Подбор АЭП не должен быть эмпирическим. АЭП назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов. Успех лечения эпилепсии во многом определяется точностью синдромологической диагностики.

АЭП назначаются, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. При этом определяющим является клиническая эффективность и переносимость препарата, а не содержание его в крови .

В случае неэффективности одного препарата, он должен быть постепенно заменен другим АЭП, эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, то есть переходить на политерапию не используя всех резервов монотерапии.

Медикаментозные методы лечения эпилепсии

Еще во второй половине XX в. эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. Развитие и синтез новых противоэпилептических препаратов позволили более эффективно лечить эпилепсию. Лекарства выбирают в зависимости от формы эпилепсии и характера приступов (препараты первого выбора). Начинают лечение с назначения одного препарата в небольшой начальной дозе с постепенным ее увеличением. При недостаточной эффективности препарата врач производит коррекцию лечения.

Наиболее распространеннымы противоэпилептическими препаратами являются вальпроаты и карбамазепины

Вальпроаты

Конвульсофин® - кальциевая соль вальпроевой кислоты, высокоэффективен практически при всех формах эпилепсии. Более чем 20-летний опыт применения препарата свидетельствует, что Конвульсофин* обладает широким спектром антиэпилептической активности, как в отношении первично-генерализованных приступов (генерализованные судорожные, миоклонические, абсансы), так и парциальных (простых и сложных) и вторично-генерализованных пароксизмов. Конвульсофин® применяется как базовый препарат и в качестве монотерапии, и в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами. Дозировки Конвульсофина подбираются индивидуально в зависимости от возраста пациента и вида эпилепсии. Средняя доза может составлять 600-1500 мг/сут (20-40 мг/кг/сут). При необходимости могут применяться значительно более высокие дозы. Побочные эффекты (ПЭ) встречаются не часто, и не всегда возникает необходимость в отмене препарата. При появлении ПЭ (повышение аппетита и веса, изжога, тошнота, боли в животе, незначительное выпадение волос, дрожание рук, снижение уровня тромбоцитов в крови) необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Карбамазепины

Финлепсин® и Финлепсин® ретард. Это современные высокоэффективные АЭП, они являются препаратами выбора в лечении симптоматических парциальных форм эпилепсии; при парциальных, первично ,- и вторично-генерализованных судорожных приступах. Противопоказаны при абсансах и миоклонических приступах. Средняя суточная доза 400-800 мг (около 20 мг/кг/сут).

Финлепсин® ретард более безопасен, чем короткодействующие карбамазепины, удобен при применении высоких доз и смене часовых поясов. Он назначается 1 раз в сутки у взрослых и 2 раза у детей. Обеспечивает высокую эффективность лечения и улучшение качества жизни больных. Таблетки Финлепсина® ретард особенно удобны для детей, потому что их можно растворять в любом соке, а также делить, что позволяет более быстро и точно подобрать дозировку.

Побочные эффекты (двоение в глазах, сонливость, кожная сыпь, головная боль, снижение количества лейкоцитов в крови) встречаются не часто, они могут уменьшиться и даже исчезнуть через некоторое время после начала терапии Финлепсином® или после коррекции дозы препарата.

Следует помнить, что лечение эпилепсии - это сложный и кропотливый процесс. Очень важно достижение взаимопонимания и доверия между лечащим врачом и пациентом. Назначение препарата, его отмена, подбор дозировок, изменение терапии должны производиться только лечащим врачом. Несоблюдение рекомендаций, самостоятельные манипуляции с препаратами и их дозами снижают эффективность лечения и могут привести к нежелательным последствиям.

История развития антиэпилептических препаратов (АЭП) официально началась 11 мая 1857 г., когда Carles Locock в журнале Lancet описал применение бромида натрия для лечения «истерической эпилепсии» у 15 молодых женщин. В 1868 г. Thomas Clouston опубликовал исследование о дозозависимой токсичности препарата. Следующим достижением было исследование в 1912 г. Alfred Hautmann антиконвульсантных свойств фенобарбитала. Более чем через 20 лет на животной модели были доказаны противосудорожные свойства фенитоина. В последующие годы в практику эпилептологов вошли такие препараты, как примидон, этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота и бензодиазепины. Количество разработанных и внедренных в практику препаратов за последние десятилетия в несколько раз превышает весь фармакологический арсенал эпилептологов за прошедшие два столетия. В большинстве европейских стран и США лицензированы препараты: вигабатрин, зонизамид, окскарбазепин, ламотригин, фелбамат, габапентин, топирамат, тиагабин, леветирацетам и прегабалин. На стадии клинических исследований находятся лакозамид, каризбамат, ретигабин и бриварацетам, которые в ближайшие годы выйдут на рынок. Несмотря на такие внушительные успехи, более 30% больных остаются резистентными к фармакологическому лечению.

Согласно современному определению Международной противоэпилептической лиги и Международного бюро по эпилепсии (ILAE, IBE 2005) эпилепсия - это расстройство (заболевание) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Центральной концепцией этого определения является наличие стойких изменений головного мозга, которые повышают вероятность развития эпилептических припадков. По различным данным, распространенность эпилепсии составляет 0,5-1,0% в популяции. Эпилептические припадки (непровоцированные и провоцированные) наблюдаются у 1-2% взрослых в популяции, у 6-7% детей в развитых и у 7-14% в экономически неразвитых странах .Эпилепсия до сих пор приводит к значительному повышению инвалидности и высокому риску смертности.

Определение резистентной эпилепсии, виды резистентности и ее причины

Основным клиническим проявлением заболевания является эпилептический припадок. «Трудноизлечимыми», «резистентными», «некурабельными», intractable эпилепсиями называют заболевания, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и психические сопутствующие симптомы или побочные действия антиэпилептических препаратов не поддаются удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного и (или) его близких. В наиболее общем плане термин «резистентность» следует относить к конкретному препарату или конкретной стратегии лечения. И в этом аспекте понятие «истинная (абсолютная) резистентность» зачастую приравнивается к понятию «неэффективность лечения» или «относительная резистентность», которая обусловлена рядом причин субъективного характера .В мировой практике эпилептологии показателем резистентности условно считают 3-4 и более припадка (значимых для больного) на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Относительная резистентность обычно связана с неправильной диагностикой эпилепсии, неудачным подбором препарата, выраженными побочными эффектами, неправильной дозировкой препарата, нарушением регулярности лечения.

Условной резистентностью в общепринятом смысле считают неэффективность лечения двумя или тремя препаратами первой линии выбора для данной формы эпилепсии, применяемых в моно ,- или политерапии в максимально переносимых дозировках.

Абсолютно резистентными считают случаи, когда применение любых комбинаций препаратов в максимально переносимых дозах, подтвержденных исследованием плазмоконцентрации, является неэффективным .

Необходимо учитывать условность данных определений. Так, изменения, происходящие в организме больного (коморбидные состояния, гормональные перестройки, возрастные изменения и др.), в значительной мере могут изменять восприимчивость к АЭП. Внедрение в практику новых препаратов также значительно расширяет возможности лечения. Причины резистентности в ряде случаев могут быть частично или полностью устранены при адекватном лечении причины заболевания.

Существует ряд форм, которые можно отнести к резистентным (по различным причинам). Это - тяжелые эпилепсии младенчества и детства: припадки раннего возраста вследствие тяжелой органической энцефалопатии, аномалии развития, нарушения метаболизма, синдромов Веста, Леннокса-Гасто, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, синдрома Ландау-Клеффнера, энцефалопатии Расмуссена, epilepsia partialis continua, симптоматических эпилепсий при прогрессирующих неврологических заболеваниях, неопластических процессах, тяжелой резидуально-органической патологии ЦНС и др.

Однако наибольшего внимания практического врача заслуживают ситуации, когда резистентность является «относительной», то есть связанной с субъективными причинами как со стороны пациента, так и со стороны врача.

Наиболее типичными терапевтическими ошибками, приводящими к неэффективности лечения, являются:

- неправильная оценка типа приступов;

- комбинация нескольких лекарственных препаратов до проведения оптимально дозированной монотерапии;

- начало лечения с препаратов второй очереди;

- переоценка данных инструментальных методов исследования без учета клинических данных;

- сохранение высокой суточной дозы АЭП при отсутствии клинического эффекта;

- лечение низкими дозами АЭП;

- низкая концентрация АЭП в крови больных при назначении адекватных дозировок препаратов (особенности метаболизма, сопутствующие заболевания и др.);

- назначение АЭП в целях профилактики эпилепсии при отсутствии эпилептических приступов;

- применение препаратов, активирующих эпилептогенез;

- неоправданно быстрая отмена АЭП после достижения ремиссии;

- недостаточно изученная этиология эпилепсии, наличие актуальных церебральных или соматических заболеваний, требующих специфического лечения;

- неэпилептические припадки.

Со стороны больного возможными причинами неэффективного лечения являются нарушение режима приема АЭП, прием алкоголя, наркотических препаратов, развитие актуальных заболеваний, отягощающих течение эпилепсии, социальные причины.

Все эти причины поддаются адекватной коррекции, что значительно повышает эффективность противоэпилептической терапии. В первую очередь при неэффективности лечения необходимо уточнение диагноза «эпилепсия». До 20% пациентов, а, по данным J. Engel (2001), около 1/4 больных с этим диагнозом страдают в действительности неэпилептическими припадками. Совершенно недопустимо превентивное лечение эпилепсии, основывающееся только на данных инструментальных исследований (наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ, данные нейровизуализации и др.) или анамнеза (черепно-мозговая травма, нейроинфекции, фебрильные судороги в анамнезе и др.). По современным требованиям ILAE, IBE (2005), диагноз «эпилепсия» требует наличия хотя бы одного эпилептического припадка.

Лечение эпилепсии назначается в соответствии с формой эпилепсии и типом эпилептических припадков.

Диагностическая схема (ILAE, 2001):

· Иктальная феноменология (из словаря иктальной терминологии)

· Тип припадка (ILAE, 1981)

· Синдром - из перечня эпилептических синдромов (ILAE, 1989)

· Этиологический диагноз

Степень функциональных нарушений (в соответствии с ICIDH-2 ВОЗ)

Известные способы профилактики и коррекции резистентности

Наибольшие трудности возникают у практического врача при определении типа эпилептических припадков и формы эпилепсии. Здесь свою роль играют ряд факторов: недостаточная квалификация врача, отсутствие возможности проведения качественных инструментальных и лабораторных исследований, недостаток информации о припадках и анамнезе заболевания и др. По оценкам британских экспертов, до 35% высококвалифицированных специалистов расходятся во мнениях при оценке типа приступов. Однако, если врач уверен в том, что у больного имеются, несомненно, эпилептические припадки, и не имеет возможности уточнить их тип, общей рекомендацией может быть назначение препарата наиболее широкого спектра действия.

Самым распространенным и хорошо изученным препаратом широкого спектра действия является вальпроевая кислота (оригинальный препарат Депакин).

· Препараты вальпроевой кислоты эффективны при всех типах приступов (абсансах, миоклонических, первично-генерализованных судорожных приступах, парциальных и вторично-генерализованных приступах).

· Не оказывают провоцирующего влияния ни на какие эпилептические приступы.

· Механизм действия: повышение уровня ГАМК, обусловленное ингибированием ГАМК-трансаминазы, активацией декарбоксилирования глютаминовой кислоты, ингибированием дегидрогеназы сукцинового семиальдегида. Потенцирует через ГАМК-эргическую систему постсинаптическое торможение. Снижает потенциал деполяризации, блокируя вольтаж-чувствительные Na-каналы. Воздействует на кальциевые каналы Т-типа.

Кроме того, препарат хорошо изучен, имеет предсказуемые побочные действия, не индуцирует ферменты печени (то есть возможно сочетание с другими препаратами), имеет несколько форм выпуска, в том числе форму хроно (замедленного высвобождения), и несколько дозировок. Немаловажную роль играет также невысокая стоимость препарата. Ряд преимуществ препарата был подтвержден в последние годы исследованиями российских авторов и независимым международным исследованием SANAD

Значительную роль для успешного лечения играет взаимопонимание между врачом и пациентом, выработка единой установки на цели и результат лечения.

Однако даже при коррекции субъективных причин медикаментозной резистентности, назначении максимально правильного лечения с использованием современных препаратов до 30% больных остаются резистентными к терапии. Такая резистентность может развиться уже после первых припадков или быть результатом прогрессирования болезни. Механизмы развития истинной (абсолютной) медикаментозной резистентности мультифакториальны: это патология экспрессии лекарственных переносчиков (multidrug transporters) или повреждение вольтаж-зависимых кальциевых каналов, которые являются «мишенью» для большинства антиэпилептических препаратов. Оба эти механизма могут быть детерминированы уже при манифестации заболевания или развиваться вследствие прогрессирования эпилепсии и длительного противоэпилептического лечения. Изучению этих механизмов отводится значительная роль в развитии новых стратегий преодоления медикаментозной резистентности .

E. Perucca в своих исследованиях обосновывает повышение дозировок АЭП у части пациентов с резистентной эпилепсией до максимально-переносимых, что в ряде случаев дает положительный эффект.

Во многих европейских странах и США для лечения резистентной эпилепсии применяется стимулятор блуждающего нерва (VNS therapy), который имеет как ряд преимуществ (лучшая приверженность больных к лечению, низкая инвазивность, отсутствие негативного влияния на когнитивные функции), так и недостатков (побочные эффекты в виде кашля, диспноэ, ночных апноэ, изменения голоса; отсутствие сравнительных исследований эффективности).

Одной из альтернатив медикаментозной терапии эпилепсии во многих случаях является оперативное лечение. Однако и хирургическое лечение эпилепсии также остается неэффективным более чем у 1/3 пациентов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клинический материал

Клинические исследования проводились у 45 больных на базе ЦКБ ГАЖК г. Ташкента в отделении неврологии с эпилепсией.

Больные были разделены на три группы:

1-группа больные (15 больных), получающие антиконвульсант Бензонал в дозировке 200мг

2-группа больные (15 больных), получающие антиконвульсант Карбамазепин в дозировке 200мг

3-группа больные (15 больных), получающие антиконвульсант Депакин в дозировке 300мг,500мг

Пациенты 1,2 и 3-ой группы были сопоставимы по возрасту, структуре заболеваемости, длительности противосудорожный терапии и типу антиконвульсанта.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Объективное неврологическое обследование

В условиях стационара больные подвергались общеклиническому, неврологическому, инструментальному, клинико-лабораторному, биохимическому обследованию.

Больным троих групп проводилось объективное клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме с детальным изучением неврологического статуса. Он включал определение функции черепно-мозговых нервов, двигательной сферы (активные и пассивные движения, мышечный тонус, наличие парезов и параличей, сухожильных, периостальных рефлексов, рефлексов со слизистых, патологических знаков), чувствительной сферы (поверхностная глубокая, сложная чувствительность), наличие координаторных нарушений, менингеальных знаков, нарушения высших корковых функций, расстройства сознания, а также симптомов отека мозга.

В соматическом статусе исследовались состояние дыхательной, сердечно-сосудистой (артериальное давление, пульс, ЭКГ), пищеварительной и мочевыделительной систем.

Клиническое обследование всех пациентов включало в себя сбор жалоб, анамнеза, соматический осмотр, оценку неврологического статуса, нейропсихологическое исследование. Из инструментальных методов использовали ЭЭГ.

В нейропсихологическом тестировании использовались: тест «10 слов», таблица Шульте, шкала MMSE.

При анализе электроэнцефалограмм использовалась классификация предложенная Е.И. Жирмунской и В.С. Лосевым , в соответствии с которой оценка проводится по семибальной шкале, отражавшей континуум от состояния «идеальной нормы» (0 баллов) до состояния «очень грубых нарушений» (7 баллов).

2.2.2 Исследование наличия расстройств когнитивных функций

Мини-исследование умственного состояния, или Тест мини-ментал;

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

Когнитивная сфера	Оценка (баллы)
1 .Ориентировка во времени: Назовите (год), (время года), (число), (день недели), (месяц). Попросите больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.	012345
2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж) Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.	012345
3.Восприятие: Повторение трех слов: яблоко, стол, монета Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.	0123
4.Восприятие: Повторение трех слов: яблоко, стол, монета Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.	012345
5.Память: Припомните 3 слова (см. п.З) Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.З. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.	0123
6.Речевые функции: * Называние предметов (ручка, часы) * Повторите предложение: "Никаких если, и или но" * 3-этапная команда: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол" * Прочтите и выполните "Закройте глаза" * Напишите предложение * Срисуйте рисунок Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?'*, аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная инструкция (например, "Закройте свои глаза"); больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оценивается. Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.	012 01 0123 01 01 01

Результат теста получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.

28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

24 - 27 баллов - преддементные когнитивные нарушения

20 - 23 балла - деменция легкой степени выраженности

11 - 19 баллов - деменция умеренной степени выраженности

0-10 баллов - тяжелая деменция

Проба на запоминание 10 слов Таблица Шульте

Количество повторов	1 группа	2 группа	3 группа
1-й повтор
3-й повтор
5-й повтор
10-й повтор

Описание. Данная методика рассчитана на измерение темпа сенсорных реакций, свойств распределения и переключения внимания. Для проведения необходимо иметь 5 таблиц, на которых в произвольном порядке расположены цифры от 1 до 25, и секундомер. Пациенту предлагается отыскать числа в таблице по порядку от 1 до 25 ,называя их вслух и показывая. При этом фиксируется время, затраченное на каждую таблицу.

Таблица

14	18	7	24	21
22	1	10	9	6
16	5	8	20	11
23	2	25	3	15
19	13	17	12	4
11	18	7	24	25
22	6	17	9	1
16	5	8	20	14
23	2	21	3	15
19	13	10	12	4
6	24	7	18	21
20	1	10	9	14
19	5	8	22	17
23	2	25	3	15
16	13	11	12	4
1	11	7	24	21
12	14	10	9	6
16	5	8	20	18
23	2	25	3	15
19	13	17	22	4
10	18	7	24	21
22	1	14	9	6
16	5	8	20	11
23	2	15	3	25
19	13	17	12	4

Обработка. Нормой считается время, затраченное на одну таблицу, до 1 мин. Если время превышает 1 мин (даже для первых 2 таблиц), есть основания предполагать о наличии повышенной утомляемости, истощаемости активного внимания и задержке когнитивных функций, которые связаны с эпилепсией.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC при помощи программы Microsoft Excel. Для оценки достоверности полученных результатов использовались общепринятые критерии (Лакин Б.Ф., 1990). При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их средние стандартные ошибки (М±м). Гипотезу о равенстве средних величин оценивали по t-критерию Стъюдента.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клинико-неврологическая характеристика обследованных пациентов с эпилепсией

Нами исследовано 45 больных, которые разделены на 3 группы. Больные 1-ой группы были в возрасте от 22 до 45 лет. Средний возраст обследованных =31,06 лет. Из них мужчин 9 (60%),женщин 6 (40%). Больные 2- ой группы были в возрасте от 21 до 45 лет. Средний возраст обследованных =32,13 лет. Из них мужчин 10 (66,6%),женщин 5 (33,3%). Больные 3-ой группы были в возрасте от 15 до 45 лет. Средний возраст обследованных =29,27 лет. Из них мужчин 9 (60%),женщин 6 (40%).

И как видно из таблицы 1,количество мужчин преобладало над количеством женщин во всех группах соответственно.

Таблица 1. Распределение больных с ЭП по полу.

Пол пациентов	I группа	II группа	III группа
	Абс. кол-во	%	Абс. кол-во	%	Абс. кол-во	%
М	9	60%	10	66,6%	9	60%
Ж	6	40%	5	33,3%	6	40%
Всего	15	100%	15	100%	15	100%

При анализе возрастной сетки больных видно (Таб.№2),что преобладающее количество больных относилось к возрастной группе от 15-35 лет. Меньше всего преобладающее количество больных относилось к возрастной группе после 35 лет.

Таблица 2. Распределение больных с ЭП по возрасту.

Возраст больных	Абс. кол-во	%
15-25 лет	12	27%
26-35 лет	18	40%
36-45 лет	15	33%

Большинство пациентов при поступлении предъявили жалобы на снижение памяти, снижение внимания, нарушение ориентации, замедление мышления и подобные когнитивные нарушению.

Таблица 3. Анализ нейрокогнитивных жалоб у больных с ЭП во всех группах.

Жалобы	I группа	II группа	III группа
	Абс. кол-во	%	Абс. кол-во	%	Абс. кол-во	%
Снижение памяти	14	93,3%	10	66,6%	4	26,6%
Снижение внимания	12	80%	10	66,6%	4	26,6%
Нарушение ориентации	8	53,3%	4	26,6%	1	6,7%
Замедление мышления	10	66,6%	7	46,6%	6	40%

Когнитивные нарушения являются одним из основных видов неврологических расстройств при ЭП. Эпилепсия сопровождается затруднениями во всех когнитивных сферах, но в наибольшей степени страдают внимание и память.

Как было описано выше , исследование MMSE , последующим проведением таблица Шульте и тест на запоминание 10 слов. Все выше перечисленные нейропсихологические исследования проведены нами с целью изучения степени и характера когнитивных нарушений при ЭП, с последующей разработкой оптимальных способов коррекция их.

Данные исследования MMSE представлены в таблице №4.

3.2 Оценка нейропсихологических и экспериментально - психологических результатов

Таблица 4. Средние показатели по шкале MMSE ( I, II, III группа)

Группа исследуюмых	М+m
I а группа	19,8±0,3
I б группа	17,8±0,4
II а группа	24,5±0,6
II б группа	22,1±0,7
III а группа	27,2±0,2
III б группа	26,0±0,3

Как видно из таблицы №4, средние показатели по шкале MMSE у больных I группы были равны 18,6±0,35 балла, что соответствует деменцию умеренной выраженности.

Средние показатели II группы составили в среднем 23,3±0,65 балла и соответствовали на деменцию легкой степени тяжести.

Средние показатели III группы составили в среднем 26,6±0,25 балла и у этих больных выявлено преддементные когнитивные нарушения.

Таблица 5.Средние показатели по шкале MMSE (I, II, III группа)

	I группа	II группа	III группа
Ориентация	8,1	8,8	9,2
Восприятие	2,1	2,5	2,8
Внимание и счет	1,5	3,0	3,4
Память	1,1	1,8	2,3
Речь,чтение и письмо	5,9	7,2	8,9
Суммарная оценка	18,6	23,3	26,6

Полученные результаты исследований послужили основанием для дальнейшего, более углубленного изучения когнитивных функций у больных с ЭП.

Таблица 6. Показатели пробы на запоминание 10 слов у больных с ЭП

Группы	1-й повтор	Ср.	5-й повтор	Ср.	10-й повтор	Ср.
I А группа	6	5,5	4	4	4	3,5
I Б группа	5		4		3
II А группа	7	6,5	6	5,5	5	5
II Б группа	6		5		5
III А группа	7	7	6	6	6	6
III Б группа	7		6		6

В 1-ой группе среднее количество воспроизведенных слов при 1-ом повторе составило 5,5, во 2-ой группы 6,5 и 7,0 3-ей группе , что говорит о нарушении оперативной памяти больше в 1-ой группе, а в остальных группах результаты показывают меньшей степени нарушений оперативной памяти. При 5-ом повторе среднее количество воспроизведенных слов составило 4,0 в 1-ой, 5,5 во 2-ой и 6,0 в 3-ей группе, что говорит о нарушении и динамической памяти в 1-ой группе, а в остальных группах динамическая память нарушена в легком степени. При проверке долговременной памяти (10-ой повтор) в 1-ой группе среднее количество воспроизведенных слов составило 3,5 в 1-ой группе,5,0 во 2-ой группе и 6,0 в 3-ей группе, что говорит о нарушении и долговременной памяти в 1- ой группе.

Таким образом можно сделать вывод, что у больных с эпилепсией наблюдается снижение как долговременной, так и кратковременной памяти.

Таблица 7. Средние показатели по таблица Шульте ( I, II, III группа)

Группы	А группа	Б группа
I	78,3сек	87,1сек
II	58,1сек	60,4сек
III	52,4сек	55,5сек

Как видно из таблицы №7, средние показатели по таблица Шульте у больных I группы составили 82,7 сек, у больных II группы - в среднем 59,25 сек , у больных III группы- в среднем 53,95 сек , что свидетельствует о наличии нарушения внимания у больных I группы, о вероятности их наличия у больных II группы и об отсутствие нарушений внимании у больных III группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпилепсия, ведущие к большому числу по частоте встречаемости и инвалидизации больных остается одной из актуальных проблем в неврологии.

Одной из наиболее частых осложнений как самой эпилепсии, так как и длительного приёма некоторых антиконвульсантов являются когнитивные нарушения. Когнитивные нарушения -- одна из важнейших проблем современной неврологии.

Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. К когнитивным функциям относится память,внимание,мышление, гнозис, речь, праксис и интеллект.

Для оценки когнитивных функций используются нейропсихологические методы исследования. Они представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т. д. Полное нейропсихологическое исследование позволяет выявить клинические особенности когнитивных нарушений и поставить топический диагноз.

Когнитивные нарушения являются клиническим проявлением эпилепсии, в наибольшей степени коррелирующим с объемом пораженной мозговой ткани и определяющим качество жизни больных. Они являются лучшим индикатором динамики заболевания и эффективности терапии. Особенностью нейропсихологического профиля когнитивных нарушений при эпилепсии является преобладание регуляторных и нейродинамических нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей и глубинных отделов мозга.

Когнитивные расстройства представляют одну из основных проблем неврологии и наблюдаются не менее чем у 20% людей. В течение в основном последнего десятилетия выявлена закономерная связь когнитивных расстройств развития с эпилепсией и эпилептической активностью в мозге. В какой-то период жизни эпилепсией страдает около 3-5% населения. Дополнительно достаточно широко наблюдаются эпилептиформные разряды в ЭЭГ у лиц, никогда не имевших эпилептических припадков.

В ходе исследований выявлено, что клиническая картина когнитивных нарушений во многом определяется давностью и выраженностью основного заболевания, т.е. эпилепсию. Несомненно, что когнитивные нарушения при эпилепсии занимают лидирующее место в клинической картине, потому как во многом определяет социальную адаптацию и качество жизни больных. Поэтому дальнейшее наше исследование было направлено на изучение структуры и выраженности когнитивных нарушений у больных с эпилепсией.

Выводы:

1.Антиконвульсанты принимаются длительное время. При этом могут возникать когнитивные нарушения различной степени выраженности. При сроке эпилепсии более 3 лет когнитивные расстройства более выражены, чем в группе больных с заболеваемостью эпилепсией менее 3 лет.

2.Из когнитивных нарушений во всех группах больных преобладали снижение памяти и внимание.

3.Корреляционной связи между эпифеноменами ЭЭГ и степенью когнитивных нарушений у больных не выявлено.

4. Депакин является безопасным антиконвульсантом. Для улучшения качество жизни больных с эпилепсией надо расширить его применение в лечебной практике.

Практические рекомендации

При лечении эпилепсии важно учитывать индивидуальные особенности пациентов и побочные эффекты препаратов.

К лекарственным препаратам, применяемым при эпилепсии, предъявляют определенные требования.

-ПЭП должны хорошо всасываться в кишечнике, проникать через ГЭБ, значительное время сохраняться в крови в относительно стабильной концентрации, иметь малую токсичность. Желательно, чтобы ПЭП можно было приниматься внутрь, а период их полувыведения не был слишком коротким.

-При решении вопроса об оптимизации медикаментозной противоэпилептической терапии врач должен ориентироваться на клинические признаки. Если проводимое лечение полностью устраняет все виды эпилептических пароксизмов, оно признается достаточным.

-До начала лечения целесообразно провести разъяснительную работу с больным и членами его семьи. Следует обсудить цели лечения, преимущества назначенного препарата, его возможные побочные действия, включая аллергические реакции, возможную смену дозы препарата или его замену.

- Сопутствующие заболевания (неврологические, психиатрические или соматические) могут потребовать дополнительного лечения или инструктирования.

- Следует обратить особое внимание на целесообразность ведения дневника приступов.

-Начинать лечение рекомендуется с применения одного препарата (монотерапия). Преимущества монотерапии сводятся к следующему: меньшая токсичность, меньше шансов нежелательного межлекарственного взаимодействия, меньше побочных реакций, в большинстве случаев меньшая стоимость лечения, облегчение распознавания источника аллергических реакций, непереносимости препарата.

-При подборе ПЭП учитывают характер клинических проявлений эпилепсии, химические свойства препарата, период его полураспада, элиминацию -- биотрансформацию (метаболизм) и экскрецию (выделение). Скорость элиминации лекарственного средства определяет длительность его действия, при этом обычно учитывается период полувыведения препарата. Если препарат вводится через промежутки времени, меньшие его элиминации, происходит нарастание его концентрации в плазме. Потому желательно, чтобы интервалы между приемом разовых доз ПЭП соответствовали скорости их элиминации. Контроль за содержанием лекарства в организме обеспечивается определением его концентрации в цельной плазме крови.

-Дозу ПЭП целесообразнее подбирать с учетом массы тела пациента. Рекомендуется начинать лечение с малой дозы с постепенным ее повышением до достижения клинических результатов при минимуме побочных реакций. После того как достигнут желаемый эффект, следует (при наличии такой возможности) определить уровень ПЭП в крови. Если приступы прекращаются при относительно небольшой дозе препарата, нет необходимости повышать дозу. Если первый препарат не избавляет от эпилептических припадков, наслаивается второй ПЭП (обычно к основному препарату добавляется препарат второго ряда). Применение нескольких препаратов показано только при безуспешности монотерапии или при развитии эпилептического статуса.

Многие ПЭП (барбитураты, производные гидантоина, сукцинимиды) имеют структурное сходство. Они хорошо растворимы в жирах, их метаболиты -- в воде. Биотрансформация ПЭП в большинстве случаев осуществляется в печени. При правильном использовании ПЭП возможно подавление припадков у 70--80% больных, в том числе у 60% -- полное.

Оптимальный успех с помощью ПЭП может быть достигнут при идеопати ческих генерализованных тонико-клонических припадках, простых абсансах и простых фокальных пароксизмах. Особые трудности представляет лечение

эпилепсии, проявляющейся инфантильными епазмами (синдромом Веста), синдромом Леннокса-- Гасто, частыми миоклоническими и кинетическими припадками, сложными парциальными припадками с многофокусными изменениями на ЭЭГ, ночными припадками.

Условия успешного лечения: индивидуальный подбор лекарств и их доз, непрерывность, длительность, комплексность и преемственность лечения.

В процессе лечения больных эпилепсией необходимы систематический контроль невропатологов или психиатров за состоянием больного, переносимостью им проводимого лечения. Наряду с информацией о состоянии клинической картины, необходим и контроль за динамикой результатов ЭЭГ-исследований.[3]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. Справочное руководство для врачей. М: Ремедиум 2001;

2. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология. -- МИА, 2002.

3.Гусев Е.И., Никифоров А.С. Частная неврология. М: Геотар медиа 2008;

4.Карлов В.А. Неврология. М.: «Медицинское информационное агенство»,1999

5.Гусев Е.И.,Коновалов А.Н..Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. Москва,Медицина,2000.

6. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия. Клиника, диагностика и лечение. -- Санкт-Петербург, 2004.

7. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журнал неврологии и психиатрии. -- 2000.

8. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. -- М.: Бином, 2006.

9. Зенков П.С., Притыко А.Г. Фармако-резистентные эпилепсии. -- М.: МЕДпресс-информ, 2003.

10. Калинин В.В. Изменения личности и мнестико-интеллектуальный дефект у больных эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии. -- 2004.

11. Калинин В.В. Психиатрические проблемы эпилептологии и нейропсихиатрия // Социальная и клиническая психиатрия. -- 2003.

12. Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. -- 2000.

13. Козаковцев Б.А. Психическое расстройство при эпилепсии. -- М., 1999.

14. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения // Журнал неврологии и психиатрии. -- 1995

15. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Эпилептология и вопросы этиологии эпилепсий и эпилептических синдромов // Диагностика и лечение эпилепсий у детей / Под ред. М.Ю. Никаноровой. -- М.: Можайск -- Терра, 1997.

16. Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гусев Е.И. Современные стандарты лечения эпилепсии в Европе // Журнал неврологии и психиатрии. -- 1999.

17. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановления скрытых закономерностей: Пер. с нем. -- СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2005.

18. Назметдинова Д.М., Басамыгин А.В. Значение ранней диагностики мнестико-интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией на этапе амбулаторной помощи // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: Клинические и социальные аспекты». -- М., 2004.

19. Незнамов Н.Г., Громов С.А., Михайлов В.А. Эпилепсия, качество жизни, лечение. -- М.: Изд-во ВМА, 2005.

20.Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. Справочное руководство для врачей. М: Ремедиум 2001;

21.Зенков Л.Р. Медикаментозное лечение эпилепсии. Рос мед журн 2001

22.Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорезистентные эпилепсии. Руководство для врачей. М: МЕДпресс-информ 2003

23. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. - К.: Книга-плюс, 2001.

24. Белоусова Е., Власов П., Ермаков А., Зенков Л. и др. Не ошибиться в выборе. Экспертный консенсус по сравнительной оценке противоэпилептических препаратов, применяемых в России // Медицинская газета, 2005.

25.Marson A.G., Al-Kharusi A.M., Alwaidh M., Appleton R. et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblended randomised controlled trial. // www.thelancet.com - 2007. - V. 369.

26. Loscher W. Mechenisms of drug resistance // Epileptic Disird, 2005. - V. 7 (Suppl 1). - S3-9.

27. Perucca E. Can drug resistant epilepsy be minimized? Challenging commonly held benefits // Epileptic Disird, 2005. - V. 7 (Suppl 1). - S14-21.

ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ

http://medinfa.ru/article/22/116795/

http://www.eurolab.ua/encyclopedia/Neurology.patient/6851/

http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=481

http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1164762

Размещено на Allbest.ru