Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Особенности диагностики и тактики лечения острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка

ЖАМИЛОВ УЛУГБЕК РАШИДОВИЧ

Ташкент - 2009

Работа выполнена в Республиканском Научном Центре Экстренной Медицинской Помощи.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АЛИДЖАНОВ Фотих Бакиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПРОХОРОВА Ирина Павловна

доктор медицинских наук, профессор

ДАДАЕВ Ширин Аманович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, Россия)

Защита состоится «____» ______________ 2009 года в ____ часов на заседании специализированного совета Д.087.09.01 при Ташкентской медицинской академии.

Адрес: 100109, г. Ташкент, ул. Фароби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской медицинской академии.

Автореферат разослан «______»____________2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Несмотря на достижения хирургии и интенсивной терапии, результаты лечения острой кишечной непроходимости (ОКН) нельзя признать удовлетворительными. ОКН относится к наиболее трудным для диагностики острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и отличается тяжелым клиническим течением (Ерюхин И.А., Петров В.П., 1999; Борисов А.Е., 2000; Андрейцев И.Л., 2001; Johanet H., 1999; Schwab. Donald P., 2001).

ОКН составляет от 1,2 до 14,2% от общего числа экстренных хирургических заболеваний (Абрамов А.Ю., 2000, Минюков В.Е., 2005; Савельев В.С. 2006; Эрметов А.Т., 2007; Fevang B.T., 2000). Летальность при ОКН в среднем варьирует в пределах 10,7-64,7%, достигая у больных старше 60 лет 43,7-59,6%, а среди пациентов с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью - 82% (Каримов Ш.И., Асраров А.А., 1991; Красильников Д.М. и соавт., 2000; Ермолов А.С., 2001; Аталиев А.Е. и соавт., 2002; Назиров Ф.Г. и соавт., 2005; Долишний В.Н., 2007; Johanet H., Traxer J., 1999).

Несмотря на то, что операции на желудке по частоте занимают четвертое место среди операций, способствующих развитию спаечной ОКН (Кригер А.Р., 2001; Маховский В.З., 2005; Деметрашвили З.М., 2006; Дадаев Ш.А., 2007), имеются сообщения о большой частоте ОКН на почве безоаров именно после резекции желудка (РЖ) (Сацукевич В.Н.., 1999; Кургузов О.П., 2004; Деметрашвили З.М., 2006; Rubin M et al., 1998).

ОКН вызванная безоарами, относится к редко встречающимся формам острой кишечной непроходимости (Пономарев А.А., 2002; Кургузов О.П., 2004; Erzurumlu K. 2005). В структуре ОКН непроходимость на почве безоаров составляет 1,0-2,2% (Попова И., Жидвинов Г., 2002; Хаджибаев А.М., 2004), а по данным некоторых авторов, доходит до 4,1% (Деденков О.А., 2005). Чаще других, в 70-94% случаев встречаются фитобезоары (Давыдкин В.И., 2001; Белов. И., 2004; Erzurumlu K. 2005).

Степень изученности проблемы. Из-за редкой встречаемости безоаров в литературе отсутствуют данные об их клинической картине, диагностике и тактике лечения, основанные на достаточном клиническом материале (Кургузов О.П., 2004; Добровольский С.Р., 2005; Тарасенко С.В., 2006). Единичные наблюдения не поддаются подробному анализу. Кроме того, в литературе мы не нашли работ о структуре ОКН после ранее перенесенной РЖ, а также данных о доле ОКН вследствие безоаров.

Многие авторы считают, что при ОКН на почве безоаров показано хирургическое лечение (Пономарев А.А., 2002; Сацукевич В.Н., 2003; Nomura H., 1997). Однако спаечную ОКН, в том числе и после ранее перенесенной РЖ, удается купировать консервативными мероприятиями. Поэтому не исключено, что из-за невозможности дифференциации консервативно леченые случаи ОКН на почве безоаров не учитывают, относя их к случаям спаечной ОКН. Отсутствуют также данные о сезонности развития данной патологии.

В связи с редкостью случаев ОКН на почве безоаров после ранее перенесенной РЖ в литературе практически отсутствуют сведения об особенностях клиники, течения, диагностики и лечебной тактики этой патологии.

Вышеизложенные свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения структуры ОКН у больных ранее перенесших операций на желудке и определения оптимальной диагностической и лечебной тактики.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.

Работа выполнена в рамках Государственной научно-технической программы А-9-209-»Оптимизация диагностики и лечения неотложных заболеваний органов грудной и брюшной полостей с применением новых и малоинвазивных технологий».

Цель исследования: Улучшение результатов лечения ОКН после ранее перенесенной РЖ путем усовершенствования диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру ОКН после ранее перенесенной РЖ.

2. Определить достоверные клинические признаки ОКН вызванной безоарами, после ранее перенесенной РЖ.

3. Определить возможности современных методов исследования для дифференциальной диагностики типа кишечной непроходимости после ранее перенесенной РЖ.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ОКН после ранее перенесенной РЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частой причиной ОКН, развившейся после ранее перенесенной РЖ, являются фитобезоары.

2. ОКН на почве фитобезоаров после ранее перенесенной РЖ развиваются в первые трое суток после употребления «безоарогенного» продукта.

3. Основным «безоарогенным» продуктом являются плоды боярышника (80,5%). Поэтому ОКН, развившаяся вследствие фитобезоаров, наиболее часто наблюдается осенью - в период созревания боярышника.

4. ОКН вызванная фитобезоарами в 68,4% случаев может быть разрешена консервативными мерами.

Научная новизна:

1. Впервые на сравнительно большом клиническом материале изучена структура ОКН у больных ранее перенесших РЖ. Определено, что ОКН после ранее перенесенной РЖ на почве безоаров встречается в 67,1%, на почве спаек 28,8%, на почве других форм 4,1% случаях обследованных больных.

2. Определена диагностическая значимость различных инструментальных методов исследования при диагностике ОКН после ранее перенесенной РЖ. Установлена высокая точность КТ при диагностике ОКН вызванной фитобезоарами.

3. Выявлено, что ОКН на почве фитобезоаров после ранее перенесенной РЖ, как правило, развивается в первые 3-е суток после приема «безоарогенного» продукта.

4. Доказана возможность консервативного разрешения ОКН на почве фитобезоаров у больных ранее перенесших РЖ.

Практическая значимость результатов работы:

1. Определены клинические, инструментальные критерии ранней диагностики ОКН, вызванной безоарами, у больных ранее перенесших РЖ.

2. Установлено, что 83,3% наблюдений причиной ОКН у больных после ранее перенесенной РЖ поступивших в осенний период, являются фитобезоары (в основном возникающие, после приема плодов боярышника).

3. Предложен алгоритм диагностики и лечения ОКН у больных после ранее перенесенной РЖ.

4. Больным, перенесшим РЖ, не рекомендуется употребление плодов боярышника.

Реализация результатов исследования. Результаты, выводы, практические рекомендации, а также лечебно-диагностический алгоритм внедрены в клиническую практику отдела экстренной хирургии РНЦЭМП и его филиалов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы стандартизации и лечения в экстренной медицине» (Ташкент, 15 июня 2007), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии» посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У.А.Арипова (Ташкент, 2007), 8-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине» (Самарканд, 28 май 2008), 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии посвященной памяти академика Б.В.Петровского (Москва 5-6 июня 2008), 11-м Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008), 1-м съезде Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, 2009). Диссертационная работа апробирована на межотделенческой научной конференции РНЦЭМП (протокол № 4 от 17.04.09г.), научном семинаре Апробационного Совета ТМА (протокол № 2 от 02.06.09г.).

Опубликованность результатов. По материалам работы опубликовано 10 работ, в том числе 3 журнальные статьи и 7 тезисов.

Объем и структура диссертации. Диссертация, изложенная на 111 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 205 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 14 рисунками и 4 выписками из историй болезни.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность темы научного изыскания, цель исследования и вытекающие из нее задачи, научная новизна и практическая значимость диссертации.

Глава I. В данной главе приводится обзор русскоязычной и иностранной литературы, посвященный современным представлениям диагностики и лечения ОКН. Даны сведения о клинике, диагностике и лечении безоаров. Приведены нерешенные вопросы диагностики и лечения ОКН. Указаны дискутабельные и нерешенные вопросы, требующие дальнейших разработок.

Глава II. Материал и методы исследования. В основу настоящей работы вошли результаты обследования и лечения 97 больных ОКН ранее перенесших РЖ, находившихся в отделениях экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2002-2008 гг., которые составили 10,5% от общего числа 926 пролеченных пациентов с ОКН. Из 97 больных оперировано 37 (38,1%), получали консервативное лечение 60 (61,9%). У 26 (70,3%) оперированных пациентов ОКН была вызвана безоарами. Примечательно, что во всех случаях ОКН у больных, ранее перенесших РЖ, выявлены фитобезоары.

Именно это обстоятельство и послужило основанием для более глубокого изучения структуры ОКН и особенностей диагностики и лечения больных ОКН после ранее перенесенной РЖ.

При сборе анамнеза было выяснено, что у 95 (97,9%) пациентов показанием к РЖ служили язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения, 2 (2,1%) пациента были оперированы по поводу рака желудка. Среди больных был 61 (62,9%) мужчина и 36 (37,1%) женщин. Более половины (80,4%) составили пациенты в возрасте от 19 до 59 лет, т.е. трудоспособного возраста (табл. 1). Средний возраст больных составил 46,9 ± 5,1 года.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст, лет	Всего
	19-44	45-59	60-74	старше 75
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мужчины	29	29,9	20	20,6	10	10,3	2	2,1	61	62,9
Женщины	17	17,5	12	12,4	5	5,1	2	2,1	36	37,1
Всего	46	47,4	32	33,0	15	15,4	4	4,2	97	100

В зависимости от лечебной тактики больные ОКН после ранее перенесенной РЖ были разделены на 2 сравниваемые между собой группы - оперированные и консервативно пролеченные.

При анализе сезонности поступления больных выявлено значительное увеличение их числа в осеннее время года. Из 97 больных 71 (73,2%) поступили в осеннее время года

Сроки развития ОКН после ранее перенесенной резекции желудка колебались от 2 месяцев до 36 лет. Развитие ОКН после ранее перенесенной резекции желудка в течении 1 года наблюдалось у 4 (4,1%), в течении 1-3 лет - 11 (11,3%), в течении 4-10 лет у 36 (37,2%) и в течении более 10 лет у 46 (47,4%) больных.

При обследовании больных наряду с общепринятыми методами, такими как общеклиническое исследование, проведение рутинных клинико-биохимических анализов крови, для диагностики ОКН использовали обзорную рентгеноскопию или рентгенографию брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с целью контроля пассажа, ирригографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики Стьюдента с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М m) и показателя достоверности средних величин (Р) (компьютерная программа Exеl). Достоверными считались данные, чей уровень значимости находился в пределах Р 0,05.

Обработка данных методов исследования производилась на основании критериев «чувствительность» (Ч), «специфичность» (С), «общая точность» (ОТ) согласно методикам описанными в 1998 году Г.Г.Кармазановским.

Глава III. Особенности диагностики острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка

Диагностика механической ОКН как правило, базируется на характерной клинической картине и подтверждается рентгенологическим исследованием. В большинстве случаев она не представляет особых трудностей.

Однако, при редких формах ОКН, в частности при ОКН, вызванной безоарами, клиническая картина не всегда укладывается в классическую схему заболевания.

Для сравнения, больных ОКН после ранее перенесенной РЖ мы разделили на 4 группы: 1 - фитобезоары, 2 - спаечные, 3 - другие формы и 4 - не верифицированные.

Сравнение клинических симптомов ОКН (схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота, сухость во рту, общая слабость, вздутие живота, задержка стула и газов, усиленная или вялая перистальтика кишки при аускультации) в группах обследованных больных особых различий не было обнаружено. Такая же картина отмечалась при сравнении рентгенологических признаков ОКН.

Рентгеноконтрастное исследование проведено у 90 пациентов. Лишь у 6 (16,7%) из 36 больных ОКН на почве фитобезоаров получено их рентгенологическое подтверждение (рис. 1). У остальных пациентов фитобезоар не выявлен. Из 50 (51,5%) пациентов с верифицированными формами ОКН у 44 (88,0%) рентгенологически фитобезоары обнаружить не удалось.

При ультразвуковом исследовании особых отличий в природе ОКН также не выявлено. При этом фитобезоар выявлен у 6 (16,7%) из 36 больных с верифицированной ОКН на почве фитобезоаров, а также у 4 (8,5%) больных не верифицированной формой ОКН (рис. 2).

Рис. 1. Рентгенограмма: наличие Рис. 2. Эхограмма: наличие фитобезоара в просвете кишки. фитобезоара в просвете кишки.

КТ исследование произведено 21 (21,7%) больному с ОКН после ранее перенесенной РЖ. Фитобезоары при КТ выявлены у 17 (80,9%) пациентов (рис. 3), диагноз подтвердился во время лапаротомии у всех 7 оперированных (рис. 4). Из 4 пациентов с отсутствием фитобезоаров при КТ оперирован 1, диагноз во время операции подтвердился.

Из 21 больного, которым произведено КТ у 8 (38,1%) больных диагноз верифицирован во время лапаротомии. У 13 (61,9%) пациентов ОКН разрешилась благодаря консервативным мероприятиям.

Рис. 3. КТ: наличие фитобезоара Рис. 4. Наличие фитобезоара просвете кишки. просвете кишки интраоперационно.

Таким образом, общая точность рентгеноконтрастного исследования в дифференциальной диагностике ОКН, вызванной фитобезоарами, составила 40%, чувствительность - 16,7% и специфичность - 92,8%.

Диагностическая значимость УЗИ при диагностике ОКН равнялась 100%. Однако при дифференциации ОКН, вызванной фитобезоарами, чувствительность метода составляла - 16,7% при высокой специфичности - 92,8%, при этом общая точность составила - 38%.

Следовательно, диагностическая точность, чувствительность и специфичность КТ составили 100%, так как результаты КТ полностью совпали с интраоперационными находками. Именно поэтому консервативно леченых пациентов с ОКН природа, которой была установлена на КТ, включали в группу больных с верифицированной природой ОКН.

Из 97 больных природа ОКН была абсолютно верифицирована у 50 (51,4%). Среди пациентов с верифицированными формами ОКН преобладали больные с ОКН на почве фитобезоаров - 36 (72,0%).

Нами изучена также сезонность поступления больных ОКН после ранее перенесенной РЖ. Как видно из (табл. 2.), несмотря на резкое увеличение числа больных (71 - 73,2%) поступивших в осеннее время года, число лиц с верифицированными спаечными формами ОКН не имело особых сезонных колебаний. В то же время 30 (83,3%) больных с фитобезоарами были госпитализированы в осенний период.

Таблица 2. Распределение больных по месяцам поступления

Месяцы	Фитобезоар (n=36)	Спаечная (n=10)	Другие формы (n=4)	Не верифицированные (n=47)	Всего (n=97)
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Январь	-	-	1	10±0,8	-	-	-	-	1	1±0,8
Февраль	-	-	1	10±0,8	-	-	1	2,1±8,0	2	2,1±4,4
Март	1	2,8±7,6	2	20±0,5	-	-	1	2,1±8,0	4	4,1±5,4
Апрель	-	-	-	-	2	50±0,4	2	4,2±5,6	4	4,1±3,0
Май	1	2,8±7,6	-	-	-	-	1	2,1±8,0	2	2,1±7,8
Июнь	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Июль	1	2,8±7,6	-	-	-	-	3	6,4±4,6	4	4,1±6,1
Август	2	5,6±5,4	-	-	1	25±0,5	2	4,2±5,6	5	5,2±3,8
Сентябрь	6	16,7±3,1	1	10±0,8	-	-	6	12,8±3,2	13	13,4±2,4
Октябрь	23	63,9±1,6	2	20±0,5	1	25±0,5	26	55,3±1,5	52	53,6±1,1
Ноябрь	1	2,8±7,6	-	-	-	-	5	10,6±3,5	6	6,2±5,6
Декабрь	1	-	3	30±0,5	-	-	-	-	4	4,0±4,1

Примечание: Р<0,05 достоверность различий между группами.

Учитывая это обстоятельство, нами изучена диагностическая точность сезонности поступления больных ОКН на почве безоаров среди пациентов, после ранее перенесенной РЖ. При этом общая точность сезонности в изучаемой группе составила 76,3%, чувствительность - 80,8%, специфичность - 66,7%.

При изучении связи развития ОКН после ранее перенесенной РЖ (в т.ч. ретроспективно) с принятыми «безоарогенными» пищевыми продуктами растительного происхождения, способными образовывать фитобезоары за 4-7 дней до начала клинических проявлений, нами выявлено, что в подавляющем большинстве случаев у верефицированных (80,6%) и не верифицированных (57,4%) больных ОКН на почве фитобезоаров развилась при употреблении в пищу плодов боярышника (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от вида употребленной «безоарогенной» пищи

Продукт	Фитобезоар (n=36)	Спаечная (n=10)	Другие формы (n=4)	Не верифицированные (n=47)	Всего (n=97)
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Плоды боярышника	29	80,6±2,1	1	10±4,0	-	-	27	57,4±2,3	57	58,7±2,8
Хурма	1	2,8±11,3	1	10±4,0	-	-	3	6,4±6,9	5	5,2±7,4
Джида	1	2,8±11,3	-	-	-	-	-	-	1	1±11,3
Грецкий орех	1	2,8±11,3	-	-	-	-	-	-	1	1±11,3
Виноград	1	2,8±11,3	-	-	-	-	-	-	1	1±11,3
Морковный салат	3	8,4±6,5	-	-	-	-	-	-	3	3,1±6,5
Нет	-	-	8	80±1,4	4	100±0,0	17	36,2±2,9	29	29,9±2,1

Примечание: Р<0,05 достоверность различий между группами.

Именно этим и объясняется резкое увеличение числа больных с ОКН, вызванной фитобезоарами, в осенний период (особенно в октябре) - время созревания плодов боярышника. При этом отмечено, что ОКН вызванная фитобезоарами, у больных, ранее перенесших РЖ, наиболее часто 86,2% развивался в первые трое суток после приема «безоарогенного» пищевого продукта (табл. 4).

Таблица 4 Распределение больных по сроку развития ОКН после принятия «безоарогенного» продукта

Сроки развития ОКН	Фитобезоар (n=36)	Спаечная (n=10)	Другие формы (n=4)	Не верифицированные (n=47)	Всего (n=97)
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1 сутки	29	80,6±2,4	2	20,0±2,3	-	-	20	42,6±2,1	51	52,6±2,3
1-2 сутки	2	5,6±9,4	-	-	-	-	9	19,1±3,1	11	11,3±6,3
3-5 сутки	3	8,3±7,7	-	-	-	-	-	-	3	3,1±7,7
6-7 сутки	2	5,6±9,4	-	-	-	-	1	2,4±9,5	3	3,1±9,4

Примечание: Р<0,05 достоверность различий между группами.

Как видно из таблицы 4, из пациентов верифицированной спаечной ОКН лишь двое принимали «безоарогенный» продукт, тогда как 29 (61,7%) из 47 с не верифицированной формой ОКН, у которых ОКН ликвидирована консервативными мерами, за трое суток до развития ОКН принимали «безоарогенные продукты». Это обстоятельство позволяет заключить, что у больных не верифицированными формами ОКН в большинстве случаев (61,7%) причиной непроходимости были фитобезоары.

Между тем можно заключить, что в большинстве случаев ОКН после ранее перенесенной резекции желудка на почве фитобезоаров в 68,4% (КТ исследование + не верифицированные) случаев разрешается консервативными методами лечения.

Таким образом, наши исследования показали: что среди больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ преобладают лица с ОКН вызванной фитобезоарами; основным «безоарогенным» продуктом являются плоды боярышника, поэтому число таких больных резко возрастает в осеннее время (период созревания плодов боярышника); клинические проявления ОКН вызванной фитобезоарами, в основном развивается в первые трое суток после употребления «безоарогенного» продукта.

Глава IV. Особенности лечебной тактики при острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка

Лечебная тактика при ОКН после ранее перенесенной резекции желудка не отличалась от тактики лечения механической ОКН принятой в клинике. Экстренные операции (в течение 2-х часов с момента поступления) выполнены у 2 (5,4%) больных с ОКН наличием признаков перитонита и когда на основании клинической картины складывалось впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Инфузионно-трансфузионную терапию и аспирацию желудочного содержимого проводили в предоперационной или на операционном столе при непосредственном участии анестезиолога-реаниматолога.

При отсутствии показаний к экстренной операции (без явных признаков перитонита, клиники странгуляционной ОКН) уже в приемном покое, в течение 3-х часов осуществляли комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включал:

воздействие на вегетативную нервную систему - двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада;

декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму (при толстокишечной непроходимости);

коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, медикаментозной стимуляции кишечника (прозерин или убретид).

Сразу после опорожнения желудка пациентам с тонкокишечными уровнями per os давали 200 мл взвеси сульфата бария для проверки пассажа по желудочно-кишечному тракту, а при наличии толстокишечного уровня проводили ирригографию.

При отсутствии положительной динамики (продолжающаяся рвота, сохранение болевого синдрома, вздутие живота, отсутствие стула и не отхождение газов) по истечении 3-х часов оперировано 5 (13,5%) пациентов. Из них больные ОКН на почве фитобезоара 3 (60,0%), спаечной ОКН -1 (20,0%) и опухолью толстой кишки 1 (20,0%).

При положительной динамике (купирование болевого синдрома, прекращение тошноты и рвоты, появление стула и отхождение газов после очистительной клизмы) продолжали инфузионную терапию и динамическое наблюдение за состоянием больных и продвижением бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту в течение до 12 часов.

При возобновлении за этот период клинических симптомов ОКН, не дожидаясь контрастирования толстой кишки, оперировано 22 (59,5%) больных. Из них больные ОКН на почве фитобезоара 17 (77,3%), спаечной ОКН - 2 (9,1%), инородными телами тонкой кишки - 2 (9,1%) и сегментарным тромбозом мезентеральных сосудов 1 (4,5%). Из 22 больных в 5 (22,7%) случаях произведена энтеротомия: по поводу фитобезоара - 3 больным, по поводу инородного тела - 2 больным.

При отсутствии болей в животе, тошноты и рвоты, наличии стула и отхождения газов, но при отсутствии контрастирования толстой кишки через 12 часов ОКН считали не разрешившейся по поводу чего оперировано 8 (21,6%) больных. Из них больные ОКН на почве фитобезоара 5 (62,5%), спаечной ОКН -3 (37,5%).

На основании вышеизложенного следует, что из 37 оперированных больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ, на почве фитобезоара составили 70,3%, спаечная 18,9%, другие формы 10,8%.

Это обстоятельство позволяет заключить, что у больных верифицированными формами ОКН (оперированные + КТ обследованные) после ранее перенесенной резекции желудка в 72,0% причиной непроходимости были фитобезоары.

При контрастировании толстой кишки и исчезновении рентгенологических признаков ОКН через 12 часов ОКН считали разрешившейся, продолжая наблюдение больных в стационарных условиях в течение 1-2-х суток. При отсутствии рецидива больных выписывали на амбулаторное наблюдение 60 (61,9%) больных. При этом за первые 6 часов контраст достиг толстой кишки у 17 (28,3%) больных, за 6-9 часов - у 14 (23,3%), за 9-12 часов - у 29 (48,3%).

Всем оперированным 37 больным операцию проводили через срединную лапаротомию, обходя пупок слева, иссечением нижней половины послеоперационного рубца под общим эндотрахеальным наркозом. При наличии послеоперационной грыжи у 2 (5,4%) больных иссекали грыжевой мешок. У 1 (2,7%) больного наличием желчекаменной болезни произведена холецистэктомия. При этом выявлено, что у 26 больных причиной ОКН явились безоары, у 7 - спайки (обтурационная - 4, странгуляционная - 3), у 2 - инородные тела (марлевая салфетка), у - 1 опухоль ректо-сигмоидного отдела толстой кишки и у 1 - сегментарный тромбоз верхней брыжеечной артерии.

Выбор оперативного вмешательства при ОКН после ранее перенесенной РЖ зависел от вида ОКН, а при фитобезоарах - также от уровня блока.

У 6 больных кишка была признана жизнеспособной, 1 больному выполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок» в связи с нежизнеспособностью кишки.

Наибольшее число оперированных (26 или 70,3%) составили больные с фитобезоарами. При этом большое значение имело расстояние от уровня обтурации до илеоцекального угла. У 8 (30,8%) больных фитобезоары находились на расстоянии до 50 см, у 12 (46,2%) - 50-100 см, у 6 (23,1%)- более 100 см (проксимальный блок). Во всех случаях фитобезоары имели тестоватую консистенцию и при разминании легко поддавались фрагментации.

В течение первых 5-ти лет исследований всем больным, в том числе 3-м с проксимальным блоком, с учетом легкости фрагментации безоара во избежание вскрытия просвета кишки и инфицирования брюшной полости производили фрагментацию с низведением фрагментированной массы в толстую кишку путем выдавливания, что при проксимальных обтурациях занимало много времени и сопровождалось неизбежной травматизацией кишки. Именно поэтому 1 пациенту нам пришлось произвести релапаротомию в связи с ранней спаечной кишечной непроходимостью.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 9 (24,3%) оперированных больных. В основном это были неспецифические осложнения: нагноения послеоперационной раны - у 6 (16,2%), послеоперационная пневмония - у 2 (5,4%). Скорее всего, это было связано с достаточной травматичностью лапаротомий, сопровождающихся выраженным послеоперационным болевым синдромом, обусловливающим нарушения легочной вентиляции. Все неспецифические осложнения были корригированы путем интенсивной консервативной терапии и местным лечением ран.

Кроме того, у 1 (2,7%) больного отмечено специфическое послеоперационное осложнение в виде ранней кишечной непроходимости, которая была корригирована релапаротомией.

Умер 1 больной после резекции тонкой кишки от полиорганной недостаточности, развившейся на фоне абдоминального туберкулеза и туберкулеза легких. Всего послеоперационная летальность в исследуемой группе составила 2,7%, общая - 1,03%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов лечения больных с ОКН, развившейся после ранее перенесенной РЖ, позволяет нам сделать вполне обоснованные выводы по поводу хирургической тактики лечения данной патологии:

- лечебная тактика у больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ должна быть активно-индивидуализированной;

- диагностический процесс у больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ должен быть комплексным и включать рентгенологические методы исследования, УЗИ, КТ с МСКТ;

- ведущее место в диагностическом процессе по выявлению безоарной этиологии ОКН должен принадлежать КТ и МСКТ, отличающимся высокими показателями специфичности, чувствительности и общей точности;

- экстренные операции показаны при наличии у больных с ОКН признаков перитонита и клинической картины странгуляционной формы ОКН;

- операции по срочным показаниям у больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ должны выполняться при неэффективности консервативной терапии в течение 3-х часов или возобновлении клиники ОКН в течение 12 часов;

- объем оперативного вмешательства определяется морфологическими изменениями стенок кишечного тракта, степенью операционно-анестезиологического риска и квалификацией хирурга;

- объем вмешательства при ОКН на почве фитобезоаров может варьировать от его фрагментации с последующим низведением до энтеротомии с удалением фитобезоара;

- при прочих причинах ОКН объем вмешательства у больных заключался в рассечении спаек, либо энтеротомии удалением инородного тела, в резекции кишечника с наложением межкишечного анастомоза «бок в бок», либо в произведении операции Гартмана.

Сделанные нами выводы и суждения явились основой для усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма, главной отличительной чертой которого является широкое внедрение в процесс диагностики и лечения пациентов с ОКН после ранее перенесенной РЖ методики КТ, а также применения активно-индивидуальной тактики (рис. 5).

Кроме того, в данном лечебно-диагностическом алгоритме четко определена роль и место традиционных оперативных и консервативных методов диагностики и лечения, обоснована их последовательность и очередность в структуре оказания помощи больным с ОКН после ранее перенесенной РЖ.

Данный лечебно-диагностический алгоритм, на наш взгляд, является наиболее полным и соответствует требованиям практической хирургии ОКН после ранее перенесенной РЖ.

Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка

Выводы

1. Определено, что ОКН после ранее перенесенной РЖ на почве безоаров встречается в 67,1%, на почве спаек 28,8%, на почве других форм 4,1% случаях обследованных больных. Наиболее частой причиной ОКН, вызванной фитобезоарами, у больных, ранее перенесших РЖ, является прием плодов боярышника.

2. Достоверными клиническими признаками ОКН, вызванной фитобезоарами, после ранее перенесенной РЖ являются симптомы обтурационной кишечной непроходимости, употребление «безоарогенных» продуктов в анамнезе и осенний период заболевания.

3. Диагностический алгоритм у больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ, наряду с рентгенологическими методами исследования и УЗИ, с целью дифференциации непроходимости на почве безоаров должен быть дополнен КТ, отличающейся высокими показателями специфичности, чувствительности и общей точности.

4. Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм с установлением роли и места традиционных оперативных и консервативных методов диагностики и лечения, обоснованием их последовательности и очередности в структуре оказания помощи больным с ОКН после ранее перенесенной РЖ является наиболее соответствующим требованиям практической хирургии данной патологии.

Практические рекомендации

1. Наличие триады признаков в виде ранее перенесенной РЖ, осенний период (период созревания боярышника) и клиники обтурационной кишечной непроходимости в подавляющем большинстве случаев указывает на ОКН, вызванной фитобезоарами.

2. У больных с ОКН на почве фитобезоаров после ранее перенесенной РЖ прослеживается связь с приемом «безоарогенного» продукта за первые 3-е суток до развития ОКН.

3. Основным дифференциально-диагностическим способом верификации ОКН на почве безоаров является компьютерная томография.

4. Диагностирование ОКН вызванной фитобезоарами, после ранее перенесенной РЖ не является абсолютным показанием к оперативному лечению. Оперативное лечение ОКН, вызванной фитобезоарами, необходимо выполнять при неэффективности консервативной терапии.

5. Оперативном лечении больных ОКН на почве фитобезоаров объем вмешательства зависит от уровня расположения последнего: дистальном расположении - фрагментирование и низведение, проксимальном расположении - энтеротомия и удаление фитобезоара.

6. Больным, перенесшим РЖ, не рекомендуется употребление плодов боярышника.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р. Особенности диагностики и тактики лечения острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка // Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент, 2007. - №4. - С. 28-30.

2. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Жамилов У.Р., Юлдашев Ф.С. Фитобезоар как причина острой кишечной непроходимости с некрозом петли тонкой кишки// Вестник хирургической гастроэнтерологии. - Москва, 2007. - № 2. - С. 81-82.

3. Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - СПб, 2009. - том 168, № 2. - С. 87-89.

4. Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р., Саметдинов Н.Ю. Особенности диагностики, течения и хирургического лечения у больных острой кишечной непроходимостью на почве безоара // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы стандартизации и лечения в экстренной медицине: Материалы YII Республиканской науч.-практ. конф. - Ташкент, 15 июня 2007. - С. 94-95.

5. Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р. Безоар как причина острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы стандартизации и лечения в экстренной медицине: Материалы YII Республиканской науч.-практ. конф. - Ташкент, 15 июня 2007. - С. 566-567.

6. Алиджанов Ф.Б., Мурадов Н.Н., Жамилов У.Р. Острая кишечная непроходимость после ранее перенесенной резекции желудка // Актуальные вопросы специализированной хирургии» посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У.А.Арипова: Материалы науч.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С. 7.

7. Жамилов У.Р., Хусанходжаев Ж.У. Роль компьютерной томографии в диагностике острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине: Материалы YIII Респ. науч.-практ. конф. - Самарканд, 28 май 2008. - С. 415-416.

8. Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р., Хусанходжаев Ж.У. Острая кишечная непроходимость на почве фитобезоаров // Первая Международная конференция по торако-абдоминальной хирургии посвященная памяти академика Б.В.Петровского: Сб. тезисов. - Москва, 5-6 июня 2008. - С. 8.

9. Аlidjanov F.B., Zhamilov U.R., Sametdinov N.Y., Khudaibergenov Z.Z. Acute ileus developed after previously gastric resection // XI International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology: Abstracts. - Baku, 12-15 june, 2008. - P. 76.

10. Алиджанов Ф.Б., Ризаев Р.М., Жамилов У.Р., Саметдинов Н.Ю. Редкие формы острой кишечной непроходимости // Материалы I съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. - Ташкент, 4-5 июня 2009. - С. 81-82.

РЕЗЮМЕ

кишечный непроходимость фитобезоар резекция

диссертации Жамилова Улугбек Рашидовича на тему: «Особенности диагностики и тактики лечения острой кишечной непроходимости после ранее перенесенной резекции желудка» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.27 - хирургия

Ключевые слова: Острая кишечная непроходимость (ОКН), ранее перенесенная резекция желудка, фитобезоар, плоды боярышника.

Объекты исследования: 97 больных ОКН после ранее перенесенной резекции желудка.

Цель работы: Улучшить результаты лечения ОКН после ранее перенесенной РЖ путем усовершенствования диагностики и лечебной тактики.

Методы исследования: клинико-лабораторные, рентгенологические исследования, УЗ-исследования, КТ исследование, статистическая обработка.

Полученные результаты и их новизна: Впервые на сравнительно большом клиническом материале изучена структура ОКН у больных ранее перенесших РЖ. Определено, что ОКН после ранее перенесенной РЖ на почве безоаров встречается в 67,1%, на почве спаек 28,8%, на почве других форм 4,1% случаях обследованных больных. Определена диагностическая значимость различных инструментальных методов исследования при диагностике ОКН после ранее перенесенной РЖ. Установлена высокая точность КТ при диагностике ОКН вызванной фитобезоарами. Выявлено, что ОКН на почве фитобезоаров после ранее перенесенной РЖ, как правило, развивается в первые 3-е суток после приема «безоарогенного» продукта. Доказана возможность консервативного разрешения (68,4%) ОКН на почве фитобезоаров у больных ранее перенесших РЖ.

Практическая значимость: Определены клинические, инструментальные критерии ранней диагностики ОКН, вызванной безоарами, у больных ранее перенесших РЖ. Установлено, что 83,3% наблюдений причиной ОКН у больных после ранее перенесенной РЖ поступивших в осенний период, являются фитобезоары (в основном возникающие, после приема плодов боярышника). Предложен алгоритм диагностики и лечения ОКН у больных после ранее перенесенной РЖ. Больным, перенесшим РЖ, не рекомендуется употребление плодов боярышника.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты, выводы, практические рекомендации, а также лечебно-диагностический алгоритм внедрены в клиническую практику отдела экстренной хирургии РНЦЭМП и его филиалов.

Область применения: Медицина, хирургия.

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Жамилов Улугбек Рашидовичнинг 14.00.27 - хирургия ихтисослиги бўйича «Ошкозон резекциясидан кейинги ичакнинг ўткир тутилишини диагностика ва даволаш тактикасини узига хосликлари» мавзусидаги диссертациясининг

РЕЗЮМЕСИ

Таянч сўзлар: Ичакнинг ўткир тутилиши (ИЎТ), олдин ошкозон резекцияси утказган, фитобезоар, дулана меваси.

Тад?и?от объектлари: олдин ошкозон резекцияси утказган, ИЎТ бўлган 97 нафар бемор.

Ишнинг ма?сади: Олдин ошкозон резекцияси утказган беморларда ИЎТни ташхислаш ва даволаш тактикасини такомиллаштириш йўли билан даво натижаларини яхшилаш.

Тад?и?от методлари: клиник-лаборатор, рентгенологик текширувлар, УТТ, КТ текширув, статистик ?айта ишлаш.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: ОР кейинги ИЎТ таркиби илк бора ката клиник материалда урганилди. Текширилган беморларда ОР кейинги ИЎТ фитобезоар сабабли 67,1%, битишма сабабли 28,8%, бошка турлар сабабли 4,1% ривожланиши ани?ланди. ОР кейинги ИЎТ эрта ташхислашни клиник, интструментал критериялари аникланди. ОР кейинги ИЎТ ташхислаш максадида турли замонавий текширув усулларининг диагностик имконияти аникланди. Фитобезоар сабабли келиб чиккан ИЎТни ташхислашда КТ нинг юкори аникликга эга эканлиги аникланди. ОР кейинги фитобезоар сасабли келиб чиккан ИЎТ «безоароген» махсулотни истеъмол килгандан сунг биринчи уч кунликда ривожланиши аникланди. Фитобезоарлар сабабли келиб чиккан ИЎТ (68,4%) консерватив даво чоралари билан бартараф килиш мумкинлиги исботланди.

Тад?и?от натижаларининг илмий ва амалий а?амияти. ОР кейинги безоар сабабли ИЎТ эрта ташхислашни клиник, интструментал критериялари аникланди. 83,3% кузатувларда ОР кейинги ИЎТ билан кузда кабул килинган беморларда касалликнинг асосий сабаби фитобезоар эканлиги аникланди (асосан дулана мевасини истеъмол килинганда). ОР кейинги ИЎТ даво-ташхис алгоритми таклиф этилди. ОР кейинги беморларга дулана меваларини истеъмол килиш тавсия этилмайди.

Татби? этиш даражаси ва и?тисодий самарадорлиги: Ишнинг натижалари, практик ва даволаш-ташхислаш алгоритми РШТЁИМ ва унинг филиаллари амалиётида ?ўлланилмо?да.

?ўлланилиш со?аси: Тиббиёт, жарро?лик.

Resume

Thesis of U.R.Zhamilov on the academic degree competition of the candidate of medical science on speciality 14.00.27 - surgery, subject: «The principles of diagnostics and treatment of acute intestinal impassability after performed stomach resection»

Key words: acute intestinal impassability, earlier performed stomach resection, phytobezoar, hawthorn.

Subject of inquiry: 97 patients with acute intestinal impassability after performed stomach resection.

Aim of the inquiry: To increase quality of treatment of patients with AII by perfecting methods of diagnostics and treatment.

Methods of inquiry: clinical-laboratory, X-ray, US, CT, roentgen logical examination, US examination, СT examination, statistic processing.

The results achieved and their novelty: For the 1^st time the structure of AII in patients after stomach resection (SR) was studied. It was determined that AII after SR with phytobezoar reveals in 67,1% cases, with adhesion 28,8%, with others 4,1% cases on investigated patients. Also was determined diagnostically value of several instrumental methods using in diagnostic of AII after SR. CT is most precise method of diagnostic of such patients. It was determined that AII develops in 3 days after eating fruits of hawthorn and etc. It was proved that AII after eating phytobezoars is possible to treat conservatively in 64,4% cases.

Practical value: There were determined clinical and instrumental criteria of early diagnostic of AII caused by phytobezoars after earlier performed SR. 83,3% cases of AII after SR in autumn caused by phytobezoars (hawthorn and etc). The «step-by-step» algorhytm of diagnostics and treatment of such patients was developed. Patients with earlier performed SR are strongly recommended not to use the hawthorn fruits.

Degree of embed and economic effectivity: Results of study, algorhytm of diagnostic and treatment are using in casual practice of Dif. of surgery of RSCEMA.

Sphere of usage: medicine, surgery.

Автор выражает искреннюю благодарность генеральному директору РНЦЭМП, доктору медицинских наук, профессору Хаджибаеву А.М. за содействие и предоставленную возможность по завершению работы.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Алиджанову Ф.Б. за неоценимую помощь и поддержку при выполнении работы.

Размещено на Allbest.ru