Обоснование мер профилактики отклонений в состоянии здоровья школьников 10-11 лет на этапе перехода их к предметному обучению

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ОБОСНОВАНИЕ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ОТКЛОНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ 10-11 ЛЕТ НА ЭТАПЕ ПЕРЕХОДА ИХ К ПРЕДМЕТНОМУ ОБУЧЕНИЮ

Кунцевич Светлана Анатольевна

Хабаровск - 2010



Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Фёдоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Сиротина Зинаида Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Саввина Надежда Валерьевна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится «26» февраля 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, д. 35

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, д. 35

Автореферат разослан «24» декабря 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых/



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с прогрессирующим снижением доли здоровых детей проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детского населения в настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения (Ю.Е. Вельтищев, 1994; И.М. Воронцов, 1998; Л.А. Щеплягина, 2002; В.А. Таболин, 2003; А.А. Баранов, и соавт., 2006, 2008). Особую тревогу вызывает состояние здоровья школьников, у которых отмечается снижение функциональных возможностей организма, выраженный рост морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний (В.Н.Касаткин, 1999, В.Н.Шестакова, 2000; Л.А.Жданова, 2002, В.Р.Кучма, 2005; А.А. Баранов, 2008 и др.).

На 13-ом Европейском Конгрессе Европейского союза школьной и университетской медицины и здоровья (EUSUHM) «Здоровье молодежи - инвестиции в будущее» (15 октября 2005, Дубровник, Хорватия) школа была признана идеальным местом для проведения мероприятий по охране здоровья детей. Оздоровление детей в образовательных учреждениях является приоритетным направлением государственной политики, обозначенным президентом РФ Д.А. Медведевым в своём послании Федеральному собранию (2008г.).

Многочисленными исследованиями доказано, что в процессе школьного обучения выявляется чёткая закономерность изменений адаптационно-приспособительных механизмов и функциональных резервов основных систем организма, психологической деятельности ребёнка, физиологической активности, что может сопровождаться отклонениями местных факторов защиты и резистентности организма (В.А. Доскин, 2003; В.Н. Шестакова, 2003; А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2004-2009). Однако, на территории Хабаровского и Приморского края данные по изучению вышеизложенных процессов, в том числе среди пятиклассников, немногочисленны и противоречивы. В то же время возраст 10-11 лет характеризуется переходом от детства к подростковости, что проявляется особенностями в нервно-психическом развитии, началом полового созревания.

Определение адаптационных возможностей позволяет уточнить критерии и стадии адаптации, провести донозологическую диагностику как одного из перспективных методов диспансерного наблюдения за здоровыми детьми и подростками, выделить патологию, уточнить группу здоровья, планировать прогноз заболеваний на ранних стадиях, а также осуществлять долгосрочное прогнозирование состояния здоровья детей (А.А.Солнцев, 1999). Не менее важным является изучение факторов риска, влияющих на здоровье в течение перехода младших подростков на вторую ступень школьного обучения. В то же время в арсенале врачей-педиатров лечебно-профилактических учреждений, в том числе и врачей организованных коллективов, отсутствуют прогностические таблицы формирования риска отклонений в состоянии здоровья детей на данном этапе обучения.

В Хабаровском крае, как и в целом, в России, большую тревогу вызывает сохраняющаяся тенденция к ухудшению показателей состояния здоровья детей школьного возраста в процессе их обучения. Негативная ситуация усугубляется в периоды «критического возраста» - 1 класс, 4-5 классы, в связи с переходом к предметному обучению, 9 класс (В.Г. Дьяченко, В.О. Щепин, Н.А. Капитоненко, 2000). Патологическая поражённость у детей г. Хабаровска с возрастом имеет достоверную тенденцию к увеличению (В.К. Козлов, 2004г; М.Ф. Рзянкина, 2005г.).

Особенности течения первого периода адаптации к обучению в школе изучались в Хабаровске и в Приморском крае (Н.В. Фирсова, 1995г, Е.А. Косницкая, 2006). Однако, на сегодняшний день не изучены особенности течения второго периода адаптации у школьников г. Хабаровска. Не в полной мере изучены факторы, способствующие нарушению школьной адаптации пятиклассников, а также недостаточно разрабатываются и внедряются профилактические мероприятия по облегчению течения второго периода адаптации у школьников.

Вышеизложенное обосновывает необходимость формирования и реализации системы мероприятий, направленных на профилактику и реабилитацию нарушений здоровья у детей школьного возраста.

Изучение закономерностей формирования здоровья детей и подростков в конкретных социально-экономических и климатогеографических условиях проживания, поиск новых технологий управления здоровьем учащихся в образовательных учреждениях обосновывает актуальность и своевременность данного исследования.

Цель. Дать характеристику состояния здоровья школьников 10-11 лет при переходе их к предметному обучению, научно обосновать и разработать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях образовательного учреждения.

Задачи:

1. Изучить динамику и структуру основных заболеваний у детей за пятилетний период обучения в школе (по данным медицинских осмотров).

2. Выявить и оценить региональные особенности физического развития школьников и приспособительные реакции основных систем в условиях перманентного воздействия факторов риска с количественной оценкой функциональных возможностей организма детей.

3. Изучить особенности психологического здоровья младших подростков, находящихся на втором этапе обучения.

4. На основании анализа факторов риска, способствующих формированию нарушений здоровья, разработать прогностические таблицы для оценки психологического здоровья учащихся 10-11 лет.

5. Научно обосновать концептуальный подход к планированию рациональных мероприятий по профилактике и реабилитации, направленных на сохранение и укрепление здоровья школьников, повышение их функциональных и адаптационных возможностей.

Научная новизна. Изучены закономерности формирования отклонений в здоровье у детей 10-11 лет на протяжении пятилетнего обучения в образовательных учреждениях: достоверный рост патологической поражённости с преобладанием функциональных нарушений, вариабельность структуры патологии в динамике обучения с лидирующим положением болезней костно-мышечной системы и нервно-психической сферы к пятому классу обучения.

Выявлены особенности физического развития пятиклассников с количественной оценкой функциональных возможностей организма ребёнка, характеризующиеся значительным удельным весом детей (57% мальчиков и 59,8% девочек), имеющих отклонения в физическом развитии, преобладанием в данной популяции очень слабого типа телосложения (88,8%). приспособительный реакция риск заболевание

Для оценки адаптационных особенностей учащихся пятых классов при переходе их к предметному обучению определена динамика изменений уровня кортизола в слюне и ферментативной активности нейтрофилов слюны, установлены сроки проведения комплексных мероприятий по профилактике отклонений в состоянии здоровья.

Предложены клинико-диагностические психологические критерии в зависимости от групп здоровья (самооценка, личностные характеристики, уровень тревожности и факторы школьной тревожности).

Определены наиболее значимые социальные факторы, оказывающие влияние на формирование школьной тревожности пятиклассников. К ним относятся чувство усталости в течение учебной недели, работа за компьютером, непосредственно обучение в школе, трудности в общении с одноклассниками, успеваемость в пятом классе, новые учителя, дефицит общения с родителями, противоречивые взаимоотношения между членами семьи, социальное положение матери, продолжительность ночного сна и состояние здоровья самого школьника.

Научно обоснован программно-целевой подход к профилактическим мероприятиям, направленным на сохранение и укрепление здоровья школьников. Разработана и внедряется профилактическая программа «Мониторинг состояния здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях (2008-2010 гг.)».

Практическая значимость. Выявленные особенности состояния здоровья школьников 10-11 лет (структуры патологической поражённости и динамики показателей неспецифической защиты) позволят врачам осуществлять адресную коррекцию отклонений.

Полученные показатели содержания кортизола в слюне у детей 10-11 лет, обучающихся в образовательных учреждениях, могут использоваться в качестве нормативов для здоровых детей.

На основании изучения ферментативной активности нейтрофилов слюны определены периоды обучения для проведения профилактических мероприятий. Ими являются I и IV учебные четверти.

Установлены факторы риска, влияющие на уровень тревожности при переходе младших подростков к предметному обучению, и предложена прогностическая таблица формирования групп риска среди пятиклассников.

Разработанный и внедрённый в практическую деятельность детских поликлиник, образовательных учреждений психологический портрет пятиклассника учитывает дифференцированный подход к индивидуальным особенностям психологического здоровья в зависимости от соматического здоровья ребёнка и может служить диагностическим инструментом в практической деятельности врачей организованных коллективов. Методики оценки критериев психологического здоровья внедрены в виде информационного письма для врачей-педиатров образовательных учреждений, педагогов-психологов.

Разработаны и внедрены в практическую деятельность детских поликлиник, образовательных учреждений, районных военкоматов «Центильные таблицы для оценки физического развития подростков г. Хабаровска».

Разработаны и предложены для внедрения в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений рациональные профилактические мероприятия, направленные на снижение отклонений и коррекцию опорно-двигательного аппарата, а так же предупреждение и раннее выявление отклонений в психологическом здоровье.

Положения, выносимые на защиту:

Динамика заболеваемости за пятилетний период обучения и особенности структуры патологической поражённости обосновывают применение рациональных форм профилактических и лечебных мероприятий у учащихся.

Характеристика отклонений в состоянии здоровья школьников, в том числе, и с позиций риск-подхода.

Концептуальная модель организации профилактических мероприятий с формированием территориальной программы по охране здоровья школьников.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на ХIV итоговой научно-практической конференции краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.И. Сергеева, посвящённой 90-летию со дня рождения С.И. Сергеева (Хабаровск, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Семья - основа общества» (Хабаровск, 2007), V региональной научно-практической конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина», в рамках IV Дальневосточного конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007), Х краевом конкурсе молодых учёных и аспирантов (медицинские науки) (Хабаровск, 2008), ХI краевом конкурсе молодых учёных и аспирантов (медицинские науки) (Хабаровск, 2009), Конкурсе молодых учёных ХVI Съезда педиатров России (Москва, 2009), Краевом семинаре «Охрана здоровья детей в образовательных учреждениях Хабаровского края» (Хабаровск, 2009), I Дальневосточном симпозиуме «Проблемы перинатальной медицины» (Хабаровск, 2009), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы подростковой медицины» к 20-летию кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ (Хабаровск, 2009).

На конкурсе молодых учёных, проходившем в рамках ХVI Съезда педиатров России, работа «Психологический портрет пятиклассников при переходе их к предметному обучению» отмечена дипломом I степени (Москва, 2009).

По материалам проведённого научного исследования опубликовано 25 научных работ в центральной и региональной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения г. Хабаровска. Разработаны, утверждены Министерством здравоохранения Хабаровского края и используются в работе врачей-педиатров первичного амбулаторно-поликлинического звена г. Хабаровска и Хабаровского края информационно-методическое письмо «Оценка физического развития детей подросткового возраста г. Хабаровска» (Хабаровск, 2008), информационно-методическое письмо «Оптимизация диагностики отклонений в состоянии здоровья школьников при переходе их к предметному обучению» (Хабаровск, 2009). Издано учебно-методическое пособие для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета «Организация диспансерного наблюдения за здоровыми детьми» (Хабаровск, 2009), рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. Разработано и оформлено рационализаторское предложение «Психологический портрет учащихся 10-11 лет» (удостоверение, № 2606 от 03 февраля 2009г.).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс додипломного и последипломного образования врачей-педиатров, клинических интернов-педиатров, клинических ординаторов, студентов 5-6 курсов педиатрического факультета ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава». Оформлено 3 акта внедрения на краевом уровне.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 218 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 257 источников, в том числе 190 отечественных и 67 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объём, материалы и методы исследования: Клинико-лабораторное исследование выполнено в образовательных и медицинских учреждениях г. Хабаровска.

На первом этапе была проведена выкопировка сведений для изучения динамики патологической поражённости за пятилетний период обучения в школе из «Истории развития ребёнка» (форма № 112/у), «Медицинской карты ребёнка» (форма № 026/у - 2000), учитывались данные углубленных медицинских осмотров. Все полученные материалы заносились в протокол обследования ребёнка, разработанный автором.

На втором этапе проведено комплексное клиническое исследование пятиклассников г. Хабаровска.

Клиническое исследование включало объективный осмотр, антропометрию и физиометрию.

Распределение обследуемых школьников по группам здоровья проведено в соответствии с приказом МЗ РФ «О комплексной оценке состояния здоровья детей (№ 621 от 30.12.2003).

Перечень показателей, подлежащих измерению, определяли в соответствии с приказом МЗ РФ от 16.10.02 № 320 «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического развития населения, физического развития детей, подростков и молодежи». В число изучаемых соматометрических признаков были включены масса и длина тела, окружность грудной клетки, морфометрических - ЖЕЛ (спирометрия) и динамометрия. Оценка физического развития, как показателя, влияющего на важнейшие функции организма и определяющего пределы адаптивных возможностей, проведена с использованием региональных центильных таблиц, утвержденных Министерством здравоохранения Хабаровского края (М.Ф. Рзянкина, С.А. Кунцевич, Н.В. Чернышёва, 2008г.). Крепость телосложения определяли по индексу Пинье.

Резистентность оценивалась по кратности острых заболеваний, перенесённых школьником за определённый период наблюдения (12 месяцев).

Для исследования состояния иммунной системы были выбраны методики определения активности ферментов миелопероксидазы, кислой и щелочной фосфатазы лейкоцитов слюны с выявлением процента положительно реагирующих клеток (ПРК) и среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Исследования проводились на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Дальневосточного государственного медицинского университета (зав.- к.м.н., доцент И.П. Кольцов).

Для определения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, являющейся физиологической основой стресса, была выбрана методика оценки уровня кортизола в слюне. Определение концентрации кортизола в слюне осуществлялось иммуноферментным методом с помощью коммерческих диагностических наборов Salivari Cortisol «ELISA» SLV - 2930. Исследования проводились в иммуноферментной лаборатории ЦНИЛ (зав.- д.м.н., профессор С.С. Тимошин) Дальневосточного государственного медицинского университета. Регистрация результатов осуществлялась на ридере «Bio-Rad» (Япония) при длине волны 450 нм с применением компьютерной программы МРМ «Bio-Rad».

Лабораторное исследование иммунной и гормональной систем проводилось в динамике: в начале обучения в пятом классе (сентябрь), в конце второй четверти (декабрь), в конце учебного года (май), после окончания пятого класса (август).

Для выявления факторов риска формирования школьной тревожности было проведено анкетирование учащихся пятых классов, их родителей, учителей.

В основу психологического исследования были взяты рисуночные тесты, выбор которых обосновывался установлением хорошего эмоционального контакта с ребёнком, снижением напряжения, возникающего в процессе обследования. Для оценки особенностей внутрисемейных отношений и эмоционального самочувствия ребёнка в семье использовался рисуночный тест «Семья». Для изучения личности школьника применён проективный тест «Несуществующее животное». Полученные результаты оценивались совместно с клиническим психологом и школьным педагогом-психологом.

Уровень школьной тревожности определяли при помощи теста Филлипса, который отражал, в том числе, и факторы школьной тревожности.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики.

При оценке динамики заболеваемости использованы эпидемиологические методы. Количественная оценка тенденций многолетней динамики проводилась посредством расчёта темпа среднегодового прироста.

Для формирования прогнозных оценок в здравоохранении нами использовался математический метод экспоненциального сглаживания.

С целью определения взаимосвязи отдельных признаков использовали парную ранговую корреляцию Спирмена.

Для выявления значимых факторов риска отклонений в состоянии здоровья применяли многофакторный дисперсионный анализ. В его основе лежит анализ отклонений всех единиц исследуемой совокупности от среднего арифметического.

Для выполнения описательной статистики рассчитывались средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего значения (m), относительные величины (Р).

Корреляционно-регрессионный анализ проводился при помощи компьютерного комплекса SPSS (Statistical Package for the Social Science) версия 16,0 (2007).

Суммарный объём исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Объём и методы исследования

Методы исследования	Число наблюдений (n)
Комплексное клиническое исследование (по данным проф. осмотров)	302
Специализированное ортопедическое обследование	59
Оценка физического развития школьников 10-11 лет, (пятиклассников)	302
Оценка физического развития подростков, отнесённых к 1 и 2-ой группе здоровья	1800
Медико-социальные факторы риска	337
Социологический опрос: - пятиклассников - родителей пятиклассников - учителей обучающих пятиклассников	337 70 69
Психологическое тестирование: - «Несуществующее животное» - «Семья» - тест «Филлипса» (уровень школьной тревожности)	150 137 296
Определение уровня кортизола в слюне (с учётом кратности наблюдения)	155
Определение ферментативной активности нейтрофилов слюны: - миелопероксидазы - щелочной фосфатазы - кислой фосфатазы	364 109 112



РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение заболеваемости школьников проводилось по данным первичной медицинской документации (ф.026/у, ф.112/у) и собственного медицинского осмотра, включающее наличие хронических заболеваний и выявленных в ходе медосмотров функциональных отклонений.

При анализе динамики патологической поражённости установлено, что на первом году обучения она составила 861,9‰, на втором - 855,2‰. В третьем классе отмечено увеличение темпа прироста заболеваемости до 3,5 раз (885,5‰) по сравнению с первым. В четвёртом классе выявлено некоторое снижение общей заболеваемости до 866,6‰, а к пятому классу данный показатель составил 898,9‰. Снижение показателей заболеваемости у школьников во 2-ом и 4-ом классах, возможно, свидетельствует о формальном подходе к проведению профилактических осмотров врачами детей организованных коллективов, а так же о нарушении преемственности между узкими специалистами и врачом - педиатром образовательного учреждения. Таким образом, за пятилетний период обучения в школе патологическая поражённость увеличилась с 861,9‰ до 898,9‰, что соответствует умеренному темпу прироста.

На основании полученных результатов составлен прогноз заболеваемости пятиклассников к окончанию школы. Как видно из рисунка 1, прогноз формируется с вектором, направленным на неуклонное повышение заболеваемости детей 10-11 лет, при этом заболеваемость к предполагаемому окончанию обучения в школе увеличится в 1,5 раза.



Рисунок 1. Прогноз патологической поражённости

При детальном анализе патологической поражённости установлено, что доля хронических заболеваний за 5 лет обучения у мальчиков увеличилась в 1,2 раза (в первом классе - 241,1‰ в пятом классе - 298,4‰), у девочек - в 1,8 раза (1-й класс-171,4‰, 5-й класс-314,5‰) (рис. 2.). Удельный вес функциональных отклонений у мальчиков уменьшился в 1,1 раза (в первом классе - 758,9‰, в пятом - 701,6‰), у девочек - снизился в 1,2 раза (1-й класс - 828,6‰, 5-й класс - 685,5‰). Полученные данные согласуются с показателями заболеваемости школьников по Российской Федерации.

* - р<0,05 мальчики

девочки

Рисунок 2. Показатели патологической поражённости (‰)

Первое ранговое место в структуре заболеваний у пятиклассников занимают болезни костно-мышечной системы (28,8%), второе - болезни глаза и его придаточного аппарата (21,2%), третье - болезни системы кровообращения (20,2%). В сравнении с первым классом, в структуре заболеваемости первое место занимали болезни системы кровообращения (29,2%), второе - болезни костно-мышечной системы (17,5%), третье - болезни глаза и его придаточного аппарата (11,4%). Установлено, что количество заболеваний нервной системы к пятому классу увеличилось в 1,6 раза, (с 7,8% до 12,9%), что обусловило их четвёртое ранговое место в структуре заболеваемости пятиклассников.

Анализ частоты и качества проводимых медицинских осмотров выявил дефекты в виде отсутствия в бригаде врачей - ортопедов при проведении углубленных медицинских осмотров, что прямым образом отражается на качестве диагностики болезней костно-мышечной системы (КМС). При проведении специализированного (ортопедического) осмотра функциональные отклонения, такие как нарушения осанки, деформации конечностей, плоскостопие 1-2 ст. и др. были выявлены у 63,3%, что в 1,3 раза выше показателей, полученных при проведении обычного медицинского осмотра. Органическая патология (сколиоз, плоскостопие 3 ст. и др.) установлена у 15,6% обследованных пятиклассников, в то время как при обычном осмотре - у 14,3% (рис.3.). Примечательно, что функциональные отклонения и органическая патология КМС чаще встречались среди девочек, чем среди мальчиков.

В результате исследования выявлено, что педиатры образовательных учреждений не соблюдают преемственность в установлении диагнозов, в связи с чем происходит завуалирование отклонений, что в перспективе проявляется повышением количества детей с патологией КМС.

Рисунок 3. Сравнительная характеристика данных патологической поражённости болезней КМС (по результатам медицинских осмотров пятиклассников)

При распределении школьников по группам здоровья следует отметить, что с увеличением школьного стажа имело место уменьшение наполняемости 1 группы здоровья (р<0,05) (рис.4.). Так, количество пятиклассников с 1 группой здоровья составило 11,8%, что в 1,6 раз меньше в сравнении с показателями, полученными в 1 классе (18,6%). Вместе с тем отмечается тенденция к увеличению доли детей со 2 группой здоровья (с 68,3% в 1-м классе до 71,1% в 5-м классе). Обращает внимание и рост числа детей, отнесённых к 3 группе здоровья, с 10,7% до 14,7% (в 1,4 раза). Необходимо отметить, что 4 группа здоровья не зарегистрирована ни в одном случае, а количество детей с 5 группой здоровья не изменилось в динамике за 5 лет обучения и составило 2,4%.

* - р<0,05

Рисунок 4. Динамика групп здоровья детей в процессе обучения

Важным показателем, характеризующим здоровье, является физическое развитие, отклонения в котором установлены практически у каждого второго (58,4%) пятиклассника. Так, микросоматотип встречался в 19,3%, а макросоматотип - в два раза чаще (39,1%). Установлены половые различия. Мезосоматическое развитие чаще встречалось среди мальчиков, чем среди девочек (43% и 40,2%). Девочки с макросоматическим развитием составили 42,4%, с микросоматическим - 17,4%, в то время как мальчики - 35,9% и 21,1% соответственно (р<0,05). Гармоничное физическое развитие отмечалось лишь у 61,3% мальчиков и 56,1% девочек (рис.5.). Дисгармоничное развитие, равно как и резко дисгармоничное чаще отмечалось у девочек. Определяющими критериями дисгармоничности у девочек и мальчиков была повышенная масса тела и узкая грудная клетка.



мальчики

девочки

Рисунок 5. Показатели гармоничности физического развития среди мальчиков и девочек

Крепость телосложения, характеризующая индивидуальные особенности ребёнка, определялась при помощи индекса Пинье. Так, 88,8% пятиклассников имеют очень слабое телосложение, 2,9% - слабое, в то время как среднее только 4,1% учащихся, а крепкое и хорошее определено у единичного числа детей (по 2,1% соответственно). Сравнительная характеристика крепости телосложения у мальчиков и у девочек достоверных отличий не выявила.

Несмотря на достаточно слабую крепость телосложения, при проведении физиометрического исследования отмечено, что практически каждый третий ребёнок, независимо от пола, имел хорошие показатели ЖЕЛ (65,7% мальчиков и 75,7% девочек), отличный результат был отмечен у 11,7% мальчиков и только у 2,8% девочек, каждый пятый школьник (21,2% и 20,1%) имел удовлетворительный результат. Неудовлетворительные показатели зафиксированы лишь у 1,4% мальчиков и девочек.

При проведении динамометрии хорошие показатели силы правой руки чаще встречались у девочек, чем у мальчиков (65% и 52,9%), в то время как удовлетворительные - чаще встречались среди мальчиков, чем девочек (40,4% и 26,6%). Отличные показатели силы правой руки у девочек составили 4,2%, у мальчиков 2,9%, а неудовлетворительные результаты среди девочек составили 4,2%, мальчиков - 3,7%. Показатели динамометрии левой руки, как среди девочек, так и среди мальчиков были хорошие (63,6% и 54,4%), удовлетворительные результаты чаще наблюдались у мальчиков (39,7%), чем у девочек (25,2%). Девочки с отличными данными составили 2,8%, мальчики - 0,7%, неудовлетворительные результаты имели 8,4% девочек и 5,2% мальчиков.

Несмотря на довольно высокий процент (88,8%) детей, имеющих очень слабое телосложение, практически каждый второй пятиклассник имеет хорошие и удовлетворительные показатели ЖЕЛ и ручной динамометрии, что может свидетельствовать о компенсаторных механизмах физиометрических показателей организма в ответ на снижение крепости телосложения.

По результатам исследования физического развития школьников подросткового возраста разработаны и внедрены на территории г. Хабаровска и Хабаровского края региональные оценочные центильные таблицы.

Изучив частоту острой заболеваемости у школьников, мы установили, что к пятому классу, в сравнении с первым, повышается количество детей со сниженным и низким уровнем резистентности (р<0,05). В связи с этим, для оценки особенностей иммунологических процессов во время обучения в пятом классе нами проведено неинвазивное исследование ферментативной активности нейтрофилов. В качестве субстрата использована слюна, которая как многофункциональная система, может характеризовать здоровье учащихся.

Активность миелопероксидазы (МПО) изучалась в зависимости от периода обучения пятиклассников. Так, установлена самая низкая активность положительно реагирующих клеток (ПРК) МПО в первой четверти (4,15±0,29%, р=0,0001), в третьей четверти показатель активности составил 38,62±2,98%. К окончанию обучения в пятом классе активность снизилась до 32,93±1,53% в сравнении с показателями, полученными в третьей четверти. Примечательно, что активность фермента имела тенденцию к снижению (р>0,05), но в 8 раз превышала показатели, полученные у детей в начале учебного года (р<0,0001) (рис.6.). Активность МПО у школьников 10-11 лет в зависимости от группы здоровья достоверно значимых различий не имела, что может свидетельствовать о стадии компенсации функциональных и хронических заболеваний у детей на этапах обучения. В то же время обнаружена средняя корреляционная связь активности МПО с уровнем резистентности (r=0,5, р=0,003). В связи с этим можно допустить, что в динамике школьного обучения нарастает напряжённость иммунной системы, что влияет на адаптационные способности учащихся.

* - р=0,0001; ** - р>0,05; *** - р=0,0001; **** - р=0,0001

Рисунок 6. Ферментативная активность нейтрофилов слюны (ПРК)

Наибольшая активность щелочной фосфатазы (ЩФ) нейтрофилов слюны наблюдалась в первой (сентябрь) четверти [ПРК 18,85±1,73%, средний цитохимический коэффициент (СЦК) 0,19±0,017 ед. (р=0,0001)] и в четвёртой (май) - (ПРК 21,38±2,59%, СЦК 0,21±0,03 ед.). Наименьшие значения выявлены во второй четверти (декабрь) (ПРК 2,56±0,39%, СЦК 0,02±0,004 ед.). На основании полученных данных нами было установлено, что среди школьников 10-11 лет отмечается достаточно низкая активность ЩФ на протяжении учебного года, которая нарастает к окончанию четвёртой четверти (р<0,05) (рис.6.).

Определение активности ЩФ в зависимости от группы здоровья школьников показало, что наибольшие показатели были у учащихся с первой и второй группой здоровья (ПРК 9,35±3,4%, СЦК 0,09±0,03 ед. и ПРК 11,77±1,33%, СЦК 0,12±0,01 ед. соответственно). Самые низкие ПРК и СЦК отмечались у детей, отнесённых к третьей группе здоровья 5,19±1,17% и 0,05±0,01 ед. (р=0,05). Выявленные показатели ЩФ демонстрируют достаточно низкий уровень активности фермента на протяжении большей части учебного года. В сравнении, в первой и четвёртой четверти отмечено более высокое содержание ферментов (р<0,05).

Третьим показателем, характеризующим активность ферментативной системы лейкоцитов, явилась кислая фосфатаза (КФ). Наиболее высокие показатели активности КФ отмечены в первой и четвёртой учебных четвертях (51,04±3,76 и 49,84±3,32 соответственно), низкая активность - во второй четверти (1,72±0,33) (рис.6.).

Достоверных различий активности ферментов (МПО, ЩФ и КФ) в зависимости от пола нами не выявлено.

Таким образом, ферментативная активность ЩФ и КФ нейтрофилов слюны пятиклассников имеет однонаправленную активность в зависимости от периода обучения. МПО имеет иную активность, чем КФ и ЩФ.

Нами установлено, что с ухудшением состояния здоровья активность фермента МПО в слюне повышается, а ЩФ, наоборот, снижается. Учитывая что, ферментативная система нейтрофилов имеет особое значение при изучении состояния здоровья, в связи с высокой чувствительностью ферментов к внешним и внутренним факторам, изучение динамики ферментативной активности позволяет оценить состояние иммунного гомеостаза организма. Следовательно, количественная оценка ферментативной активности нейтрофилов (МПО, КФ, ЩФ) отражает не только защитные, но и адаптационные возможности детского организма.

Критическим сроком повышенной активности МПО являются вторая и четвёртая четверть. В процессе обучения отмечены изменения в содержании ЩФ и КФ, причём наиболее выраженное снижение показателей установлено к концу второй четверти.

Низкие показатели ферментов МПО, КФ, ЩФ могут свидетельствовать о нарушении состояния клеточно-фагоцитарной защиты. Периоды обучения, совпадающие с низкими значениями ПРК и СЦК, можно считать как неблагоприятно влияющими на резистентность организма пятиклассников. Следовательно, иммунокоррекция у учащихся 10-11 лет должна проводиться в периоды наименьшей активности факторов неспецифической защиты организма, т.е. в течение I и IV учебной четверти.

При определении уровня свободного кортизола в слюне у учащихся в динамике обучения достоверных различий показателей нами не получено. Однако уровень кортизола в слюне за весь учебный год увеличился в 1,2 раза (р<0,05), что может свидетельствовать о наличии стрессовых факторов, усталости, нарастающей в течение учебного года. Достоверно значимых гендерных различий не выявлено.

При изучении изменений уровня кортизола в зависимости от времени года нами установлено, что наиболее высокий уровень гормона в слюне определялся весной, а самый низкий - осенью.

Средние значения свободного кортизола в слюне в зависимости от групп здоровья демонстрируют достоверно значимые отличия. Так, уровень кортизола был выше у здоровых пятиклассников (4,63±0,42 нг/мл, р<0,001), а самый низкий отмечался у школьников третьей группы (3,65±0,13 нг/мл). У детей второй группы здоровья он составил 3,95±0,14 нг/мл.

Установлена отрицательная связь средней силы в осеннее (r=-0,44, р=0,003) и летнее (r=-0,50, р=0,012) время года между описываемыми показателями. Следовательно, уровень кортизола находится в обратной зависимости от состояния здоровья.

При сопоставлении показателей кортизола в слюне и уровня тревожности, статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Вышеизложенные колебания уровня кортизола в слюне свидетельствуют о достаточно стабильном течении второго этапа школьной адаптации на протяжении учебного года. С ухудшением состояния здоровья уровень кортизола снижается, что обуславливает напряжение адаптационно-приспособительных механизмов ребёнка на этапе перехода к предметному обучению. Что же касается показателей сезонной ритмичности свободного кортизола в слюне, то достоверно значимые различия, в зависимости от показателей здоровья, выявлены в начале обучения (осень) в пятом классе и летом - перед поступлением в шестой класс.

Психологическое здоровье изучалось нами на основании проведённых исследований, включающих определение личностного развития, анализ внутрисемейных отношений и выявление школьной тревожности. Полученные данные, характеризующие психологическое здоровье учащихся, соответствуют возрастному этапу становления личности обследуемой возрастной группы. При этом мы не смогли сопоставить наши результаты с общепринятыми нормативами психологического здоровья у данного контингента детей в связи с отсутствием таковых в практической деятельности педиатров, педагогов, психологов. С учётом достоверно установленных особенностей психологического здоровья, в зависимости от соматического статуса, мы предлагаем модель психологического портрета школьников 10-11 лет (табл. 2.).

Таким образом, здоровый пятиклассник - это ребёнок с нормальной или заниженной самооценкой, с проявлениями агрессии и страха. Школьная тревожность для этой категории детей не характерна, однако ребёнок может испытывать страх самовыражения и страх не соответствовать ожиданиям окружающих. В семье - не уверен, агрессивен, психологически слаб и испытывает чувство одиночества.

Для ребёнка с функциональными отклонениями характерна завышенная самооценка, чувство одиночества, неуверенность. Отмечаются проявления школьной тревожности. В семье такие дети испытывают дефицит общения с родителями и сильную тревожность.

Таблица 2 - Модель психологического портрета пятиклассника в зависимости от группы здоровья и пути его коррекции

Психологический критерий	Здоровые дети	Школьники с функциональными отклонения	Школьники с хроническими заболеваниями
Самооценка	Нормальная или заниженная	Завышенная	Нормальная или заниженная
Характеристики личности	Агрессия, страх	Одиночество, неуверенность	Психологическая слабость, Дефицит общения
Уровень тревожности	Не характерна	Тревожность	Повышенная и высокая тревожность
Факторы школьной тревожности	Страх самовыражения, страх не соответствовать ожиданиям окружающих		Общая школьная тревожность, фрустрация потребности в достижении успеха, низкая сопротивляемость физиологическому стрессу
Семейная среда	Агрессивность, одиночество, неуверенность, психологическая слабость	Дефицит общения с родителями, сильная тревожность	Страх, тревожность
Пути коррекции	Консультативная работа психолога с учащимися, учителями и родителями	Профилактическая работа врача педиатра по предупреждению трансформации функциональных отклонений в хронические заболевания. Психологическая консультация учащихся, родителей и учителей. При необходимости медикаментозное лечение.	Диспансерное наблюдение по заболеванию, проведение противорецидивного лечения. Санаторно-курортное лечение. Семейная психотерапия.

Что касается школьников, имеющих хронические заболевания, то у них отмечена психологическая слабость, дефицит общения. Дети испытывают повышенную и высокую школьную тревожность, при этом имеет место фрустрация потребности в достижении успеха, низкая сопротивляемость физиологическому стрессу. В семье дети испытывают страх, тревожность.

Школьный возраст характеризуется повышенной чувствительностью и ранимостью к средовым вредностям. На таком фоне ряд дополнительных факторов (наличие соматических заболеваний) делает детей особенно подверженными нервно-психическим расстройствам.

В связи с сокращением педагогов-психологов в образовательных учреждениях г. Хабаровска (со 151 человека в 2004 г. до 107 - в 2008 г.) предлагаемая модель критериев психологического здоровья может быть использована в качестве диагностического инструмента врачом организованного коллектива при оценке психического здоровья детей.

Своевременная диагностика отклонений в психологическом здоровье позволит определить адресный характер превентивных мероприятий.

В ходе исследования проведено выделение значимых факторов риска, оказывающих влияние на формирование школьной тревожности у школьников 10-11 лет. Наиболее значимыми внутришкольными факторами, способствующими появлению школьной тревожности являются: чувство усталости в течение учебной недели (SS=5,8), работа за компьютером (SS=4,39), непосредственно обучение в школе (SS=3,54), трудности в общении с одноклассниками (SS=3,22), успеваемость в школе и в частности в пятом классе (SS=2,8), новые учителя (SS=2,8). Что касается внутрисемейных факторов, то на развитие тревожности оказывают влияние состояние здоровья самого школьника (SS=3,6), дефицит общения с родителями (SS=3,5), продолжительность ночного сна (SS=3,15), социальное положение матери (SS=3,09), сложные взаимоотношения между членами семьи (SS=1,94), а также противоречивые взаимоотношения родителей (SS=1,75). Анализируя факторы, отметим, что в 1,2 раза преобладают внутришкольные факторы.

Изложенное выше послужило обоснованием концептуальных подходов и модели профилактических мероприятий, проводимых на базе образовательного учреждения.

Цель концептуального подхода заключается в формировании благоприятного, с точки зрения влияния на состояние здоровья, течения адаптации в период перехода к предметному обучению.

Задачами концептуального подхода явились:

Планирование и выполнение общепрофилактических мероприятий.

Оптимизация диагностики болезней КМС школьников (Так, для проведения профилактических осмотров школьников рекомендовать аппаратно-программный комплекс «ПлантоВизор Синди 2007» с программным обеспечением «Каноны Красоты и Гармонии» и «Кастинг Созвездие»).

Мониторинг состояния здоровья с целью оценки эффективности реабилитационных мероприятий в части коррекции ортопедической патологии у детей.

Диагностика психологического здоровья пятиклассников с целью отклонений в нервно-психическом развитии (НПР) у детей в зависимости от их состояния здоровья.

Планирование мероприятий, направленных на повышение резистентности у детей 10-11 лет, при переходе их к предметному обучению.

Для выполнения поставленных задач предусматриваются три направления: общепрофилактическое, ортопедическое и психологическое (рис.7.).

Рисунок 7. Концептуальная модель профилактических мероприятий на базе образовательного учреждения

Данная концептуальная модель направлена на раннее выявление болезней КМС, отклонений в психологическом здоровье, своевременную профилактическую и оздоровительную помощь учащимся пятых классов. Особенностью является организация мероприятий в условиях образовательного учреждения.

Концептуальный подход должен быть реализован в целевых программах по предупреждению развития наиболее значимых отклонений в состоянии здоровья с учётом периода школьного обучения, основанных на научных фактах и доказательной медицине. В связи с этим нами разработана программа «Мониторинг состояния здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях (2008-2010 гг.)», фрагмент которой включён в краевую целевую программу «Основные направления развития семейной политики в Хабаровском крае на 2009-2010 гг.». С учётом выявленных особенностей в структуре заболеваемости и состоянии здоровья школьников при переходе их к предметному обучению в профилактическую программу включены разработанные нами превентивные мероприятия, направленные на снижение болезней КМС и нервно-психических отклонений, которые занимают лидирующее положение у детей.

Таким образом, ухудшение состояния здоровья пятиклассников г. Хабаровска обусловливает необходимость разработки концептуального подхода, направленного на снижение показателей заболеваемости КМС, повышение резистентности, сохранение и укрепление нервно-психического здоровья подростков на этапе перехода к предметному обучению. Доказанная эффективность отдельных профилактических мероприятий позволяет использовать предлагаемую модель в условиях образовательного учреждения.



ВЫВОДЫ

В динамике за пятилетний период обучения в школе среди учащихся установлен рост патологической поражённости с 861,9 ‰ до 898,9 ‰, что соответствует умеренному темпу прироста. При этом у лиц обоего пола преобладают функциональные отклонения. На основании линейного тренда к предполагаемому окончанию обучения в школе заболеваемость может увеличиться в 1,5 раза.

В структуре патологической поражённости у пятиклассников лидирующее положение занимают болезни костно-мышечной системы (28,8 %), болезни глаза и его придаточного аппарата (21,2 %) и болезни системы кровообращения (20,2 %). За изучаемый период наблюдения удельный вес заболеваний нервной системы увеличился с 7,8 % до 12,9 %, что соответствует четвертому ранговому месту.

Установлены региональные особенности физического развития учащихся 10-11 лет, которые характеризуются отклонениями в соматотипе у каждого второго (58,4 %) ребёнка, преобладанием макросоматотипа у девочек (42,4 %) и микросоматотипа у мальчиков (21,1 %). У 38,7 % мальчиков и у 43,9 % девочек имеет место дисгармоничное развитие. У 88,8 % школьников отмечается очень слабый тип телосложения.

Выявлено напряжение адаптационно-приспособительных механизмов организма ребёнка, что подтверждается снижением резистентности в динамике обучения детей. Отмечена максимальная активность миелопероксидазы во II и IV четверти, кислой и щелочной фосфатазы - в I и IV четверти, что обосновывает проведение профилактических мероприятий в данные периоды обучения.

Для оценки нервно-психического развития обоснованы дополнительные психологические критерии. К ним относятся: характеристика личности, тревожность, факторы школьной тревожности, семейная среда. В зависимости от состояния здоровья предложена диагностическая модель психологического портрета пятиклассника.

Методом дисперсионного анализа выделены внутришкольные и внутрисемейные факторы, оказывающие влияние на школьную тревожность пятиклассников. Предложен прогностический сценарий формирования школьной тревожности, направленный на предупреждение развития данного состояния у школьников на этапе перехода их к предметному обучению.

Выявленная структура заболеваемости с преобладанием болезней костно-мышечной системы, нарушения в психологическом здоровье, сниженный уровень резистентности определяют основные направления (общепрофилактическое, ортопедическое, психологическое) концептуального подхода сохранения здоровья школьников при переходе их к предметному обучению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении комплексной оценки состояния здоровья детей, в частности физического развития, целесообразно использовать разработанные нами региональные нормативные оценочные таблицы.

С целью повышения резистентности проводить профилактические и реабилитационные мероприятия с использованием витаминно-минеральных комплексов в I и IV учебных четвертях.

Полученные показатели содержания кортизола в слюне у здоровых школьников 10-11 лет во время их обучения в школе могут использоваться в качестве нормативов для детей данного возраста (осень - 4,91±1,91 нг/мл, зима - 3,81±0,58 нг/мл, весна - 5,45±1,43 нг/мл, лето - 4,35±0,25 нг/мл).

В качестве расширения диагностики отклонений в нервно-психическом развитии школьников рекомендуется использовать психологический портрет пятиклассника.

На основании предложенной нами прогностической таблицы определять группы риска детей по формированию школьной тревожности. Методика прогнозирования изложена в информационном письме для врачей детских образовательных учреждений, педагогов-психологов, социальных работников «Оптимизация диагностики отклонений в состоянии здоровья школьников при переходе их к предметному обучению».



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность миелопероксидазы нейтрофилов слюны у школьников 10-11 лет в процессе обучения [Текст] / С.А. Кунцевич, И.П. Кольцов, М.Ф. Рзянкина // Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном округе: сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции (27-28 марта 2008 г.). - Хабаровск, 2008. - С.58-60.

2. Возрастные особенности структуры заболеваний ЖКТ у детей (по материалам детских поликлиник г. Хабаровска) [Текст] / С.А. Кунцевич // Актуальные вопросы детской медицины: материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска. - Хабаровск, 2006. - С.70-71.

3. Выявление школьной тревожности среди пятиклассников [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина // Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях: научные труды и материалы региональной научно-практической конференции (2-3 апреля 2008г.). - Якутск, 2008. - С. 70-72.

4. Динамика состояния здоровья детей, обучающихся в общеобразовательных школах [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина // Здоровье детей - наше будущее!: материалы VI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - педиатров. - Томск, 2007. - С. 58-61.

5. Динамика ферментативной активности нейтрофилов слюны у школьников в процессе обучения / С.А. Кунцевич, И.П. Кольцов, М.Ф. Рзянкина // Актуальные проблемы подростковой медицины (к 20-летию кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ): сборник научных статей региональной научно-практической конференции. - Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2009. - С. 83-85.

6. Кунцевич, С.А. Активность миелопероксидазы нейтрофилов слюны у детей [Текст] / С.А. Кунцевич, И.П. Кольцов, М.Ф. Рзянкина, Ю.Д. Чепелева // Актуальные проблемы педиатрии: материалы ХII конгресса педиатров России. - М., 2008. - С.183.

7. Кунцевич, С.А. Определение миелопероксидазы нейтрофилов слюны у детей [Текст] / С.А. Кунцевич, И.П. Кольцов, М.Ф. Рзянкина, Ю.Д. Чепелева // Труды симпозиума «Магнитные поля и здоровье человека»/ Под ред. А.И. Лазарева, В.А. Лазаренко, А.И. Конопли, П.В. Калуцкий и др. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2007. - С. 45-46.

8. Кунцевич, С.А. Особенности состояния здоровья школьников на этапе перехода к предметному обучению [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина, И.П. Кольцов, Г.Г. Обухова // Дальневосточный мед. журнал. - 2008. - №3. - С.67-69.

9. Мониторинг здоровья учащихся в системе среднего звена школьного образования [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина // Мониторинг здоровья и физической подготовленности молодежи: материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием (22-24 мая 2009 года). - Новосибирск, 2009. - С. 202-206.

10. Мониторинг социального здоровья школьников (по результатам анкетирования) [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина, Н.В. Романова // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Хабаровского края. 10-11 июня 2008г. - Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2008. - С.90-92.

11. Определение школьной тревожности [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы ХII конгресса педиатров России. - М., 2008. - С.183-184.

12. Оценка состояния здоровья детей в процессе обучения в школе [Текст] / С.А. Кунцевич, М.Ф. Рзянкина // Подросток, проблемы роста и развития: материалы научных исследований V региональной конференции. - Владивосток, 2007. - С.37-41.

13. Оценка состояния здоровья детей с позиции риск-подхода [Текст] / С.А. Кунцевич // Семья-основа общества: материалы международной научно-практической конференции.- Хабаровск, 2007. - С. 114-116.