Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

14.00.27 - хирургия

Боженов Олег

Хабаровск

2007 год

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав.- д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В. Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный), на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рудик Александр Алексеевич

кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А.И. Агишев А.С.2001; Асташов В.П., Калинин А.В.2002; Королев М.П., Федотов Л.Е. 2006; Ступин В.А.2006; Bianchi Porro 1999; Arlt G.D., Leyh M. 2001). Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич В.Н.2000; Панцырев Ю.М., Михалев А.И.2003; Комаров Б.Д.2004; Helen J Dallal 2001).

Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с гастродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным отдельных авторов летальность при язвенных кровотечениях достигает 5-14% , преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов Н.Н. 2001; Стойко Ю.М., Курыгина А.А., 2001; Калинин А.В. 2004; Евсеев М.А., Гостищев В.К. 2005; Baillie J, Baron J.H., Sonnenberg A., 2001).

Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов Н.Н., 2001; Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.2002; Gilbert D.A., Silverstein F.E.2000; Calam J., Baron J. H.2001).

В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В.В., Артюхов А.С. 2000; Потахин С.Н. 2001; Aabakken L 2001). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В.2002; Ohman C. 2000).

Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю. В.2001; Сулейманов З.М.2001). Установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение её фибринолитического потенциала под воздействием кислотно-пептического фактора. Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И.В., Казюлин А.Н.2003; Yoshida M., Wakabayashi G., 1998). Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемостатического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения. Нестабильность гемокоагуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г.А. Пасечник И.Н.2003). язвенная болезнь кровотечение желудок

Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, уточнению тактики лечения, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования.

Цель исследования

разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Исследовать клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

3. Исследовать систему гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложнённой и осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.

4. Разработать прогностический алгоритм язвенных гастродуоденальных кровотечений с учётом установленных факторов риска ЖКК из язв гастродуоденальной зоны в их взаимосвязи с нарушениями в системе гемостаза с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики.

Научная новизна

Определяется тем, что впервые характеристика системы гемокоагуляции применена для прогностической оценки возможного развития кровотечений из гастродуоденальных язв.

Определены факторы атрибутивного и относительного риска неблагоприятного течения ЯБ с развитием ЖКК.

Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК.

Создана математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа.

Практическая значимость

Установлены факторы риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ.

Прогностические критерии неблагоприятного течения ЯБ, полученные в результате исследования свертывающей системы у больных язвенной болезнью, осложненной и неосложненной ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара.

Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами атрибутивного и относительного риска ЯГДК являются: длительность заболевания более 5 лет, наличие ЖКК в анамнезе, сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы, размер язвенного дефекта более 1 см, уровень локального гемостаза Iab-IIabc по шкале Forrest J.A.N., гипокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови.

2. Клинико-лабораторные показатели у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложнённой ЖКК, характеризуются высоким уровнем эндогенной интоксикации, определяемой на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитолитическим синдромом, нарушением синтетической функции печени.

3. В прогнозировании ЯГДК важными являются: эндоскопическая характеристика язвенного дефекта и состояние локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N..

4. Изменения свёртывающей системы крови у больных ЯБЖ и ЯБДПК, неосложненной и осложнённой ЖКК, наблюдаются преимущественно в плазменно-коагуляционном звене гемостаза с развитием состояния гипокоагуляции.

апробация работы

Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летию г. Комсомольска на Амуре (г. Комсомольск на Амуре 2007).

Внедрение результатов работы

На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью".

Публикации

По теме исследования опубликовано 19 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРАТАЦИИ

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Исследования проводились на базе реанимационно - анестезиологического, хирургического и второго терапевтического отделений, а также поликлиник № 5 и 7 МУЗ "Городская больница № 7" г. Комсомольска на Амуре. Клинико-лабораторные показатели язвенной болезни желудка и ДПК неосложненной и осложненной ЖКК, с определением факторов риска развития ЯГДК изучены у 135 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 68 пациентов с неосложненной формой язвенной болезни и 67 пациента с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

Схема лабораторного исследования системы гемостаза у всех обследованных пациентов включала в себя:

· Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: количество тромбоцитов, визуальная оценка агрегации тромбоцитов (по А.С. Шитиковой), ретракция кровяного сгустка.

· Оценку плазменно - коагуляционного звена гемостаза: уровень фибриногена (по Р.А. Рутберг), активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, определяемое на основе МНО, протромбинового индекса, каолиновое время свертывания плазмы крови.

· Определение основных физиологических антикоагулянтов: уровень антитромбина III (с использованием хромогенного субстрата).

· Определение состояния системы фибринолиза: время фибринолиза определяемое на основе XII-а - зависимого лизиса эуглобулинов (по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову).

· Выявление маркеров активации системы гемостаза - определение циркулирующих РФМК - орто-фенантролиновый тест (по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту).

Так же всем пациентам проводились общеклинические методы обследования: выяснение жалоб на момент осмотра, сбор анамнеза основного и сопутствующих заболеваний, наследственного анамнеза, анамнеза жизни (социального). Кроме того, выполнялись лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Особое внимание в обследовании пациентов уделялось диагностике хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Из инструментальных методов обследования использовалась фиброгастродуоденоскопия. Диагностика инфекции H.pylori осуществлялась цитологическим методом. Дополнительно инфекцию H.pylori диагностировали путем определения специфических иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест система "ХеликоБест - антитела" фирмы Вектор-Бест).

Для изучения факторов риска и клинических особенностей была разработана специальная анкета на каждого больного, куда вносились данные анамнеза, объективного, эндоскопического и лабораторного исследований. Обработка полученных данных проводилась с применением расчетов коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР) по каждому фактору по методике рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам нашего исследования (Таблица 1), кровотечения из язв желудка чаще встречались у мужчин старших возрастных групп - от 40 до 50 лет и старше, кровоточащие язвы ДПК наблюдались в основном у мужчин в возрасте до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин было: в группе с неосложненной формой ЯБ - 1: 1,34 и 1: 1,57 в группе больных с ЯГДК.

Данные таблицы свидетельствуют о том, что риску развития ЖКК в большей степени подвержены лица наиболее трудоспособного возраста, преимущественно - мужчины.

Среди язв желудка осложненных кровотечением преобладали язвы, которые локализуются в антральном его отделе, по малой кривизне (36,36±8,25%). Множественные язвы желудка (2 и более язв) осложнялись кровотечением в 39,39±8,37% случаев. Применительно к язвам ДПК нами отмечена повышенная склонность к кровотечениям среди язв, которые располагались на передней стенке (51,52±8,7%) и на малой кривизне (39,39±8,39%) луковицы двенадцатиперстной кишки.

Так же установлено, что размер язвенного дефекта является одним из факторов, который может способствовать развитию ЖКК - язвы желудка и ДПК диаметром 1 - 1,5 см и более в 47,76±6,1% случаев осложнялись кровотечением. Оценка локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N. показала, что в 73,13±5,42% изученных случаев ЯГДК его уровень характеризовался как низкий, неустойчивый и предрасполагающий к рецидиву кровотечения.

Из всех обследованных отмечено преобладание жителей города (92,53±3,21%). В группе больных с ЖКК курящих со стажем курения 5 лет и более выявлено 47,76±6,1% пациентов. У 43,28±6,05% обследованных отмечены симптомы хронической алкогольной интоксикации. В качестве сопутствующей патологии в 39,39±8,5% случаев наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1

Распределение больных ЯБ по возрасту и полу, в зависимости от локализации язвы и развития ЖКК

Возрастные группы	Пол	Больные ЯБ, неосложненной ЖКК	Больные ЯБ, осложнённой ЖКК
		Локализация язвы в желудке N=21	Локализация язвы в ДПК N=47	Локализация язвы в желудке N=33	Локализация язвы в ДПК N=34
		I	II	III	IV
20 - 29 лет	муж	6 28,57±10,1% p III<0,05 p IV<0,1	13 27,66±6,59% p III<0,01 p IV<0,05	1 3,03±3,03% p II<0,01 p I<0,05	3 8,82±4,94% p I<0,1 p II<0,05
	жен	0	4 8,51±4,11%	0	2 5,88±4,1%
30- 39 лет	муж	2 9,52±6,56%	6 12,77±4,92%	4 12,12±5,77%	7 20,59±7,04%
	жен	1 4,76±4,76%	7 14,89±5,24%	2 6,06±4,22%	2 5,88±4,1%
40-49 лет	муж	5 23,81±9,52% p II<0,05	1 2,13±2,13% p I,III <0,05 p IV<0,1	7 21,21±7,23% p II<0,05	5 14,71±6,17% p II <0,1
	жен	3 14,29±7,83%	5 10,64±4,55%	2 6,06±4,22%	5 14,71±6,17%
50-59 лет	муж	0	4 8,51±4,11%	7 21,21±7,23%	4 11,76±5,52%
	жен	2 9,52±6,56%	3 6,38±3,6%	5 15,15±6,34%	3 8,82±4,94%
60-69 лет	муж	1 4,76±4,76%	1 2,13±2,13%	2 6,06±4,22%	1 2,94±2,94%
	жен	1 4,76±4,76%	2 4,26±2,98%	2 6,06±4,22%	0
70 лет и старше	муж	0	0	0	0
	жен	0	1 2,13±2,13%	1 3,03±3.03%	2 5,88±4.1%
Соотношение жен./муж.	7/14 (33,3/66,7%)	22/25 (46,8/53,2%)	12/21 (36,4/63,6%)	14/20 (41,2/58,8%)

Независимо от локализации и развития осложнений язвенная болезнь сопровождалась ярко выраженным абдоминальным болевым синдромом у 96,3±1,62% обследованных. Ведущим проявлением диспепсического синдрома была изжога (88,14±2,78%). В группе больных с кровоточащими язвами в 76,11±5,21% случаев преобладали жалобы астеновегетативного характера. Риск развития ЖКК был выше у больных с длительным язвенным анамнезом, так как именно в группе с кровотечениями из язв желудка и ДПК преобладание пациенты с длительностью заболевания 5 лет и более (59,7±5,9% (p<0,05)). Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе встречается достоверно чаще у пациентов с осложненным течением ЯБ (41,79±6,03%), что указывает на прогностическую важность данного фактора (Рис.1).

Рис. 1. Наличие ЖКК в анамнезе у больных ЯБ

Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) повышает риск развития ЖКК. У 51,52±8,83% пациентов с кровотечениями из язв желудка отмечен прием препаратов этой группы в период предшествующий развитию осложнения.

Частота инфицирования H. pylori обследованных больных в среднем составила 71,39%. Число инфицированных было больше в группе пациентов с язвой локализованной в желудке - 75,76%. Активность H. pylori оценивалась уровнем иммунного ответа, который характеризовался титром антител, определяемым в результате ИФА. Так титр антител у больных с неосложненным течением ЯБ составил - 1:124±23,81 (у больных с ЯБЖ), 1:96,56±8,77 (у больных с ЯБДПК). Различий в этих группах не было выявлено. У пациентов с ЯГДК установлено значительное повышение титра антител - 1:157,2±19,59 (локализация кровоточащей язвы в желудке), 1:155,83±16,86 (кровотечения из язвы ДПК). Установлено достоверное различие показателей титра антител у больных с неосложненной формой ЯБДПК, с показателями у лиц с ЯГДК (p<0.01).

В клиническом анализе крови во всех наблюдаемых группах отмечены характерные для воспалительного процесса изменения: увеличение числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) наблюдалось во всех группах, но выше у пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК - 2,96±0,65 и 3,22±0,46 соответственно. У них же отмечались функциональные нарушения печени, которые характеризовались цитолитическим синдромом (повышение уровня аминотрансфераз - АЛТ на 46,9 -95,9%, АСТ на 28,2-51,2%). Подтверждено активное участие печени в регуляции системы гемостаза, которое заключается в синтезе 11 белковых факторов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, XII, XIII и тромбопластина. Поэтому нарушение синтетической функции печени непосредственным образом отражается на системе коагуляции.

У всех обследованных пациентов были изучены основные звенья системы гемокоагуляции. По данным таблицы 2 характер изменений свертывающей системы во всех группах, независимо от локализации язвенного дефекта и развития осложнений, указывал на снижение гемостатического потенциала крови и развитие гипокоагуляции. Для больных с неосложненным течением язвенной болезни изменения касаются первичного (тромбоцитарного) и плазменно-коагуляционных звеньев гемостаза. Умеренное снижение агрегации тромбоцитов наблюдается во всех группах пациентов. У больных с ЯБЖ определена прямая связь времени агрегации тромбоцитов с уровнем экзогенной интоксикации рассчитанной на основе ЛИИ (r=+0,21). Активность плазменно-коагуляционного звена гемостаза была снижена в обеих группах с неосложненным течением ЯБ, независимо от локализации язвы.

Таблица 2

Результаты общих коагуляционных тестов у больных с неосложненным течением ЯБ желудка и ДПК

Исследуемые показатели	Контрольная группа (n=30)	Локализация язвы в желудке N=21	Локализация язвы в ДПК N=47
	I	II	III
АПТВ (сек.)	36,83±0,59 p II,III <0,001	45,19±1,87 p I<0,001	47,18±1,64 p I<0,001
Каолиновое время (тромб. плазмы) (сек.)	55,33±1,06 p II<0,1 p III<0,05	61,62±3,39 p I<0,1	66,31±3,93 p I<0,05
Каолиновое время (без тромб. плазмы) (сек.)	77,96±0,81 p II<0,1	83,81±2,9 p I<0,1	84,22±4,63
Фибриноген (г/л)	3,02±0,11	3,38±0,19	3,06±0,11
МНО (протромбиновое время)	1,07±0,04 p II<0,01 p III<0,001	1,28±0,06 p I<0,01	1,33±0,04 p I<0,001

У больных с ЯБЖ наблюдалось удлинение АПТВ на 22,7%, в группе больных с ЯБДПК - на 28,1%. Увеличение протромбинового времени, определяемого на основе МНО (Международное Нормализованное Отношение), наблюдалось у всех больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта. У пациентов с ЯБЖ - на 19,63%, у пациентов с язвами дуоденальной локализации - на 24,3%. Установлено наличие прямой связи между показателями протромбинового времени (МНО) и ЛИИ у больных с язвами ДПК (r=+0,26), что свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на изменения в системе свертывания. Так же выявлена прямая связь между МНО и титром антител на фоне инфицирования НР (r=+0,36) в этой же исследуемой группе. В группе с неосложненными язвами желудка и ДПК наблюдалось повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в среднем в 2,2 раза, что указывает на активацию свертывающей и фибринолитической систем, развитие коагулопатии потребления. В свою очередь продукты деградации фибрина влияют на все звенья гемостаза и способствуют снижению гемокоагуляционных свойств крови.

Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у больных ЯБ в период обострения формируются под влиянием деструктивно-воспалительного процесса в области язвенного дефекта. В этой ситуации снижение гемостатического потенциала крови может служить дополнительным фактором, способствующим развитию ЖКК.

У больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной ЖКК, характер гемокоагуляционных изменений свидетельствует о развитии коагулопатии потребления и тенденции к гипокоагуляции, что отражено в таблице 3. Это обусловлено усиленным потреблением факторов плазменно-коагуляционного звена гемостаза в момент кровопотери, а так же активацией фибринолитической и противосвертывающей систем, на фоне уже имеющихся патологических изменений в системе свертывания. Установлено удлинение АПТВ - на 38,23% у пациентов с кровоточащими язвами желудка и на 18,27% - у больных с ЯБДПК. В обеих группах наблюдалось увеличение протромбинового времени (МНО) - на 39,25% и 41,12% соответственно. Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между показателями протромбинового времени и ЛИИ у больных с кровоточащими язвами желудка (r=+0,5) и ДПК (r=+0,27).

Таблица 3

Результаты общих коагуляционных тестов у больных ЯБ желудка и ДПК, осложненной ЖКК

Исследуемые показатели	Контрольная группа N=30	Локализация язвы в желудке N=33	Локализация язвы в ДПК N=34
	I	II	III
АПТВ (сек.)	36,83±0,59 p II<0,001 p III<0,05	50,91±1,55 p I<0,001 p III<0,05	43,56±2,43 p I,II<0,05
Каолиновое время (тромб. плазмы) (сек.)	55,33±1,06 p II<0,001 p III<0,01	76,73±5,58 p I<0,001	67,63±3,65 p I<0,01
Каолиновое время (без тромб. плазмы) (сек.)	77,96±0,81	87,88±6,54	81,56±5,08
Фибриноген (г/л)	3,02±0,11	3,13±0,17 p III<0,1	2,78±0,17 p II<0,1
МНО (протромбиновое время)	1,07±0,04 p II,III<0,001	1,49±0,05 p I<0,001	1,51±0,09 p I<0,001

Удлинение времени агрегации тромбоцитов отмечалось у пациентов с язвой, локализованной в желудке. Установлено наличие прямой связи между временем агрегации тромбоцитов и ЛИИ у больных с кровотечениями из язв желудка (r=+0,36) и ДПК (r=+0,22). Как и при неосложненном течении ЯБ, это указывает на прямое влияние активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации на плазменно-коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза с развитием гипокоагуляции. С помощью корреляционного анализа установлено, что снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов сопровождается увеличением протромбинового времени определяемого на основе МНО. Это указывает на развитие гипокоагуляционного состояния вследствие кровопотери и дефицита факторов протромбинового комплекса.

Характеристика фибринолитической и противосвертывающей систем, у больных с кровоточащими язвами представлена в таблице 4. Изменения в фибринолитической системе характеризуются значительным удлинением времени фибринолиза во всех группах пациентов - у пациентов с ЯБЖ на 109,79%, с ЯБДПК на 46,51%.

язвенная болезнь кровотечение желудок

Таблица 4

Маркеры активации фибринолиза, свертывающей и противосвертывающей систем и фибринолиза у пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК

Исследуемые показатели	Контрольная группа (n=30)	Локализация язвы в желудке N=33	Локализация язвы в ДПК N=34
	I	II	III
XII-а - зависимый тест (мин)	8,17±0,3 p II<0,001 p III<0,05	17,14±1,66 p I<0,001 p III<0,05	11,97±1,61 p I,II<0,05
Антитромбин III	99,63±2,23 p II<0,001 p III<0,05	80,14±4,49 p I<0,001	89±3,33 p I<0,05
Орто-фенантролиновый тест (РФМК)	1,34±0,05 p II<0,001 p III<0,001	5,35±0,44 p I<0,001	5,21±0,67 p I<0,001

Угнетение фибринолитической активности крови обусловлено вторичным дефицитом плазминогена на фоне кровопотери. Снижение уровня антитромбина III отмечено во всех группах больных с ЯГДК, что может быть обусловлено активным потреблением естественных антикоагулянтов на фоне кровотечения и кровопотери.

Важным показателем активации свертывающей системы является повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). У больных с ЯГДК уровень РФМК был повышен в среднем в 3,9 раза. Появление продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в плазме было обусловлено активацией всех звеньев гемостаза на фоне обострения заболевания, активного кровотечения и кровопотери.

По результатам проведенного сравнительного анализа гемостазиологических показателей крови у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни установлено наличие одинаковых механизмов развития нарушений в системе гемостаза. Тенденция к гипокоагуляции отмечена во всех группах больных независимо от локализации и развития осложнений. Это проявляется снижением уровня основных показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза во всех наблюдаемых группах, как с кровотечением, так и без ЖКК. Однако в большей степени удлинение АПТВ и увеличение протромбинового времени выражены у пациентов с ЯГДК, в первую очередь у больных с кровотечениями из язв желудка. Различия по остальным показателям - характеристика тромбоцитарного звена гемостаза, фибринолитической и противосвертывающей систем, обусловлены фактом кровотечения и реакцией организма на кровопотерю.

Гипокоагуляционные изменения в системе свертывания крови характерны для большинства пациентов страдающих язвенной болезнью, независимо от локализации и развития осложнений, в первую очередь - ЖКК. С точки зрения прогнозирования ЯГДК, нарушения в свертывающей системе крови могут рассматриваться в качестве дополнительной характеристики неблагоприятного течения заболевания.

С помощью методик, разработанных для проведения эпидемиологических исследований с расчетом коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР) нами было проанализировано влияние на течение ЯБ и развитие ЯГДК 35 неблагоприятных факторов.

На основании расчетов коэффициентов ОР и АР у больных ЯБ, независимо от локализации, нами установлено 7 основных неблагоприятных факторов высокой значимости (ОР>2,0; АР >30%), каждый из которых может способствовать развитию ЖКК.

Как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБДПК, факторами риска высокой значимости неблагоприятного течения ЯБ с развитием кровотечений являются одни и те же факторы. В группу дополнительных факторов отнесены те, воздействие которых на риск развития ЖКК неодинаково при ЯБЖ и при ЯБДПК (Таблица 5).

Таблица 5

Факторы риска развития кровотечений у больных ЯБ

Факторы высокой значимости ОР > 2,0; АР > 30%	Дополнительные факторы 1,5?ОР ? 2,0 ; 20%?АР ? 30%
Длительность заболевания более 5 лет ЖКК в анамнезе Возраст (мужчины старше 40-50 лет) Патология органов сердечно-сосудистой системы Отсутствие регулярного противорецидивного лечения ЛИИ > 1,5 Размер язвенного дефекта более 1-1,5 см	Хроническая алкогольная интоксикация Прием НПВС Инфекционные заболевания Персистенция Helicobacter pylori

В то же время один и тот же фактор риска может иметь различную значимость в зависимости от локализации язвенного дефекта. Так наличие хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ЯБЖ в большей степени повышает риск развития ЖКК. Следует отметить, что у большинства пациентов наблюдается сочетание нескольких описываемых факторов риска. Взаимное усиление их отрицательного воздействия на течение язвенной болезни приводит к развитию осложнений, в первую очередь - кровотечений из язвенного дефекта.

Установлено, что большинство установленных факторов риска факторов оказывает значимое влияние на снижение гемостатического потенциала крови во всех наблюдаемых группах, независимо от локализации и развития ЯГДК: длительность заболевания (более 5 лет), отказ от противорецидивного лечения, уровень эндогенной интоксикации вследствие воспаления (ЛИИ >1,5), размер язвенного дефекта (1 см и более).

Выявление основных факторов риска с учетом коэффициентов ОР и АР позволяет создать прогностический алгоритм развития ЯГДК, с возможными прогностическими сценариями течения заболевания и предполагаемой лечебной тактикой (рис 2).

Всего выделено 4 прогностических варианта течения ЯБ: благоприятный, условно-благоприятный, неблагоприятный, агрессивный.

Благоприятный вариант течения ЯБ наблюдался у пациентов с отсутствием факторов риска высокой значимости, наличием 1 - 2 факторов управляемого характера (20% ? АР ? 30%), и характеризовался умеренным абдоминальным болевым синдромом, желудочной диспепсией, которые исчезали после начала адекватного лечения. Изменения в системе гемостаза находились в пределах нормы. Для данного варианта течения язвенной болезни характерно отсутствие длительного анамнеза, эффективность противоязвенной терапии, короткие сроки рубцевания язвенного дефекта.

Условно-благоприятное течение ЯБ чаще встречалось у пациентов с наличием 1 фактора АР высокой значимости и 1 - 2 дополнительных факторов как управляемого, так и неуправляемого характера, что проявлялось более выраженными клинико-эндоскопическими и гемостазиологическими изменениями. Для этого варианта течения ЯБ было характерно наличие стойкого болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии. В коагулограмме отмечается умеренный сдвиг в сторону гипокоагуляции. Установлена резистентность к проводимой противоязвенной терапии, длительные сроки заживления язвы. Эта группа пациентов в большей степени доступна для проведения основных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ЯГДК.

Неблагоприятный вариант течения ЯБ характеризовался развитием ЖКК и был распространен среди пациентов с наличием 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ, как управляемого, так и неуправляемого характера. Обязательным проявлением этого варианта течения являлось развитие язвенного кровотечения на высоте обострения заболевания. Изменения в системе гемостаза характеризуются снижением активности плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев, компенсаторным снижением фибринолитической активности, признаками коа гулопатии потребления.

Обязательным компонентом консервативной противоязвенной терапии являются методы направленные на коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Необходима госпитализация в хирургический стационар.

Ситуация, когда кровотечение является первой манифестацией гастродуоденальной язвы, расценивается как агрессивный вариант течения ЯБ. Для него, как и для предыдущего варианта, характерно наличие 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ. Отличительной чертой является первичное обращение в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. В этом случае кровоточащий язвенный дефект найденный на ФГДС является основным диагностическим критерием ЯБ. В гемостазиологических показателях крови при этом варианте течения ЯБ, отмечены признаки гипокоагуляции, компенсаторные изменения в фибринолитической и противосвертывающей системе, признаки коагулопатии потребления. В этом случае обязательна госпитализация в ОРИТ, лечение длительное, направленное на предупреждение рецидивов ЖКК и усиление репаративных процессов в области язвенного дефекта.

С учетом выявленных факторов риска и сочетания их с изменениями в системе гемокоагуляции была рассчитана математическая модель прогноза ЯГДК. Расчет коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР), послужил основой и первым этапом построения математической модели прогноза язвенных кровотечений. После логического анализа и анализа связей исходных данных с помощью корреляционного анализа, для дальнейшего исследования осталось 8 факторов риска ЖКК, которые имели умеренную (0,27<r<0,7) или сильную (r>0,7) статистически значимую корреляционную связь между собой а так же с риском развития ЯГДК: возраст пациента, длительность заболевания, наличие ЖКК в анамнезе, размер язвенного дефекта, уровень локального гемостаза по шкале Forrest, протромбиновое время (МНО), ЛИИ, время фибринолиза.

Для адекватной оценки единой регрессии с использованием всей совокупности факторов риска и измерением степени влияния качественного фактора в исследование были введены "фиктивные переменные", т.е. качественным признакам присвоены цифровые метки, преобразующие их в количественные переменные.

В результате была получена формула расчета вероятного развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии (или его рецидива), которая выглядит следующим образом (Рис 3).

В качестве прогнозируемых критериев избраны варианты прогностических сценариев ЯГДК, которые характеризуются определенным цифровым показателем (в баллах), полученных в результате математических расчетов. (Таблица 6).

Таблица 6

Соответствие результатов математического моделирования ЯГДК прогностическим вариантам течения ЯБ

Вероятность ЯГДК (в баллах)	Характеристика вероятного риска ЯГДК	Прогностический вариант течения ЯБ
23 и <	Минимальный риск развития ЖКК	Благоприятный
24-48	Кровотечение возможно при наличии дополнительных отягощающих факторов (ХАИ, НР, сопутствующие заболевания, прием НПВС)	Условно-благоприятный
49 - 69	Высокая вероятность развития язвенного гастродуоденального кровотечения даже при отсутствии дополнительных факторов риска	Неблагоприятный
71 и >	Риск развития ЖКК (или его рецидива) очень высок	Агрессивный

Y=0,324ЧX1+0,41ЧX2+12,48ЧX3+5,317ЧX4+0,606ЧX5+5,995ЧX6+0,14ЧX7+51,93ЧX 8+62,43ЧX 9 +2,93
Х1- возраст (годы)	Х 6- протромбиновое время определяемое на основе МНО
Х 2- длительность заболевания (годы)	Х 7- время фибринолиза (минуты)
Х 3- ЖКК в анамнезе (0 - баллов если не было ЖКК, 1 балл - если было)	Х 8- уровень локального гемостаза по классификации J.A.N. Forrest (если IIabc то 1 балл, если все прочие - 0 баллов)
Х 4- размер язвы (см)	Х 9- уровень локального гемостаза по классификации J.A.N. Forrest (если Iab то 1 балл, если все прочие - 0 баллов)
Х 5- ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитывается по формуле Кальф -Калифа)
Y - теоретическое значение результативного признака (риск развития ЯГДК)
Факторные признаки	Коэффициенты для факторных признаков
Возраст	0,324
Длительность заболевания	0,41
Наличие ЖКК в анамнезе	12,48
Размер язвенного дефекта	5,317
Локальный гемостаз по шкале Forrest II a b c	51,93
Локальный гемостаз по шкале Forrest I a b	62,43
ЛИИ	0,606
МНО	5,995
Время фибринолиза	0,14

Рис. 3. Формула расчета вероятности развития ЯГДК и значения коэффициентов регрессии факторных признаков

Таким образом, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выше у лиц мужского пола, в возрасте от 40 до 50 лет и старше. Чаще всего кровотечением осложняются язвы желудка расположенные в антральном отделе, на малой кривизне, диаметром более 1,5 см. В двенадцатиперстной кишке часто осложняются кровотечением язвенные дефекты диаметром 1 см. и больше, расположенные в луковице, на передней стенке.

Вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возрастает при длительности заболевания свыше 5 лет, наличии ЖКК в анамнезе и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Влияние основных факторов риска усиливается при наличии хронической алкогольной интоксикации, приеме НПВС, персистенции Helicobacter pylori.

Изменение показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью, свидетельствует о снижении гемостатического потенциала, развитии гипокоагуляции. У больных с ЯГДК нестабильность системы свертывания подтверждает оценка локального гемостаза в области кровоточащего дефекта по шкале Forrest J.A.N. Следовательно, формирование гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза с развитием коагулопатии потребления и удлинением времени фибринолиза может рассматриваться как фактор риска ЖКК.

Составленные прогностические характеристики течения ЯБ, в сочетании с математической моделью прогноза ЯГДК отражают различные варианты течения язвенной болезни и вероятное развитие кровотечений из язв желудка и ДПК. Распределение пациентов по группам риска, с учетом прогностического варианта заболевания и вероятного развития ЖКК в баллах, дает возможность применения различных методов профилактического воздействия на развитие язвенных кровотечений. Основную группу риска, доступную для проведения мероприятий по прогнозированию и профилактики ЯГДК, формируют пациенты с условно-благоприятным и неблагоприятным течением ЯБ. Эта группа требует третичной профилактики, т.е. применение методов терапевтического воздействия в условиях стационара, с целью ограничения деструктивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне и гемокоагуляционных нарушений в различных звеньях системы гемостаза.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития ЖКК у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются мужской пол, возраст старше 40 лет, проживание в городе, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, хроническая алкогольная интоксикация, прием НПВС, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.

2. Желудочно-кишечным кровотечением чаще осложняются множественные и одиночные язвы диаметром 1 - 1,5 см и больше у больных с выраженным абдоминальным синдромом на фоне диспепсических и астеновегетативных проявлений в сочетании с эндоскопическими и лабораторными признаками активности воспалительного процесса в виде лейкоцитарного индекса интоксикации, высокого титра антител к H. Pylori, нестабильностью локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N.

3. Изменения показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в виде снижения гемостатического потенциала и развитии гипокоагуляции являются фактором риска желудочно-кишечного кровотечения, что определяется изменениями в плазменно-коагуляционном звене с удлинением АПТВ, увеличением МНО, снижением ПТИ и отражает взаимосвязь гемостатических нарушений с активностью деструктивно-воспалительного процесса.

4. Установленные факторы риска ЯГДК и их взаимосвязь с гипокоагуляционными изменениями в системе гемостаза создали возможность разработки прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики в условиях поликлиники и стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные факторы риска неблагоприятного риска течения ЯБ с развитием ЖКК следует использовать для проведения вторичной профилактики этого осложнения.

2. Внедрение в практическое здравоохранение прогностических вариантов течения язвенной болезни с развитием ЖКК будет способствовать предотвращению развития осложнений ЯБ и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на ранних стадиях обострения заболевания.

3. Рекомендуется внедрить в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при обострении ЯБ, определение основных параметров гемостатического потенциала крови - АПТВ, МНО, уровень фибриногена, РФМК, время агрегации тромбоцитов.

4. С целью предупреждения ЯГДК, пациентам с выраженными нарушениями в системе гемокоагуляции, лечебно-диагностические мероприятия следует проводить в условиях стационара.

5. Больным с ЯГДК находящимся на лечении в условиях хирургического стационара необходимо проводить постоянный контроль и коррекцию основных показателей системы гемостаза с учетом выявленных нарушений.

6. Применение прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений позволит улучшить их профилактику и раннюю диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы исследования системы гемостаза у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. //Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей. Сборник научных трудов врачей Хабаровского края / - Хабаровск, 2004г. - С 117 - 118 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).

2. Возможность прогнозирования рецидива кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.//Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей. Сборник научных трудов врачей Хабаровского края/ - Хабаровск, 2004г. - С 134 - 136 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).

3. Контроль системы гемокоагуляции в неотложной хирургии гастродуоденальных кровотечений.//Внедрение компьютерных технологий в учреждениях здравоохранения города. Сборник научно-практических работ врачей г. Комсомольска на Амуре. К десятилетию организации Информационно-вычислительного центра Городского отдела здравоохранения / г. Комсомольск на Амуре, 2004. - С 57(соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).

4. Роль системы гемостаза в развитии язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23. Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической Недели. 25 - 28 октября. 2004 г. Москва, 2004 г. - С 22 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).

5. Функциональные изменения печени при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №54. Материалы Десятой Российской конференции "Гепатология сегодня". 28 - 30 марта. 2005 г /г. Москва, 2005 г. - С 97 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).

6. Эпидемиология гигантских язв гастродуоденальной зоны.(по материалам работы эндоскопического кабинета). // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. - С 139 - 140 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).

7. Изменения в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. - С 141 - 143 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).

8. Влияние функциональных нарушений печени на состояние системы гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. - С 144 - 147(соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова).

9. Локализация и размер язвенного дефекта гастродуоденальной зоны, как факторы риска развития гастродуоденального кровотечения. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. - С 148 - 151(соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).

10. Риск развития гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью в зависимости от возраста и локализации. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. - С 152 - 154 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).

11. Нарушения в системе гемостаза как фактор риска язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Дальневосточный медицинский журнал - 2005.- №2. - С 40 - 43 (соавторы Е.В. Николаев, О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).

12. Взаимосвязь гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии с функциональным состоянием гепатобилиарной системы. //Дальневосточный медицинский журнал - 2005.- №4. - С 42 - 44 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).

13. Клинико-патогенетические изменения в системе гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (27 апреля 2005г.)/ г. Владивосток, 2005 г.- С 107.

14. Возрастная структура пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.// X Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине", посвященная 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне/ г. Казань, 2005 г. - С 243.

15. Характер нарушений в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью и их возможное влияние на развитие гастродуоденальных кровотечений. //Дальневосточный медицинский журнал - 2006.- №3. - С 42 - 44. (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР - атрибутивный риск, "непосредственный риск" (дополнительный риск возникновения неблагоприятного исхода в связи с наличием фактора риска у объекта исследования).

АПТВ (АЧТВ) - активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МНО - величина протромбинового времени, определяемая на основе Международное Нормализованное Отношение (INR - International Normalized Ratio) и соотносит результаты теста, и полученное значение протромбинового времени к международным стандартам реактивов. НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОР - относительный риск (отношение риска возникновения неблагоприятного состояния в одной группе к риску этого состояния в другой группе)

ПДФ - продукты деградации фибриногена

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение

Размещено на Allbest.ru