Тактика фельдшера выездной бригады при остром холецистите

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГАПОУ «Волгоградский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

Тема: «Тактика фельдшера выездной бригады при остром холецистите»



Оглавление

Введение

Глава 1. Острый холецистит

1.1 Основные понятия, анатомия и физиология жёлчного пузыря

1.2 Понятие, этиология и патогенез острого холецистита

1.3 Классификация острого холецистита

1.4 Клиническая картина

1.5 Дифференциальная диагностика острого холецистита

1.6 Неотложная помощь и тактика фельдшера выездной бригады при остром холецистите

Глава 2. Анализ деятельности фельдшера на догоспитальном этапе при остром холецистите

2.1 Организация исследования

2.2 Результаты исследования

2.3 Клинические случаи

Заключение и выводы

Список литературы

Список сокращений

Приложение



Введение

холецистит клинический помощь фельдшер

Актуальность обусловлена тем что, количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острого холецистита прогрессивно увеличивается, в связи с широким распространением заболевания. Сложность диагностики, опасность и темп развития угрожающих жизни осложнений, многие нерешенные вопросы хирургической тактики острого холецистита выдвигают это заболевание на первое место среди проблем неотложной хирургии органов брюшной полости.

Острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита в группе острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом в последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. В настоящее время она составляет 10-12% всех острых хирургических заболеваний.

Почти 95% случаев острого холецистита возникает на почве конкрементов , и лишь около 5% составляют бескаменные холециститы -- в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом , сахарным диабетом и др. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются жёлчные конкременты , а после 70 лет - у каждого третьего.

В мире на сегодняшний день этим заболеванием страдает от 10% до 20% взрослых людей. С каждым годом частота его неуклонно растет, что связано с "сидячей" работой, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием (чрезмерное потребление жиров), а также сопутствующим ростом числа эндокринных заболеваний .

Острый холецистит чаше встречается среди женщин, составляя соотношение 4:1. Также острый холецистит остается актуальной проблемой, особенно в гериатрической практике, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста. Доля пожилых пациентов в структуре острого холецистита на сегодняшний день составляет 82%. Наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода. Длительное, малосимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей (холедохолитиаз, холангит, перфорация желчного пузыря).

Если учитывать по показателям смертности, то ОХ превосходит аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы и только немного уступает острым кишечным непроходимостям. Общие показатели летальности колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%. Не имеется тенденция к снижению и достигает показателей при операциях на высоте приступа 14-15%, у пожилых людей достигает 20-ти%. Этот показатель резко увеличивается с возрастом пациентов. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными.

Однако если учесть показатели, когда операции проводились на фоне стихших воспалительных явлений, после обследований и подготовки пациентов, то можно наблюдать уменьшение процента летальности, которая равна 0,5-1% у отдельных хирургов.

Но благодаря своевременной диагностике и оказанию помощи на догоспитальном этапе снизилась летальность при хирургическом лечении, уменьшилась частота послеоперационных осложнений , количество нетрудоспособных больных.

Объект исследования -- деятельность фельдшера в диагностике при остром холецистите и оказании неотложной помощи.

Предмет исследования -- медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

Базы исследования -- КССМП №8 Советского района г. Волгограда.

Целью данной работы является изучение лечебной деятельности и тактики фельдшера выездной бригады при остром холецистите.

Для достижения поставленной цели, необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать научно-методическую литературу, нормативную документацию, порядки и стандарты оказания медицинской помощи по острому холециститу.

2. Изучить анатомию и физиологию ЖП.

3. Изучить этиологию и патогенез острого холецистита.

4. Рассмотреть клинические признаки острого холецистита.

5. Изучить тактику фельдшера выездной бригады при остром холецистите.

6. Изучить дифференциально-диагностические критерии острого холецистита.

7. На основании данных проведенного исследования, разработать алгоритм оказания неотложной помощи при остром холецистите.

Гипотеза исследования заключается в том, что своевременное, грамотное и качественное оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите поможет снизить риск инвалидности и смертности и повысить качество жизни больных.

Методы исследования, используемые при выполнении ВКР:

? Изучение научной литературы по теме выпускной квалификационной работы;

? Составление анкеты, анкетирование;

? Статистическая обработка данных;

? Аналитический метод;

? Наблюдение клинических случаев;

? Работа с медицинской документацией.



Глава 1. Острый холецистит

1.1 Основные понятия, анатомия и физиология жёлчного пузыря

Жёлчный пузырь представляет собой тонкостенный полый мышечный орган пищеварительной системы, который является резервуаром для накопления, хранения и выделения поступающей из печени печёночной жёлчи, вырабатываемой клетками печени - гепатоцитами для высвобождения в ДПК для переваривания жиров под воздействием гормона холецистокинина.

ЖП имеет грушевидную форму. Его длина составляет от 8-14 см, ширина 3-5 см, емкость 40-80 мл. Имеет тёмно - зелёную окраску.

ЖП лежит на висцеральной поверхности печени в ямке жёлчного пузыря - продольной борозде, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени.

В ЖП выделяют следующие анатомические части:

Ш дно - наиболее широкую часть;

Ш тело - среднюю часть;

Ш шейку - суженную часть.

Жёлчный пузырь выполняет следующие функции:

Ш Накопление, хранение и выделение пузырной жёлчи.

Ш Концентрация жёлчи, т.е происходит обратное всасывание воды из печёночной жёлчи, в результате чего её объем уменьшается,а концентрация увеличивается. Т.о в пищеварении участвует густая (зрелая) жёлчь их ЖП и более жидкой (молодой) печёночной жёлчи.

Ш Моторная функция - вывод содержимого в кишечник.

После того, как еда попадает в ДПК, происходит сокращение в области дна и тела ЖП, а его шейка в это время расширяется. Затем наступает сокращение всего ЖП, в нём повышается давление, и порция жёлчи выбрасывается в пузырный проток, затем в общий жёлчный проток, который в большинстве случаев сливается с панкреатическим протоком и открывается в просвет двенадцатиперстной кишки.

1.2 Понятие, этиология и патогенез острого холецистита

Острый холецистит -- это острое (быстро развившееся, бурное) воспаление ЖП.

ОХ является в 95% осложнением ЖКБ. Основным патологическим фактором наличия конкрементов в просвете ЖП является застой, обусловленный полной или частичной обтурацией ПП. Кроме того, постоянная травма слизистой оболочки ЖП конкрементами вызывает высвобождение фосфолипазы из её клеток. Вслед за этим наблюдается превращение лецитина и жёлчи в лизолецитин, токсическое воздействие которого инициирует воспалительную реакцию.

Застой жёлчи и замедление отделения ее из ЖП могут быть вызваны также дискинезией жёлчных протоков, деформациями протоков врождённого или приобретённого характера, нарушениями регуляции сфинктерного аппарата, воспалительными изменениями большого дуоденального соска.

Застой жёлчи приводит к повышению активности ещё одного важного этиологического фактора ОХ -- бактериальной инфекции. Инфекция попадает в ЖП из ДПК (восходящий путь), а также гематогенно или лимфогенно из других очагов инфекции. При наличии нормальных условий для опорожнения ЖП инфекция вместе с жёлчью уносится в кишечник.

Застой жёлчи и задержка ее отделения из пузыря является препятствием к «смыванию» инфекции с жёлчью. При этом отмечается резкое повышение концентрации в пузырной желчи холестерина и билирубина в 10-12 раз, изменяется холато-холестериновый индекс. В ЖП существенно повышается давление, что способствует растяжению и отёку его стенок, сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции. Возможно развитие участков некроза. В этих случаях значительно повышается вирулентность микрофлоры.

Застой жёлчи в ЖП может быть также связан с энтероптозом, запорами, малоподвижным образом жизни, беременностью. У беременных женщин это связано с повышением внутрибрюшного давления, грудным типом дыхания. Большую роль играет переедание, употребление жирной пищи, ожирение. Длительная чрезмерная нагрузка приводит к нарушению синхронизации сокращения ЖП и расслабления сфинктера Одди. Это также может быть связано с сопутствующими заболеваниями: гастритом, дуоденитом, гастородуоденальными язвами, гепатитом.

Важное, иногда решающее значение в развитии ОХ могут быть сосудистые нарушения с развитием ишемии стенки желчного ЖП. Особенно часто это бывает у лиц пожилого и старческого возраста и связано с атеросклерозом или тромбозом пузырной артерии. Кроме того, сосудистые нарушения при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте ЖП, ГК.

В ряде случаев причиной ОХ может быть попадение в просвет ЖП панкреатических ферментов. В результате развивается ферментативный холецистит.

Допускается возможность аллергического холецистита. Установлена роль местной аллергизации стенки желчного пузыря колибациллярного и аутоиммунного происхождения, а также пищевой аллергии. Возможно развитие при паразитарных заболеваниях: лямблиозе, аскаридозе, амёбиазе.

1.3 Классификация острого холецистита

1. По этиологии:

Ш калькулёзный;

Ш некалькулёзный;

Ш паразитарный;

2. По наличию осложнений:

2.2 Неосложнённый острый холецистит:

Ш катаральный ОХ;

Ш флегмозный ОХ;

Ш гангренозный ОХ;

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому следует выделить две группы больных:

Ш больные с острым неосложнённым холециститом;

Ш больные с острым осложнённым холециститом.

2.3 Осложнённый острый холецистит:

Ш острая водянка ЖП;

Ш эмпиема ЖП;

Ш перфорация стенки ЖП;

Ш перивезикальный инфильтрат или абсцесс;

Ш перитонит (местный, разлитой);

Ш гнойный холангит;

Ш абсцесс печени;

Ш билиарный сепсис;

Ш жёлчные свищи;

Ш острый панкреатит;

Ш механическая желтуха.

2.4 Факторы риска развития острого холецистита

1. Возраст:

Ш От 40 - 60 лет.

2. Пол:

Ш Чаще всего болеют женщины, чем мужчины.

3. Беременность.

4. Наличие эндокринных системных заболеваний ( ожирение, СД ).

5. Наличие очагов хронической инфекции ( кариозные зубы, хронический тонзиллит и др).

6. Наличие инфекционных и паразитарных заболеваний.

7. Малоподвижный образ жизни.

8. Предрасположенность наследственного характера.

9. Врождённые дефекты развития ЖП или ЖВП.

10. Употребление вредных привычек ( алкоголь, курение).

11. Неправильное питание.

12. Лица, имеющие заболевание ЖКТ.

13. ЖКБ.

14. Сосудистые заболевания ( атеросклероз, ГБ).

1.4 Клиническая картина

Острый холецистит начинается остро, с появления болей различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной области (подложечной области). Часто приступ спровоцирован погрешностью в диете ( употребление жирных или острых блюд, копченостей, алкоголя и т.д ), реже -- физическим или эмоциональным перенапряжением.

Боль при остром холецистите иррадиирует в поясницу, правую лопатку, плечо, надключичную область и шею справа. Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокардиальный синдром С.П.Боткина) (рис. 1).

Рис 1. Иррадиация боли при остром холецистите.

У больных, как правило, бывает многократная рвота пищей, жёлчью, не приносящая больному облегчения. Часто повышается температура до субфебрильных цифр. При выраженном деструктивном процессе или при присоединении холангита бывают потрясающие ознобы с лихорадкой до 40°С.

Нередко у больных острым холециститом возникает механическая желтуха, обусловленная полной или частичной закупоркой общего жёлчного протока камнями или же развитием холангита (воспаления желчевыводящих протоков). Тогда больные могут жаловаться на желтушность кожи, кожный зуд ахоличный стул (это обесцвеченные калловые массы, имеющие вид глины в связи с тем, что желчь, которая придает калу обычную окраску , не поступает в кишечник).

При осмотре отмечаются субиктеричность склер, умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту, при деструктивных формах острого холецистита наблюдается выраженная тахикардия 120-140 ударов в минуту.

Тахикардия свидетельствует о глубокой интоксикации и развитии деструктивных форм холецистита, осложнившихся перитонитом. Язык сухой, обложен белым или слегка серым налетом.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, где обычно выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь.

При остром холецистите определяют ряд симптомов, которые являются характерными для данной патологии:

1. Симптом Ортнера-Грекова (положительный в 79,8% случаев) - боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

2. Симптом Захарьина - боль при надавливании или поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

3. Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья.

4. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) (положительный в 31,7% случаев) - болезненность при надавливании пальца между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мыщцы. Надавливание производят одно моментно с двух сторон раздвинутыми указательным и средним пальцами.

5. Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции жёлчного пузыря.

1. Симптом Оброзцова -- боль при глубокой пальпации при вдохе.

2. Симптом Боткина (Синоним: холецисто-коронарный синдром) -- проявляется колющей, схваткообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота.

3. Симптом Караванова (Синоним: с. Кашлевого толчка) -- пальцами правой руки осторожно и постепенно придавливают область жёлчного пузыря (кнаружи от наружного края правой прямой мыщцы живота). Возникающая боль постепенно затихает (пальцы не отнимают), после чего больного просят покашлять. В момент кашля возникает резкая боль в правой подреберной области, заставляющая больного рефлекторно отдернуть тело от рукиисследующего.

4. Симптом Ляховицкого. Феномен мечевидного отростка -- боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка и при отведении его кверху.

При развитии местного перитонита, может определяться положительный симптом Щёткина-Блюмберга (положительный в 38% случаев) .



1.5 Дифференциальная диагностика острого холецистита

Острый холецистит на догоспитальном этапе следует дифференцировать от острого аппендицита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, почечной колики и прободной (перфоративной) язвы желудка и двенадцати перстной кишки.

1. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

В анамнезе ЯБ, диспепсические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку. Локализация боли вначале в верхних отделах живота, при ПЯДПК больше справа от средней линии. Возникшая в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, и затем по всему животу. Рвота появляется поздно, при развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, пациент лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины.

2. Острый панкреатит.

В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Приступ ОП возникает внезапно и проявляется крайне интенсивными, опоясывающего характера болями в верхних отделах живота. Типичные зоны иррадиации болей - левые подреберье и плечо, левая половина живота, шея, загрудинная и межлопаточная области. Боли на протяжении 2-3 дней носят постоянный характер, их интенсивность не меняется при кашле, вдохе и изменении положения тела. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул.В первые дни температура тела, как правило, субфебрильная, и позже она приобретает характер ремиттирующей лихорадки. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Возможно развитие шока. Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем. Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).

3. Острый аппендицит.

Приступ ОА возникает внезапно и проявляется нарастающими постоянными болями в животе (в течение нескольких часов). Локализация боли в начале в подложечной области или в области пупка, затем они перемещаются в правую подвздошную область. При пальпации живота определяется напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины. Отмечается тошнота, рвота, однократный жидкий стул, повышение температуры тела, тахикардия. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните тяжелое. Специфические абдоминальные признаки: симптомы Раздольского, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона.

4. Острая кишечная непроходимость.

В анамнезе запоры, сопровождавшиеся болями в животе, воспалительные заболевания, операции на органах брюшной полости. Боли в животе появляются внезапно, носят схваткообразный характер. После появления болей возникает многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики, живот умеренно болезненный, без четкой локализации боли. При аускультации живота прослушиваются многочисленные звонкие шумы, урчание (симптом Кенига), звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого), «шум плеска» (симптом Склярова). При пальпаторной перкуссии и одновременной аускультации живота определяется металлический звук (симптом Кивуля).

5. Почечная колика.

Обращают внимание на урологический анамнез. Дизурические расстройства. Боли в поясничной области, могут иррадиировать в правое подреберье. Положительный симптом Пастернацкого.

1.6 Неотложная помощь и тактика фельдшера выездной бригады при остром холецистите

Неотложная помощь и тактика фельдшера при ОХ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Неотложная помощь и тактика фельдшера выездной бригады при ОХ.

Диагноз	Объём медицинских вмешательств	Тактика
Острый холецистит При многократной рвоте	1. Регистрация ЭКГ. 2. Холод на область правого подреберья (криопакеты). 3. Дротаверин 40 мг или Платифиллин 2 мг в/мышечно. 4. Метоклопромид 10 мг в/венно	1. Госпитализация в хирургическое отделение. 2. Транспортировка на носилках. 3. При отказе от госпитализации актив в «03» через 2 часа, при повторном отказе актив в ОНМП.



Глава 2. Анализ деятельности фельдшера на догоспитальном этапе при остром холецистите

2.1 Организация исследования

В ходе выполнения практической части выпускной квалификационной работы было проведено исследование среди фельдшеров и врачей СМП. Исследование проводилось на базе КССМП №8 Советского района г. Волгограда. Была разработана анкета, состоящая из 16 вопросов открытого типа, позволяющая получить информацию о частоте встречаемости, сложности в диагностике и исходах лечения на догоспитальном этапе. (Приложение 1).

В анкетировании участвовало 56 специалистов работающих на карете скорой медицинской помощи КССМП №8.

Цель анкетирования заключалась:

• в определение соотношения врачей и фельдшеров;

• в определение их стажа работы;

• в определение частоты встречаемости случаев связанных с ОХ;

• в определение возрастных категорий пациентов с ОХ;

• в выявлении основных факторов риска ОХ;

• в наличии сложностей при постановке диагноза у пациентов с ОХ;

• в проведение полного объем неотложной помощи пациентам с ОХ.

2.2 Результаты исследования

В результате анкетирования было выявлено процентное соотношение медицинских работников на скорой помощи ГБУЗ КССМП № 8: фельдшеров - 82 %, врачей - 18 %. Полученные результаты отражены на рисунке 2.

Рис 2. Соотношение врачей и фельдшеров, работающих в ГБУЗ ССМП №8.

В ходе проведенного исследования было выявлено, что 72% опрошенных фельдшеров работают на СМП более 3-х лет, а оставшиеся 28% - менее 3-х лет (рис. 3).

Рис. 3 Стаж работы специалистов ГБУЗ ССМП № 8.

В результате опроса была установлена следующая частота встречаемости случаев, связанных с острым холециститом ? 56% несколько раз в сутки, 35% ? несколько раз в неделю, и только 9% ? реже одного раза в месяц (рис. 4).

Рис. 4 Частота встречаемости острым холециститом по данным анкетирования сотрудников ГБУЗ ССМП № 8.

В результате исследования было выявлено, что 33% случаев ОХ приходится на пациентов от 40 - 60 лет, 30% - от 60 и свыше, 26% - от 30 - 40 лет, 11% - от 18 - 30лет.

Рис 5. Возрастные категории пациентов с ОХ.

При распределении пациентов, обращающихся с ОХ по полу на женщин приходится 56 %, а мужчин - 44 %. (рис.5).



Рис. 5 Распределение пациентов, обращающихся с ОХ по полу.

Среди факторов риска, приводящих к острому холециститу, 40% приходится на ЖКБ, 30% ? на неправильное питание, 16% ? пол, 14% ? на ожирение (рис. 6).

Рис 6. Факторы риска, приводящие к острому холециститу.

На основании результатов, полученных при вопросе о трудностях постановки диагноза, связанных с острым холециститом, мы получили следующие ответы: у 24% возникли сложности с постановкой диагноза, у оставшихся 76% опрошенных сложностей не возникло (рис. 7).

Рис 7. Трудности при постановке диагноза острый холецистит.

Получив ответы на вопрос: «Проводите ли Вы ЭКГ пациентам с ОХ для дифференциальной диагностики ОКС?», делаем выводы, что 97% делают ЭКГ, а 3% не дифференцируют ОХ от ОКС. (рис. 8).

Рис. 8 Применение ЭКГ для дифференциальной диагностики ОКС при ОХ..

При ответе на вопрос: «При специальном осмотре пациентов с острым холециститом используете такой метод обследования как пальпация живота?» - 78% работников скорой медицинской помощи всегда используют, 22% опрошенных используют в зависимости от тяжести состояния больного (рис. 9).

Рис 9. Частота использования метода обследования -- пальпация.

При ответе на вопрос о применении спазмолитиков при остром холецистите на догоспитальном этапе, мы получаем следующие результаты: 86% опрошенных применяют спазмолитики, а 14% не применяют (рис. 10).

Рис 10. Применение спазмолитиков на догоспитальном этапе при ОХ.

На вопрос: «Какие показатели артериального давления чаще бывают у пациентов с острым холециститом?», большое количество ответов показали, что показатели АД соответствуют возрастному давлению -- 86%, пониженное АД -- 8%, повышенное АД - 6% (рис. 11).

Рис 11. Показатели АД при остром холецистите.

На вопрос о том, какие показатели частоты сердечных сокращений встречаются при остром холецистите, мы получили следующие ответы : чаще всего сердечные сокращения пациентов с ОХ остаются в пределах нормы -- 48 %, тахикардия -- 34% и брадикардия -- 18% ( рис. 12).

Рис 12. Показатели частоты сердечных сокращений при ОХ.



Опросив работников скорой медицинской помощи о проведении пульсоксиметрии на догоспитальном этапе при остром холецистите, 66% медицинских работников проводят пульсоксиметрию, а 34% в зависимости от тяжести состояния (рис. 13).

Рис 13. Проведение пульсоксиметрии на догоспитальном этапе при ОХ.

На вопрос о госпитализации пациентов с ОХ, мы видим: что 96% пациентов госпитализируются, оставшиеся 4% отказываются от госпитализации (рис. 14).

Рис 14. Госпитализация пациентов с острым холециститом.



Выясняя, как проводят работники скорой медицинской помощи транспортировку пациента с острым холециститом, мы получаем следующие результаты: в 67% - транспортировка на носилках , 33% случаях в зависимости от тяжести состояния (рис. 15).

Рис 15.Транспортировка пациентов с острым холециститом.

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Большую часть населения города обслуживает средний медицинский персонал, а именно фельдшера (82%).

2. Подавляющая часть респондентов имеет стаж работы более трех лет. Эти данные свидетельствует о том, что в экстренной ситуации, когда идет счет на секунды, работник скорой помощи сумеет не растеряться, и грамотно оказать неотложную помощь.

3. Частота встречаемости ОХ по данным анкетирования составила: 56% ? несколько раз в сутки, 35% ? несколько раз в неделю и только 9% ? не более одного раза в месяц.

4. 33% всех случаев ОХ приходятся на возрастную категорию от 40 до 60 лет, 30% - от 60 лет и старше, 26% - от 30 до 40 лет, 11% - от 18 - 30 лет. Так же следует отметить, что женщины на 9,2% больше подвержены ОХ чем мужчины.

5. Среди факторов риска возникновения ОХ первое место занимает ЖКБ - 40%. На втором месте - неправильное питание (30%), на третьем месте - пол (16%), так как встречается чаще всего у женщин, на четвертом - ожирение, одно из часто встречающихся эндокринных заболеваний (14%).

6. В диагностике заболеваний с ОХ на догоспитальном этапе 24% опрошенных специалистов сталкиваются с проблемой постановки дифференциального диагноза по ОХ.

7. 78% опрошенных специалистов всегда используют пальпацию живота как метод диагностики ОХ на догоспитальном этапе, а остальные 22% в зависимости от состояния тяжести пациента.

8. Регистрацию ЭКГ для дифференциальной диагностики с ОКС при ОХ всегда проводят 97% респондентов.

10. Спазмолитики при остром холецистите 86% опрошенных применяют всегда, а 14% не применяют, так как не уверенны в диагнозе;

11. 67% респондентов - проводят транспортировку на носилках, а 33% ? в зависимости от тяжести состояния пациента;

12. Пульсоксиметрию проводят 64% опрошенных.

13. Ведение мониторинга витальных функций во время транспортировки всегда проводят только 22% анкетируемых специалистов. Таким образом, мы можем сделать выводы о том, что только больные с тяжелым течением острого холецистита заболевания получают необходимый объем помощи. Пациенты с более легким течением, нередко остаются без адекватной помощи, что может привести к серьезным осложнениям, таким как перитонит.

14. 96% пациентов с ОХ госпитализируется при первичном вызове СМП, а оставшиеся 4% по разным причинам отказываются пройти обследования в ЛПУ и остается без дополнительного обследования и осмотра профильного специалиста.



2.3 Клинические случаи

Вызов № 1.

Вызов на дом, к женщине, 67 лет. Вызвал родственник. Повод к вызову: «Боль в животе».

Жалобы на острую сильную, постоянную боль в животе локализованную правом подреберье, с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчения.

Анамнез: Подобное состояние не впервые, но сегодня приступ боли сильно выражен. Другие хронические заболевания гипертоническая болезнь 2 ст., ЖКБ в течение 7 лет.

Объективные данные: общее состояние средней тяжести, поведение возбужденное, сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, напряженный. Язык сухой, обложен серым налётом. Живот напряжен в правом подреберье эпигастральной области, болезненный в правом подреберье, участвует в акте дыхания. Симптом раздражения брюшины да. Другие абдоминальные признаки: положительный симптом Мерфи, Ортнера. Мочеиспускание: со слов больного безболезненное, регулярное. Стул: со слов больного оформлен, регулярный.

Локальный статус: при осмотре ? живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. АД-135/80 мм рт.ст. Пульс- 82 уд.в мин., ЧСС-82 уд.в мин., ЧДД-19 уд.в мин., Т-36,7°С.

Предварительный диагноз: «Острый холецистит».

Оказанная помощь на месте вызова:

1. Регистрация ЭКГ.

2. Введение Sol. No-Spa 2 % - 2 ml внутримышечно.

3. Холод на область правого подреберья (криопакет).

4. Госпитализация в хирургическое отделение ГУЗ КБ СМП № 7. Транспортировка на носилках.

Вызов № 2.

Вызов на дом, к женщине 52 лет. Вызвал родственник. Повод к вызову: «Боль в правом подреберье, многократная рвота».

Жалобы на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-й день после празднования дня рождения. Боль иррадиирует в правое надплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.

При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. T-36,6°С, Ps-94 уд. в мин., ритмичный. АД 135/85 мм.рт.ст., ЧДД - 18 уд. в мин., глюкометрия - 5,9 ммоль/л, сатурация О2 = 99%. Живот умеренно вздут, правая половина лтстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера - Грекова.

Предварительный диагноз: «Острый холецистит».

Оказанная помощь на месте:

1. Регистрация ЭКГ.

2. Введение Sol.Drotaverini 2% - 2 ml внутримышечно.

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился. АД 130/80 мм.рт.ст., Ps - 72 уд.в мин., ЧДД - 16 уд. в мин., сатурация О2 = 98%, глюкометрия - 5,9 ммоль/л.

3. Холод на область правого подреберья (криопакет).

4. Госпитализация в хирургическое отделение ГУЗ КБ СМП №7.

Транспортировка на носилках. Больная транспортировку перенесла удовлетворительно.



Заключение и выводы

Наша исследовательская работа на тему: «Тактика фельдшера выездной бригады при остром холецистите» проводилась на базе ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи №8» г. Волгограда.

Актуальность данной темы обусловлена тем что, количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острого холецистита прогрессивно увеличивается. Частота встречаемости ОХ по данным проведенного анкетирования составила: 56% ? несколько раз в сутки, 35% ? несколько раз в неделю и только 9% ? не реже одного раза в месяц. Эти данные еще раз подтверждают актуальность темы ВКР.

Цель исследования ВКР заключалась в изучении особенностей тактики фельдшера выездной бригады при остром холецистите.

Для достижения поставленной цели, были решены следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать научно-методическую литературу, нормативную документацию, порядки и стандарты оказания медицинской помощи по острому холециститу.

2. Выявить основные факторы риска развития ОХ и клинические признаки ОХ.

3. Изучить тактику фельдшера выездной бригады при ОХ.

4. На основании данных проведенного исследования, разработать алгоритм оказания неотложной помощи при ОХ.

Объектом исследования является деятельность фельдшера в диагностике при остром холецистите и оказанию неотложной помощи.

Предмет исследования - медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

Глава 1 раскрывает теоретическую значимость выбранной темы, в ней описаны анатомия и физиология жёлчного пузыря, этиология, классификация, факторы риска развития, клиническая картина, дифференциальная диагностика, тактика фельдшера на вызове при остром холецистите.

Во 2-ой главе описаны результаты анализа деятельности фельдшера на догоспитальном этапе при остром холецистите и ряд клинических случаев.

Входе нашего исследования было проведено 1 анкетирование среди работников ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи №8» г. Волгограда.

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

· фельдшеров (82%), работающих на станциях СМП больше чем врачей (18%);

· 72 % опрошенных имеют стаж более 3-х лет;

· частота встречаемости ОХ: 56% ? несколько раз в сутки, 35% ? несколько раз в неделю и 9% ? не более одного раза в месяц;

· возрастные категории пациентов с ОХ: 33% - от 40 до 60 лет, 30% - от 60 лет и старше, 26% - от 30 лет до 40 лет, 11% - от 18 до 30 лет;

· женщины на 9,2% больше подвержены острому холециститу, чем мужчины;

· из факторов риска, приводящих к острому холециститу 40% приходится на ЖКБ, 30% - на неправильное питание, 16% - пол, 14% - ожирение;

· 24% опрошенных специалистов сталкиваются с проблемой постановки дифференциального диагноза ОХ с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

· пальпацию живота при диагностике ОХ всегда используют 78% опрошенных специалистов, а 22% ? ориентируются на состояние тяжести пациента;

· регистрацию ЭКГ для дифференциальной диагностики с ОКС при ОХ всегда проводят 94% респондентов;

· больные с тяжелым течением острого хирургического заболевания получают необходимый объем помощи (применение спазмолитиков при остром холецистите, транспортировка на носилках, проведение пульсоксиметрии, ведение мониторинга витальных функций во время транспортировки);

· 96% пациентов с ОХ госпитализируется при первичном вызове СМП.

Так же были выявлены основная проблема и трудности в диагностике заболеваний у пациентов с ОХ, для решения данной проблемы был разработан клинико-диагностический скрининг, представленный в виде таблицы (Приложение 2), данная разработка существенно облегчит дифференцировку заболеваний с ОХ. А для стандартизации деятельности фельдшера при работе с пациентами с ОХ был разработан алгоритм оказания неотложной помощи (Приложение 3).



Список литературы

1. Руководство по скорой медицинской помощи. / Под ред. Верткина Л.А., Багненко С.Ф., Хубития М.Ш., Мирошниченко А.Г. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014-778с.

2. Скорая медицинская помощь. / Под ред. Мирошниченко А. Л., Руксина В. В., Шайтор В. М. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 320 с.

3. Ковалев, А.И. Хирургия: учебник/ А.И. Ковалев. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. - 547с.

4. Неотложная хирургия брюшной полости (клиническое руководство)/ Под ред. П. Г. Кондратенко, В. И. Русина. - Донецк: «Издатель Заславский А. Ю.», 2013. - 720с.

5. Протоколы действий бригад скорой медицинской помощи/Михайлов Ю.М., Налитов В.М. 2009-95с.

6. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи/ автор-составитель: Инькова А. Н., Кидаева Е. Г., Исаян А. Л., Стадинсков А. А. - 5-е издание. -М.: АСТ: Астрель; Владимир: ВКТ, 2010.

7. Справочник фельдшера - Изд. 8-е, стер. - С74 Ростов н/Д: Феникс, 2011.

8. Лазарева Г.Ю.: Справочник фельдшера -2010 г. - 25 с.

9. Стрюк Р.И., Маев И.В.: Внутренние болезни [учебник] - 2008 г. - гл.10

10. Смолева, Степанова, Шелкун: Фельдшер скорой помощи: Учебное пособие. - 10-е издание, 2012 г

11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1410н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром животе".

12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010г. № 1182н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями».

13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»..

15. ЭБС «Консультант студента» (Электронный ресурс) - Электронная библиотека медицинского колледжа. - Режим доступа http://www.medcollegelib.ru/

16. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации (Электронный ресурс).- Режим доступаhttp://www.rosminzdrav.ru

17. Официальный сайт Комитета по здравоохранению Волгоградской области (Электронный ресурс).- Режим доступа http://www.vominzdrav.ru



Список сокращений

АД - артериальное давление

ГК - гипертонический криз

ГБ - гипертоническая болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖП - жёлчный пузырь

ЖКБ - желче - каменная болезнь

ЖКТ - желудочно -кишечный тракт

ЖВП - желчевыводящие пути

ОХ - острый холецистит

ОП - острый панкреатит

ОА - острый аппендицит

ПЯДПК - перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

СД - сахарный диабет

СМП - скорая медицинская помощь

ЭКГ - электрокардиограмма

ЯБ - язвенная болезнь



Приложение 1

Анкетирование медработников скорой медицинской помощи

«Острый холецистит».

Уважаемые медицинские работники! Просим Вас принять участие в анкетировании. Будьте искренними и честно отвечайте на вопросы. Нам необходимо знать Ваши мнения, пожелания, потребности. Предлагаем Вам ответить на следующие вопросы, указав тот вариант, который наиболее соответствует вашему мнению.

Опрос анонимный. Результаты будут использованы только для выполнения выпускной квалификационной работы. Выберите один или несколько верных на ваш взгляд ответов.

1. Ваша специальность?

a) Врач;

b) Фельдшер.

2. Стаж работы на подстанции скорой медицинской помощи?

a) До 3-х лет;

b) Более 3-х лет.

3. Как часто в вашей практики встречаются случаи, связанные с острым холециститом?

a) Несколько раз в сутки;

b) Несколько раз неделю;

c) Реже 1-го раза в месяц.

4. Какой средний возраст пациентов с острым холециститом?

a) От 18-30 лет;

b) От 30-40 лет;

c) От 40-60 лет;

d) От 60 лет и старше.

5. У кого чаще встречается острый холецистит?

a) Женщины;

b) Мужчины.

6. Какие факторы риска чаще выявляются при остром холецистите работниками скорой медицинской помощи?

a) ЖКБ;

b) Неправильное питание;

c) Пол;

d) Ожирение

7. Возникают ли трудности при постановке диагноза?

a) Да, имелись;

b) Нет, не имелись.

8. Проводите ли Вы ЭКГ пациентам с острым холециститом для дифференциальной диагностики ОКС?

a) Да, всегда;

b) Нет.

9. При специальном осмотре пациентов с острым холециститом используете такой метод обследования как пальпация живота?

a) Да, всегда;

b) Нет;

c) В зависимости от состояния пациента.

10. Применяете ли спазмолитики при остром холецистите?

a) Да;

b) Нет.

11. Показатели АД при остром холецистите?

a) Пониженное;

b) Рабочее (возрастное);

c) Повышенное.

12. Показатели ЧСС при остром холецистите?

a) Брадикардия;

b) Норма;

c) Тахикардия.

13. Проводите ли Вы пульсоксиметрю при остром холецистите?

a) Да;

b) В зависимости от тяжести состояния пациента.

14. Всегда ли госпитализируете пациентов с острым холециститом?

a) Да;

b) Нет.

15. Какая транспортировка больного при остром холецистите?

a) Передвигается самостоятельно;

b) Транспортировка на носилках;

c) В зависимости от тяжести состояния пациента.

16. Проводите ли мониторинг витальных функций пациента с острым холециститом?

a) Да;

b) Нет;

c) В зависимости от тяжести состояния пациента.

Размещено на Allbest.ru