Половозрастная специфика предметно-ассоциативной структуры бреда у больных шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Половозрастная специфика предметно-ассоциативной структуры бреда у больных шизофренией

Рождественский В.И., Трегубенко И.А.

При параноидной шизофрении бред является одним из основных симптомов, определяющих ее клиническую картину. Целью данного исследования являлось определение половозрастной специфики предметно-ассоциативной структуры бреда у больных шизофренией. Было изучено 100 историй болезни пациентов обоего пола с диагнозом "шизофрения, параноидная форма". Больные были поделены на четыре группы в зависимости от пола и возраста дебюта заболевания. Для работы с содержанием бреда был использован контент-анализ и метод семиопсихометрического описания текста. В результате было выявлено, что содержание бреда при дебюте параноидной шизофрении имеет половую специфику и взаимосвязано с возрастом больных.

Ключевые слова: параноидная шизофрения, дебют шизофрении, содержание бреда, предметно-ассоциативная структура бреда, половозрастные особенности

Бред является наиболее частым проявлением шизофрении, на разных этапах его можно наблюдать практически при всех формах данного заболевания [Попов, Вид, 1997]. Однако при параноидной форме шизофрении бред - это один из основных симптомов, входящий в так называемые бредовые синдромы и определяющий ее клиническую картину [Жариков и др., 1989].

Проблема бреда - одна из ключевых проблем психопатологии [Ясперс, 1997]. В течение двух веков, с середины XVIII до середины XX столетия, на ее решение была направлена большая часть клинических исследований представителей французской, немецкой и отечественной школ. Однако результатом явился не более чем ряд предпосылок для решения таких вопросов, как структура и динамика, типология и генезис бреда [Микиртумов, Ильичёв, 2007].

Содержание бреда является самым лабильным психопатологическим образованием [Пашковский, 2010]. На сегодняшний день по-прежнему актуальным остается вопрос о том, что влияет на изменение тематики бреда при шизофрении как в популяции, так и у конкретного индивида. В формировании содержания бреда одни авторы придают главное значение изменению политической обстановки [Skodlar et al., 2008]; другие полагают, что феноменология бреда отличается по подгруппам населения в зависимости от их социокультурных ролей и определенной "уязвимости" [Suhail, 2003]; третьи считают, что общие культурные верования, а не непосредственная окружающая среда играют доминирующую роль в определении тематики бреда [Ahmed, 1978].

Вместе с тем любое заболевание преломляется через личность [Войтенко, 2011], в том числе бредовое умозаключение является собственным продуктом мышления больного, а не экстраполяцией расхожих представлений на конкретную ситуацию. При бреде изменяется смысл именно индивидуальной ситуации, то есть неадекватно оценивается положение вещей, которое непосредственно затрагивает пациента [Циркин, 2012].

Тем не менее личность следует рассматривать в контексте биологических предпосылок и социальных условий. Удачным вариантом для этого является одновременное выделение групп по половому и возрастному признакам. С одной стороны, данные критерии отражают биологическую предрасположенность (биологический пол и неравномерное созревание структур головного мозга, возрастные кризисы), с другой - содержат в себе мощный социальный компонент (социальный пол - гендер и различные институциональные формы, например школа, университет, трудовая организация, в которые включается человек в определенном возрасте). Такой подход позволит более интегративно подойти к рассмотрению содержания бреда при шизофрении, что в дальнейшем даст возможность разработки рекомендаций для проведения психотерапевтических мероприятий с больными шизофренией с учетом их пола и возраста.

В доступной литературе содержание бреда при шизофрении отдельно исследовалось в группах пациентов, выделенных по полу и возрасту. Е.И.Терентьевым на примере бреда ревности при параноидной шизофрении было показано, что у женщин звучат в первую очередь мотивы любви, духовной близости, общих семейных и материальных интересов, а уже затем сексуально-эротические переживания, которые, напротив, в бреде мужчин имеют первостепенное значение. Также было выявлено, что бред ревности у мужчин более детализирован, нежели у женщин [Терентьев, 1990]. В других исследованиях [Суворова, 1970; Дектярев, 1972; Pauleiknoff, 1967] были выявлены следующие особенности бреда ревности при параноидной шизофрении: у женщин по сравнению с мужчинами выявлялась меньшая психопатизация личности до заболевания, отмечалось преобладание тревожно-мнительных и истероидных черт, были характерны бульшая выраженность депрессивных переживаний, сопутствующих идеям ревности, отсутствие активного бредового поведения в виде слежки, проверки, лучшие результаты лечения, связанные с ориентацией женщин на сохранение семьи.

Имеются немногочисленные данные о связи возраста больных шизофренией с содержанием их бреда. Для детского возраста характерен образный бред преимущественно фантастического содержания, присутствуют инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства, бред отношения к родителям, а также размытое чувство "присутствия постороннего". В препубертатном возрасте появляются идеи преследования, имеющие обыденное содержание. В пубертате сохраняется бред отношения к родителям, появляются новые темы: поиск смысла жизни, совершенствование, реформаторство, ипохондрический бред, "бред переделки". В зрелом возрасте в содержании бреда звучат темы, ассоциированные с неприятными соматическими ощущениями, внутренним напряжением. В позднем возрасте наблюдаются бредовые идеи ревности, преследования, ущерба, конфабуляторный бред, бред малого размаха [Снежневский, 1972; Ковалёв, 1985; Мальцева и др., 2014].

Целью исследования являлось определение половозрастной специфики предметно-ассоциативной структуры бреда у больных параноидной шизофренией. Гипотезой исследования послужило предположение о том, что существуют особенности содержания бреда в группах больных шизофрений, выделенных одновременно по критериям пола и возраста.

Методы

Выборка

Было изучено 100 историй болезни пациентов обоего пола с диагнозом "шизофрения, параноидная форма" (F20.0). Анализу были подвергнуты фабулы бреда, зафиксированные на момент первичного попадания больных в психиатрические учреждения, что позволило исключить влияние медикаментозного лечения на бредовые переживания. У всех пациентов стаж болезни до первого стационирования не превышал 3 лет.

Пациенты были поделены на две группы по половому признаку. Внутри каждой группы было выделено две подгруппы в зависимости от возраста больных на момент дебюта шизофренического процесса: 1) дебют произошел в юношеском возрасте ("ранний" дебют); 2) дебют пришелся на первый период зрелости ("поздний" дебют).

В группу мужчин с ранним дебютом эндогенного заболевания вошло 20 человек, средний возраст на момент дебюта составил 18,6±1,56 года; с поздним дебютом - 30 человек, средний возраст - 31,4±6,9 года. В группу женщин с ранним дебютом шизофренического процесса вошло 20 человек, средний возраст на момент дебюта составил 18,0±2,2 года, с поздним дебютом - 30 человек, средний возраст - 31,2±5,6 года.

Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городской психоневрологический диспансер No. 7 (со стационаром)", г. Санкт-Петербург.

Методики и методы анализа данных

Для работы с содержанием бреда больных шизофренией был использован метод качественно-количественного анализа (контент-анализ), а также метод семиопсихометрического описания текста [Еремеев, 2003].

Контент-анализ может быть применен в двух вариантах - дедуктивном и индуктивном. В основе дедуктивного контент-анализа лежит процедура привнесения категорий извне, то есть на исходное содержание накладывается "сверху" смысловая матрица, разработанная исследователем. В основе индуктивного контент-анализа лежит процедура извлечения категорий "снизу". В данном случае исследователь не придумывает новые категории, а работает с исходными единицами текста, то есть лексемами (словами).

С целью семиотического описания содержания бреда был проведен индуктивный контент-анализ в каждой из четырех выделенных групп. В качестве единиц анализа (категорий) рассматривались лексемы. Были определены слова, частота встречаемости которых статистически отличается от случайной. Далее при помощи тетрахорического коэффициента корреляции Пирсона были рассчитаны ассоциативные связи между лексемами. Ассоциативность в данном случае - совместное появление слов-категорий в одном и том же тексте, то есть бреде конкретного больного.

Для описания композиции категориальной структуры была использована тригонометрическая интерпретация коэффициентов корреляции (радианы угла по Фишеру). В результате были получены четыре преобразованных корреляционных матрицы устойчивых категорий бреда больных шизофренией. Все расчеты производились вручную.

бред шизофрения больной лексема

Результаты и обсуждение

Рассмотрим корреляционные матрицы устойчивых категорий бреда больных каждой группы.

Таблица 1

Предметно-ассоциативная структура содержания бреда у мужчин с ранним дебютом шизофрении (n = 20)

Примечания. * - статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,05.

Рис. 1. Корреляционный граф содержания бреда у мужчин с ранним дебютом шизофрении.

Примечания. 1 - всё, 2 - люди, 3 - мочь, 4 - следить, 5 - смотреть, 6 - странно, 7 - ощущение.

Как видно из табл. 1 и рис. 1, статистически значимая ассоциированность обнаружена в следующих парах: "люди" - "смотреть", "люди" - "мочь", "следить" - "смотреть". Взаимное отталкивание характерно для категорий "люди" и "всё".

Обращаясь к анализу композиционной структуры элементов, следует отметить преобладание центростремительных тенденций над центробежными, поскольку среднее значение специфичности (sp_ср = 1,561) меньше порогового значения (sp = 1,571). Данный факт указывает на то, что категории-лексемы имеют тенденцию к сближению, то есть к образованию одной глобальной темы, из чего можно сделать вывод, что содержание бреда менее дифференцированно.

Наименьшей специфичностью обладает категория "смотреть", за ней расположены категории "следить" и "люди". Названные лексемы положительно коррелируют между собой и образуют семантическое ядро содержания бреда. Учитывая ассоциативность, можно описать варианты развертки конструкта: "люди могут смотреть и следить", "люди странно смотрят", "за мной следят". В данном случае наблюдается классический вариант бреда преследования с гипертонией механизма проекции.

На периферии предметно-ассоциативной структуры расположены категории "ощущение" и "всё". Ощущение представляет собой психическое отражение отдельных свойств объекта или явления. В данном случае лексема обозначает внутренние переживания и обращение к психической реальности. Категория "всё" отображает идею генерализации (себя и своих переживаний). Таким образом, периферию композиции можно интерпретировать как тенденцию к инфляции и интроекции.

Итак, в данной предметно-ассоциативной структуре ядро фабулы составляет классический вариант бреда преследования, периферия же представлена генерализацией и уходом в себя. Ось от ядра к периферии можно рассматривать как оппозицию механизмов проекции и интроекции или как вариант реализации принципа экстра- и интроверсии.

В следующих таблице и рисунке отражены результаты анализа содержания бреда в группе молодых женщин.

Таблица 2

Предметно-ассоциативная структура содержания бреда у женщин с ранним дебютом шизофрении (n = 20)

Примечания. * - статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,05; ** - статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,01.

Рис. 2. Корреляционный граф содержания бреда у женщин с ранним дебютом шизофрении.

Примечания. 1 - все, 2 - голова, 3 - мысли, 4 - некрасивая, 5 - относиться, 6 - плохо, 7 - стать, 8 - человек.

Положительными корреляциями связаны следующие категории: "голова" - "стать", "плохо" - "относиться", а также "мысли" и "человек".

Среднее значение специфичности (sp_ср = 1,604) выше порогового значения, то есть центробежные тенденции преобладают над центростремительными. Это указывает на то, что категории-лексемы менее взаимосвязаны друг с другом, наблюдается тенденция к образованию локальных тем, то есть содержание бреда более дифференцированно. На бульшую дифференцированность также указывает отсутствие корреляций между лексемами, образующими ядро фабулы, и лексемами, находящимися на периферии.

Наибольшей общностью обладает категория "стать" - глагол, обозначающий переход из одного состояние в другое. Далее следует категория "голова", которая положительно коррелирует с лексемой "стать", затем категория "все" - генерализованное понятие, обозначающее всех людей. Таким образом, семантическое ядро в данном случае представляет собой обозначение перехода в новое состояние, которое связано с головой и за которым следует тенденция к генерализации.

Между центром и периферией располагаются положительно коррелирующие категории "плохо" и "относиться". Этот конструкт является типичным содержанием бреда отношения, при котором реализуется идея негативного отношения к пациентке.

Далее на периферии расположен конструкт "мысли" - "человек" (категории положительно связаны). Он обозначает симптоматику "открытости мыслей". Наибольшей специфичностью обладает категория "некрасивая" - прилагательное, описывающее внешность. Здесь можно наблюдать дисморфоманию и сензитивный бред отношения.

В целом можно сказать, что для данной предметно-ассоциативной структуры характерно наличие нескольких достаточно обособленных друг от друга конструктов. Кроме того, у молодых женщин чаще (по сравнению с мужчинами) встречается бред отношения.

Перейдем к анализу содержания бреда у мужчин зрелого возраста (табл. 3 и рис. 3).

Таблица 3

Предметно-ассоциативная структура содержания бреда у мужчин с поздним дебютом шизофрении (n = 30)

Примечания. Категории в таблице: 1 - воздействовать, 2 - все, 3 - жена, 4 - кто-то, 5 - люди, 6 - мир, 7 - мочь, 8 - сатана, 9 - следить, 10 - хотеть, 11 - чувствовать; * - статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,05; ** - статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,01.

Рис. 3. Корреляционный граф содержания бреда у мужчин с поздним дебютом шизофрении.

Примечания. 1 - воздействовать, 2 - все, 3 - жена, 4 - кто-то, 5 - люди, 6 - мир, 7 - мочь, 8 - сатана, 9 - следить, 10 - хотеть, 11 - чувствовать.

Как видно из табл. 3 и рис. 3, статистически значимая ассоциированность обнаружена между категориями "мир" и "сатана". Взаимное отталкивание характерно для категорий "следить" и "чувствовать".

В данном случае, как и в предыдущем, центробежные тенденции преобладают над центростремительными (sp_ср = 1,607), то есть содержание бреда более дифференцированное.

Наименьшей специфичностью характеризуется категория "мир", далее следуют категории "воздействовать" и "люди". Названные лексемы составляют семантическое ядро композиционной структуры бреда в данной группе. Клинически такая структура реализуется в явлении идеаторного психического автоматизма (люди и мир воздействуют на пациента). Однако категория "мир" имеет положительную корреляцию с категорией "сатана", которая располагается на периферии, то есть можно предположить действие механизма проекции с первичной мистической партиципацией (по К.Леви-Брюлю), когда появляется всемогущая управляющая фигура, которая (в данном случае) выражает идею захвата и борьбы.

Между центром и периферией располагаются категории "мочь" (обозначает идею возможностей и способностей), "кто-то" (неопределенная фигура) и "жена" (реальная фигура, включенная в бред). Далее следует конструкт взаимно отталкивающихся категорий "следить" и "чувствовать". Хотя здесь он и расположен на периферии, но также (как и у молодых мужчин) выражает идею ориентации либо на внешний мир, либо на внутренние переживания и ощущения.

Самыми периферийными оказались категории "хотеть" и "все". Лексема "хотеть" - предикат, обозначающий желание. Это можно интерпретировать опять же как идею ориентации на свое состояние и внутренний мир. Категория генерализации ("все") согласуется с идей инфляции Я пациента.

Рассмотрим композицию содержания бреда у женщин зрелого возраста (табл. 4 и рис. 4).

Таблица 4

Предметно-ассоциативная структура содержания бреда у женщин с поздним дебютом шизофрении (n = 30)

Примечания. Категории в таблице: 1 - болеть, 2 - влиять, 3 - любить, 4 - воздействовать, 5 - все, 6 - голос, 7 - коллеги, 8 - люди, 9 - муж, 10 - мысли, 11 - окружающие, 12 - относиться, 13 - работа, 14 - следить; *- статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,05; ** - статистически значимые коэффициенты корреляции, р ? 0,01.

Рис. 4. Корреляционный граф содержания бреда у женщин с поздним дебютом шизофрении.

Примечания. 1 - болеть, 2 - влиять, 3 - любить, 4 - воздействовать, 5 - все, 6 - голос, 7 - коллеги, 8 - люди, 9 - муж, 10 - мысли, 11 - окружающие, 12 - относиться, 13 - работа, 14 - следить.

Можно заметить, что статистически значимая ассоциированность обнаружена в следующих парах: "люди" - "окружающие", "голос" - "влиять", "голос" - "следить", "все" - "воздействовать", "коллеги" - "относиться", "коллеги" - "работа", "окружающие" - "мысли", "люди" - "следить", "работа" - "относиться".

В данной композиционной структуре центростремительные тенденции преобладают над центробежными (sp_ср = 1,557), что указывает на менее дифференцированное содержание бреда.

Наибольшей общностью обладает категория "люди". Далее следуют лексемы "работа", "все", "следить", "коллеги", "любить" и "мысли". Перечисленные категории составляют семантическое ядро предметно-ассоциативной структуры содержания бреда. В нем представлен бред преследования вместе с бредом отношения и "открытостью мыслей", которые реализованы в условиях работы. Возможны следующие варианты развертки конструкта: "коллеги на работе следят", "на работе коллеги негативно относятся", "мысли известны окружающим" и так далее. Отметим, что, помимо классического бреда преследования, у женщин включается любовная тематика (бред любовного очарования).

Между ядром и периферией располагается категория "воздействовать", которая положительно взаимосвязана с категорией "все". Конструкт, по всей видимости, отображает идею генерализованного преследования и вреда. Далее следуют категории "муж" и "относиться", последняя имеет две положительные корреляции с ядром структуры. Здесь возможно переплетение темы личных и рабочих отношений, включение реальных людей в содержание бреда.

Выше на периферии располагаются лексемы "влиять", "окружающие" и "голос", связанные между собой и семантическим ядром. Голос в данном случае является директивным, определяющим поведение человека. Самым периферийным оказалась категория "болеть".

Таким образом, в группе мужчин с ранним дебютом параноидной шизофрении ядро предметно-ассоциативной структуры содержания бреда представляет собой бред преследования, периферия отражает генерализацию и уход в себя. В младшей группе женщин семантическое ядро содержания бреда обозначает переход в новое состояние, которое связано с головой и за которым следует тенденция к генерализации. По направлению к периферии располагаются конструкты содержания бреда отношения, дисморфомании и "открытости мыслей" (идеаторный психический автоматизм).

В группе мужчин с поздним дебютом шизофрении ядро предметно-ассоциативной структуры бреда указывает на идеаторный психический автоматизм, периферия выражает идею ориентации либо на внешний мир, либо на внутренние переживания и ощущения. В старшей группе женщин ядро семантической структуры бреда тесно связано с периферией и представляет собой бред преследования, бред отношения, в том числе любовного очарования, явление "открытости мыслей", которые реализованы в условиях работы.

Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах женщин большое значение придается отношениям (лексема "относиться", представленная в бреде отношения). Подобная закономерность обнаруживается у женщин и в норме. Так, согласно В.Н.Князеву, при субъективно определяемой значимости качеств личности женщины более ценят отношение человека к другим людям, тогда как для мужчин более значимы качества, связанные с их работой [Князев, 1981]. Психологическое обследование студентов выявило, что для девушек более характерна, чем для юношей, направленность личности на взаимодействие [Пейсахов, 1977]. Е.П.Ильин отмечает, что "бульшая субъективная значимость взаимодействия с другим человеком и вообще взаимоотношений имеет своим следствием сравнительно большее развитие у женщин, чем у мужчин, социально перцептивных способностей: женщины тоньше улавливают состояние другого человека по изменениям в тембре голоса и в других экспрессивных проявлениях, точнее определяют эффект своего собственного воздействия на другого человека" [Ильин, 2002, с. 178].

Определенные закономерности можно обнаружить и в группах, выделенных по возрастному критерию. Так, в младших группах отсутствуют персонажи семейной структуры, тогда как в старших группах появляются супруги. Это можно объяснить тем, что для людей зрелого возраста семья становится главной ценностью [Хорни, 1993], поэтому тема семейных отношений включается в содержание бреда, хотя и не становится его ядром.

Таким образом, можно заключить, что психологические закономерности, обнаруженные на примере групп нормы (мужчины - женщины, люди юношеского возраста - зрелые люди), проявляются и в клинической выборке (больные параноидной шизофрений), влияя на клиническую картину заболевания (например, на содержание бреда).

Выводы

1. У мужчин с дебютом параноидной шизофрении в период юности ядро предметно-ассоциативной структуры бреда представляет собой бред преследования, периферия включает генерализацию ("все") и уход в себя. У женщин с дебютом шизофрении в указанный период семантическое ядро содержания бреда обозначает переход в новое состояние, на периферии располагаются конструкты бреда отношения, дисморфомании и "открытости мыслей".

2. У мужчин с дебютом шизофрении в зрелые годы в ядро предметно-ассоциативной структуры бреда входит идеаторный психический автоматизм, периферия выражает идею ориентации либо на внешний мир, либо на внутренние переживания и ощущения. У женщин с дебютом шизофрении в данный период ядро семантической структуры бреда тесно связано с периферией и представляет собой реализующиеся в условиях работы бред преследования, бред отношения, в том числе любовного очарования, явление "открытости мыслей".

3. У мужчин по мере увеличения возраста дебюта параноидной шизофрении бред становится более дифференцированным, у женщин - менее дифференцированным.

4. Семиопсихометрическое описание позволяет выявить половую и возрастную специфику содержания бреда больных шизофренией.

Литература

Войтенко Р.М. Пограничные состояния: избранные вопросы. СПб.: Б.м., 2011.

Дектярев Б.Н. К клинике и психопатологии болезненной ревности: дис. ... канд. мед. наук. Кирг. гос. мед. институт, Фрунзе, 1972.

Еремеев Б.А. Психометрика мнений о людях: дис. … д-ра психол. наук. Рос. гос. пед. университет им. А.И.Герцена, СПб., 2003.

Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. М.: Медицина, 1989.

Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. СПб.: Питер, 2002.

Князев В.Н. Психологические особенности понимания личности значимого другого как субъекта общения: дис. … канд. психол. наук. Акад. пед. наук СССР. М., 1981.

Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1985.

Мальцева Е.А., Злоказова М.В., Соловьёв А.Г. Особенности клинико-психологических характеристик пациентов молодого возраста с параноидной шизофренией. Социальная и клиническая психиатрия, 2014, 24(1), 14-20.

Микиртумов Б.Е., Ильичёв А.Б. Клиническая семантика психопатологии. 2-е изд. СПб.: Педиат. мед. акад., 2007.

Пашковский В.Э. Религиозно-архаический бредовый комплекс (психопатология, нозологическая принадлежность, терапевтическая динамика): дис. … д-ра мед. наук. Воен.-мед. акад. им. С.М.Кирова, СПб., 2010.

Пейсахов Н.М. (Ред.). Психологические и психофизиологические особенности студентов. Казань: Казан. гос. университет, 1977.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро-М, 1997.

Снежневский А.В. (Ред.). Шизофрения: мультидисциплинарное исследование. М.: Медицина, 1972.

Суворова Н.К. Роль преморбидных особенностей личности и психогений в возникновении бреда ревности по материалам статистической обработки. В кн.: Математические методы в психиатрической клинике, Ленинград, 1970: материалы. Л.: Б.м., 1970. С. 67-71.

Терентьев Е.И. Бред ревности. М.: Медицина, 1990.

Хорни К. [Horney K.] Женская психология. СПб.: Восточно-европейский институт психоанализа, 1993.

Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. 3-е изд. М.: БИНОМ, 2012.

Ясперс К. [Jaspers K.] Общая психопатология. М.: Практика, 1997.

Ahmed S.H. Cultural influences on delusion. Psychiatria Clinica (Basel), 1978, 11(1), 1-9.

Pauleiknoff В. Der Eifersuchtswahn. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie, 1967, 35(10), 516-526.

Skodlar B., Dernovsek M.Z., Kocmur M. Psychopathology of schizophrenia in Ljubljana (Slovenia) from 1881 to 2000: Changes in the content of delusions in schizophrenia patients related to various sociopolitical, technical and scientific changes. International Journal of Social Psychiatry, 2008, 54(2), 101-111.

Suhail K. Phenomenology of delusions in Pakistani: Effect of gender and social class. Psychopathology, 2003, 36(4), 195-199.

Размещено на Allbest.ru