616.0‰, т.е минимальные и максимальные значения показателей различаются в 2,5 и 2,2 раза соответственно (р<0,001).

Эпидемиологический анализ свидетельствует, что уровень обращаемости населения за медицинской помощью по поводу болезней органов дыхания обусловлен не только потребностью в медицинской помощи населения, связанной с истинной динамикой заболеваемости, но и зависим от степени доступности и качества медицинских услуг и социально-экономической мотивации их потребителей, что наиболее ярко проявилось в период социально-экономических преобразований в России.

Так, например, уровень общей заболеваемости БОД по данным обращаемости населения за медицинской помощью на территории региона в 2006 году по сравнению с 1990 годом снизился на 19,2%, в том числе по отдельным территориям диапазон темпа снижения составил от 8,4% (Приморский край) до 44,6% (Сахалинская, Магаданская область). При этом, степень снижения показателей обращаемости за медицинской помощью по поводу БОД наиболее выражена среди взрослого населения (в 2,0 раза), поведенческая мотивация которого, обусловливающая уровень обращаемости за медицинской помощью в наибольшей степени подвержена социально-экономической детерминированности.

На фоне значительного снижения уровней обращаемости взрослого населения по поводу БОД, вектор динамики показателей заболеваемости детского населения принимает противоположное направление - повышение уровней обращаемости в лечебные учреждения за период с 1990 по 2006 годы по всем территориям региона: от 5,7% (Сахалинская область) до 79,8% (Амурская область); при темпе прироста показателей в целом по региону за этот период 33,2% (возникновение острой или хронической формы заболевания у детей в меньшей степени детерминировано социальными мотивами).

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что снижение уровня обращаемости населения за медицинской помощью приводит к хронизации патологических процессов и утяжелению течения заболевания. Об этом свидетельствуют показатели распространенности хронических форм патологии бронхолегочной системы, динамика которых на территории Дальневосточного региона за последние десятилетия прогрессивно изменяется в сторону увеличения. Так, например, прирост показателей общей заболеваемости населения хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей на территории региона за период с 1990 по 2006 годы составил 16,5%, а первичной заболеваемости - 55,6%.

Рис. 1. Динамика показателей распространенности болезней органов дыхания среди населения Дальневосточного региона (‰).

В целом диапазон уровней распространенности хронических заболеваний органов дыхания на территории Дальневосточного региона составляет от 2050,5 на 100000 населения в Еврейской автономной области до 8615,1 - в Чукотском автономном округе, а различия показателей - в 4,2 раза при статистически достоверных различиях (t>2).

Истинная распространенность хронических заболеваний органов дыхания, выявленная при комплексном профилактическом медицинском обследовании населения (259,7‰, Амурская область) в 7,3 раза выше показателей распространенности, зарегистрированных по данным обращаемости населения за медицинской помощью (35,4‰). При этом уровень данных показателей значительно выше аналогичных показателей, регистрируемых в Европейской части Российской Федерации (соответственно 91,9‰ и 28,4‰, Новгородская область).

Первичный выход на инвалидность по причине болезней органов дыхания на территории региона составляет 6,87 на 10000 работающих (Амурская область), что на 41,8% выше показателей инвалидности на территории РФ в целом (4,0 на 10000). По сравнению с 1990 годом уровень первичной инвалидности по причине БОД увеличился в 3,1 раза.

Болезни органов дыхания являются одной из причин преждевременной смертности населения. Их удельный вес в структуре причин смертности населения на территории Дальневосточного региона колеблется от 2,9% (Корякский автономный округ) до 8,0% (Чукотский автономный округ). В целом уровень смертности населения от болезней органов дыхания на территории ДФО (70,0 на 100000 населения) на 13,8% выше уровня смертности от БОД в среднем по РФ (60,4), при этом уровень смертности от БОД на территории региона увеличился с 35,8 на 100000 населения в 1990г. до 70,0 - в 2006г., т.е. в 2 раза. Показатели смертности от БОД на территории региона неоднородны и имеют значительную вариабельность: от 51,1(Республика Саха (Якутия)) до 225,6 на 100 тысяч населения (Чукотский автономный округ), что обусловлено комплексным влиянием медико-социальных, экологических, социально-демографических и экономических факторов на формирование общественного здоровья.

В целях дополнительной характеристики респираторного здоровья населения проведено медико-социальное исследование в различных возрастно-половых и социальных группах населения, проживающего на территории Амурской области. В целом, по результатам социологического исследования (2007г.), основная часть населения (68,6±0,9%) оценивает свое состояние здоровья как «удовлетворительное», 16,5±0,5% - «плохое», а 9,8±0,8% - «хорошее», и соответственно равные доли (0,5±0,1%) как «отличное» и «очень плохое». Признаки нарушений респираторного здоровья населения (кашель выделение мокроты, одышку и др.) постоянно отмечают 392,4‰.

«Патологическая пораженность» органов дыхания составила - 259,7 ‰, в том числе 287,2 ‰ среди мужчин, и 208,7 ‰ - среди женщин. В структуре выявленной патологии основная доля принадлежит хроническим обструктивным болезням легких (75,2%).

Наиболее значительные различия показателей заболеваемости мужчин и женщин наблюдаются в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет (t > 2); уровень распространенности хронических заболеваний респираторной системы в целом, так и первично выявленной патологии тесно коррелирует с возрастом (г=0,9): показатели увеличиваются прямо пропорционально возрасту населения, достигая максимальных значений в возрастной группе 45-59 лет (388,9 ‰), превышая уровень патологии в молодом возрасте (117,6 ‰) в 3,3 раза (t>2). При этом разница максимальных и минимальных значений показателей наиболее выражена при хронической обструктивной болезни легких (соответственно 58,8 ‰ и 287,0 ‰), то есть в 4,9 раза (р<0,001).

Данные закономерности возрастно-половой характеристики больных с хронической патологией органов дыхания обусловлены в основном эпидемиологическими особенностями распространения патологии верхних дыхательных путей. При анализе показателей пораженности населения хроническими неспецифическими заболеваниями легких во всех возрастных группах (за исключением возраста 20-24 лет) превалирует более высокий уровень среди мужчин, по сравнению с женщинами (t > 2), а возрастная динамика остается прежней. В частности, если уровень выявленных хронических обструктивных болезней легких в целом составляет 195,2‰, то среди мужчин (221,9 ‰) он в 1,8 раза выше, чем среди женщин (121,3 ‰), р<0,001.

Статистический анализ уровней распространенности хронической патологии респираторной системы среди населения, проживающего в городских или сельских поселениях, практически не выявляет статистически значимых различий (соответственно 261,2 ‰ и 259,3 ‰, t<1,0). Вместе с тем, эпидемиологическая оценка распространенности хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) свидетельствует об их преимущественном уровне среди жителей села (224,1 ‰), по сравнению с городскими жителями (97,0 ‰), разница показателей у которых составляет 2,3 раза (р<0,001). При этом, уровень распространенности хронических заболеваний верхних дыхательных путей значительно выше среди жителей города (104,4 ‰) по сравнению с жителями села (30,8 ‰), р<0,001.

Уровень заболеваемости ХОБЛ значительно выше среди работающих, занятых в сельскохозяйственном или в промышленном производстве (213,2‰) по сравнению с работающими в сфере услуг (97,0‰) (при р<0,001) и преобладает среди специалистов рабочих профессий (222,7‰) в сравнении со служащими (68,4‰ и 40,0‰), при р<0,001.

Среди патологии верхних дыхательных путей, наиболее распространены хронические воспалительные заболевания глотки и гортани, носа (хронические ларингит, назофарингит, тонзиллит, аллергический ринит); часто выявляются опухоли и искривления носовой перегородки. В структуре хронических заболеваний бронхов и легких основную долю занимают ХОБЛ (хронический бронхит, эмфизема, БА, бронхоэктатическая болезнь).

Наиболее часто (4 и более раз в год) обращаются за медицинской помощью лица в возрасте 60 лет и старше. Удельный вес частых обращений в этой возрастной группе населения является максимальным и достигает 54,6±2,1%; различия удельного веса частых обращений (4 и более раза в год) в различных возрастных группах составляют 3,4 раза (р<0,001).

Причины редкого посещения населением поликлиники (амбулатории, ФАПа) обусловлены комплексом факторов, прежде всего, социально-экономического, медицинского и организационного характера.

Медико-социальная оценка факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья в современных условиях, позволила выделить степень его детерминированности и определить ранговые позиции отдельных групп факторов. На первое место большинство респондентов поставили группу социально-экономических факторов (51,2±1,5%), на второе место - образ жизни человека (38,3±1,4%), на третье место - условия внешней среды (10,5±1,4%).

Таким образом, потребность населения в медицинской помощи, систематическом наблюдении врача, посещения лечебно-профилактических учреждений не только в экстренном, но и плановом порядке, предусматривающем комплекс профилактических мероприятий, находится на достаточно высоком уровне, а ее количественная детерминированность обусловлена рядом факторов демографического и социально-экономического характера. Количественные и качественные параметры, характеризующие состояние респираторного здоровья населения и его региональные особенности, являются основной для планирования деятельности и оценки эффективности управления пульмонологической службы.

В четвертой главе представлен анализ кадрового и структурно-функционального потенциала пульмонологической службы учреждений здравоохранения региона и его использования, видов и объемов специализированной помощи больным пульмонологического профиля.

Выявлено, что в настоящее время сформировались значительные диспропорции в обеспечении населения специализированными видами медицинской помощи. В частности, наряду с высоким уровнем обеспеченности населения больничными койками и врачебным персоналом в целом, объем специализированной пульмонологической помощи на территории Дальневосточного региона не соответствует потребности в ней. За период с 1990 года сеть специализированных пульмонологических учреждений в Дальневосточном регионе и обеспеченность населения специализированными видами медицинской помощи для больных пульмонологического профиля значительно уменьшилась. Так, например, на территории Приморского края специализированный коечный фонд сократился в 1,7 раза, на территории Хабаровского края - в 1,5 раза, на территориях Амурской и Магаданской области- в 2,2 раза. При этом произошло снижение уровня обеспеченности населения специализированным коечным фондом, наиболее существенное в Приморском крае (-0,71 на 10 000 населения) и в Амурской области (-1,30 на 10000 населения).

Уровень обеспеченности пульмонологической службы региона ее специалистами также значительно ниже необходимой потребности. Расчеты показывают, что только для обеспечения выполненного объема стационарной помощи в специализированных учреждениях здравоохранения Хабаровского края (33971 койко- дня для взрослого населения и 26682- для детского населения) исходя из действующих нормативов оказания пульмонологической помощи населению потребность в специалистах обеспечена на 72,2%. Из вышеизложенного очевидно, что основная нагрузка по оказанию медицинской помощи больным с бронхолегочной патологией возлагается на врачей- терапевтов, преимущественно амбулаторно- поликлинического звена.

Объем стационарной медицинской помощи больным БОД в настоящее время также значительным образом изменился: наблюдается значительное (в 2,3 раза) снижение объемов стационарной помощи по поводу БОД для взрослого населения(с 304,5‰ до 129,7‰) и значительное (в 5,6 раза) увеличение для детского населения (с 136,6‰ до 770,9‰).

Структура объемов стационарной помощи больным БОД в значительной степени обусловлена острыми респираторными инфекциями (39,9%) и пневмонией (25,6%); при этом, если острые респираторные инфекции занимают основную долю среди причин, обусловливающих госпитализацию детей (61,5%), то среди взрослого населения доля этих причин снижается до 14,1% и, напротив, возрастает удельный вес пневмонии (33,4%), по сравнению с причинами, обусловливающих объемы стационарной помощи у детей (19,1%).

В целом объемы амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в специализированных (пульмонологических отделениях и кабинетах) учреждениях здравоохранения являются незначительными, составляя в общем объеме помощи соответственно 0,27% и 1,67% .

Уровень госпитализации больных по классу болезней органов дыхания составляет 8,6%, при этом, наиболее высокий уровень госпитализации наблюдается при пневмонии (85,5%), нагноительных заболеваниях легких (73,7%), ХОБЛ (51,6%), а наименьший - при бронхиальной астме (29,8%) и хроническом бронхите (12,7%).

При анализе показателей использования специализированного коечного фонда отмечается диспропорция как по обеспеченности населения койками различного профиля, так и в степени их использования. Среднее число дней занятости специализированных пульмонологических коек для взрослого населения в учреждениях здравоохранения Дальневосточного региона является высоким и составляет в среднем за пять лет (2002 - 2006гг.) на территории Магаданской области - 334,2 (307,0 - 354,4), Амурской области- 345,1 (291,8 - 376,9), Сахалинской области - 388,9 (345,5 - 455,1). При этом, в специализированных пульмонологических учреждениях Амурской области диапазон показателей функции койки изменился за период 1996 - 2006гг. от минимального до максимального уровня на 29,1% - для взрослого населения и в 2,0 раза - для детского населения.

Таблица 2

Показатели деятельности круглосуточных стационаров по оказанию специализированной пульмонологической помощи взрослому и детскому населению на территории Амурской области

Годы	Среднее число дней занятости койки в году	Средняя длительность пребывания в стационаре	Оборот койки
	Взрослые	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые	Дети
1996	334,7	350,8	19,9	13,8	17,0	25,8
1997	334,7	379,7	19,2	13,3	17,8	28,6
1998	356,6	410,8	17,6	13,9	20,3	30,1
1999	325,8	401,3	16,6	12,3	19,7	32,5
2000	363,7	298,1	17,6	13,1	20,6	22,6
2001	352,2	248,4	18,8	12,5	18,7	19,8
2002	376,9	305,4	18,3	14,2	20,9	21,9
2003	357,9	390,1	16,0	12,7	22,5	31,3
2004	347,5	405,6	16,4	12,3	20,8	33,0
2005	344,8	398,3	14,6	11,4	20,2	17,4
2006	351,5	356,7	15,4	10,2	23,1	25,3

Высокий уровень занятости пульмонологических коек для обеспечения специализированной стационарной медицинской помощи больным болезнями органов дыхания свидетельствует о перегрузке имеющегося коечного фонда.

Таким образом, анализ ресурсного обеспечения пульмонологической службы и его использования в современных условиях на территории региона свидетельствует о значительном дефиците и диспропорциях и обусловливает необходимость оптимизации и совершенствования организационных технологий медицинской помощи.

В пятой главе обосновано формирование рациональной сети пульмонологической службы и система организации лечебно-профилактической помощи населению на территории Дальневосточного региона, определена потребность в необходимых ресурсах.

В основу оценки современных проблем пульмонологической службы региона положен системный анализ специализированной помощи населению Амурской области. На формирование сети учреждений и кадровое обеспечение пульмонологической службы оказывают влияние такие факторы, как обширная территория, низкая плотность населения, своеобразные условия расселения жителей, связанные с климатогеографическими и социально-экономическими условиями. Главными недостатками существующей сети специализированных учреждений здравоохранения являются следующие: различия в обеспечении ресурсами здравоохранения населения различных территориальных образований; несоответствие существующей сети ЛПУ потребностям населения в медицинской помощи; дублирование специализированных отделений в нескольких стационарах города, в учреждениях разных ведомств. Имеет место неоправданная концентрация специализированных видов помощи только в областном центре при наличии на периферии территории других городов, которые могли бы взять на себя функции центров специализированной помощи населению определенной зоны.

Наличие большого числа мелких сельских и городских населенных пунктов, небольших (по численности жителей) муниципальных районных центров не позволяет развернуть в них современные лечебные учреждения достаточной мощности с оптимальной структурой. Все это приводит к ограничению доступности и снижению качества пульмонологической помощи для населения, проживающего на территориях с относительно слабым уровнем социально-экономического развития, удаленных от областного центра, что, в свою очередь, способствует поздней диагностике болезней респираторной системы, росту уровня их хронизации и, следовательно, к ранней инвалидизации и смертности людей трудоспособного возраста.

На основе методологии оптимизационного моделирования и анализа сложившейся структуры пульмонологической помощи и потребности в необходимых ресурсах разработаны предложения по реструктуризации сети учреждений специализированной службы, совершенствованию организационных технологий и формированию рациональной модели системы медицинской помощи больным пульмонологического профиля на примере Амурской области.

Сеть специализированных учреждений пульмонологической службы представлена тремя уровнями: федеральный, областной и муниципальный.

На муниципальном уровне задачи по оказанию пульмонологической помощи населению будут реализованы деятельностью муниципальных городских и центральных районных больниц, в которых должно быть организовано 29 пульмонологических кабинетов для обеспечения амбулаторно-поликлинических видов медицинской помощи.

Стационарные виды специализированной помощи больным пульмонологического профиля целесообразно оказывать только на областном и федеральном уровнях. Для этих целей на областном уровне предусмотрено создание 7 окружных (межрайонных) пульмонологических центров с общим коечным фондом 280 коек, финансируемые из средств областного фонда медицинского страхования.



Рис. 2. Рациональная модель сети первичной и специализированной пульмонологической помощи населению (на примере Амурской области).

На федеральном уровне специализированная служба представлена региональным пульмонологическим центром, в составе которого функционируют клиника мощностью 215 коек, в том числе пульмонологическое отделение на 60 коек, отделение реабилитации и региональная консультативно-диагностическая поликлиника.

В составе как федеральных и областных учреждений, так и муниципальных предусмотрено создание «Школ больных ХОБЛ, БА», антисмокинговых центров и кабинетов медико-социальной помощи.

При формировании системы специализированной помощи больным пульмонологического профиля важным моментом должно стать создание территориальных пульмонологических центров и развитие регионального пульмонологического центра. В этой связи разработана организационная модель регионального пульмонологического центра, являющегося основным организационно-методическим, диагностическим и лечебно-профилактическим учреждением в системе организации и управления специализированной пульмонологической службой на региональном уровне.

В целом организационная структура пульмонологической помощи населению Дальневосточного региона представлена в следующем виде:

-Дальневосточным региональным пульмонологическим центром (г. Благовещенск);

- областными (краевыми) пульмонологическими центрами;

-пульмонологическими отделениями городских и центральных районных больниц (межрайонные, окружные);

-пульмонологическими кабинетами поликлиник;

-реабилитационными специализированными отделениями и санаториями-профилакториями.

В решении современных проблем организации медицинской помощи населению наиболее важным является вопрос научного обоснования потребности населения в лечебно-профилактической помощи и разработки нормативов для планирования необходимых ресурсов (больничных коек и врачебных должностей). Однако результаты произведенных расчетов свидетельствуют, что потребность населения региона в специализированном коечном фонде удовлетворена не полностью. и свидетельствует о его значительном дефиците.

С учетом коэффициентов, учитывающих особенности медико-демографического состава населения и его уровня заболеваемости для территории Амурской области рассчитаны нормативы обеспечения больных пульмонологического профиля специализированным коечным фондом и врачами-пульмонологами и определена их реальная потребность.

Статистический анализ прогнозной оценки на период до 2020г. эффективности реализации рациональной сети пульмонологической службы, проведенный с использованием линейной регрессии с функцией экспоненциального сглаживания свидетельствует что при создании организационной модели службы и реализации программных задач прогнозируемое снижение уровня смертности больных БОД за 12-летний период составляет 26,8% ( гху=0,203).

Таким образом, целенаправленная работа по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению, модернизация управления системой медицинской помощи больным БОД является основой для прогнозирования и достижения позитивных результатов по повышению качества и эффективности специализированной высококвалифицированной помощи больным с патологией органов дыхания, направленной на снижение уровня заболеваемости и повышение качества и продолжительности жизни больных.

В заключении подведены итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ динамики показателей заболеваемости БОД на территории региона за период с 1990 по 2006 гг. позволил выявить ряд эпидемиологических особенностей, проявляющихся снижением уровня обращаемости населения за медицинской помощью по поводу БОД, в том числе среди взрослого населения и увеличение обращаемости детей; при этом динамика показателей первичной и общей заболеваемости взрослого населения хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей характеризуется их ростом по всем субъектам ДФО (в целом соответственно на 35,8 % и 14,3 %).

2. Статистически достоверные различия распространения различных нозологических форм заболеваний органов дыхания (от 256,0 ‰ до 640,2‰) на территории региона обусловлены комплексным влиянием факторов внешней среды, определяющих региональные особенности индикаторов респираторного здоровья населения. Медико-социальная оценка факторов, оказывающих влияние на состояние респираторного здоровья, позволила определить ранговые позиции отдельных групп факторов: на первое место большинство респондентов поставили группу социально-экономических факторов (51,2± 1,3%), на второе место - образ жизни (38,3±1,4%), на третье - условия внешней среды (10,5 ±1,4%).

3. Истинная распространенность хронических заболеваний органов дыхания (259,7‰), выявленных путем скрининговых и комплексных исследований оценки респираторного здоровья населения, в 7,3 раза выше показателей распространенности (35,4 ‰), зарегистрированных по данным обращаемости населения за медицинской помощью; при этом уровень данных показателей значительно выше аналогичных, регистрируемых в Европейской части РФ (соответственно 91,9‰ и 28,4‰). Признаки нарушений респираторного здоровья населения постоянно отмечают 392,4‰ респондентов (скрининговые и медико-социальные исследования, 2007г.).

4. Динамика стандартизованных показателей смертности населения от болезней органов дыхания на территории региона за период с 1990-2006гг. характеризуется двукратным ростом, при этом их уровень на территории Амурской области (78,0 на 100 тыс. населения) и ДФО в целом (70,0) соответственно на 22,6% и 13,8% выше уровня смертности от БОД в среднем по РФ (60,4 на 100 тыс.). Коэффициенты смертности населения от этих причин значительно больше среди мужчин по сравнению с женщинами (с увеличением возраста эта разница становится более выраженной) и в сельской местности, по сравнению с городской; у 26,0% лиц, умерших от БОД смерть наступает в трудоспособном возрасте.

5. Высокий уровень распространенности БОД и их неблагоприятных последствий, определяющий на территории региона ведущее место в структуре заболеваемости как взрослого (39,7%), так и детского (68,0%) населения, определяет и высокую потребность населения в медицинской помощи (59,5 ± 0,9% населения по данным социологического опроса обращаются за медицинской помощью не менее 1 раза в год по поводу БОД), в том числе специализированной, объемы которой на стационарном этапе лечения за период с 1990 по 2006 гг. для взрослого населения уменьшились в 2,3 раза, а для детского - увеличились в 5,6 раза.

6. В современных условиях в системе регионального здравоохранения сформировались диспропорции в обеспечении населения общепрофильными и специализированными видами медицинской помощи, снижающие уровень их доступности. Расчетная потребность в объемах помощи по профилю пульмонологии с учетом нормативных показателей деятельности специализированной службы не соответствует реальным объемам помощи и необходимым для их реализации ресурсам. Анализ пульмонологической службы позволил выявить значительные дефекты ее ресурсного обеспечения: дефицит специализированного коечного фонда и должностей врачей - пульмонологов.

7. На основе современных принципов и методологии организации специализированной медицинской помощи на примере Амурской области сформирована организационно-функциональная модель и рациональная структура сети пульмонологической помощи населению, состоящая из 7 округов, учреждений федерального, областного и муниципального уровня, позволяющая повысить доступность и качество медицинской помощи. Организационной основой формирования и развития пульмонологической службы является региональный пульмонологический центр.

8. Перспективная оценка, проведенная с учетом коэффициентов, учитывающих особенности медико-демографического состава населения и истинного уровня заболеваемости населения БОД, позволила определить потребность населения региона в ресурсах пульмонологической службы и объемах специализированной помощи, предусматривающей увеличение ее ресурсоемкости в 1,8 раза.

РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях совершенствования пульмонологической помощи населению органам управления здравоохранением рекомендуется внедрение организационно-функциональной модели общепрофильной и специализированной помощи больным пульмонологического профиля и рациональной сети учреждений здравоохранения федерального, областного и муниципального уровня, адаптированной к условиям Дальневосточного региона.

2. Стратегия развития пульмонологической помощи населению должна предусматривать формирование этапов оказания помощи больным БОД с перераспределением потоков пациентов по уровням ее оказания, централизацию высокотехнологичных видов помощи на уровне территориальных (региональных) пульмонологических центров, осуществление комплекса организационно-методических и профилактических мероприятий.

3, Повышение доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля может быть обеспечено за счет приведения сети учреждений муниципального здравоохранения и их ресурсного обеспечения в соответствии с разработанными и предложенными региональными нормативами.

4. Организационно-методические мероприятия специалистами службы по совершенствованию пульмонологической помощи должны быть направлены на: отбор групп риска формирования патологии среды различных контингентов населения; использование стандартизированной модели дифференцированного обследования; анализ качества помощи; совершенствование системы диспансерного наблюдения больных и профилактики заболеваний; улучшение подготовки кадров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.«Основные тенденции демографических процессов в региональном контексте»// Журнал «Экология человека», приложение №3 - Архангельск - 2006. С. 26 - 28 (Кожура В.В., Егерев В.В., Мхоян А.С., Гостева Л.З.).

2.«Состояние здоровья населения Амурской области»// Журнал «Экология человека», приложение №3 - Архангельск - 2006. С. 36 - 37 (Легостаева М.В., Дроздова Е.А., Мхоян А.С.).

3.«Оптимизация путей совершенствования региональных ресурсов дравоохранения»// Тезисы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва - 2006. С. 187 (Мхоян А.С., Гостева Л.З.).

4.«Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона»// Тезисы II съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока - Благовещенск - 2007. С. 102-104 (Мхоян А.С., Еничева Е.А., Манаков Л.Г., Соколова Н.В.).

5.«Государственная политика в области охраны здоровья населения и совершенствования организации медицинской помощи»// Тезисы докл. VIII региональная межвузовская научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее» - Благовещенск - 2007. С. 46-47 (Мхоян А.С.).

6.«Medical - social Rating of Optimization Resources of Rending Help System to the Area and Health Protection Reforming»// Тезисы докл. IV Российско - китайский фармацевтический форум «Медико-биологические основы лекарственной терапии в традиционной восточной и современной медицине» - Благовещенск - 2007. С. 15-16 (Мхоян А.С.).

7.«Эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями органов дыхания по результатам профилактических осмотров населения»// Журнал «Бюллетень физиологии и патологии дыхании», вып. 27 - Благовещенск - 2007. С. 23-24 (Еничева Е.А., Манаков Л.Г., Соколова Н.З., Заварзина О.В., Ошур Л.Ю., Мхоян А.С.).

8.«Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона»// Журнал «Бюллетень физиологии и патологии дыхании», вып. 27 - Благовещенск - 2007. С. 30-31 (Манаков Л.Г., Колосов В.П., Еничева Е.А., Соколова Н.В., Гордейчук И.Н., Мхоян А.С.).