Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин)

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Минздравсоцразвития РФ

ГБОУ ВПО

Кубанский государственный медицинский университет

Педиатрический факультет

Кафедра болезней уха, горла и носа

История болезни

ФИО пациента: Макеева Юлия Борисовна

Диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин)

Студентка 12 группы 4 курса

Шматова Анна Сергеевна

Время курации с 08.12 по 21.12

Руководитель М.Ю. Соколов



Паспортные данные

ФИО пациента: Макеева Юлия Борисовна

Возраст: 10.01.1998 19 лет

Место работы: АОЖКН

Адрес больного: Краснодарский край, Калининский р-н, Калининская ст-ца, ул. Заводская, д.78

Время обращения к ЛОР врачу: 3.10.2017 9:36

Жалобы

Пациент жалуется на частые ангины (3-4 раза в год), частую боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение инородного тела в горле, слабость, быструю утомляемость, головную боль, недомогание, запах изо рта, храп.

Общий анамнез

Больная родилась в станице Колиненской Колиненского района. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Родители здоровы. Климатические условия по месту проживания благоприятные. Воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание сбалансированное. Вредных привычек не имеет. Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

Анамнез заболевания: Пациентка читает себя больной на протяжении 10 лет. Со слов больной около 3-4 раза в год пациентка переносит ангины, длительно протекающие, с высокой температурой. Обращалась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства 5 лет назад, в результате обследования был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпрессионная форма (рецидивы ангин). Было назначено консервативное лечение амоксиклавом, тавегилом и обильным теплым питьем. Данное лечение приводило к временному выздоровлению. В течение последних пяти лет ангины часто повторялись (до 4 раз в год). Последняя ангина была 4 месяца назад, консервативное лечение, прописанное ранее, эффекта не дало. За медицинской помощью обратилась в ООО «ЛОР-клиника», откуда была направлена в ГБУЗ «Краевая больница №3» МЗ КК с целью хирургического лечения.

Общее исследования

Общее состояние средней степени тяжести по характеру заболевания; питание удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски, чистые; в легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют; границы относительной сердечной тупости нормальные; тоны сердца ясные; шумов нет; ЧСС-76 уд. в мин.; АД-120/80 мм.рт.ст.; живот мягкий, безболезненный; печень не увеличена; селезенка не увеличена; стул оформленный; симптом Пастернацкого отрицателен; больной уравновешен; ночью спит хорошо.

Специальное исследование:

НОС:

При осмотре: форма носа не изменена.

Пальпация: безболезненна.

Носовое дыхание: не затруднено.

Обоняние: не ослабленно.

Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками.

Передняя риноскопия:

Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета - нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка расположена по средней линии. Дыхание через обе половины носа свободное.

Носовые раковины увеличены, при анемизации хорошо сокращаются.

Полость рта

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Десны плотно охватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, компактные при контакте не кровоточат.

Язык чистый, влажный.

Твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой.

Ротоглотка

Передние и задние дужки сращены с миндалиной. Зонд, введенный между дужками и тканью миндалины, наталкивается на спаянность. Отечность в области верхнего угла, образованного передними и задними дужками. Гиперемия передних дужек.

Из небные миндалины, при легком надавливании, выделяются «пробки» рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены.

Слизистая оболочка задней стенки глотки отечна и гиперемированная.

Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы увеличенные и болезненные.

Носоглотка

Свод носоглотки куполообразной формы. Покрыт неизмененной слизистой оболочкой.

Сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны, а в них - неизмененные концы верхних, средних и нижних носовых раковин.

На боковых стенках носоглотки, на уровне нижних раковин имеются устья слуховых труб.

Гортань

При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет.

Ларингоскопия: Надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета.

Истинные голосовые складки имеют вид тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы.

Над ними латерально расположены ложные голосовые складки.

Они имеют вид валиков розового цвета.

В задних отделах гортани имеются черпаловидные хрящи в виде бугорков розового цвета.

При дыхании между ними образуются межчерпаловидные пространства.

Обе половины гортани подвижны.

Голос звучный, чистый, дыхание свободное.

Уши

Правое ухо:

Ушная раковина правильной формы.

Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.

Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы.

Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми опознавательными 5 пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, световой конус, пупок).

Шепотную речь воспринимают на расстоянии 6 метров.

Левое ухо:

Ушная раковина правильной формы.

Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.

Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы.

Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми опознавательными 5 пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, световой конус, пупок).

Шепотную речь воспринимают на расстоянии 6 метров.

Лабораторные исследования

Результаты анализов:

1. Обший анализ крови 04.09.17

Эритроциты- 4,3-х 10¹²/л

Нв - 130 г/л

Цп - 0,9

Лейкоциты - 7,0 х 10⁹

РОЭ - 15мм/ч

Ретикулоциты - 0,9

Эозинофилы - 4%

Базофилы - 0,5%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 69%

Лимфоциты - 23%

Моноциты - 3%

2. Общий анализ мочи 04.09.17

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - полная

Удельный вес - 1030

Реакция - кислая

Осадок - нет

Белок - нет

Сахар - нет

Лейкоциты - единичные

Цилиндры - нет

Слизь - нет

Соль - нет

Эпителий 2-3 в поле зрения

3. Реакция Вассермана отрицательная

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на часто рецидивирующие ангины и объективного обнаружения признака Зака, Гизе, жидкого содержимого лакун и увеличение регионарных узлов можно поставить предварительный диагноз - хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Дифференциальный диагноз

тонзиллит декомпенсированный хронический тонзилэктомия

Симптоматику, сходную с клиникой у данной больного, может наблюдать и при некоторых других заболеваниях: гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.

Гипертрофия небных миндалин - увеличение размеров лимфоидных образований, расположенных между передними и задними дужками мягкого неба, без признаков воспалительных изменений. Клинические проявления - дискомфорт при глотании, ухудшение носового и ротового дыхания, храп, гнусавость, искажение речи, дисфагия.

При гипертрофии небных миндалин в анамнезе отсутствуют жалобы на частые ангины, наблюдается только увеличение небных миндалин с легкой гиперемией, но без гнойного отделяемого.

Фарингит - острый или хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке задней стенки глотки, чаще вирусной или бактериальной природы. Часто сочетается с тонзиллитом. Проявляется першением, ощущением «комка» и болью в горле, усиливающейся при глотании, сухим кашлем, повышением температуры.

При хроническом фарингите отсутствуют изменения небных миндалин, хотя могут быть жалобы на частые ангины, но они, как правило, являются следствием неправильной интерпретации больными своего состояния и при подробном опросе выявляется только болезненность горла, без изменения миндалин. Фарингит вызывается преимущественно вирусами. При тонзиллите, в отличие от фарингита, боль в горле усиливается при глотании, приеме пищи.

При хронической форме отмечается изменение положения зубов, повышение степени их подвижности и появление межзубных щелей. Если отсутствует комплексное лечение, развиваются абсцессы, возникают гноетечение и острая боль. Десна, окружающая больной зуб, отекает и краснеет.

Хронические заболевания зуба и окружающих тканей, как правило, имеют сходную симптоматику с хроническим тонзиллитом, но отсутствуют изменения небных миндалин, более резко выражена интоксикация и отмечается болезненность зуба при его пальпации.

Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить гипертрофию небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.

Клинический диагноз

На основании предварительного диагноза, а также проведенного дифференциального диагноза ставится окончательный клинический диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин).



План лечения

Двусторонняя тонзилэктомия

Дневник:

Дата: 03.10.2017

Осмотр: предоперационный эпикриз

Диагноз основной хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Рекомендована операция двусторонняя тонзилэктомия под наркозом

Наркоз общий

Согласие на операцию получено

Операция:

Время начала: 14:50

Время окончания: 15:40

Анестезия общая

Осложнения нет

Описание:

Анестезия:

Проводят инфильтрационную анестезию 0,5-1% раствором новокаина с прибавлением раствора адреналина. Инфильтрируют передние (2 укола) и задние (1 укол) дужки по 1 см³ в каждый укол.

Ход операции:

Производится разрез слизистой оболочки между передней дужкой и миндаликом. Миндалик захватывается щипцами типа Мюзо и оттягивается внутрь и кзади. Складка слизистой оболочки между дужкой и миндалиной расправляется. Разрез ножницами по самому краю передней дужки от верхнего полюса до корня языка.

Отсепаровка миндалины хирургической ложкой (Зака). Проникновение в перикапсулярное пространство. Производится отделение миндалины спереди назад, доходя до задней дужки и отрезая слизистую оболочку, переходящую с миндалины на дужку, ножницами.

Отсечение нижнего полюса петлей. Петля надевается на держатель миндалин, последним миндалина захватывается; продвинув петлю до самого корня языка, постепенно отжимая нижний полюс.

Паренхиматозное кровотечение останавливается тампоном, прижатым к миндаликовому ложу, отдельные кровоточащие сосуды зажимаются пинцетом Кохера. Обрывки слизистой оболочки, остатки аденоидной ткани, рубцов скусываются конхотомом. Более крупные кровоточащие сосуды перевязываются.

Послеоперационное обследование

Осмотр анестезиолога-реаниматолога в палате пробуждения.

Пациент доставлен из операционной в палату. В сознании, контакту доступен, адекватен, по витальным функциям компенсирован. Периферический пульс удовлетворительных качеств. АД 123\76 мм.рт.ст ЧСС 74 уд в мин. Дыхание самостоятельное, свободное, ЧДД 16 в мин.

Дата 04.10.2017

Пульс 75

ЧДД 16

АД 125\77 мм.рт.ст

Состояние средней тяжести

Жалобы на боль в горле

Объективно миндаликовые ниши покрыты островками фибринозного налета, дужки отечны, гиперемированы, кровотечения нет.

Динамика положительная

Произведено полосканием ротоглотки 0,002% раствором фурацилина.

Дата: 05.10.2017

Пульс 75

ЧД 17

АД 120\80 мм.рт.ст.

Состояние средней тяжести

Жалобы на боль в горле

Объективно миндаликовые ниши покрыты островками фибринозного налета, дужки отечны, гиперемированы, кровотечения нет.

Динамика положительная

Произведено полосканием ротоглотки 0,002% раствором фурацилина.

Дата 06.10.2017

Пульс 65

ЧД 15

АД 120\77 мм.рт.ст

Состояние удовлетворительное

Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, небольшая гиперемия небных дужек

Динамика положительная

Прогноз

Для жизни и здоровья благоприятный

Эпикриз

ФИО: Макеева Юлия Борисовна

Возраст: 19 лет

Находилась на лечении с 03.10.2017 по 07.10.2017

Клинический диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная фаза (рецидивы ангин), стадия ремиссии.

Осложнения: нет.

Сопутствующий диагноз: нет.

Проведена двусторонняя тонзилэктомия под наркозом. В послеоперационным периоде больная получала антибактериальное, противовоспалительное лечение.

Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет.

Объективно: миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, небольшая гиперемия небных дужек.

Другие ЛОР органы без патологии.

Рекомендовано:

1. Наблюдение ЛОР врача по месту жительства;

2. Домашний режим 10 дней;

3. Амоксиклав Квитаб внутрь по 1000 мг 2 р\день 7 дней;

4. Щадящая диета в течение 2 недели;

5. Полоскать ротоглотку раствором фурациллина после еды 2 недели;

6. Избегать физических нагрузок, переохлаждений, перегреваний в течение месяца.

Размещено на Allbest.ru