Предикция и упреждение в модернизационном тренде здравоохранения регионов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Предикция и упреждение в модернизационном тренде здравоохранения регионов

Окушко В.Р. д.м.н., профессор, зав. кафедрой Приднестровского государственного университета

Окушко Р.В. доцент Приднестровского государственного университета

здоровье население профилактический помощь

Здоровье человека - основа его благополучия, как известно, зависит не только, и даже не столько, от уровня его «медицинского обслуживания», но и от комплекса социобиологических параметров. Поэтому обсуждение соответствующих проблем (здоровья) должно проходить на многодисциплинарных площадках, какими и представляются конференции ИНИОН. В конечном счёте, здоровье физическое и духовное - естественная первооснова существования не только отдельной личности, но оно, по сути - комплексная проблема любого общества. Соответственно, если сегодня обсуждается проблематика модернизации и инновационного развития общества в целом, всех его граней, то его здравоохранный сектор, не может рассматриваться в одном ряду с другими в качестве составляющей череды сфер, в которых предстоит преодолеть технологические и нанотехнологические отставания евразийского пространства. Здоровье и образование людей - параметры особого качества. Их обеспечение является не столько местом приложения неких средств, сколько конечной целью, смыслом, назначением всех прочих усилий. Такое смещение акцентов, существенно смещает и само направление поисков оптимума в функционировании системы здравоохранения.

В первую очередь следует осознать преимущественно немедицинский характер обсуждаемой проблемы. В соответствии с позицией ВОЗ формирование здоровья населения обеспечено собственно медициной лишь на 10-15%. Остальное - генетика, экология, социальные факторы. Опираясь, на это положение несложно спрогнозировать здравоохранный результат укреплением медицинской базы. Элементарные арифметические подсчёты укажут, что произойдёт, если удастся совершить экономическое чудо, решив ключевые проблемы модернизации здравоохранения. Поскольку медицина контролирует максимум 15% факторов, определяющих формирование здорового населения, то фантастическое повышение её эффективности даже в два раза может привести к повышению уровня здоровья на единицы процентов (которые никто и не заметит). Если учесть, что остальные факторы здоровьесбережения (экология, генетика, социология) при современной ситуации реально не контролируются, то очевидно эффект даже такого утопического скачка в технической и кадровой вооружённости здравоохранения существенно не сможет отразиться на здоровье населения. Это распространяется на любой регион, где бы он ни находился и сколько времени на это бы не потребовалось. Приведённые соображения при всей их приблизительности, следует принять в качестве суровой, печальной, но объективной реальности, пренебрегать которой, по меньшей мере, несерьёзно. Конечно, это при условии, что планируемый мегапроект действительно нацелен именно на повышение уровня (или «количества») здоровья, а не на другие показатели. Следовало бы признать, что повышение качества медицинской помощи или «обслуживания» населения - в высшей мере важная и ответственная, но самостоятельная задача. Её решение, даже самое радикальное, по определению не в состоянии существенно повлиять на болезненность населения. Успехи же клинической медицины, самые драматические - спасение человеческих жизней приводит к обратному результату - увеличению потребности в соответствующей помощи через увеличение числа хронических больных, особенно старших возрастных групп. Это самоочевидное обстоятельство, пренебрегать которым так же недопустимо. Чем эффективнее лечение, тем больше потребность в нём.

Если говорить о сугубо экономической стороне вопроса, то наименее затратной была бы ситуация, когда длительность жизни нетрудоспособной части взрослого населения была бы минимальной. Успехи в диагностике и лечении работают в противоположном направлении, уменьшая среднее количество здоровья. Таким образом, любая модернизация и повышение эффективности клинической медицины финансово нецелесообразно, поскольку возвращает в строй всё больше экономически неактивных пациентов - потребителей товаров и услуг в том числе и медицинского назначения. Рыночно целесообразно только возвращение в строй людей работоспособного возраста. Естественно, что при этом целесообразность пропорциональна средней производительности труда в данном государстве. Низкая производительность в странах СНГ кратно снижает выгодность подобных затрат со стороны общества в целом.

Обеспечение максимально возможного общего уровня здоровья, таким образом, проблема не рыночная, экономическая, а сугубо гуманитарная и по целям, и по организационным подходам.

Медицинская лечебно-профилактическая помощь, во всяком случае, в том виде, в котором она реализуется сегодня, не может дать желаемого результата. Это однозначно вытекает и из современных представлений о корнях заболеваемости населения и потенциальных возможностях нынешней медицины даже постоянно модернизируемой, и самого высокого, высочайшего технологического и кадрового оснащения. Неопровержимым доводом в пользу последнего утверждения служит клинический пример США. Полувековые усилия по подъёму уровня здоровья населения, экономические финансовые вливания в исследовательский и клинический секторы и даже сама смена президентов не смогли изменить ситуацию: богатейшая страна мира занимает по уровню здоровья последнее место среди обеспеченных стран. Привычно ставя себе цель «догнать и перегнать» эту страну, мы должны говорить не только о не реализуемости, но и что самое важное - о нежелательности, такого хода событий. Это, к сожалению, очень плохо осознаётся.

Цель функционирования системы здравоохранения формулируется её руководителями практически всегда в качестве достижения более высокого медицинского обслуживания населения. Так обозначают свою роль и ВОЗ и здравоохранные ведомства СНГ, но строго говоря, такая постановка вопроса значимо ошибочна: она сужает и снижает реальные требования к здравоохранению до уровня медицинских ведомств, которые фактически управляют лишь участком фронта борьбы за здоровье человека. Конечно же, именно здоровье населения, граждан, человечества составляют или, во всяком случае, должны составлять, подлинную высшую цель всех социальных институтов, вовлечённых в эту, не имеющую себе равных по значению деятельность. Невольная подмена понятия «цель» понятием «задач», решаемых, для её достижения, скорее всего не систематическая ошибка, а следствие концептуальной позиции отождествления здравоохранения и медицины. За сохранение достижения максимально возможного уровня здоровья, строго говоря, не отвечает никто, ни одна административная или общественная инстанция. Именно это очевидное обстоятельство стало побудительным мотивом написания настоящей работы.

Позволим себе напомнить, что изобретённая в Европе социально экономическая парадигма бытия, оказавшаяся энергетически наиболее эффективной, воспроизводится и глобализируется с постоянным ускорением. Заметим, что все происходящее сегодня в планетарном масштабе, по сути, - европеизация, её триумфальное шествие. Это происходит естественно, стихийно не по воле людей. Несущий нас неудержимый поток сам по себе лишён человеческих мотивов. По глубинному смыслу всё, что пытаются сделать люди (в лице неравнодушных к будущему) это каким-то образом очеловечить этот гигантский тренд. Но данный объективный, детерминированный высшими естественными законами процесс сам оказывает влияние на человека, не только принуждая его к интеллектуальным усилиям, но, главное, изменяя его биологически. Последнее, по понятным причинам, первично по отношению ко всем медицинским проблемам.

Эти изменения многогранны, и их можно представить в виде нескольких явных неощутимых последствий европеизации. Человек в качестве вида оказывается в условиях практически полностью исключающих давление биологического пресса. Это выражается в первую очередь в почти полном снятии факторов естественного стабилизирующего отбора, что с неизбежностью ведет к генетической деградации, увеличению числа врожденных отклонений развития. Это самое трагическое, ни с каким заболеванием несравнимое обстоятельство. Европеизация избавляет большинство людей от факторов принуждения к мышечной активности. С другой стороны оно открывает массовый доступ к средствам, имитирующим действие эндорфинов, в естественных условиях являющимися физиологическими стимулами к той же активности.

Напомним, что говоря, о «современных» проблемах охраны здоровья, мы имеем в виду ситуацию характерную для европеизированных регионов планеты. Мы понимаем их роль в качестве локомотива истории, за которым рано или поздно подтянутся остальные, в том числе и самые «хвостовые вагоны»: европеизация неизбежна для всех. Речь идёт о нас, о той части человечества, что уже живёт в артефактном мире, далеко ушедшем от естественных условий, в которых человек возник и обитал первые десятки тысяч лет своего существования на планете. Искусственности нашего образа жизни мы обязаны нашему противоестественному невиданному долголетию, кратно превышающему биологическую норму. Более того, таким же свойством мы невольно награждаем и одомашненных и синантропных животных. Поэтому нет оснований считать, что причина этого самого важного биологического события - деятельность врачей. В то же время они, несомненно, вносят в это явление существенную лепту, в особенности в последние столетия, о чём ещё будет упомянуто.

Стремление людей к лучшему, к оптимизации бытия - общее свойство всего живого - оно естественно. Но уменьшение страданий каждого индивида в отдельности нами усложнено. Наше специфически-человеческое мироощущение, присущее большинству, связано со стремлением к благополучию не только для себя, для своих близких, но всех окружающих нас. Таким образом, ВОЗовский лозунг: «Здоровье для всех», уходит корнями в это подсознательное стремление большинства людей к минимизации страданий именно «для всех».

Мир, наполненный страданиями, - это то, от чего мы стремимся уйти. Актуальная ситуация - увеличение заболеваемости по сосудистым, опухолевым, эндокринным и другим расстройствам. Она нас категорически не устраивает ни на бытовом, ни на глобальном, ни на административном и ни на научном уровнях.

Принципиальная противоречивость положения - в том, что оптимизируя, мы хотели бы жить в мире, механически совмещающем положительные моменты нашего недавнего прошлого с благами европеизации. Мы за естественность окружающей среды и за естественное физическое совершенство наших тел и их устойчивость к заболеваниям. В то же время мы хотели бы сохранить все блага сегодняшнего дня, включая самое основное, высокую среднюю продолжительность жизни, что при нынешнем положении вещей невозможно. Естественный способ достижения экологической чистоты среды и физического совершенства организма бесчеловечно жесток: изнурительная бескомпромиссная борьба за существование с неизбежными массовыми потерями. Нам нужно идти своим путем. В то же время, всё хорошее и плохое, что принесла планете её «европеизация» рождено знаниями, наукой. Очевидно, что и выход из описанного трагического противоречия может быть обеспечен ею же, её двуединой способностью: предвидеть события и по возможности управлять ими.

Попробуем же вкратце, сохраняя принцип предельного обобщения, оценить ход мегаисторических, «естественных» событий. Имеются все основания полагать, что успешность «европеизации» обусловлена её естественностью, соответствию основным законам эволюции, её дарвиновским духом. Конкурентная борьба за энергоресурсы (или их эквиваленты-деньги), с элиминацией недостаточно адекватных функциональных систем представляет собой основной стержень, внутреннее содержание любой формы эволюции: усложнения и обретения максимальной адекватности окружающему миру.

Этот механизм с точки зрения эффективности безупречен и абсолютно надёжен, но он не рассчитан ни на какие специфически человеческие потребности, сантименты. Ни сострадание к сосуществующим, ни ответственность перед будущими поколениями в нём не заключены и не могут в нём заключаться, поскольку это естественный, природный бесчеловечный по определению механизм - «маховик», вращающийся в одном направлении, - овладение энергией здесь и сейчас.

Если бы в человеческую деятельность не вмешивалась человечность, почерпнутая и развитая из материнского инстинкта, ситуация выглядела бы ещё мрачней. Тогда забота о своевременном истреблении стариков, больных, немощных, инвалидов (расходная статья) была бы столь же практическим и рутинным делом, что и повышение производительности (статья дохода, накопления). Современная цивилизация, её общечеловеческие ценности такое расширение экономической целесообразности не приемлют. Более тонкие способы дохода постоянно расширяются и толкают людей к избыточному, вредному потреблению. Через ставшую всесильной рекламу люди обречены и на максимальное чревоугодие, и половую активность. Мы мало задумываемся над этим, но весь гламур, культ сексуальности и сексуальной вседозволенности и т.п. - мощные рычаги, толкающие человека к нездоровому образу жизни. Пьянство, курение, наркомания - поведение рыночно выгодное, доходное, экономически целесообразное и вполне естественное. К наличию этих общеизвестных обстоятельств, следует добавить ещё, мало изученное - «зрительство», принимающее, благодаря ТВ и «интернетовским сетям», самые причудливые, но всегда вредоносные формы, усиливающие важнейший бич здоровья - мышечную гиподинамию.

Комплекс неблагоприятных физических, химических и биологических факторов, изменивших и всё больше изменяющих наше экологическое окружение, не может не приводить к увеличению числа мутаций в геноме современного человека. С другой стороны, вершина наших медико-биологических достижений - снижение смертности, в особенности детской, ведёт также неизбежно к накоплению этих мутаций, к увеличению генетического груза. Такое неизбежно происходит в силу фундаментальных биогенетических законов, действие которых столь же неотвратимо, что и других известных нам естественнонаучных законов. Следует заметить, эти очевидные, очень глубокие факты не осознаны обществом. Конечно, всем известно, что экологическое неблагополучие множества регионов планеты представляет реальную угрозу, для здоровья нынешнего поколения землян. Известно, хотя и в меньшей степени, что растёт частота заболеваний и дефектов развития, связанная с теми же экологическими обстоятельствами. В то же время человечеству предстоит преодолеть ещё одну ступень миропонимания, связанную с элементарной генетикой.

Регистрируемые нами нежелательные или даже драматические проявления фенотипического нездоровья в значительной степени связаны с наследственностью. Следовательно, они отражают более серьёзные глубинные генотипически скрытые нарушения, которые при их накоплении неизбежно проявляются через поколения.

Вся совокупность современных услуг и товаров модного назначения - неблагоприятный для здоровья фактор, заслоняющий сознание людей от возможности и необходимости хоть иногда вспоминать о других масштабах, думать о вещах отдалённых во времени и пространстве. Мы экранированы от эмоций, внутренне присущих большинству людей и связанных с их склонностью к состраданию, сопереживанию и ответственности, что низводит сознание человека до уровня его биологических предков. Хотя в отдалённой перспективе оно - трагично. Трагично с точки зрения физического и душевного здоровья, да и самого существования вида. Доводы в пользу неизбежности такого хода событий, приведённые в своё время Римским клубом, не опровергнуты жизнью, как это чаще всего полагают. Эти события лишь отсрочены. Подгоняемая маховиком рыночных отношений история движется отнюдь не в направлении «устойчивого развития». «Алармисты» оказались неточными в отношении сроков и деталях технологии саморазрушения человечества. (Сегодня мы благополучно обитаем во времени, которого по их расчётам уже не должно было быть.) Но в главном они не ошиблись. В информационном веке возможности и могущество человека кратно возросли. Соответственно, мы в состоянии думать и даже переживать исключительно о том, что можно в мире оптимизировать «здесь и сейчас». Остальное заэкранировано и относится к категории недостойного серьёзного отношения, и обсуждения - соответственно оно непрагматично. Всё изложенное выше, конечно явно относится к разряду неактуального. Они бесплодны не потому, что ошибочны, а потому, что находятся вне сферы реальных инновационных процессов, наполняющих и движущих нашу жизнь. Ошибочна, с нашей точки зрения, как раз позиция зашоренности и экранированности.

Первостепенная задача в обсуждаемой здесь проблеме здоровья человека - состоит в вовлечении в её обсуждение как можно больше людей, обладающих способностью думать и заглядывать в это «заэкранье».

Представляется очевидным, что данные вопросы - общечеловеческие, и, если мы, приняв изложенное выше, успеем и сумеем перейти к их решению, то оно должно носить надпопуляционный характер. В различных регионах планеты различными путями мы должны будем прийти к единому принципу (культурной гегемонии). Основная масса землян должна будет проникнуться ощущением необходимости самоограничения и не столько в потреблении вредных товаров и услуг, сколько в готовности к отказу от производства собственных биологических детей. Эта психологическая готовность должна увезти всю проблематику от гитлеровских подходов к технологиям «человеческого выведения». (Подобные подходы не подлежат даже обсуждению, поскольку они прямо противопоставлены нашему дальнейшему очеловечиванию).

Биомедицинская наука уже сегодня может в какой-то степени обеспечить реализацию подобных стремлений. Завтрашний день без сомнений благодаря генной инженерии, многократно укрепит такие возможности, важно, чтобы их реализация была добровольной и направленной в интересах духовного и физического здоровья. Биомедицинская судьба популяций будет складываться стихийно, неблагоприятно или контролируемо в зависимости от массового поведения индивидов. Эта судьба в свою очередь в значительной степени предопределена генетическими, эктогенетическими и модификационными индивидуальными особенностями. Именно эти самые значимые внутренние обстоятельства, в настоящее время оказываются в наибольшем пренебрежении. В многочисленных проектах и программах по охране здоровья они либо совсем не упоминаются, либо упоминаются вскользь, что конечно отражает мировоззренческую недостаточность проектировщиков. В условиях высокого и нарастающего полиморфизма человека идти к контролю его здоровья путем регламентации неких унифицированных «золотых стандартов» станет принципиально невозможным. Эффективная программа охраны здоровья каждого должна соответствовать его персональным возможностям, обусловленным биохимической, генетической индивидуальностью, сложившимися условиями развития. Нежелательные отклонения в значительной мере могут быть упреждены или корректированы исключительно на основе той же предикции, но уже на индивидуальном уровне. Это касается и отклонений, которые с неизбежностью должны перерасти в заболевания, иногда фатальные. Клинической медицине придётся учитывать и изменять отношение к различным «золотым стандартам», рассчитанным на некого усреднённого пациента с его усреднённым заболеванием. Это предмет особого разговора, поскольку выявление ещё не возникшего заболевания и его лечение представляют отнюдь не только специфически медикогенетическую проблему. Здесь требуется не только усиленное во много раз синергическое взаимодействие врача и пациента, но и совместная скоординированная деятельность психолога, социального педагога, иногда священнослужителя и часто юриста. Специализация последних в этой сложной сфере должна основываться на результатах соответствующих подлинно инновационных профильных исследований. Очевидно, необходимо будет не только осознать, но и убедить общество и государство в том, что все, что говорится и будет делаться в сфере материально-информационного оснащения клинической медицины, - жизненно необходимо. Но в то же время совершенно недостаточно для обеспечения «здоровья для всех». Это положение и самоочевидно и в то же время практически не обсуждаемо. В сущности, речь идёт о понимании ситуации в духе Бисмарка: «Война с болезнями - слишком серьёзная вещь, чтобы её поручать клиницистам». Им поручается другое, может быть и более актуальное и, несомненно, более болезненное, но иное дело. Конечно, современная медицина осуществляет профилактическую деятельность не только в сфере клинической, но и профилактической, однако её возможности исчерпываются охраной человека от повреждающих, болезнетворных воздействий, что совершенно недостаточно.

Особенно сложная ситуация сложится с заболеваниями, в настоящее время неизлечимыми, но возникновение которых предопределено генотипом. Не менее сложна тактика в отношении с врождённой предрасположенностью, которая не подлежит прямой предикции на основании расшифровки генотипа. Здесь сложность в вероятностной оценке ситуации и в показаниях к соответствующим прицельным упреждающим мероприятиям. Со временем проявится чёткая потребность в работниках здоровья особого рода, обладающих определёнными компетенциями в гуманитарной сфере. Такой специалист по здоровью (врач-физиолог, превентолог, валиолог, «фитнесмейкер») сможет осуществлять персонализированный патронаж в отношении прикреплённого контингента на весь период развития человека от формирования зиготы, до ухода из жизни. Этот специалист должен вознаграждаться, в отличие от традиционного врача, по количеству сохранённого здоровья у своих пациентов. Следует заметить, что фантастичность таких новаций является кажущейся. Уже сегодня такую работу можно в первом приближении реализовать в организованных детских коллективах, особенно в отношении массовых заболеваний. Главное здесь в инверсии экономической заинтересованности работников: от числа больных к числу не заболевших, здоровых. Биологическая безопасность в качестве первоосновы здоровья человека должна будет рано или поздно поручена и обеспечена соответствующим ведомством и (или) мощнейшей общественной надмедицинской структурой. Как видно, подобные шаги и в предиктивно-популяционном и в предиктивно-персонализированном масштабе, могут быть осуществлены исключительно в условиях теснейшего взаимопроникновения гуманитарной и здравоохранительной сфер.

Здание ИНИОН стоит рядом с фундаментальной медицинской библиотекой. В старые советские времена в контексте рассмотренной проблемы сказали бы: «это не случайно, а глубоко символично».

Размещено на Allbest.ru