Диференційоване нейрохірургічне лікування локальної спастичності нижніх кінцівок у хворих з органічними ураженнями центральної нервової системи

Родичі та батьки пацієнтів бачили очікуваний позитивний ефект після введення анестетика та давали згоду на проведення оперативного втручання.

У залежності від переважання тієї чи іншої форми локальної спастичності в нижніх кінцівках проводився диференційований підхід до вибору тактики оперативного втручання.

Рис. 1. Виділення та пересічення поверхневої гілки затульного нерва

спастичність спінальний м'язовий фасцикулотомія

11 хворим з локальною спастичністю в дистальних відділах нижніх кінцівок на фоні больового синдрому провели селективну задню різотомію. Під загальним наркозом з штучною вентиляцією легень на рівні поперекового потовщення спинного мозку (ТМ1-Ь1) пересікали частину відповідних задніх корінців (Рис. 3.). Після ідентифікації потрібних корінців проводилось пересічення кількох фасцикул, після чого ми проводили повторну пряму електронейроміографію. Якщо м'язова відповідь складала більше 30 % початкового показника, продовжували пересічення фасцикул до досягнення показника на рівні 25-30 % початкового.

У дітей, з метою попередження розвитку післяопераційної нестабільності хребта, проводили остеопластичну лямінотомію, у дорослих стандартна лямінектомія без стабілізуючого етапу.

Рис. 3. Електроміографічна ідентифікація корінців поперекового сплетення інтраопераційно

Результати лікування до і після оперативного втручання оцінювали за наступним критеріями: ступінь спастичності уражених м'язів за шкалою Ashworth; оцінку м'язової сили за шкалою ASIA; ступінь вираженості рухових розладів оцінювали за критеріями класифікації великих моторних функцій (Gross Motor Function Classification for Cerebral Palsy GMFCS); ступінь обмеження в суглобах за 5-ти ступеневою шкалою [14].

У 12 пацієнтів з контрактурою привідних м'язів стегна було проведено мікроскопічне дослідження біоптату спазмованих м'язів та встановлено чітку позитивну кореляцію між давністю захворювання та ступенем фіброзного переродження м'язових волокон, при цьому відмічалось чітке зростання площі, зайнятої компонентами сполучної тканини до загальної площі поперечного зрізу спастичного м'язу.

У всіх пацієнтів в післяопераційному періоді відмічалось зниження рівня спастичності, наростання м'язової сили, збільшення обсягу активних та пасивних рухів у суглобах.

У всіх хворих з привідними контрактурами зник перехрест ніг, що сприяло становленню навичок стояння і ходи (рис.4.). У всіх хворих з контрактурами дистальних відділів кінцівки в післяопераційному періоді покращився естетичний вигляд ступні, полегшився догляд за хворими. Протягом 8-10 місяців 7 дітей почали ходити самостійно, а 2 пацієнтів з незначною сторонньою допомогою.

Рис. 4. Збільшення кута відведення стегон хворого під впливом хірургічного лікування. Адо операції; Б після операції

У всіх хворих в ранньому післяопераційному періоді виявлено достовірне пониження м'язового тонусу та значне збільшення об'єму рухів в суглобах (табл. 2) Завдяки цьому зникли спастичні синдроми, що вже на цьому етапі дало можливість проводити ранню реабілітацію, починати формувати стато-моторні навички.

На основі даних досліджень, враховуючи існуючі покази та протипокази до різних методів лікування, приймаючи до уваги результати спостереження за прооперованими пацієнтами, розроблено алгоритм нейрохірургічного лікування хворих з локальною спастичністю в нижніх кінцівках.

Отже, інкурабельна локальна спастичність м'язів нижніх кінцівок приводить до формування м'язово-суглобових контрактур, які потребують нейрохірургічного лікування до розвитку в них незворотніх змін.

Вибір оптимальної тактики оперативного втручання залежить від особливостей клінічного перебігу захворювання, локалізації патологічного процесу, ступеню фіброзного переродження м'язів та обсягу обмеження активної та пасивної рухливості в уражених суглобах.

Запропонована тактика диференційованого підходу до вибору метода нейрохірургічного лікування хворих з локальною спастичністю в нижніх кінцівках є оптимальною і сприяє значному покращенню результатів лікування і якості надання допомоги таким пацієнтам.

Рис. 5. Алгоритм нейрохірургічного лікування інкрабельної локальної спастичності м'язів нижніх кінцівках.

Література

1. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Н.Е. Полищук // Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. К.: Книга плюс. 2001. 540 с.

2. Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. Качество жизни пациентов с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде / Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009. T.109. № 11. С. 94 96.

3. Пулик О.Р. Епідеміологія та фактори ризику мозкових інсультів в Закарпатській області / О.Р. Пулик // Український вісник психоневрології. 2010. Том 18. Вип. 1. С. 28 32.

4. Ямінський Ю.Я. Відновне хірургічне лікування хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку: дис. ... докт. мед. наук: спец. 14.01.05. нейрохірургія / Юрій Ярославович Ямінський. К., 2012. 315 с.

5. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения// Неврология и психиатрия. 2003. № 12. с.4-9.

6. Hurley D.S., Sukal-Moulton T., Msall M.E., Gaebler-Spira D., Krosschell K.J. Dewald J.P. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States/ / J/ Child/ Neurol. 2011 . № 26. P. 1534 1541.

7. Никифоров А.С. Двигательная система: строение, функция, терминология // Неврология и психиатрия. 2004. №8. С. 73 76.

8. Цимбалюк В.І. Шкали в нейрохірургії / В.І. Цимбалюк, Т.І.Петрів. Київ: Задруга, 2015. 236 с.

9. Пічкур Л.Д. Результати селективної фасцикулотомії ліктьового і серединного нервів верхніх кінцівок у хворих зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу // Український неврологічний журнал. 2009. № 1. С. 39 45.

10. Пічкур Л.Д. Результати селективної фасцикулотомії м'язово-шкірного нерва при лікування спастичності верхніх кінцівок у хворих на дитячий церебральний параліч // Міжнародний неврологічний журнал. 2009. №2. С. 6-11.

11. Цимбалюк В.І., Ямінський Ю.Я. Реконструктивно-відновна хірургія спинного мозку / Цимбалюк В.І., Ямінський Ю.Я. Київ: «Авіцена». 2009. С. 54 99.

12. Пулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Пулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. // Неврология и психиатрия 2015. № 4. - С.41 48.

13. Thorley M., Donaghey S., Edwards P., Copeland L., Kentish M., McLennan K., Lindsley J., Gascoigne-Pees L., Sakzewski L., Boyd R.N. Evaluation of the effects of botulinum toxin A injections when used to improve ease of care of comfort in children with cerebral palsy whom fre non-ambulant: a double blind randomized controlled trial // BMC Pediatr. 2012. 9:12. 120 p.

14. Качмар О.О. Система класифікації великих моторних функцій у дітей з церебральним паралічем / О.О. Качмар // Міжнародний неврологічний журнал. 2008. №1(17). С. 90 94.

Размещено на Allbest.ru