Возможности хирургического лечения и реабилитация больных с метастатическими опухолями головного мозга

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности хирургического лечения и реабилитация больных с метастатическими опухолями головного мозга

В настоящее время метастатические опухоли головного мозга представляют один из важных и нерешенных разделов нейроонкологии. Интерес к изучению данной проблемы связан с улучшением диагностики метастатических поражений головного мозга, отсутствием определенной тактики лечения и высокой летальностью (Аль-Шаев О. А., Берснев В. П., 2005; Зорин Н. А., Сирко А. Г., 2005; Комков Д. Ю., 2005; Олешкевич Ф. В., Сакович И. И., Шамкалович А. В., 2005; Sahmoun A. E., Case L. D., Santoro T. J., Schwartz G. G., 2005; Almasi S., Bashashati M., et al., 2004).

Вопрос о хирургическом лечении метастазов первично злокачественных опухолей в головной мозг остается дискутабельным и открытым (Аннин У. А., Щеглов В. И. и др., 2002; Кобеков Г. Л., Коновалов А. Н.,2002, Лещинский В. Г., Бенцион Д. Л., Фиалко Н. В. и др., 2002; Aung T. H., Po YC, Wong W. K., 2002; Ganslandt O, Fahlbusch R., 2002; Black P. M., Johnson M. D., 2004; Hwu W. J., Raizer J., Mamon H. J., Yeap B. Y., et al., Dare A. O., Sawaya R., 2004; Зорин Н. А., Сирко А. Г., 2005).

Успехи лечения первично злокачественных опухолей способствуют увеличению сроков жизни онкологических больных, однако появление метастатических узлов в головном мозге является серьезной причиной, приводящей к быстрой смерти. Только в последние десятилетия стал появляться интерес к хирургической проблеме метастазов в мозге. Появились сообщения о положительных результатах радикального удаления одиночного метастаза из головного мозга (Коновалов А. Н., Кондратенко И. Н., Пронин И. Н., 1997; Аннин У. А., Щеглов В. И. и др., 2002; Black P. M., Johnson M. D., 2004; Buckner J. C., 2004; Dare A. O., Sawaya R., 2004; Nam T. K., Lee J. I., et al., 2005). Наметился рост нейрохирургической активности. Результаты хирургического лечения зависели от качества диагностики и радикального удаления метастатических узлов (Коновалов А. Н., Кондратенко И. Н., Пронин И. Н., 1997; Аннин У. А., Щеглов В. И. и др., 2002; Black P. M., Johnson M. D., 2004; Buckner J. C., 2004; Dare A. O., Sawaya R., 2004; Tonn J. C., 2004; Weil R. J., Lonser R. R., 2005).

Степень изученности проблемы. В настоящее время, с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии появилась возможность ранней диагностики метастазов в мозге. Стало возможным оценить характер процесса, его локализацию, размеры и соотношение с окружающими структурами мозга (Корниенко В. Н., Липатцев М. И., Касумова С. Ю., 1986; Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 1994; Kondziolka D., Lunsford L. D., Flickinger J. C., 2001; Ganslandt O., Fahlbusch R., Kober H., 2002; Narita Y., 2005; Serizawa T., Saeki N., 2005).

Развитие фармакологии, улучшение хирургического инструментария и хирургической техники дали возможность для более широкого использования хирургических методов (Аль-Шаев О. А., Берснев В. П., 2005; Зорин Н. А., Сирко А. Г., 2005; Комков Д. Ю., 2005, Олешкевич Ф. В., Сакович И. И., Шамкалович А. В., 2005; Becker G., Jeremic B., Engel C., 2002; Fortin D., Desjardins A. et al., 2005; Kaal E. C., Niel C. G., Vecht C. J., 2005; Dallorso S., Dini G. et al., 2005).

В доступной нам литературе практически нет данных, касающихся вопросов реабилитации и медико-социальной адаптации больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головном мозге.

Кроме того, не изучены вопросы показаний к хирургическому лечению, послеоперационного введения этих больных, особенно после обширного удаления метастатических узлов головного мозга. Не изучены отдаленные результаты и вопросы качества жизни этой категории больных. Не изучена судьба больных, которые получили паллиативное лечение в сравнительном аспекте с хирургическим методом лечения.

Все это дает основание для пересмотра взглядов на лечение больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг и делает необходимым изучение этой проблемы с нейрохирургической позиции.

Связь диссертационной работы с тематическим планами НИР. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ташкентского института усовершенствования врачей и Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ РУз (№ Госрегистрации 01.200008704).

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с метастатическими опухолями головного мозга за счет более широкого использования хирургических методов и проведения ранней медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и диагностические особенности метастазов первичных злокачественных опухолей в головной мозг.

2. Изучить возможности хирургического лечения больных с метастазами в головной мозг и определить показания к хирургическому лечению.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами в головной мозг.

4. Выработать принципы реабилитации и медико-социальной адаптации больных с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг после хирургического лечения

Научная новизна

Определено, что метастатические опухоли головного мозга представляют собой особую группу нейроонкологических больных, которая обусловлена сочетанием двух взаимоотягощающих факторов: первичное поражение внутренних органов злокачественными новообразованиями и метастазированием в головной мозг, что определяет более тяжелое клиническое течение и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Установлено, что выживаемость, прогноз, качество и продолжительность жизни больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг зависит от локализации в мозге, их количества, гистологической структуры, фазности клинической компенсации функции мозга, своевременности диагностики, радикальности хирургического лечения и медико-социальной адаптации.

Научно-практическая ценность работы

Разработана система обследования и критерий для хирургического лечения больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг с использованием клинических, электрофизиологических, отоневрологических, компьютерно- и магнитно-резонансных томографических данных, позволивших определить локализацию, количество и характер метастатических узлов в мозге и фазу клинического течения .

Разработаны и оптимизированы методики радикальных хирургических вмешательств с применением интрооперационной нейросонографии в зависимости от количества и локализации метастатических узлов в мозге.

Произведена оценка эффективности хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга различной локализации. Определены сроки жизни у оперированных больных и целесообразность хирургических вмешательств на головном мозге при метастазах.

Разработаны принципы реабилитации и критерии прогноза исходов хирургического лечения больных с метастазами в головной мозг.

Реализация результатов

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику: отделения онкологии Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ РУз, Национального центра медико-социальной и профессиональной реабилитации инвалидов РУз, службы ВТЭ г. Ташкента, в учебный процесс кафедры врачебно-трудовой экспертизы ТашИУВ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение позволяет тотально удалять диагностированные единичные и кучно расположенные метастатические узлы больших полушарий мозга, его оболочек и мозжечка у больных находящихся в фазе умеренной и, в некоторых случаях, грубой декомпенсации, общее состояние которых позволяет перенести тяжесть операции.

2. Оптимизация хирургического лечения достигается: выбором адекватного доступа, использованием микрохирургической техники и интрооперационной ультразвуковой навигации (нейросонографии), радикальным удалением метастатического очага опухоли, зоны некроза и кровоизлияний, а также продолжением лечения, включающим химио- и лучевую терапию.

3. Хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями головного мозга является основным звеном медицинской реабилитации, дающим возможность объективно установить медико-социальный прогноз состояния больных, правильно определить необходимую степень социальной защищенности, существенно повысить (в среднем на 16,7%) реабилитационный потенциал.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры врачебно-трудовой экспертизы ТашИУВ (Ташкент, январь, 2005); научной конференции кафедр нейрореабилитации и рефлексотерапии, онкологии и врачебно-трудовой экспертизы ТашИУВ (Ташкент, февраль, 2005); научном семинаре Национального центра медико-социальной и профессиональной реабилитации инвалидов Республики Узбекистан (Ташкент, февраль, 2005); межкафедральной конференции кафедр нейрохирургии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии, кафедры неврологии, медицинской генетики и народной медицины, кафедры лучевой диагностики, терапии и онкологии ТашГосМИ-1 (Ташкент, июнь, 2005); XIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, май-июнь, 2005); II Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Ташкент, сентябрь, 2005); научном семинаре кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ и нейрохирургии Андижанского Государственного медицинского института (Андижан, сентябрь, 2005).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликована 31 научная работа, в том числе - 15 журнальных статей, 15 тезисов, 1 методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах компьютерного текста. Включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, который содержит 100 отечественных (СНГ) и 222 зарубежных источников. Иллюстрирована 32 рисунками и 30 таблицами.

Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили результаты обследования и лечения 165 больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг, которые находились на лечении в Республиканском Научном Центре Нейрохирургии МЗ Республики Узбекистан с 1993 по 2003 гг.

Из изучаемых 165 больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг мужчин было - 93 (56,4%) и женщин - 72 (43,6%). Возраст больных колебался от 18 до 74 лет, преобладали больные обоих полов в возрасте от 20 до 60 лет (79,4%).

У 165 больных диагноз был установлен после полного комплексного обследования, из них у 49 (29,7%) подтвержден гистологическими исследованиями после проведения хирургического лечения. Оперировано 52 (31,5%) больных, отказались от предложенной операции - 27 (16,4%) больных, и 86 (52,1%) больным из-за имеющихся противопоказаний оперативное лечение не проводилось.

Методы статистической обработки материала. Полученные данные подвергали статистической обработке, применяя пакет прикладных программ статистического анализа на IBM Pentium 4 с использованием программы EXСEL, с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р). Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований (Зайцев В. Н. и соавт., 2003).

В процессе обследования наших больных у 93 (56,4%) выявлены первично злокачественные опухоли, явившиеся источником метастазирования. В то же время первичный очаг не выявлен у 72 (43,6%) больных. Группу больных с невыявленным первичным очагом метастазирования составили преимущественно больные с множественными поражениями внутренних органов, что затрудняло установку первичного очага. Наиболее частым очагом метастазирования в головной мозг по нашим данным был бронхопульмональный рак. Соотношение мужчин и женщин с бронхопульмональным раком было 38 (23,0%) и 14 (8,5%).

С единичными метастазами головного мозга было 113 (68,5%) больных и 52 (31,5%) больных с множественными метастазами головного мозга (выявлено 2 и более метастазов). Единичные метастазы супратенториальной локализации головного мозга выявлены у 93 (56,4%) и субтенториальной локализации - у 20 (12,1%) больных.

Достоверных различий по локализации единичных метастазов не выявлено. Единичные метастазы в левом полушарии головного мозга выявлены у 42 (25,5%) больных, в правом полушарии - у 46 (27,9%) больных, срединное расположение было у 5 (3,0%) больных и у 20 (12,1%) - в области задней черепной ямки. Метастазы в головном мозге локализовались относительно равномерно, но несколько чаще в лобных долях - 14 (8,5%), теменно-височных областях - 16 (9,7%), теменных долях - 12 (7,3%) и в области мозжечка - 18 (10,9%) больных.

Отоневрологическое обследование проведено - 94, офтальмоневроло-гическое исследование - 163, ЭХО-ЭГ - всем 165, ЭЭГ- 41, РЭГ- 36 больным. Компьютерная томография произведена - 156 пациентам с метастазами в головной мозг; 20 больным компьютерная томография выполнялась с предварительным контрастированием; МРТ-исследование произведено 9 больным.

Из 52 операций на головном мозге по поводу метастазов было сделано - 49 радикальных и 3 паллиативных хирургических вмешательств. Для интраоперационной навигации использовали ультразвуковую нейросонографию аппаратом SonoDiagnost 360 фирмы Phillips (Германия), которая проводилась датчиком с частотой 3,5-5 МГц.

Результаты исследования и их обсуждение

Первичные очаги во внутренних органах клинически проявились лишь у 10 больных (6,1%), и клиническая картина заболевания преимущественно определялась поражением центральной нервной системы.

Клиническая картина метастатических опухолей в головной мозг складывалась из общих симптомов, общемозговых симптомов и очаговых симптомов поражения головного мозга.

Согласно фазности клинического течения заболевания по Л. Б. Лихтерману (1979), по совокупности признаков состояния функций жизненно важных систем, выраженности гипертензионного синдрома и общемозговых нарушений, выраженности очаговых неврологических выпадений и по состоянию больных в целом, мы разделили исследуемых больных на группы:

- В фазе клинической компенсации и субкомпенсации обращения больных в клинику не было;

- В фазе умеренной декомпенсации в клинику обратилось 73 (44,2%) больных. В этой фазе у больных отмечалось полное или почти полное нарушение трудовой и бытовой адаптации; общее состояние больных было средней тяжести и реже - относительно удовлетворительным. У больных часто появлялись классические симптомы внутричерепной гипертензии и ярко проявлялись очаговые симптомы с преобладанием симптомов выпадения);

- В фазе грубой клинической декомпенсации было 79 (47,%) пациентов. В этой фазе состояние больных было близко к тяжелому. Отмечались выраженные клинические симптомы внутричерепной гипертензии. Очаговые симптомы выпадения были грубыми. Сознание было нарушенным до оглушения. Были признаки дислокационного синдрома. В этой фазе заболевания все компенсаторные возможности организма были уже истощенными;

- В терминальной фазе заболевания было 13 (7,9%) больных. Клиническая картина у этих больных характеризовалась крайне тяжелым состоянием. Больные находились в состоянии, близком к коме, с наличием признаков витальных нарушений.

Таким образом, 92 (55,8%) больных поступили в клинику в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (в фазе грубой клинической декомпенсации и в терминальной фазе).

Изучение анамнеза 165 больных показало, что лишь 54 (32,7%) больных были направлены к нам с онкологической настороженностью и с подозрением на метастатическое поражение головного мозга. Остальные 111 (67,3%) больных на протяжении нескольких месяцев лечились в различных медицинских учреждениях с диагнозами: арахноидит, лептоменингит, острое нарушение мозгового кровообращения и с другими диагнозами.

При локализации метастатических узлов вблизи ликворопроводящих путей и их блокаде, на глазном дне быстро развиваются застойные гипертензионные изменения.

Так, с застойными явлениями на глазном дне поступило 63 (56,76%) больных 1-й группы и 39 (69,23%) больных 2-й группы, что составляет 61,8% от общего количества больных. У этих больных метастатические узлы располагались в задних отделах большого мозга и в задней черепной ямке, что способствовало быстрому развитию гидроцефального синдрома.

Генерализованные судорожные припадки имели место у 10 (8,95%) больных первой и 8 (15,38%) больных второй групп. В целом, развернутые эпилептические припадки встречались редко, т.е., в 10,9% от общего числа больных с метастазами в головной мозг.

Супра- и субтенториальные метастатические поражения головного мозга отличались по своей отоневрологической симптоматике. При полушарной локализации, особенно при локализации вблизи подкорково-диэнцефальных отделов, часто после вращения и калорических проб резко повышались вегетативные, сенсорные и двигательные реакции при заторможенном или слабо выраженном нистагме. Бурная реакция при проведении вестибулярных и калорических проб была связана с воздействием MTS-процесса на систему, имеющую тесные связи с лимбической системой или обонятельным мозгом, имеющих регулирующее влияние ретикулярной формации на висцеромоторные, соматомоторные, а также неокортикальные функции. Асимметрия в течение вестибулярных проб встречалась только при асимметричном поражении теменно-височных, заднелобных отделов мозга, особенно при подкорковом расположении. Грубую вестибулярную симптоматику давали внутримозговые метастазы с быстрым развитием стадии декомпенсации. Гипертензионный синдром в разной степени выраженности был выявлен у 85 (90,42%) больных, причем у 2 (2,13%) больных - без фокальных отоневрологических вестибулярных нарушений. Супратенториальные указания без полушарной асимметрии выявлено у 2-х больных. Супратенториальные вестибулярные симптомы с четкой полушарной асимметрией выявлены нами у 39 больных (41,49%) с единичными и у 19 больных (20,21%) - с множественными метастазами, преимущественно одного полушария головного мозга. В наших наблюдениях субтенториальные метастазы имели место у 20 больных (21,28%) причем у 6 больных (6,38%) - без четкой асимметрии сторон, а у 14 (14,89%) больных - с четкой асимметрией сторон. У 2 больных (2,13%) выявлена вестибулярная патологическая симптоматика суб- и супратенториальной локализации с асимметрией сторон. Отоневрологическое обследование, несомненно, являлось важным в изучении больных с опухолями головного мозга, однако достоверных диагностических особенностей у больных с единичными и множественными метастазами опухолей в головной мозг мы не выявили (Р>0,05).

При обследовании электрической активности мозга (ЭЭГ) у 57 больных получены следующие данные: дезорганизация без стойкой межполушарной асимметрии и очагов патологической активности у 4 больных с множественными метастазами, у 2 - с поражением мозжечка, у 5 больных - с полушарной локализацией. Билатерально синхронные разряды и- и д-волн по всем отведениям (дисфункция срединных структур) - у 2 больных с множественными метастазами, у 3 больных - с мозжечковой локализацией опухоли, у 1 больного - со срединно-расположенными очагами.

Очаг патологической активности в виде грубой д- и и-активности гомолатерально в нескольких отведениях (б-индекс) снижен, по остальным отведениям сохраняется нормальная активность мозга, у 6 больных с множественными метастазами, расположенными «компактно» в проекции одной доли, у 9 больных - с единичными метастазами, расположенными более конвекситально, у 1 больного - со срединным расположением опухоли. Патологическая активность в виде грубой и- и д-активности (частотой 0,5-3 в сек и амплитудой до 200-250 мкВ) по всем отведениям одного полушария наблюдалась у 4 больных с множественными метастазами, у 7 больных - с глубинно расположенными очагами в пределах одного полушария, грубые общемозговые изменения с д-активностью частотой 0,5-3 в сек и амплитудой до 150-250 мкВ наблюдались у 1 больного с множественными метастазами и у 1 больного с единичным метастазом. Клинически у этих больных - состояние комы I-II степени.

Характерной особенностью множественных метастатических опухолей было наличие нескольких очагов патологической активности на ЭЭГ и выраженность общемозговых изменений.

При реографических исследованиях (РЭГ) выявлены следующие нарушения (по Азаровой Т. И., 1975):

1 тип: спазм артериол на стороне локализации очага, обусловленный внутричерепными нарушением циркуляции ликвора и давлением метастаза на подлежащие сосуды. Характеризовался появлением волн типа «гребень петуха», аркообразной формой кривой. Волны РЭГ деформированы, форма выпуклая, денеротический зубец смещен к вершине. Прогрессирующее снижение пульсового кровенаполнения по мере нарастания внутричерепного давления объясняется увеличением давления ликвора, а также рефлекторным повышением тонуса внутричерепных сонных артерий с последующим ограничением притока крови в систему виллизиева круга. Спазм артериол при множественных метастазах гомолатерально - 3; с двух сторон - 2; при субтенториальных опухолях с двух сторон спазм - 4; при полушарной локализации спазм гомолатерально - 2; с двух сторон - 6; 1 - при срединной локализации.

2 тип: сосудистые дистонии или неустойчивость сосудистого тонуса возникает при нарушении местных или центральных механизмов сосудистой регуляции. Определяются в виде последовательного чередования через неправильные промежутки времени волн нормального, повышенного или пониженного тонуса. Встречаются при множественных локализациях - 3 случая, при единичных полушарных - 3; при срединных локализациях очага - 1.

3 тип: при длительно существующем стойком застое появляется сосудистая атония, четко видная на РЭГ, очень быстрый подъем и спуск, смещение дополнительных волн к изолинии, добавочный зубец, нередко наблюдаются пресистолические волны. При множественных метастазах - 5 случаев, при субтенториальных локализациях - 2; при полушарных локализациях - 8.

4 тип: признаки церебрального атеросклероза в виде аркообразного строения кривой, исчезновения дополнительных волн и снижения амплитуды РЭГ встречались в 2 случаях при множественных очагах, 2 случая - при полушарной и 1 случай - при срединной локализации.

При определении тактики лечения больных с метастазами в головной мозг важное значение имеет точная диагностика. В настоящее время нет разногласий между клиницистами и рентгенологами в вопросах важности и информативности компьютерной томографии в сравнении с другими методами исследования черепа и головного мозга. Точная дооперационная диагностика опухолей головного мозга - одно из основных условий успешного хирургического лечения.

Диагностика метастатического процесса в головном мозгу по КТ и МРТ устанавливалась по сочетанию признаков: перифокальный отек отмеченный у 100% пациентов, «корона-эффект» - у 89,7%, неоднородность структуры опухолевого узла - у 58,8% и плотность структуры узла близка к плотности мозговой ткани - у 41,2%. У 52 (31,5%) больных выявлен как множественный и у 113 (68,5%) больных - как единичный. У больных метастазы локализовались практически во всех структурах мозга. У 52 (46,0%) больных с множественными метастазами последние без определенной закономерности располагались в различных структурах мозга и обоих полушариях одновременно. Во всех случаях выявленные метастатические опухолевые узлы в головном мозге сопровождались выраженным перифокальным отеком. Сами метастатические узлы на КТ были хорошо видны за счет перифокального отека. Выраженный перифокальный отек являлся причиной смещения окружающих структур окружающей мозговой ткани. В наших случаях отек был выраженным, имел большую распространенность, что отличало метастатическую опухоль от опухоли мозга другой этиологии. Часто отек широко распространялся на белое вещество мозга, при этом имея по всей площади примерно одинаковую низкую плотность (21,3±2,6 Ед.Н). Перифокальный отек способствовал выявлению метастазов, имеющих одинаковую (или близкую) с мозговой тканью плотность у 68 (41,2%) больных. При обнаружении у 8 (4,8%) больных близлежащих нескольких узлов метастазов перифокальный отек сливался в единую зону отека. Выраженность перифокального отека мозга у наших больных была различна: от умеренной у 48 (29,1%) больных, до выраженной у 117 (70,9%) больных. Какой-либо закономерности в выраженности отека от размеров узла, его формы и органа (источника метастазирования) нами не выявлено. У 3 (1,8%) из 165 больных диагноз: Метастаз в головной мозг был поставлен только на операции и уточнен после гистологического исследования. В остальных случаях КТ-данные позволили установить диагноз до операции и определить последующую тактику лечения. Диагностическая ценность КТ и МРТ, по нашим данным составила 98,2%. Компьютерная томография головного мозга позволила не только локализовать одиночные, но и множественные метастазы в головном мозге, изучить топографо-анатомическое соотношение опухолевых узлов с различными структурами мозга, а также визуализировать наличие и степень распространения перифокального отека в тканях мозга.

Эффективность оперативного вмешательства зависит от фазы заболевания, локализации, количества метастатических узлов в головном мозге и первичного очага метастазирования.

Определяющим в показаниях к хирургическому лечению было: общее состояние больных, компенсация функций жизненно важных органов и головного мозга, расположение метастатических очагов в головном мозге и их количество.

Относительно удовлетворительное состояние было у 4, средней степени тяжести - у 26, тяжелое - у 19 и крайне тяжелое - у 3 больных. Признаки общей интоксикации были слабо выраженными у 17, умеренно выраженными - у 30 и выраженными - у 5 больных. Все больные оперированы в стадии компенсации функции внутренних органов. 29 больных оперировано в фазе умеренной декомпенсации, 17 - в фазе грубой декомпенсации и 4 - в терминальной фазе клинической компенсации состояния головного мозга. В связи с этим для хирургического лечения было отобрано из 165 больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг 52 (31,5%) больных, 86 (52,1%) больных признано иноперабельными и 27 (16,4%) - от предложенной операции отказались.

Оперативное лечение производили больным с единичным метастазом в головном мозге, локализация которого технически позволяла его удалить, а общее состояние - перенести операцию и больным с множественными метастазами в головном мозге, расположенных рядом, что позволяло произвести их удаление из одного доступа и за один этап.

Уточненные сведения о виде, локализации и распространенности опухоли определяли выбор наиболее адекватного доступа к опухоли и ее удаления. Руководствовались правилом, что размер трепанационного окна должен быть достаточным для выделения опухоли при минимальной травматизации прилегающих участков мозга.

Для интраоперационной навигации использовали ультразвуковую нейросонографию. Идентифицировали отдельные элементы эхо- архитектоники мозга путем сравнения УС-изображения (ультразвуковое сонографическое изображение) с данными, полученными при КТ или МРТ, а также из стереотаксических атласов. Сопоставляли близкие по пространственной ориентации плоскости исследования мозга. При этом оценивались: состояние желудочковой системы головного мозга, наличие смещения срединных структур, глубина, локализация, количество, размеры и структура опухолевых узлов.

При доступах к внутримозговым опухолевым узлам кору мозга рассекали в функционально менее значимых зонах. Длина разреза была соизмерима с размерами опухолевого узла или меньше её длины. Использование во время хирургического вмешательства оптического увеличения позволяло из малых размеров разреза коры мозга кускованием произвести удаление опухоли. Удаление метастазов из мозга само по себе технически было несложным, так как в большинстве случаев метастаз в головном мозге был четко отграничен от мозговой ткани, а питающие его сосуды хорошо видны под оптическим увеличением.

Если метастаз содержал кисту, то вначале, по возможности максимально, опорожняли кистозную полость, снизив давление в метастазе, затем удаляли метастаз и стенку кисты. Этот момент снижал травматичность операции, предупреждал растекание кистозной жидкости в ране и предупреждал реакцию мозга на токсичную кистозную метастатическую жидкость (серозный менингит и локальный энцефалит). Когда метастатический узел имел большие размеры и глубокое расположение, удаление производилось кускованием. Если в ране обнаруживалось несколько узлов, находившихся рядом, то они удалялись.

С паллиативной целью 1 больному произведена только широкая декомпрессивная трепанация черепа, и 2 - cубокципитальная трепанация черепа с пункцией опухолевой кисты.

Наличие послеоперационных осложнений и, прежде всего, степень выраженности отека головного мозга в послеоперационном периоде напрямую связана с характером и стадией заболевания, техникой операции и ее радикальностью, операционными кровотечениями.

Оптимизация хирургического лечения больных с метастазами в головной мозг достигается: точной дооперационной диагностикой, тщательным отбором больных на операцию, удалением метастазов с минимальной кровопотерей, максимально быстро, с минимальной травматизацией окружающих тканей и максимальной радикальностью; а также с использованием ультразвуковой навигации, оптического увеличения и биполярной коагуляцией.

Из оперированных 52 больных в стационаре погибло 7 больных: 1 больной - в терминальной фазе на фоне крайне тяжелого состояния, нарастающих признаков отека головного мозга и дислокационного синдрома, даже после сделанной декомпрессивной трепанации черепа; 1 больной, оперированный в терминальной фазе клинической компенсации, не смотря на предварительную вентрикулостомию по Арендту и последующую трепанацию задней черепной ямки с удалением опухоли; 3 больных, - не смотря на радикальное хирургическое вмешательство, оперированных в фазе грубой клинической декомпенсации; и 2 больных - от остро развившегося и прогрессирующего отека головного мозга и дислокационного синдрома вскоре после операции (больные оперированы в фазе умеренной декомпенсации, но с быстрым клиническим ухудшением).

Из 52-х оперированных, после радикального удаления узлов (49 больных) умерло 6, что составило 12,2%. Среди больных, которым из-за тяжести и прогрессивного ухудшения состояния сделана лишь паллиативная операция (3 больных), - умер 1 больной: по-видимому, этого больного необходимо было отнести к группе иноперабельных больных и не оперировать. Судьба 2 других больных (после пункции и опорожнения внутристволовых кист) также плачевна: оба больных погибли в течение первого месяца после операции, хотя были выписаны из РНЦНХ с улучшением и некоторым регрессом грубых неврологических нарушений.

Причиной смерти всех 7 больных был злокачественно нарастающий отек головного мозга на фоне выраженного дислокационного синдрома.

Из послеоперационных осложнений у наших больных было:

- легкий и умеренно выраженный отек головного мозга - у 52 (100,0%) больных (после медикаментозного лечения отек разрешился),

- умеренно выраженный дислокационный синдром - у 7 больных (13,5%) (после медикаментозного лечения - разрешился),

- углубление очаговых неврологических нарушений (углубление функциональной недостаточности мозга)- у 28 (53,8%) больных (после медикаментозного лечения функциональная недостаточность уменьшилась),

- попадание крови в ликворные пути - у 52 (100,0%) больных (после санации ликворных путей ликвор очистился от крови и продуктов распада крови),

- послеоперационные пневмонии - у 2 (3,8%) больных (после медикаментозного лечения - разрешились),

- ликвореи из раны - у 2 (3,8%) больных ( к моменту выписки ликвореи прекратились).

Таким образом, из 52 больных оперированных 45 - выписано из стационара, что составило 86,5%.

Состояние больных оценивалось по следующим критериям:

1. Хороший результат (регресс гипертензионно-гидроцефального синдрома, исчезновение основных жалоб, имевших место при поступлении, хороший регресс неврологического дефицита, ясное сознание, больной может себя обслуживать) - получен у 27 (60,0%) больных.

2. Удовлетворительный результат (регресс гипертензионно-гидроце-фального синдрома, исчезновение основных жалоб, имевших место при поступлении, частичный регресс неврологического дефицита, ясное сознание, больной частично себя обслуживает, но нуждается в частичной посторонней помощи и уходе) - получен у 14 (31,1%) больных.

3. Неудовлетворительный результат (общее состояние больного стабильное, сохраняются грубые неврологические нарушения, больной нуждается в постоянном постороннем уходе) - у 4 (8,9%) больных.

Лучше результаты хирургического лечения были у больных, локализация метастатического очага у которых была в менее функционально значимых отделах мозга, чем у больных в функционально значимых.

Результаты хирургического лечения в зависимости от гистологической структуры метастазов в мозге: у 21 (46,7%) больного с метастазами аденокарциномы получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения и лишь у 2 (4,4%) - неудовлетворительные. Хорошие и удовлетворительные результаты так же получены и у больных с другими гистологическими структурами. Благоприятными по исходам были метастатические узлы локализовавшиеся в функционально менее значимых зонах мозга ( в лобных, теменнозатылочных , затылочных долях, правой височной доле, гемисферах и намете мозжечка).

В зависимости от фазы клинической компенсации головного мозга результаты лечения распределились следующим образом: наибольший процент хороших ближайших результатов хирургического лечения был у больных, оперированных в фазе умеренной клинической декомпенсации - 22 (48,9%) , в меньшей степени у больных в фазе грубой клинической декомпенсации - 5 (11,1%), а у больных в терминальной фазе хороших результатов отмечено не было.

Удовлетворительные результаты лечения получены только у больных в стадии умеренной (4 (8,9%) больных) и грубой клинической декомпенсации (10 (22,2%) больных).

Неудовлетворительные результаты лечения получены у 1 (2,2%) больного в фазе умеренной, у 2 (4,4%) - грубой клинической декомпенсации и у 1 (2,2%) - в терминальной фазе клинической компенсации.

Наши данные свидетельствуют, что результаты лечения в большей степени зависели не от гистологической структуры и локализации метастаза в мозге, а от фазы клинической компенсации состояния головного мозга.

С учетом накопленного опыта хирургического лечения больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг нами выработаны следующие показания для хирургического лечения:

а) одиночные, четко ограниченные, метастатические узлы больших полушарий головного мозга, гемисфер и намета мозжечка;

б) множественные, расположенные близко друг к другу, метастазы полушарий мозга или мозжечка;

Определены противопоказания для хирургического лечения больных с метастазами в головном мозге:

а) наличие множественных очагов метастатических опухолей головного мозга, расположенных на значительном удалении друг от друга;

б) выраженная сопутствующая соматическая патология;

в) терминальная фаза клинической компенсации функции головного мозга;

г) анатомическая и физиологическая недоступность для удаления опухолевого очага из структур головного мозга.

Если судьба иноперабельных и отказавшихся от лечения больных с метастазами опухолей в головной мозг была уже предрешена (эти больные погибли дома в ближайшие недели после выписки), то судьба оперированных и выписанных больных заслуживает особого интереса.

Из оперированных и выписанных на амбулаторное лечение 45 больных, все получили помимо хирургического лечения и радикальное лечение в онкологических диспансерах (лучевую терапию). Лучевая терапия проводилась на аппаратах «АГАТ-Р», «РОКУС-М», «ТЕРАТРОН» в разовой очаговой дозе (РОД) - 2 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) для одного больного составляла 60-70 Гр.

Данное лечение проводилось в послеоперационном периоде через 2 недели после выписки из стационара в онкологических диспансерах по месту жительства. Повторный осмотр 34 больных через 6 месяцев показал: у 19 больных сохраняется хороший результат лечения: гипертензионного синдрома и грубого неврологического дефицита нет, у больных сохранено ясное сознание, полностью себя обслуживают и, в целом ,не нуждаются в постоянной посторонней помощи, хотя и сохраняются жалобы не наличие незначительных неврологических нарушений. Больные получили курс лучевой терапии и находятся под наблюдением онкологов по месту жительства. Показатель качества жизни у этих больных сохраняется в пределах 70% по шкале Карновского, больные довольны результатом лечения и в целом радуются жизни. У 13 больных при осмотре и расспросах признаков гипертензионного синдрома не выявлено. Имеющийся незначительный неврологический дефицит, в целом, значительно уменьшился, и это основные их жалобы, в связи с чем больные нуждаются в частичном постороннем уходе. Больные получили курс лучевой терапии, находятся под наблюдением онкологов. При оценке качества жизни по шкале Карновского - до 60%. Остальные 11 больных, за исключением 2, - радуются жизни. Из 34 повторно осмотренных через 6 месяцев после операции больных, состояние 2 остается тяжелым, что связано с сохранением грубых неврологических нарушений и прогрессированием основного процесса внутренних органов. Данных за продолженный интракраниальный рост опухолей у больных не выявлено. Качество жизни этих больных оценено - до 40%.

Спустя год после удаления метастазов из головного мозга на повторный осмотр пришло 16 больных. Результаты осмотра показали, что у 9 больных гипертензионного синдрома нет, а у 7 отмечаются непостоянные головные боли с напряжением кожного лоскута над дефектом кости черепа. Практически отсутствовал неврологический дефицит у 7 больных, был слабо выраженным - у 7 и оставался грубым - у 2 больных. Не нуждались в постороннем уходе - 9, нуждались в частичном уходе - 5 и в постоянном уходе - 2 больных. При оценке качества жизни по шкале Карновского больные распределились следующим образом: у 9 больных - до 70%, у 5 - до 60% и у 2 больных - до 40%.

Таким образом, у 14 из 16 осмотренных после операции больных в сроки более года сохраняется хороший результат и высокий показатель качества жизни (60-70% по шкале Карновского).

В сроки более 3 лет после хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга осмотрено 11 больных. У 3-х из них выявлены признаки повторных опухолей головного мозга и у 8 данных за продолженный рост не выявлено. В сроки более 5 лет осмотрено 3 пациента. У всех 3 больных выявлены признаки продолженного роста, как первичных опухолей внутренних органов, так и метастазов в другие органы и головной мозг. Мы располагаем данными 1 наблюдения, когда больная после радикальной операции (удаления метастаза меланомы) прожила 12 лет. При этом больная не просто существовала, а активно жила в семье, выполняла домашнюю работу и воспитывала детей многие годы, чувствуя себя удовлетворительно, пока не появились и не стали прогрессировать новые метастазы в головном мозге и внутренних органах.

Определение потребности инвалидов в основных видах медико-социальной помощи.

На основании проведенных клинико-функциональных исследований нами были выделены отдельные виды ограничения жизнедеятельности у больных с метастатическими опухолями головного мозга (Смычек В. Б., 2000). К ним относятся: адекватная адаптация к окружающей среде, способность к самостоятельному передвижению в комнате, квартире, дому, самообслуживанию, трудовой деятельности, а у лиц молодого возраста - способность к обучению.

Учитывая то, что каждый из вышеуказанных социальных показателей состояния больного подразделяется на 3 группы - умеренный, выраженный и значительно выраженный, для более полной объективизации мы оценивали их по трехбалльной шкале: умеренные нарушения - 1 балл; выраженные нарушения - 2 балла; значительно выраженные нарушения - 3 балла.

Для объективизации экспертной оценки состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга каждый критерий и, в конечном итоге, состояние больных до и после хирургического вмешательства, оценивалось на основе этой системы.

Анализ полученных результатов показал, что у всех больных с метастатическими опухолями головного мозга отмечались выраженные нарушения социальных показателей

Результаты оценки состояния больных показали, что медико-социаль-ный прогноз состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга трудно определим, сомнителен и неблагоприятен. Этому способствуют резко выраженные нарушения больных в адаптации к окружающей среде (2,21), их самостоятельном передвижении (2,35), самообслуживании (2,35), а также возможности трудиться (2,36) и обучаться (2,35).

Таблица 1. Оценка состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга до хирургического лечения (n=52)

Виды нарушений	Оценка в баллах
Нарушение адаптации к окружающей среде	2,21
Нарушение самостоятельного передвижения	2,35
Нарушение самообслуживания	2,35
Нарушение трудовой деятельности	2,36
Нарушение способности к обучению	2,35

опухоль головной мозг

Наши данные позволили сформулировать понятие инвалида вследствие метастатических опухолей головного мозга - это лицо, имеющее стойкое ограничение способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности вследствие последствий основного заболевания и метастатического поражения головного мозга, что приводит к ограничению жизнедеятельности, достаточно резкому снижению качества жизни и вызывает необходимость его социальной защиты.

Сравнительные данные о состоянии больных с метастатическими опухолями головного мозга до и после хирургического лечения представлены в таблице 2.

После проведенного хирургического лечения состояние больных с метастатическими опухолями головного мозга стало возможным для прогнозирования, так как вследствие стабилизации патологического процесса, перехода состояния к компенсации качество жизни больных стало лучшим - повысился их потенциал в адаптации к окружающей среде (1,51), самостоятельному передвижению (1,47), самообслуживанию (1,62); положительные сдвиги в таких признаках, как возможность к труду (2,51) и нарушение способности к обучению (2,6) (стало больше, соответственно - на 6,3% и 10,6%) не были отмечены. По-видимому, для возникновения положительных сдвигов в нарушениях возможностей трудиться и обучаться у больных и инвалидов с метастатическими опухолями головного мозга, перенесших хирургическое лечение, нужен более длительный восстановительный период.

Таблица 2. Сравнительные оценочные данные о состоянии больных до и после хирургического лечения

Виды нарушений	Оценка, балл	Разница после проведенной операции, %
	До операции (n=52)	После операции (n=45)
Нарушение адаптации к окружающей среде	2,21	1,51	-31,7
Нарушение самостоятельного передвижения	2,35	1,47	-37,4
Нарушение самообслужив.	2,35	1,62	-31,1
Нар. трудовой деятельности	2,36	2,51	+6,3
Нар. способности к обучению	2,35	2,6	+10,6

Таким образом, хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями головного мозга является основным звеном медицинской реабилитации, дающим возможность объективно установить медико-социальный прогноз состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга. Результаты исследования позволяют нам утверждать то, что реабилитационный потенциал больных с метастатическими опухолями головного мозга после хирургического лечения существенно (в среднем на 16,7%) возрастает.

Анализ результатов потребности инвалидов в основных видах медико-социальной помощи показал, что все больные после хирургического лечения нуждаются в медицинской и социальной реабилитации. Среди различных мер медицинской реабилитации следует отметить высокую потребность обс ледованного контингента: в динамическом медицинском наблюдении (92%), амбулаторном (94%) и стационарном восстановительном лечении (72%), а также в психотерапевтических мероприятиях (91%).

В ходе исследования мы разработали алгоритм диагностики и лечения больных с метастазами в головной мозг, который позволяет выбрать правильную тактику ведения больных (рис. 1).

Выводы

1. Клиническое течение метастатических опухолей головного мозга характеризуется совокупностью симптомов поражения внутренних органов и головного мозга. Выраженность клинических проявлений зависит от степени поражения первичного органа, локализации метастаза в головном мозге, и их количества. Практически все больные поступали в стадии декомпенсации, с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, очаговыми симптомами поражения (73 больных - 44,2%), дислокационным синдромом (79 наблюдений - 47,9%) и с выраженными витальными нарушениями (13 больных - 7,9%).

2. Наиболее специфичными диагностическими признаками метастазов в оценке локализации, количества, характера метастазов, а также анатомических изменений в мозге в мозге (по данным КТ с контрастированием и МРТ) были: перифокальный отек у 165 больных (100%), «Корона эффект» - 148 больных (89,7%), неоднородность структуры опухолевого узла - 97 больных (58,8%), наличие множественных узлов - 52 больных (31,5%), позволивших в 98,2% (162) случаях установить правильный диагноз.

3. Показанием к хирургическому лечению являются диагностированные единичные или рядом расположенные множественные метастатические узлы больших полушарий мозга, его оболочек и мозжечка. Противопоказанием является общее тяжелое соматическое состояние больных, терминальная стадия заболевания или множественные очаги поражения головного мозга расположенные в разных участках головного мозга. Проведение операции у больных в фазе умеренной и, в некоторых случаях, грубой декомпенсации, общее состояние которых позволяет перенести тяжесть операции, позволило в 86,5% случаев (45 больных) добиться положительных результатов лечения.

4. Оптимизация хирургического лечения достигается: выбором адекватного доступа, использованием микрохирургической техники, интрооперационной ультразвуковой навигации (нейросонографии), и тотальным удалением метастатического очага опухоли, зоны некроза и кровоизлияний (выживаемость 86,5%). Паллиативные операции при метастатических опухолях мозга не являются адекватным методом хирургического лечения (без радикального удаления- смертность практически 100%) и должны применяться только в исключительных случаях как предшествующий этап перед тотальным удалением.

5. На качество жизни и выживаемость больных [более 6 месяцев- 75,5% (34 больных), более 1-го года - 35,5% (16 больных), более 3-х лет - 24,4% (11 больных) и более 5 лет - 6,7% (3 больных)], оказывает влияние не только хирургическое, но и продолжение комплекса, включающего химио- и лучевую терапию.

6. Хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями головного мозга является основным звеном медицинской реабилитации, дающим возможность объективно установить медико-социальный прогноз состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга. Реабилитационный потенциал больных после хирургического лечения существенно (в среднем на 16,7%) возрастает.

Практические рекомендации

1. Все больные с подозрением на метастатическое поражение головного мозга нуждаются в тщательном обследовании в специализированном нейрохирургическом центре. Обследование включает полный диагностический нейрохирургический комплекс (включая КТ с контрастированем или МРТ), оценку функционального состояния мозга, жизненно важных органов и систем, фазы клинической компенсации, количества и локализации узлов в мозге, возможности хирургического удаления метастатических узлов.

2. Хирургическое лечение показано при диагностировании единичных или рядом расположенных множественных метастатических узлов больших полушарий мозга, его оболочек и мозжечка. Противопоказанием является тяжелое соматическое состояние больных, терминальная фаза заболевания или множественные очаги поражения головного мозга расположенные в разных структурах головного мозга (на отдалении друг от друга). Хирургическое вмешательство должно быть проведено с минимальной травматизацией для мозга, с использованием микрохирургической техники и ультразвуковой навигации, с минимальной кровопотерей и тотальным удалением опухолевого узла (узлов).

3. Полноценное комплексное лечение (хирургическое с последующей химио- и лучевой терапией), ранняя и последующая реабилитация, социальная и медицинская защищенность на протяжении жизни больных, позволяют значительно улучшить качество и значительно продлить жизнь ранее считавшимся безнадежным и быстро умирающим больным.

Список работ

1.Кариев Ш. М. Метастатические опухоли головного мозга: современный взгляд на проблему // Неврология. -Ташкент, 2003. -№2. -С. 78-81.

2.Кариев Ш. М. Нейрофизиологические исследования у больных с метастазами в мозг //Журн. теор. и клин. медицины. -Ташкент, 2004. -№2. -С. 30-34.

3.Кариев Ш. М. Отоневрологический метод в обследовании больных с метастазами в головной мозг //Журн. теор. и клин. медицины. -Ташкент, 2004. -№2. -С. 102-105.

4.Кариев Ш. М. К проблеме хирургического лечения метастазов внутренних органов в головной мозг // Успехи современного естествознания. Науч. -теор. журн. -Москва, 2004. -Т.2, №6. -С. 193-194.

5.Кариев Ш. М. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг //Вестн. врача общ. практики. -Самарканд, 2004. -№4. -С. 53-55.

6.Кариев Ш. М. К вопросам медико-социальной экспертизы больных с метастатическими опухолями головного мозга //Журн. теор. и клин. медицины. -Ташкент, 2004. -№5. -С. 23-25.

7.Кариев Ш. М. К объективизации показателей медико-социальной реабилитации больных с метастатическими опухолями головного мозга //Журн. теор. и клин. медицины. -Ташкент, 2004. -№5. -С. 131-134.

8.Кариев Ш. М. Хирургическое лечение метастазов в головной мозг // Бюл. ассоциации врачей Узбекистана. -Ташкент, 2005. -№1. -С. 85-89.

9.Кариев Ш. М. Лечение метастазов в головной мозг - нейрохирургический подход //Открытое образование. -Украина, 2005. -С. 343-345.

10.Кариев Ш. М. Оптимизация хирургического лечения больных с метастазами в головной мозг //Открытое образование. -Украина, 2005. - С. 358-360.

11.Кариев Ш. М. Особенности хирургической техники при удалении метастатических опухолей головного мозга //Бюл. Ассоциации врачей Узбекистана. -Ташкент, 2005. -№2. -С. 42-44.

12.Кариев Ш. М. К вопросам хирургического лечения больных с метастазами опухолей внутренних органов в головной мозг //Журн. теор. и клин.медицины. -Ташкент, 2005. -№3. -С. 62-64.