Недержание мочи у беременных

1.3. Варианты недержания мочи во время беременности.

Основными вариантами нарушений со стороны нижних отделов мочевого тракта во время беременности являются:

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении (особенно при повторных беременностях).

Затрудненное мочеиспускание [85, 88].

1.3.1. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря:

А). Поллакиурия и никтурия.

Учащенное мочеиспускание, как правило, является самым ранним симптомом, возникающим во время беременности. В проспективном исследовании С. Chaliha и соавт. было опрошено 549 первобеременных женщин на сроке беременности 34 недели и через 3 месяца после родов. Распространенность поллакиурии до беременности составила 28% случаев, во время беременности - 81,1% случаев, после родов - 22,4% случаев. Распространенность никтурии наблюдалась в 5,1%, 67,7% и 4,4% случаев, соответственно [86].

Н. Brummen и соавт. проводили опрос 515 первобеременных женщин на сроке беременности 12 недель. Было установлено повышение распространенности поллаки- и никтурии во время беременности до 74 % случаев, показано статистически значимое повышение частоты симптомов поллаки- и никтурии при увеличении срока беременности [82].

S. Stantonи соавт. выявили повышение распространенности поллакиурии у женщин в первом триместре беременности. По данным авторов у первобеременных женщин отмечалось статистически значимое увеличение симптомов частого мочеиспускания на сроке 38-40 недель, по сравнению с повторнобеременными [143].

По данным A. Cutner и соавт. у женщин на сроке беременности 6-15 недель поллакиурия встречается в 40% случаев, никтурия - в 23% случаев (п=47). В 91% случаев пациентки предъявляли жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [91].

Возможными причинами поллакиурии являются нарушение емкости мочевого пузыря и механическое давление беременной матки на мочевой пузырь, при этом учитываются явления полиурии и полидипсии, развивающиеся во время беременности [109]. В некоторых исследованиях отмечено отсутствие взаимосвязи между частотой мочеиспускания и положением головки плода. Большинство авторов отмечают повышенный риск развития симптомов НМ у беременных с поллаки- и никтурией [85, 142]. Повышение экскреции натрия является главной причиной повышения ночного диуреза и появления ночных отеков. В первом триместре увеличивается потребление жидкости и диурез. К третьему триместру уровень натрия снижается, что приводит к уменьшению жажды и диуреза. Однако, поллакиурия персистирует, благодаря давлению матки на мочевой пузырь.

Б). Ургентностъ и ургентное недержание мочи.

Ургентность (императивный позыв) - ключевой симптом ГМП. В работах A. Cutner и соавт. [91], Н. Вгummеп и соавт. [82] показано повышение распространенности ургентности во время беременности до 63% случаев, а ургентного НМ до 18% случаев в разные сроки беременности. Среди 549 первобеременных женщин наличие императивного позыва до беременности встречалось в 2,2% случаев, во время беременности - в 22,9% случаев, через 12 недель после родов - 7,8% случаев. Ургентное НМ отмечалось в 0,5%, 8,0% и 2,2% случаев, соответственно [86].В исследовании S. Wesnes и соавт. анкеты заполнили 43 279 женщин на сроке беременности 30 недель. Авторы выявили частоту симптомов ургентного НМ в 21,2% случаев [152, 153]. В исследованиях R. Granese и соавт. ургентное НМ встречалось в 32,8% случаев на сроке 32 недели беременности и в 27,4% случаев через 3 месяца после родов (п=67) [104]. В проспективном исследовании первобеременных женщин (п=161) C.Chaliha и соавт. [87] диагностировали появление гиперактивности детрузора в 8,1% случаев в третьем триместре и в 6,8% случаев через 12 недель после родов. Кроме того, авторы отметили появление повышенной чувствительности мочевого пузыря во время беременности. При этом только 4,9% женщин жаловались на НМ во время беременности и в послеродовом периоде. Данное несоответствие между результатами уродинамического исследования и клиническими признаками НМ характерно для всех категорий пациентов.

1.3.2. Стрессовое недержание мочи.

Не вызывает сомнений, что стрессовое НМ связано с беременностью и родами, что показано рядом исследований [86, 140, 150, 152]. В работе S. Wesnes и соавт. проводилась оценка стрессового НМ у 43 279 беременных женщин на сроке 30 недель. Распространенность симптомов повышалась у первобеременных от 15% (до беременности) до 48% случаев (во время беременности). У повторнобеременных женщин эти показатели составили 35% и 67%, соответственно. Авторы выявили повышение встречаемости заболевания через 6 месяцев после родов у пациенток, страдающих стрессовым НМ во время беременности [152].

L. Viktrupи соавт. провели оценку риска возникновения стрессового НМ через 12 лет после первой беременности и родов (п=241). Авторы определили, что в группе женщин, страдавших стрессовым НМ во время первой беременности и в раннем послеродовом периоде, частота симптомов через 12 лет достигала 42%. В группе контроля этот показатель составил 30% (р<0,01) [150].

В исследовании С. Chaliha и соавт. показана частота стрессового НМ у женщин до беременности в 3,1% случаев; на сроке беременности 34 недель - в 35,7% случаев; через 3 месяца после родов - в 12,4% случаев (п=549) [86].

P. Santosи соавт. оценили распространенность стрессового НМ среди 336 женщин. До беременности симптомы наблюдались в 5,4% случаев, во время беременности - в 51,5% случаев. Авторы отметили, что стрессовое НМ редко появляется впервые (denovo) после родов и выявили статистически значимые факторы риска, которыми явились повторные роды (RR=9,96), диабет (RR=4,61), ожирение (RR=2,62), нарушение функции толстой кишки (RR=1,73) [140].Полагают, что возможными причинами стрессового НМ во время беременности являются:

Генетическая системная неполноценность соединительной ткани.

Изменение уровня релаксина и простагландинов.

Снижение адаптационных изменений мочевых путей во время беременности.

Осложненное течение предыдущих родов:

использование акушерских пособий;

нарушение анатомической целостности промежности (разрывы, нарушение иннервации мышечных структур малого таза);

крупный плод;

увеличение продолжительности второго периода родов;

эпидуральная анестезия в родах.

Известно, что соединительная ткань обеспечивает поддержание целостности тканей и органов, формирует строму последних, содержит кровеносные и лимфатические сосуды. Внеклеточный матрикс соединительной ткани состоит из основного вещества (гликозаминогликаны, протеогликан, гликопротеины) и волокон (коллагеновых, эластических и ретикулиновых). Коллагеновые волокна - главный компонент, присутствующий в большинстве соединительных тканей, придающий им прочность. Большинство тканей содержит коллагены I, III, V, VI типов. C.Landon и соавт. выявили повышение уровня гликозаминогликанов и снижение коллагена в соединительной ткани во время беременности, что вызывает реконструирование ткани и снижение ее растяжимости. Изменения в структуре коллагена приводят к большей подвижности шейки мочевого пузыря и является патогенетической основой развития стрессового НМ [114].

С. Chaliha и соавт. [86] проводили оценку физических маркеров дисплазии соединительной ткани (стрии, грыжи, варикозное расширение вен, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана) у беременных женщин (п=549). Авторы не нашли достоверной зависимости между симптомами НМ и указанными параметрами, что не позволило им прогнозировать возникновение НМ в послеродовом периоде.

Работами С.Н. Буяновой, СВ. Петровой и соавт. показана роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и НМ у женщин. В исследование было включено 432 женщины с НМ, из них у 352 (81,5%) пациенток НМ сочеталось с анатомической диспозицией тазовых органов. Авторами установлено повышение скорости распада коллагена в организме женщин исследуемой группы и замещение в связочном аппарате коллагена I и III типов коллагеном IV типа, что приводило к глубоким нарушениям механических характеристик и функциональной недостаточности органов малого таза [28].

При использовании перинеальной ультрасонографии у 128 женщин во время первой беременности и через 10-14 недель после родов J. King и соавт. было показано увеличение подвижности шейки мочевого пузыря в группе женщин, страдающих стрессовым НМ, как во время беременности, так и после родов [110]. В работах других авторов гипермобильность шейки мочевого пузыря во время беременности отнесена к факторам риска развития стрессового НМ в послеродовом периоде (до 50% случаев) [137].

Установлено, что у беременных женщин со стрессовым НМ подвижность шейки мочевого пузыря значительно увеличивается после предыдущего родоразрешения с использованием акушерских щипцов [110, 122, 147].

В литературе, посвященной патогенезу развития НМ во время беременности, много внимания уделяется изменению уровня релаксина. Релаксин синтезируется в тканях яичников и плаценте. Рецепторы релаксина (белки LGR7 и LGR8) были обнаружены в органах репродуктивной системы, сердечно-сосудистой системе, мозге, почках, респираторном тракте и соединительной ткани [117]. Релаксин - пептидный гормон, который состоит из двух цепей (А и В), связанных двумя дисульфидными мостиками. Цепь А имеет 22 аминокислотных остатка и содержит внутренний дисульфидный мостик. Цепь В - 30 аминокислотных остатков.

Недавние публикации показали возможность использования релаксина в кардиологии, учитывая его вазодилатирующий и ангиогенный эффекты. В частности, внутривенное введение человеческого рекомбинантного релаксина в течение 24 часов больным с инфарктом миокарда позволило снизить частоту клинических проявлений и смертность от сердечной и почечной недостаточностей [94].

В сыворотке крови вне беременности релаксин определяется в небольших количествах. Во время беременности происходит физиологическое повышение уровня релаксина, который к 12 неделям достигает максимальных значений. На сроке 17 недель беременности происходит 50 % снижение концентрации релаксина [113]. Физиологическое значение релаксина заключается в стимуляции роста эпителиальных клеток влагалища, гладкомышечных клеток сосудов [77, 123]. Кроме того, релаксин оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло, что способствует повышению максимального давления закрытия уретры и предотвращает ремоделирование соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при росте матки [78, 92]. Перечисленные эффекты релаксина способствуют удержанию мочи во время беременности и имеют большое физиологическое значение.

P. Kristianssonи соавт. определяли концентрацию релаксина, эстрадиола и прогестерона у беременных женщин со стрессовым НМ и в группе контроля [112]. Забор крови проводился пятикратно на сроках 6-12, 13-17, 18-22, 24-31 и 32-38 недель беременности. Было показано снижение концентрации релаксина на всех сроках беременности у пациенток со стрессовым НМ. Однако статистически значимое снижение отмечалось только на сроках 6-12, 13-17 и 18-22 недель. Авторы показали отрицательнуюзависимость уровня релаксина в крови беременных женщин на сроке 6-12 недель и количества беременностей в анамнезе (р=0,04). Исследователи выделили факторы риска стрессового НМ. К ним относятся наличие двух и более беременностей и родов в анамнезе, концентрация релаксина в сыворотке крови менее 770 нг/л. Статистически значимого различия концентраций эстрадиола и прогестерона у женщин со стрессовым НМ и в группе контроля на всех сроках беременности выявлено не было.

Исследованиями Y. Wen и соавт. установлено снижение уровня релаксина у беременных женщин со стрессовым НМ, по сравнению с группой контроля [151].

Известный интерес вызывают исследования R. Pregazzi и соавт., в которых отмечено повышение распространенности симптомов НМ через 3 месяца после родов в группе женщин, получающих простагландины в родах (р = 0,018) [134]. Полагают, что простагландины являются фактором, способствующим изменению в коллагеновых структурах во время беременности, особенно у женщин с генетической предрасположенностью. Можно предположить, что увеличение уровня релаксина во время беременности является физиологической защитой для сосудистой системы и структур соединительной ткани, а простагландины могут способствовать деструкции последней, особенно при их генетической предрасположенности.

При нормально протекающей беременности постепенно увеличивается функциональная длина уретры (FUL) и максимальное давление закрытия уретры (MUCP) [87, 89]. Непосредственно после родоразрешения эти параметры приближаются к таковым на ранних сроках беременности. У женщин с симптомами стрессового НМ должного увеличения FUL и MUCP во время беременности не происходит.

Увеличение объема сфинктера уретры во время беременности связано с улучшением кровотока и, в свою очередь, приводит к повышению MUCP. Первые 16 недель беременности повышение кровотока характеризуется увеличением амплитуды пульсаций сосудов уретры. При стрессовом НМ отмечается более низкая амплитуда пульсаций в периуретральном сосудистом сплетении, что влияет на значение MUCP.

Рисунок №2. Изменения максимального давления закрытия уретры (MUCP) и функциональной длины уретры (FUL) во время беременности (верхняя линия -- пациентки удерживающие мочу, нижняя -- пациентки с недержанием мочи, средняя - по данным других авторов [74]).



Установлена взаимосвязь между уменьшением объема и максимальной площади поперечного сечения уретры и снижением значения MUCP у пациенток со стрессовым НМ после родоразрешения [146, 148]. После родов через естественные родовые пути уменьшение объема сфинктера уретры более выражено, чем после операции кесарево сечение. 1.3.3. Затруднение мочеиспускания:

Причиной затрудненного мочеиспускания во время беременности, как правило, является ущемление шейки мочевого пузыря растущей маткой в положении retroversio на сроке беременности 14-16 недель. При этом происходит механическое давление на шейку мочевого пузыря и удлинение уретры. При длительной задержке мочеиспускания нарастает отек шейки мочевого пузыря, что может привести к затруднению катетеризации мочевого пузыря [85, 88].

1.4. Возможности коррекции недержания мочи во время беременности.

Все виды медикаментозной терапии НМ противопоказаны во время беременности, а сведения о возможностях немедикаментозного лечения в литературе единичные. В основном для лечения симптомов НМ во время беременности обсуждаются возможности поведенческой терапии.

Поведенческая терапия -- комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основными элементами поведенческой терапии являются: соблюдение диеты, изменение поведенческих факторов, упражнения для укрепления мышц тазового дна.

Анатомические структуры, образующие дно брюшной полости, составляют, так называемое, тазовое дно. Все органы малого таза - мочевой пузырь, уретра, матка, прямая кишка и задний проход - располагаются на тазовом дне и связаны с ним. При отсутствии анатомических и неврологических изменений структур, образующих тазовое дно, тазовые органы занимают нормальное положение, в противном случае нормальные анатомические взаимоотношения органов малого таза нарушаются.

Тазовое дно - трехмерное образование, толщина которого на всем протяжении неодинакова. Это образование функционирует, как единое целое и поэтому, должно рассматриваться в единстве образующих его структур [82]. Анатомически тазовое дно представлено тазовой фасцией (fasciapelvis), диафрагмой таза (diaphragmpelvis) и мочеполовой диафрагмой (diaphragmurogenitalis) [59].

Поведенческая терапия может рассматриваться как первичная, вторичная и третичная профилактика развития НМ. Первичная профилактика направлена на уменьшение факторов риска. Вторичная - на обнаружение симптомов на ранней стадии заболевания, предотвращение их развития и улучшение прогноза. Третичная профилактика включает в себя предупреждение рецидивов или перехода заболевания в хроническую форму.

Исследований, посвященных оценке эффективности упражнений для мышц тазового дна во время беременности, недостаточно. В ряде работ не отмечено негативного влияния специальных упражнений на течение беременности и родов [80, 81]. Напротив, показано снижение частоты тяжелых травм промежности в родах, дискоординации родовой деятельности и количества операций кесарево сечение у женщин, выполняющих упражнения для мышц тазового дна на протяжении беременности [74, 79, 97]. При регулярном их выполнении снижается тяжесть и интенсивность симптомов НМ [92, 110, 120, 122, 127, 137, 139]. При отсутствии противопоказаний, выполнение комплекса упражнений начинали с 20 недели беременности. Противопоказаниями к проведению комплекса упражнений являлись: острые или обострение хронических заболеваний, патология беременности, многоплодная беременность, высокий риск невынашивания беременности и преждевременных родов, инфекция мочеполового тракта.

В исследовании S. Morkved и соавт. занятия проводились совместно с физиотерапевтом по 60 минут 1 раз или по 30 минут 2 раза в неделю в течение 12 недель, дополнительно рекомендовалось выполнять упражнения самостоятельно дважды в день [127]. Эффективность упражнений оценивалась при помощи специальных анкет и измерения силы сокращения мышц перинеометром на 20, 36 неделях беременности, а также через 3 месяца после родов. У женщин, выполняющих курс упражнений, НМ на сроке 36 недель встречалось достоверно реже, чем в группе контроля - в 32% и 48% случаев, соответственно (р=0,007). Анкетирование, проведенное через 3 месяца после родов показало, что НМ встречалось реже у пациенток, выполняющих упражнения (20%о и 32% случаев, соответственно) (р=0,018). Авторы полагают, что упражнения для мышц тазового дна предотвратили развитие симптомов НМ у каждой шестой женщины во время беременности и каждой восьмой после родов.У пациенток с гипермобильностью шейки мочевого пузыря при проведении упражнений для мышц тазового дна во время беременности отмечалось снижение риска развития НМ в послеродовом периоде. После соответствующего инструктажа пациентки самостоятельно выполняли упражнения, начиная с 20 недели беременности дважды в день, ежедневно. Результатом этого явилось значительное снижение частоты развития симптомов НМ после родов, по сравнению с группой контроля (19,2% и 32,7% случаев, соответственно) [137].

Аналогичные результаты выполнения программы упражнений для мышц тазового дна во время беременности получены Н. Whitford и соавт. [157] и Y. Letouzey и соавт. [116].

Вместе с тем, оценка эффективности упражнений для мышц тазового дна, проведенных во время беременности, неоднозначна [82, 97]. Так, Woldringh С. и соавт. не выявили статистически значимого различия распространенности стрессового НМ через 1 год после родов в группе женщин, выполнявших упражнения для мышц тазового дна во время беременности, и группе контроля [158]. Возможно, это связано спрекращением систематического выполнения комплекса упражнений и снижением тонуса мышц тазового дна.

Тем не менее, авторы приведенных статей подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований влияния поведенческой терапии во время беременности на симптомы НМ.

Таким образом, несмотря на явную актуальность проблемы, вопросы частоты и структуры нарушений мочеиспускания во время беременности, значения факторов риска в отечественной медицине остаются малоизученными. Несмотря на крайне отрицательное влияние всех типов НМ на качество жизни женщины не только во время беременности, но и в другие периоды жизни, глубоких исследований по данному вопросу, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, мы не встретили. В связи с этим, на сегодняшний день важной задачей является изучение структуры и характера нарушений мочеиспускания во время беременности, разработка и внедрение наиболее оптимального алгоритма обследования и лечения беременных женщин с нарушениями мочеиспускания, своевременное выявление беременных высокого риска их развития и проведение эффективных профилактических мероприятий.

Глава 2. Материалы и методы исследования:

2.1 Общая характеристика исследования.

При выполнении данного исследования нами было обследовано 226 женщин в различные сроки беременности и через 4 месяца после родов.

Для выявления частоты и характера симптомов нарушений мочеиспускания во время беременности проведен опрос по специально разработанной анкете 226 женщин в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,6 ±5,7 лет), обратившихся в поликлиническое отделение, отделение патологии беременности ГКБ №4. Повторный опрос проведен через 4 месяца после родов.

Детальное клинико-лабораторное обследование проводилось у 51 женщин с нарушениями мочеиспускания на сроках беременности 20, 32 недели и через 4 месяца после родов. Они были разделены па две группы: 1 -основная группа, включала 26 пациенток, получавших комплексную поведенческую терапию; 2 - группа сравнения, включала 25 пациенток, отказавшихся от поведенческой терапии. Контрольную группу составили 30 здоровых беременных женщин, сопоставимых по основным показателям.

Критерии включения в исследование:

Беременные от 18 до 44 лет с нарушениями мочеиспускания, возникшими до или во время настоящей беременности:

симптомы ГМП - частота дневных мочеиспусканий (поллакиурия) более 8 раз; ночных мочеиспусканий (никтурия) > 2 раз; непреодолимое, безотлагательное желание помочиться (ургентность) и эпизоды потери мочи при позыве (ургентное НМ);

стрессовоеНМ - потеря мочи при смехе, кашле, чихании;

смешанное НМ - сочетание стрессового и императивного (ургентного) НМ.

Критерии исключения из исследования:

Заболевания почек, бактериурия.

Выраженное ожирение (ИМТ > 40 кг/м ).

Артериальная гипертензия.

Острое или обострение хронических заболеваний бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта.

Болезнь Паркинсона (тяжелая и средней тяжести формы).

Сахарный диабет.

Тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения и травмы позвоночного столба в анамнезе.

Опухоли половых органов.

Психические заболевания.

2.2. Методы исследования.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования:

Оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи опроса по разработанной анкете.

Клинико-анамнестический метод.

Оценка дневников мочеиспускания.

Объективное обследование.

Лабораторные методы исследования.

Статистические методы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования выполнялись в отделениях ГКБ №4и отделении функциональной диагностики (руководитель -проф., д.м.н. В.Н. Демидов).

1. Оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи опроса по разработанной анкете «Особенности мочеиспускания у беременных женщин» (приложение 1), которая состояла из общей и специальной частей. Общая часть включала сведения касающиеся возраста, антропометрических данных, состояния здоровья, акушерского анамнеза и сопутствующей патологии. Специальная часть анкеты включала вопросы, касающиеся наличия симптомов НМ, интенсивности и длительности заболевания, обращаемости к врачу, проводимого ранее лечения, а также влияния заболевания на качество жизни.

Вид НМ оценивали по следующим критериям (согласно рекомендациям ICS [59]): 1) стрессовое НМ - недержание мочи при кашле, чихании, поднятии тяжестей (с указанием степени тяжести); 2) симптомы ГМП -частота мочеиспускания в дневное и ночное время; наличие императивного позыва и ургентного НМ; 3) смешанное НМ - сочетание стрессового и императивного (ургентного) НМ.

Приложение 1. Анкета «Особенности мочеиспускания у беременных

женщин».

1.Фамилия, имя, отчество.

2.Дата рождения.

3.Контактный телефон.

4.Вес кг, рост см.

5.Страдаете ли Вы сахарным диабетом?

6.Страдаете ли Вы болезнью Паркинсона?

7.Страдаете ли Вы заболеваниями почек и мочевых путей, если «да», укажите каким.

8.Страдаете ли Вы повышенным артериальным давлением, если «да», укажите свое рабочее и максимальное давление, а также лечение.

9.Были ли у Вас черепно-мозговые травмы, заболевания позвоночника, нарушения мозгового кровообращения?

10.Дата последней менструации.

11.Предыдущие беременности:

о Да,были(ихколичество).оНет,небыло

12.Исход предыдущих беременностей:

о Роды через естественные родовые пути.

о Роды, путем операции кесарево сечение.

о Самопроизвольный выкидыш, срок прерывания беременности.

О Неразвивающаяся беременность, срок прерывания беременности.

о Аборт, срок прерывания беременности.

13.Срок настоящей беременности в неделях.

14.Испытывали ли Вы до беременности симптомы недержания мочи?

о Нет. о Да.

15.Какие эпизоды недержания мочи Вы испытывали до беременности? (заполняется при положительном ответе на предыдущий вопрос)

о Недержание мочи при кашле, чихании, поднятии тяжести.

о Непреодолимый позыв на мочеиспускание при небольшом наполнении мочевого пузыря.

о Неудержание мочи при непреодолимом позыве на мочеиспускание.

о Смешанные симптомы.

І6.Получали ли Вы какое-либо лечение по поводу недержания мочи до беременности?

о Да. о Нет.

17.Какой вид лечения Вы получали?

о Фармакотерапия. Поведенческая терапия. о Хирургическое лечение. о Комбинированное лечение.

18.Как Вы оценивали результат проведенного лечения?

о Положительный эффект.

о Сомнительный эффект.

о Отрицательный эффект.

19. Испытываете ли Вы во время беременности симптомы недержания мочи?

о Нет.о Да.

20.На каком сроке беременности у Вас возникли симптомы недержания мочи (в неделях)?

21.Как часто во время беременности у Вас происходит мочеиспускание в течение дня?

о 1-6 раз.о 7-8 раз. о 9-10 раз. о 11-12 раз. о 13 и более раз.

22.В среднем, во время беременности сколько раз Вам приходиться

вставать ночью, чтобы помочиться?

о Ни разу.

о Один раз.

о Два раза.

о Три раза.

о Более трех раз.

23.Испытываете ли Вы во время беременности недержание мочи при

кашле, чихании, поднятие тяжестей?

о Нет.

о Да, только при сильном кашле, чихании, поднятии тяжести.

о Да, при незначительном кашле, чихании.

24.Во время беременности приходилось ли Вам бежать в туалет, чтобы помочиться?

о Никогда. о Изредка. о Иногда. о Часто. о Всегда

25.Во время беременности бывает ли, что мочеиспускание начинается до того, как Вы дойдете до туалета?

о Никогда. о Изредка. о Иногда. о Часто. о Всегда

26.В целом, насколько симптомы, связанные с нарушением

мочеиспускания во время беременности влияют на повседневную жизнь?Пожалуйста, обведите кружком цифру от 0 (совсем не влияли) до 10 (очень сильно влияли).0 123456789 10

2. Клинико-анамнестический метод.

По данным, полученным в результате анкетирования, выделена группа беременных (п = 51) с нарушениями мочеиспускания для детального обследования. Их возраст составил 20 до 44 лет (средний возраст 32,4 ±4,1 года).

При обследовании учитывались следующие показатели: семейный анамнез, наследственность, аллергические реакции, соматический статус (включая перенесенные и сопутствующие заболевания), акушерско-гинекологический анамнез. Особое внимание уделялось количеству беременностей и родов, характеру родов, осложнениям, весу новорожденного, гинекологическим заболеваниям.

Выявлялись фенотипические маркеры «малых» форм дисплазии соединительной ткани:

вегетососудистая дистония,

пролапс митрального клапана,

варикозная болезнь,

грыжи внутренних органов различной локализации,

дискинезия желчевыводящих путей,

миопия,

спланхноптоз.

При выявлении соматических заболеваний особое внимание уделялось хроническим болезням органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и позвоночника.

Выявлялись симптомы НМ; анализировались факторы, способствующие их развитию; длительность и тип недержания; связь симптомов с предыдущими беременностями и родами, а также с настоящей беременностью; методы их диагностики и лечения.

3. Оценка дневников мочеиспускания.

В ходе исследования пациентки заполняли дневники мочеиспускания, в которых отмечали частоту и объем мочеиспусканий в течение трех суток, наличие императивного позыва и эпизодов потери мочи {приложение 2).

Приложение 2.Дневник мочеиспускания.

ФИО пациента____________________________ Дата рождения_____

Время в 24 часовом формате	Объем выпущен-ной мочи (мл)	напряжения живота при мочеиспускании (да, нет)	Подтекание мочи и его степень от 1 до 3*	Смена прокладки (да, нет)	Активность при подтекании (кашель, бег и т.д. или в покое)	Нестерпимый позыв и степень по шкале от 1 до 10**	Выпито жидкости (мл)
Всего:

Примечания к дневнику мочеиспусканий:

* 1 - незначительное, 2 - умеренное, 3 - сильное подтекание мочи, моча практически не удерживается. ** 1 самая слабая степень и 10 самая сильная степень нестерпимого позыва на мочеиспускание.



4. Объективное обследование.

При объективном обследовании оценивался акушерско-гинекологический, соматический, неврологический статус. Учитывался характер телосложения, определялся ИМТ по формуле предложенной в 1981 G. Вгеу:

ИМТ= Масса тела, кг / длина тела, м

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ [WHO, 1999], различали недостаточную массу тела (ИМТ < 18.5 кг/м ); нормальную массу тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м²); избыточную массу тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м²); ожирение I (ИМТ 30,0-34,9 кг/м²) и ожирение II-III степени (ИМТ > 35,0 52 кг/м ). Во внимание принималась общая прибавка веса во время беременности.

При осмотре на гинекологическом кресле внимание обращалось на возможное раздражение кожи, связанное с подтеканием мочи или использованием прокладок.

При влагалищном исследовании определяли состояние стенок влагалища и шейки матки, возможное цисто- и ректоцеле.

В ходе исследования проводилась оценка функциональных проб:

Кашлевая проба. Проба проводилась лежа на гинекологическом кресле с наполненным мочевым пузырем. Пациентку просили покашлять сериями по 3 кашлевых толчка 3-4 раза с короткими промежутками. Проба считалось положительной, если моча подтекала при кашле.

Проба Валъсалъвы или проба с натуживанием проводилась на гинекологическом кресле с полным мочевым пузырем. Пациентку просили потужиться. При этом отмечали степень опущения органов малого таза и наличие потери мочи.

Леваторный тест проводился для функциональной оценки мышц тазового дна, положение пациентки - на гинекологическом кресле. Во влагалище исследуемой вводили два пальца и просили сократить мышцы промежности. Силу и длительность сокращений оценивали по 5-бальной шкале, предложенной W. Fisher и соавт. [18].

- нет тазовых сокращений;

- очень слабые сокращения, менее 2 секунд;

- сокращения продолжительностью 2-5 секунд;

- сокращения длятся 6-10 секунд;

- сокращения продолжительностью 11-15 секунд;

- сокращения длительностью более 15 секунд.

5. Лабораторные методы исследования проводились всем пациенткам. Стандартное обследование включало: общий анализ крови, гемостазиограмму, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование флоры влагалища, общий анализ мочи, при показаниях - УЗИ почек.

6. Статистические методы.

Статистическая обработка данных, включая использование метода логистической регрессии, построение графиков, анализ результатов выполнен на индивидуальном компьютере с помощью программ «MicrosoftWord», версия 7.0 и электронных таблиц «MicrosoftExcel», версия 7.0. Статистические расчеты производились с помощью пакета «AnalysisToolsPack», «Statistica» v 7.0. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (8), ошибка среднего (ш), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли попарное сравнение с помощью критерий Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Фредмена и Вилоксона.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод %" с поправкой Иетса на неприрывность, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.

Статистически значимыми считались отличия при Р< 0.05 (95%-й уровень значимости) и при Р < 0.01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Для вычисления силы ассоциации с заболеванием использовали показатель относительного риска (RR), который вычисляется по методу Katz по формуле:

RR = (a/(a+b))/(c/(c+d))

где а - количество больных, имеющих данный признак;

b-- количество больных, не имеющих данного признака;

с - количество здоровых индивидуумов с данным признаком;

d - количество здоровых индивидуумов, не имеющих данного признака.

В том случае, когда один из показателей был равен 0, относительный риск вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел:

[(2а+1 )(2d+1 )]/[(2b+1 )(2с+1)]



Статистическую достоверность отличия RR от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера.

(95%) доверительный интервал (95% CI) вычисляли по формуле:

95% С1=1пОР±1,96*ОР,

где ОР, а, Ь, с, d - те же, что и в формуле для ОР [57].

Глава 3.Результаты клинико-лабораторного обследования беременных женщин с недержанием мочи.

3.1. Характеристика особенностей недержания мочи у беременных, оценка факторов риска.

3.1.1. Общая характеристика женщин, включенных в исследование, оценка факторов риска. В поликлиническом отделении, отделении патологии беременности ГКБ №4 была проведена оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи опроса 226 беременных женщин по специально разработанной анкете {приложение 1).Повторный опрос женщин был проведен по телефону через 4 месяца после родов.

Показано, что в совокупности наблюдений различные типы недержания мочи имеются у 51 (22,56%) обследованной женщины в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,6 ± 5,7 лет).

Рисунок №3. Возрастная характеристика беременных женщин с недержанием мочи (п = 51).



Установлено, что большинство (25,5%) беременных с недержанием мочи были в возрасте от 30 до 34 лет; 45,1% пациенток - от 25 до 29 лет; 7,8% пациенток - от 20 до 24 лет; на долю остальных возрастных групп приходилось 21,6%. При вычислении показателя относительного риска (RR) было установлено статистически значимое повышение вероятности возникновения симптомов недержания мочи в группе беременных от 40 до 44 лет, RR = 1,41 (95% д. и. 1,36 - 4,54; р< 0,05).

Установлено, что в группе беременных от 40 до 44 лет (п = 4, 7,8%) основными типами недержания мочи являлись симптомокомплекс ГМП и смешанное НМ (52,9% и 39,2%, соответственно). В большинстве случаев (64,3%)) у пациенток в анамнезе были роды через естественные родовые пути, что вероятно, внесло свой вклад в повышение частоты возникновения смешанного НМ, и увеличения суммарного относительного риска патологии в данной возрастной группе.

Средний вес беременных с недержанием мочи составил 69,2 ± 11,8 кг; средний рост - 162,1 ± 6,0 см. Средние значения ИМТ составили 26,3 ±3,9 кг/м.

Рисунок №4.Значения ИМТ у беременных женщин с недержанием мочи (n=51)



Нормальную массу тела имели 20 (39,22%) женщин, 20 (39,22%) пациентки имели избыточную массу тела, 6 (11,76%) - ожирение I степени. Количество пациенток с недостаточной массой тела, а также с ожирением II-III степеней не превышало 8%. В группе женщин со стрессовым и смешанным НМ средние значения ИМТ были выше, чем в контрольной группе (р< 0,02). Установлено, повышение риска возникновения недержания мочи в группе женщин с величиной ИМТ более 25 кг/м ,RR = 1,15 (95%) д. и. 1,05-1,30; р< 0,05).

Таким образом, при повышении ИМТ частота возникновения недержания мочи у беременных женщин увеличивается, что, вероятно, обусловлено негативным действием повышенного внутрибрюшного давления на нижние отделы мочевого тракта.

При оценке акушерского анамнеза выявлялось количество предыдущих беременностей и их исход. Было установлено, что у 140 (61,9%) женщины исследуемой группы в анамнезе имелось от одной до семи беременностей (всреднем 1,9 ± 1,33). По количеству беременностей группа распределилась следующим образом: у 76 (33,6%) пациенток настоящая беременность была второй, 46 (20,4%) женщины имели в анамнезе от 2 до 3 беременностей, 18(8,0%) женщины - более 3 беременностей. Установлен статистически значимый риск развития недержания мочи в группе пациенток, имеющих беременности в анамнезе, RR = 1,27 (95% д. и. 1,16 - 1,56, р<0,002).

Таблица № 5.Исход предшествующих беременностей у женщин с недержанием мочи (п = 51).

Исход беременностей Число родов	Роды	Аборты	Самопроизвольный выкидыш
	Роды через естественные родовые пути п= 36 (70,6%)	Кесарево сечение п=3 (5,9%)
	1	2	>з	1	2
Количество	22	9	5	2	1	8	4
женщин, %	(43,2%)	(17,6%)	(7,8%)	(3,9%)	(2,0%)	(15,7%)	(7,8%)



Установлено, что у 36 (70,6%) женщин с нарушениями мочеиспускания в анамнезе было от 1 до 4 родов через естественные родовые пути (в среднем 0,9 ± 0,52). Из них у 22 (43,2%) женщин были одни роды, у 9 (17,6%) - двое родов, у 5 (7,8%) - трое и более родов. У 3 (5,9%) пациентки в анамнезе были операции кесарево сечение (среднее число операций кесарево сечение 0,5 ± 0,34). Из них у 2 (3,9%) женщин была одна операция, у 1 (2,0%) - две операции кесарево сечение. 8 (15,7%) пациенток указывали на наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности на ранних сроках, у 4 (7,8%) женщин в анамнезе имелось от одного до трех самопроизвольных выкидышей.

Статистически значимого различия по количеству операций кесарева сечения, абортов и самопроизвольных выкидышей в группе беременных с нарушениями мочеиспускания и контрольной группе выявлено не было (р> 0,05). Установлено статистически значимое увеличение числа родов через естественные родовые пути в исследуемой группе (р< 0,01). Оценка относительного риска показала повышение вероятности возникновения стрессового и смешанного НМ при наличии в анамнезе родов через естественные родовые пути: для стрессового НМ RR = 2, 05 (95% д. и. 1,15 -- 3,65; р< 0,05); для смешанного НМ RR = 1,52 (95% д. и. 1,03-2,23; р < 0,02).

Показано, что показатель RR увеличивался с повышением числа родов через естественные родовые пути: в случае стрессового НМ при изменении числа родов от одного до четырех показатель RR повышался от 1,97 до 2,57; в случае смешанного НМ показатель RR увеличивался от 1,44 до 1,74.

Таким образом, недержание мочи во время беременности чаще возникают у повторно беременных женщин. Фактором риска возникновения стрессового и смешанного НМ во время беременности являются предыдущие роды через естественные родовые пути, при этом риск возрастает с увеличением числа родов.

У женщин с недержанием мочи массы новорожденных в предыдущих родах составила от 1680 г до 5300 г (средняя масса 3346,3 ± 162,1 г). У 14 (3,5%) пациенток масса новорожденного составила более 4000г, при этом в 100% случаев роды велись через естественные родовые пути с рассечением промежности.

В группе пациенток со смешанным НМ средняя масса новорожденного, при сравнении с контрольной группой, была достоверно выше: 3544 ± 121,3 г и 3173 ± 97,6 г, соответственно (р< 0,01). В указанной группе показатель RR составил 1,38; 95% д.и. 1,02 - 1,85; р< 0,01

Таким образом, относительно большая масса новорожденных в предыдущих родах (повышение на 11,7%, в сравнении с контрольной группой) является статистически значимым фактором риска развитиясмешанного НМ у беременных, что, вероятно, обусловлено неблагоприятным действием повышенного внутрибрюшного давления на нижние отделы мочевого тракта в условиях более значимого повреждения и травматизации мягких родовых путей.

Количество беременных (п=4; 7,8%) с различными типами недержания мочи, имеющих симптомы еще до настоящей беременности, было выше, чем в контрольной группе (р < 0,001). Однако только две пациентки получали консервативную терапию ургентного НМ с положительным эффектом до настоящей беременности. Установлен статистически значимый риск манифестации недержания мочи во время беременности у женщин, имеющих симптомы до настоящей беременности, RR = 1,74 (95% д. и. 1,12 - 1,94; р< 0,001). Все пациентки, страдающие недержанием мочи до настоящей беременности, отмечали усугубление симптомов во время беременности. С помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между наличием симптомов недержания мочи до и во время настоящей беременности (г = 0,32; р< 0,05).

Заключение: Суммируя полученные данные, можно заключить, что ведущими факторами риска для всех типов недержания мочи во время беременности являются: существование их до настоящей беременности (RR= 1,74; 95% д. и. 1,12 - 1,94; р< 0,001); возраст пациенток от 40 до 44 лет (RR = 1,41; 95% д. и. 1,36 - 4,54; р < 0,05); наличие беременностей в анамнезе (RR = 1,27; 95% д. и. 1,16 - 1,56; р < 0,002) и величина ИМТ > 25 кг/м² (RR = 1,15; 95% д. и. 1,05-1,30; р < 0,05). Для стрессового и смешанного НМ специфическим фактором риска является большее количество родов через естественные родовые пути (RR = 2, 05; 95% д. и. 1,15 - 3,65; р< 0,05 и RR = 1,52; 95% д. и. 1,03 - 2,23; р < 0,02, соответственно), для смешанного НМ - относительно большая масса новорожденного (повышение на 11,7%) в предыдущих родах, в сравнении с контрольной группой (RR= 1,38; 95% д.и. 1,02 - 1,85; р < 0,01).

3.1.2 Частота основных типов недержания мочи у беременных, включенных в исследование.

В проведенном исследовании симптомы недержания мочи оценивались как симптомокомплекс ГМП, стрессовое НМ и смешанное НМ.

1.ГМП(n=35) 2.стрессовое НМ(n=3) 3.смешанное НМ(n=13)

Рисунок №5. Структура недержания мочи у беременных,п=51.

Среди пациенток с нарушениями мочеиспускания во время беременности 35 (68,6%) женщин имели симптомы ГМП. Смешанное НМ встречалось у 13 (25,5%) женщин.

Стрессовое НМ было диагностировано только у 3 (5,9%)) женщин.

Таблица №6Структура симптомов гиперактивного мочевого пузыря у беременных(n=48)

Симптомы ГМП	Поллакиурия абс. %	Никтурия абс. %	Ургентность абс. %	Ургентное НМ абс. %
Количество женщин, %	19 37,3	36 70,6	34 66,7	5 9,8

В структуре симптомов ГМП доминировали никтурия (70,6%) иургентные позывы (66,7%). По сравнению с ведущими симптомами,поллакиурия отмечалась в 1,9 раз реже, ургентное НМ - в 7,2 раз реже.

Таблица №7.Оценка степени тяжести стрессового и смешанного недержания мочи у беременных (п = 16).

Степень тяжести	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество женщин, %	1	1,9	14	27,5	1	1,9

Большинство беременных женщин (27,5%) имели среднюю степень тяжести стрессового и смешанного НМ (по Д.В. Кану) [20]. Важно отметить, что у ряда пациенток степень тяжести усиливалась при увеличении срока беременности (24,1%), присоединении легочной инфекции (3,6%) инарушении функции кишечника (18,5%).

Таблица №8Оценка сроков возникновения симптомов недержания мочи до и во время настоящей беременности (п= 51).

Симптом	До настоящей беременности	I триместр	II триместр	III триместр
Поллакиурия	4 (7,8%)	7 (13.7%)	9 (17,6%)	6 (11,8%)
Никтурия	2 (3,9%)	11 (21,6%)	16 (31,4%)	8 (15,7%)
Ургентность	1 (1,9%)	13 (25,5%)	14 (27,5%)	9 (17,6%)
Ургентное НМ	1 (1,9%)	2 (3,9%)	3 (5,9%)	2 (3,9%)
НМ при кашле, чихании, физической нагрузке	3(5,9%)	4 (7,8%)	5 (9,8%)	12 (23,5%)
Всего	11 (21,4%)	37(72,5%)	47(92,2%)	37 (72,5%)

Установлено, что до настоящей беременности частые дневные мочеиспускания беспокоили 4 (7,8%) пациенток, необходимость более одного ночного мочеиспускания регистрировалась у 2 (3,9%) женщин, наличие повелительного позыва - у 1 (1,9%) женщин, НМ при позыве - у 1 (1,9%) женщин, НМ при кашле, чихании, физической нагрузке различных степеней тяжести - у 3 (5,9%) женщин. В первом триместре беременности поллакиурия наблюдалась у 7 (13,7%) пациентки, никтурия - у 11 (21,6%) женщин, ургентность - у 13 (25,5%) женщин, ургентное НМ - у 2 (3,9%) женщин, НМ при кашле, чихании, физической нагрузке - у 4 (7,8%) женщин. Во втором триместре эти показатели составили: поллакиурия - у 9 (17,6%) пациенток, никтурия - у 16 (31,4%) женщин, ургентность - у 14 (27,5%) пациентки, ургентное НМ - у 3 (5,9%) женщин, стрессовое и смешанное НМ - у 5 (9,8%) женщин. В третьем триместре поллакиурия проявлялась у 6 (11,8%) пациентки, никтурия - у 8 (15,7%) женщин, ургентность - у 9 (17,6%) пациентки, ургентное НМ - у 2 (3,9%) женщин, стрессовое и смешанное НМ -у 12 (23,5%) женщин.Анализ полученных данных показал, что до настоящей беременности доминировали частые дневные, ночные мочеиспускания, стрессовое и смешанное НМ. Во время беременности все симптомы недержания мочи прогрессивно возрастали. В первом и втором триместрах преобладали симптомы ГМП (поллакиурия, никтурия, ургентность и ургентное НМ), при этом ургентное НМ во втором триместре встречалось в 3 раз чаще, чем до беременности и в 2 раз чаще, чем в первом триместре беременности. Частота стрессового и смешанного НМ увеличивалась с повышением срока беременности и в третьем триместре встречалось в 4 раз чаще, чем до беременности. Появление или усугубление симптомов различных типов нарушений мочеиспускания с увеличением срока беременности, по всей вероятности, связано с изменением гормональных взаимоотношений, состоянием кровотока в детрузоре и уретре, увеличением внутри брюшного давления при активном росте матки и плода.

Оценка качества жизни производилась по десятибалльной шкале, где О - минимальное, а 10 - максимальное влияние симптомов нарушений мочеиспускания на качество жизни. У всех беременных с нарушениями мочеиспускания отмечалось статистически значимое снижение качества жизни, по сравнению с группой контроля (р< 0,01). Наиболее высокие показатели наблюдались у пациенток со смешанным НМ, они колебались от 4 до 10 баллов (средний бал 7,5 ± 2,34). Пациентки этой группы указывали на необходимость ежедневного использования прокладок. При стрессовом НМ женщины оценивали качество жизни от 0 до 5 баллов (средний бал 2,2 ± 1,48). При симптомах ГМП эти параметры колебались от 0 до 10 баллов (средний бал 5,3 ± 1,9). С помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между симптомами недержания мочи и бальной оценкой качества жизни (г = 0,33; р< 0,05).

Рисунок№6.Оценка влияния различных типов недержания мочи на качество жизни беременных женщин.

Частота недержания мочи прогрессивно возрастает во время беременности, при этом доминируют симптомы ГМП (68,6%), смешанное НМ встречается в 2,7 раз реже (25,5%), на долю стрессового НМ приходится 5,9 % случаев. Среди симптомов ГМП наиболее часто встречаются никтурия (70,6%) и ургентные позывы (66,7%), по сравнению с которыми поллакиурия выявляется в 1,9 раз реже, ургентное НМ - в 7,2 раз реже. Частота симптомов ГМП повышается уже в первом триместре беременности и достигает максимальных значений к середине беременности. Интересно отметить, что, несмотря на снижение качества жизни у беременных с симптомами ГМП, пациентки считают появление частых дневных, ночных мочеиспусканий и императивного позыва во время беременности вариантом нормы.В случае развития стрессового и смешанного НМ доминирует средняя степень тяжести по Д.В. Кану (27,5%). Частота и степень тяжести симптомов, как правило, достигают максимальных значений в третьем триместре беременности. Установлено, что стрессовое НМ оказывает незначительное влияние на качество жизни беременных. Симптомы смешанного НМ нарастают на протяжении всей беременности и оказывают наиболее негативное влияние на качество жизни.

3.1.3. Частота основных типов недержания мочи у женщин, включенных в исследование, через 4 месяца после родов.

Оценка симптомов недержания мочи проводилась при помощи телефонного опроса через 4 месяца после родов. Согласно данным литературы [75, 85], полный регресс физиологических и анатомических изменений мочевыделительной системы, присущих беременности, происходит к 4 месяцу послеродового периода. В ходе опроса, помимо оценки симптомов недержания мочи, учитывался характер родоразрешения, возможное применение пособий в родах, травмы родовых путей, масса новорожденного, а также взаимосвязь симптомов недержания мочи с настоящими родами. Практически все женщины (п=51; 100%) принимали участие в телефонном опросе. Анализ полученных результатов выявил снижение частоты симптомов недержания мочи до 15,7% (п = 8) через 4 месяца после родов, что позволяет расценивать нарушения мочеиспускания у 65% женщин во время беременности как транзиторные.



Рис 7.Частота различных типов недержания мочи у женщин через 4 месяца после родов,п = 8.

Установлено, что через 4 месяца после родов большинство женщин страдали стрессовым НМ (п - 4; 7,8%). Симптомы ГМП встречались у 3 (5,9%) женщин. Смешанное НМ было диагностировано у 1 (2,0%) женщин. Значимых различий в характере родоразрешения у женщин с различными типами недержания мочи выявлено не было. Количество женщин с различными типами недержания мочи уменьшилось в 6,4 раза через 4 месяца после родов, по сравнению с таковыми во время беременности, что позволяет отнести беременность к значимым факторам риска развития недержания мочи, RR = 1,46 (95% д.и. 1,05 - 2,56; р< 0,02). В отличие от структуры симптомов во время беременности, после родов преобладает стрессовое НМ, возможно, обусловленное последствиями родов через естественные родовые пути. Через 4 месяца после родов симптомы ГМП встречаются в 12,8 раз реже, чем во время беременности, что, вероятно, обусловлено регрессомизменений в мочевом тракте, присущих беременности. Установлено, что в структуре недержания мочи доля смешанного НМ после родов снижается, возможно, благодаря исчезновению императивного компонента. С помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между симптомами недержания мочи во время беременности и через 4 месяца после родов (г = 0,45; р< 0,05). В послеродовом периоде ни одного нового случая возникновения недержания мочи выявлено не было.

Таблица №9 Структура симптомов гиперактивного мочевого пузыря у женщин через 4 месяца после родов (п = 4).

Симптомы ГМП	Поллакиурия	Никтурия	Ургентность	Ургентное НМ
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество женщин, %	1	2,0	2	3,9	1	2,0	0	0

Как и во время беременности, в структуре симптомов ГМП доминировала никтурия (3,9 %). Поллакиурия (2,0 %) и ургентные позывы (2,0 %) встречались в 2 раз реже. Женщины после родов жалобы на ургентное НМ непредъявили.

Таблица №10Оценка степени тяжести стрессового и смешанного недержания мочи у женщин через 4 месяца после родов (п= 4).