Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Особенности сестринской деятельности при ведении женщин в климактерическом периоде

Содержание

Введение

1. Факторы, оказывающие влияние на организм женщины во время климакса

2. Симптомы климакса женщин

3. Патологическое течение климактерического периода

4. Диагностика

5. Лечение климакса у женщин - медицинская помощь женщинам климактерического периода

5.1. Диетотерапия

Введение

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 году средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75-80 лет, а в развивающихся странах - 65-70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 49-50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит после окончания менструаций, то есть в периоде, называемом общим термином - «климакс». Соответственно вопросы качества жизни женщины в этот период сегодня особенно актуальны. При анализе качества жизни сегодня принято обращать внимание на пять основных категорий, характеризующих этот параметр: физическое состояние (физические способности, физическое благополучие); психическое состояние (уровни тревоги и депрессии, психическое благополучие, контроль эмоций и поведения, интеллектуальные функции); социальное функционирование (межличностные контакты, социальные связи); ролевое функционирование (ролевое функционирование дома и на работе); общее объективное восприятие состояния своего здоровья (оценка настоящего состояния, перспективы состояния здоровья, оценка болевых ощущений).

Традиционно приближение климакса женщины встречают с тревогой. Бытует мнение, что это один из самых трудных периодов в жизни женщины. От врачей женщине нередко приходится слышать: «Ну что же вы хотите, у вас же климакс наступает». В научной и популярной литературе постоянно делается акцент на негативных последствиях климакса, а в качестве панацеи предлагается гормонально-заместительная терапия. Что же на самом деле происходит в жизни женщины с наступлением климакса?

Известно, что общее название «климакс» объединяет несколько периодов: во-первых, это преклимакс - то есть период начиная с 45 лет. Термином «менопауза» обозначают период устойчивого прекращения менструаций; определение временных параметров менопаузы возможно лишь ретроспективно, после годичного отсутствия менструаций. Первые пять лет после окончания менструаций принято считать ранним климактерическим периодом, а последующие годы (до 70-75 лет) - поздним климаксом или постменопаузой. Период жизни после 75 лет обозначается как старость.

Суть климактерического периода состоит в угасании функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). Именно значительное и устойчивое повышение уровня гонадотропинов является одним из надежных признаков, свидетельствующих о наступлении менопаузы.

Диагностика и лечение патологических состояний в климактерическом периоде имеют определенную специфику, которую не всегда учитывают акушеры-гинекологи. Особенности этого периода заключаются прежде всего в том, что именно в это время возникают или проявляются многие заболевания: доброкачественные и злокачественные опухоли, психозы, неврозы, сахарный диабет, ожирение, нарушения функций эндокринных желез, вегетативно-сосудистые расстройства и др. Клинические симптомы перечисленных заболеваний могут быть сходны с проявлениями старения организма и патологического течения климактерического периода, иными словами, характер проявлений многих заболеваний и возрастных изменений может быть практически одинаковым, в то время как методы лечения должны принципиально различаться.

В связи с этим целью настоящей работы явилось прежде всего изложение данных о физиологических и патологических возрастных изменениях в организме женщин, в частности в репродуктивной системе в период старения. Высокая частота патологического течения климактерия и заболеваний в этом периоде жизни обязывает медицинских сестер уделять особое внимание профилактике патологического течения климактерия. В связи с этим представлялось целесообразным наиболее подробно остановиться именно на этом аспекте рассматриваемой проблемы.

Для того чтобы раскрыть цель данной работы поставим следующие задачи:

- рассмотреть общую характеристику климактерия и климактерического периода и нервно-психические расстройства при климактерии;

- исследовать условия, влияющие на формирование нервно-психических расстройств;

- рассмотреть профилактику и лечение, предлагаемое психологами в этой области.

Климактерический период (климакс).

Термин «климакс» в переводе с греческого означает «ступень». Бытует мнение, что это один из самых сложных этапов в жизни женщины, связанный с угасанием половой функции и устойчивым повышением уровня гонадотропинов, свидетельствующим о наступлении менопаузы.

Периоды гормональной перестройки.

Время, за которое происходит полная гормональная перестройка, проходит в три этапа:

Пременопауза- продолжительность до 6 лет, фолликулы становятся устойчивее к действию гормонов, стимулирующих их к созреванию. Нарушается привычная цикличность менструального цикла. Менструация может наступать со значительными задержками, уменьшается или увеличивается количество дней, до полного прекращения. Изменяется и объём выделений, кровотечения становятся более скудными или обильными. Гинекологи называют этот период - пременопаузальным. При патологическом течении пременопаузы отмечается повышенная продукция эстрогенов -- гиперэстрагения. Поэтому на профилактическом онкоосмотре гинекологом, у таких пациенток могут выявляться следующие признаки:

· избыточная продукция цервикальной слизи,

· выраженная складчатость стенки влагалища матка не уменьшается в размерах, а увеличивается и уплотняется,

· при осмотре молочных желез определяется тяжистость и некрупные уплотнения, они несколько увеличены и болезненны в стенках матки,

· выявляют миоматозные узлы и другие опухолевые новообразования в половых органах,

· менструации могут быть более продолжительными и обильными.

Менопауза -- период устойчивого прекращения менструаций и межменструальных циклов (их годичное отсутствие). Менопауза - это ранний климактерический период, длящийся на протяжении пяти лет после прекращения месячных.

Постменопауза -- На третьем этапе окончательно заканчивается гормональная перестройка, яичники полностью прекращают продуцировать гормоны, уровень эстрогенов стабильно снижен на 50% , от уровня репродуктивной фазы. Продолжается возрастная инволюция организма. Это ранняя постменопауза (1 -- 2 года). Органы, в функционировании которых принимали участие половые гормоны, претерпевают плавные гипотрофические изменения:

· лобковые волосы редеют,

· стенки влагалища утрачивают тонус и складчатость,

· своды уплощаются,

· уменьшаются размеры матки,

· снижается объём выделяемой слизи из шеечного канала, возможно полное прекращение.

В молочных железах также происходят значительные изменения, что является физиологическим процессом -- инволюция молочных желез происходит путем жирового или фиброзного замещения железистой ткани. При нормальном течении климактерического периода самочувствие длительное время остается удовлетворительным. Непосредственно постменопауза длиться всю оставшуюся жизнь.

Во сколько лет наступает климакс у женщин?

1. Преждевременная менопауза (30-40 лет).

2. Ранняя менопауза (41-45 лет).

3. Своевременная менопауза (45-55 лет).

4. Поздняя менопауза (после 55 лет).

1. Факторы, оказывающие влияние на организм женщины во время климакса

Естественные процессы старения, сопровождающиеся рецепторными и медиаторными изменениями, гибелью нервных клеток, снижением двигательной активности, нарастанием когнитивных нарушений и обострением депрессивных процессов.

Наличие хронических соматических и нервно-психических заболеваний, формирующихся в течение жизни под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, а также в силу генетической предрасположенности. У многих женщин к 45-50 годам диагностируется атеросклероз, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата, а также возможны тревожные расстройства и перенесенные эпизоды депрессии.

Влияние климактерических гормональных изменений на центральную и периферическую нервную систему. Самыми характерными периферическими признаками менопаузального синдрома являются приливы жара и мочеполовые расстройства. К основным клиническим проявлениям перестройки работы центральной нервной системы относят эндокринные, обменные, психовегетативные, когнитивные и мотивационные.

Психосоциальный статус женщины. В данном случае немаловажную роль играет финансовое, бытовое и профессиональное положениеё наличие или отсутствие полового партнера, уход из дома взрослых детей, дисгармония в интимных отношениях, особенности восприятия себя, как женщины.

2. Симптомы климакса у женщин

Симптом №1 - психоэмоциональный климактерический синдром.

В настоящий момент многим людям, не имеющим непосредственного отношения к медицине, знакомы такие термины, как «климактерический невроз», «климактерическая депрессия», «инволюционная истерия». Разумеется, данные психоэмоциональные нарушения могут возникать и в другие периоды жизни женщины, однако во время климакса они встречаются гораздо чаще и, как правило, сопровождаются более сложными соматовегетативными расстройствами. У женщин, вступивших в период менопаузы, нередко наблюдается повышенная утомляемость, потеря интереса к себе и к окружающим, немотивированная тревожность, беспокойство, мнительность, избыточная чувствительность, повышенная ранимость, страх перед надвигающейся старостью, плаксивость и лабильность настроения.

Симптом №2 - нарушение сна.

Нарушение сна - это одно из наиболее характерных проявлений периода климактерия. Порядка 60% женщин во время климакса жалуются на увеличение времени засыпания, ухудшение качества сна и частые ночные пробуждения. При выборе тактики лечения учитываются причины диссомнии. В период менопаузы они могут быть связаны с центральными и периферическими нервными расстройствами. К расстройствам ЦНС относят сосудистые и токсико-метаболические мозговые нарушения и эмоциональные расстройства (депрессивные состояния, повышенная тревожность, страхи).

Во время сна у женщин климактерического возраста нередко возникают дыхательные нарушения (храп, остановка дыхания) и двигательные расстройства (так называемый синдром «беспокойных ног»), а также наблюдаются утренние головные боли, повышение АД и дневная сонливость.

К расстройствам периферической нервной системы относят никтурию (учащенное мочеиспускание по ночам), ночные приливы жара, парастезии в кистях (онемение, покалывание, чувство ползания мурашек) и другие нарушения, возникающие или обостряющиеся в ночное время.

Симптом №3 - вегетативные и психовегетативные расстройства.

Чаще всего вегетативные перманентные или пароксизмальные расстройства сочетаются с эмоциональными нарушениями. Многие женщины жалуются на дискомфорт в левой половине груди, сбои частоты сердечных сокращений, усиленное сердцебиение, нехватку воздуха, скачки артериального давления, расстройства в работе пищеварительного тракта, а также озноб или приливы жара. Иногда возможно развитие приступов агрессии, страха или тревоги, перерастающих в панические атаки. Наблюдаются частые головные боли и боли в спине.

Симптом №4 - ухудшение работоспособности.

Когнитивные нарушения в период менопаузы проявляются ухудшением работоспособности, снижением скорости переключения с одного вида деятельности на другой, ослаблением памяти и расстройством внимания. Чаще всего такое состояние является следствием эмоциональных проблем, то есть, имеет обратимый характер.

Симптом №5 - обменные и эндокринные нарушения.

У женщин в период менопаузы нередко отмечается изменение пищевого поведения, улучшение или ухудшение аппетита, увеличение массы тела, задержка жидкости в организме, приводящая к образованию отеков. Частыми «спутниками» постменопаузы становятся суставные патологии, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.

Симптом №6 - психосоциальный синдром.

У некоторых женщин, вступивших в период климактерия, на фоне диссомнических, когнитивных, психовегетативных и сексуальных расстройств возникают трудности в общении и социальной адаптации, развивается замкнутость и стрессодоступность, наблюдается отсутствие взаимопонимания в семье, трудности на работе. Разумеется, все это становится причиной снижения качества жизни и даже может спровоцировать развитие серьезных заболеваний. Именно поэтому женщинам, у которых преобладают незрелые стили психологической защиты и неэффективные механизмы преодоления стрессов, требуется врачебная помощь.

Симптом №7 - сексуальные нарушения.

По статистическим данным у 50-75% женщин в период менопаузы отмечается снижение сексуальной активности. Такое состояние объясняется гормональными изменениями, происходящими в женском организме в предменопаузальный период: угасающие яичники продуцируют меньшее количество эстрогенов, андрогенов и прогестерона.

Недостаточная выработка эстрогенов приводит к истончению слизистой оболочки влагалища, замедлению и уменьшению продукции влагалищной смазки и развитию диспареунии (болезненности при половом акте).

Дефицит свободного тестостерона становится причиной снижения полового влечения, а недостаточная выработка прогестерона провоцирует вялость, разбитость, головные боли и другие негативные симптомы, значительно снижающие интерес к сексуальным контактам.

3. Патологическое течение климактерического периода

При ознакомлении со специальной литературой, изданной в последние 10--15 лет, обращает на себя внимание тот факт, что вопросы диагностики и лечения патологических состояний, осложняющих естественное течение климактерического периода у женщин, продолжают оставаться в центре внимания не только практических врачей, но и государственных органов здравоохранения. Эти вопросы систематически обсуждаются на международных конгрессах и симпозиумах, рассматриваются во многих работах, публикуемых в специальных журналах, монографиях и руководствах. климактерический медицинский диетотерапия женщина

Интерес, проявляемый к климактерическому периоду, в значительной мере обусловлен тем, что лечение больных с климактерическим синдромом (КС) является одной из актуальных и вместе с тем сложных проблем клинической медицины. Актуальность ее определяется прежде всего высокой частотой данной патологии у женщин переходного возраста, находящихся в расцвете профессиональной и творческой деятельности, а также многовариантностью проявлений и тяжестью процесса, что отрицательно влияет на общее состояние и работоспособность и нередко приводит к инвалидизации. В связи с этим данная проблема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость.

?Сложность этой проблемы связана также с отсутствием достаточно достоверных критериев, которые позволили бы установить характер течения (физиологическое или патологическое) климактерического периода. При этом важно подчеркнуть, что под влиянием различных факторов (психические и физические травмы, инфекционные заболевания, переутомление) в любой момент физиологический климакс может стать патологическим.

По мнению большинства клиницистов, особые затруднения возникают при установлении диагноза в случаях сочетанной формы КС, которая обычно протекает на фоне хронических соматических или гинекологических заболеваний, проявившихся именно в период климакса. Эти трудности в немалой степени обусловлены также тем, что в течение последних лет изменилась структура и клинические проявления различных заболеваний, в том числе и гинекологических. Следует также учитывать, что под влиянием лекарственных средств изменилось течение заболеваний, возникновение которых связано с аллергией и нарушением функции нервной системы.

Причины, а также клинические проявления различных вариантов патологического течения климактерического периода на фоне возрастной инволюции организма и репродуктивной системы разнообразны.

Каждый врач при обращении к нему женщины, находящейся в климактерическом периоде, с какими-либо жалобами должен дифференцировать признаки старения организма от проявлений патологического течения климакса, а также симптомы патологического климакса и заболеваний, возникших или проявившихся в климактерическом периоде, уточнить соответствие возникших изменений возрасту женщин. В этом плане вопросы дифференциальной диагностики имеют особо важное значение, поскольку нередко наблюдающееся сходство симптомов старения, патологического климакса и некоторых заболеваний затрудняет диагностику и, следовательно, осуществление наиболее эффективной патогенетически обоснованной терапии.

В поликлинику нередко обращаются больные, которые в течение длительного времени безуспешно лечились по поводу патологического течения климакса, однако причиной его были стертые формы ранее нераспознанных заболеваний (тиреотоксикоз, гипотиреоз, диэнцефальный синдром, сердечно-сосудистая патология, хронические инфекционные заболевания, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, психические заболевания и др.). Наблюдались и другие ситуации, когда больных лечили по поводу тех или иных заболеваний, не учитывая, что они протекали на фоне патологического климакса, поэтому лечение было малоэффективным.

Частота патологического климакса колеблется от 25 до 50%. При патологическом течении климактерического периода у 65--70 % женщин возникает климактерический синдром и у 30--35 % -- климактерические маточные кровотечения. Различают три формы климактерического синдрома: типичную, атипичную и сочетанную. Следует подчеркнуть, что выделение указанных форм в определенной степени условно, но тем не менее оно целесообразно, потому что в связи с неблагоприятным преморбидным фоном и сочетанием климактерического синдрома с различными заболеваниями требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики. От установления точного диагноза зависит тактика и эффективность лечения больных. Я фиксирую на этом внимание в связи с тем, что в настоящее время, несмотря на многочисленные статьи и монографии, посвященные патологическому климаксу, частота его остается достаточно высокой, а диагностика и лечение больных с этой патологией все еще представляют собой достаточно сложные задачи.

4. Диагностика

Из изложенного выше видно, насколько сложно, но необходимо выявить основную причину патологического течения климактерического периода. Для этого медицинским работникам следует иметь четкое представление о диагностическом значении предъявляемых жалоб, изменений внешнего вида, общего и гинекологического статуса, результатов дополнительных исследований.

Изучая эти данные, следует уточнить, в каком возрасте появились те или иные изменения. Все патологические изменения всегда следует рассматривать в соответствии с возрастом женщины. Многие симптомы, свойственные климактерическому периоду, являются патологией для более молодых женщин. Так, по клиническому течению период пременопаузы (45--50 лет) отличается от периода постменопаузы, в особенности у женщин более пожилого возраста (старше 60--65 лет)?

При изучении анамнеза, помимо жалоб, сведений о наследственных заболеваниях, состоянии здоровья ближайших родственников, перенесенных заболеваниях, проведенной ранее терапии, необходимо обратить особое внимание на последовательность появления различных симптомов по отношению к времени нарушения менструальной функции. Важно также уточнить, как изменилась симптоматика заболевания под влиянием той или иной терапии, исходя из положения, что любая терапия является также и диагностикой. Отрицательные результаты лечения свидетельствуют о неправильном диагнозе и необходимости дальнейшего обследования для уточнения причины заболевания.

Такой же подход необходим при проведении общего осмотра. Если у пациентки обнаруживают изменения строения скелета, отложений подкожного жира, кожных покровов, оволосения, выраженности вторичных половых признаков, необходимо уточнить, когда появились эти изменения, прогрессируют ли они или исчезают под влиянием лечения и т. д. Такому же анализу следует подвергнуть также результаты гинекологического исследования. Если врач знает возможные причины выявленных изменений, то он может предположить, какие заболевания их обусловили, и, следовательно, установить предположительный диагноз.

Система обследования женщины в климактерическом периоде включает: 1) подробное изучение семейного и личного анамнеза; 2) общий осмотр и гинекологическое исследование; 3) анализ результатов комплексного обследования.

5. Лечение климакса у женщин - медицинская помощь женщинам климактерического периода

Устранение неприятных симптомов

Ликвидация отдельных симптомов менопаузы способна нормализовать физическое состояние женщины и восстановить её качество жизни. Так, для устранения ночных приливов и коррекции ночного сна рекомендуется использовать клоназепам (препарат антипароксизмального действия), а для купирования синдрома «беспокойных ног» назначаются антагонисты дофаминовых рецепторов и дегидроксифенилаланин.

При высоком артериальном давлении пациенткам показан постоянный прием блокаторов АТ2 и ингибиторов АПФ. При повышенном уровне глюкозы в крови назначаются препараты, понижающие сахар в крови, при бессоннице и нервно-психических расстройствах - снотворные и седативные средства.

Хорошо себя зарекомендовали в качестве симптоматической терапии курсы лечебной гимнастики, физиотерапевтические процедуры, водолечение, массаж и санаторно-курортное лечение.

Гормонально-заместительная терапия

По мнению специалистов наиболее адекватным методом лечения климактерического синдрома является гормонально-заместительная терапия. Её назначение целесообразно в том случае, если у женщины в период менопаузы начались такие осложнения, как: сердечно-сосудистые патологии, центральное ожирение, выраженный остеопроз, сахарный диабет II типа и пр. Следует подчеркнуть, что назначение гормонального лечения, имеющего ряд противопоказаний - прерогатива лечащего врача. Предварительно женщине назначается всесторонне диагностическое обследование.

Противопоказания для проведения заместительной гормональной терапии:

· Маточные кровотечения неустановленной этиологии;

· Злокачественные опухоли женских половых органов;

· Рак молочной железы;

· Недавно перенесенный инсульт или инфаркт;

· Тромбофлебит;

· Тяжелые печеночные и почечные патологии;

· Заболевания щитовидной железы;

· Подготовка к хирургическому вмешательству.

Комбинированные препараты заместительной гормональной терапии содержат в своем составе небольшие дозы прогестерона и эстрогенов. Пациенткам, перенесшим ампутацию матки, показана заместительная гормональная монотерапия (премарин, прогинова, хормоплекс, эстрофем и пр.).

В период пременопаузы, когда у женщины еще не закончились менструальные кровотечения, для снятия дискомфорта и неприятных ощущений и нормализации цикла рекомендуется климен, фемостон, дивина, циклопрогенова, дивитрен, климонорм. Женщинам, у которых уже отсутствуют менструации, рекомендуется принимать ливиал или клиогест.

Лечение депрессии в период климакса.

Для купирования психовегетативных синдромов пациенткам назначаются антидепрессанты последнего поколения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). В данную группу препаратов входит сертралин, флуоксетин, циталопрам и др.

Примечание. Использование антидепрессантов оправдано при наличии выраженных эмоционально-аффективных расстройств. Вместе с тем они могут назначаться в том случае, когда имеются противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии, а также, если пациентка не желает принимать гормональные препараты.

Психотерапия при патологическом климаксе

В том случае, если в период менопаузы у женщины развивается склонность к депрессивным реакциям и повышается уровень тревожности, в комплексе с заместительной гормональной терапией и антидепрессантами ей назначается психотерапевтическое лечение.

Препараты и витамины, нормализующие обменные процессы.

В настоящий момент при лечении патологического климакса широко используются витаминно-минеральные препараты, содержащие в своем составе активные компоненты, способствующие усилению жирового и углеводного обмена веществ. Эти средства стимулируют работу яичников, а также, благодаря наличию кальция и витамина D, предупреждают развитие остеопороза.

Наиболее значимыми витаминами во время климакса являются витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислота, витамин А, D и Е.

Витамины группы В способствуют улучшению энергетического баланса, нормализуют работу ЦНС и ПНС и стимулируют выработку эстрогенов надпочечниками. В комплексе в витамином С, магнием и цинком данная группа биологически активных веществ участвует в образовании активных соединений, регулирующих гормональный баланс и облегчающих течение климактерия.

Токоферол (витамин Е) улучшает функционирование женских репродуктивных органов, в комплексе с витамином С облегчает приливы, снижает вагинальную сухость и набухание груди, уменьшает слабость и раздражительность.

Кальциферол (витамин D) участвует в усвоении кальция, способствует его отложению в костной ткани и предотвращает развитие остеопороза.

5.1 Диетотерапия

Рациональному питанию необходимо уделять внимание на протяжении всей жизни, рассматривая его прежде всего как меру профилактики патологического течения климакса, нарушения обмена веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, ожирения.

В климактерическом периоде рациональное питание имеет особое значение, поскольку является не только профилактическим мероприятиям, но и одним из методов лечения: нарушения обмена веществ и ожирения, нарушений функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях, аллергических состояний и др.

Для осуществления правильной диетотерапии необходимы: 1) соблюдение режима питания; 2) рациональный выбор пищевых продуктов; 3) правильно подобранная калорийность пищи.

Одним из характерных симптомов климакса является увеличение или, реже, уменьшение массы тела, поэтому диетотерапия необходима практически всем больным в климактерическом периоде.

В настоящее время в литературе приводятся многочисленные варианты разгрузочных диет. Выбор диеты должен быть обусловлен состоянием здоровья, характером ожирения, преморбидным фоном и т. д. Всем женщинам в период старения рекомендуется ограничить потребление соли, сахара, хлеба и мучных продуктов, экстрактивных супов, острых приправ, а также продуктов, содержащих большое количество холестерина (шоколад, яйца, гуси, утки, свинина). Предпочтительными продуктами питания являются сырые овощи и фрукты, отварная говядина, простокваша, творог, белковые омлеты, геркулесовая и гречневая каши. Из рациона следует исключить торты, пирожные, сдобное тесто. При соблюдении этих правил масса тела уменьшается на 1,5--2 кг в месяц, если пишу принимать через 3--3,5 ч небольшими порциями. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 ч вечера.

Целесообразно 1--2 раза в неделю проводить разгрузочные дни: кефирный -- 1,5--2 л кефира в день, мясной -- 400--500 г мяса 200 г овощей, яблочный -- 1,5--2 кг яблок несладких сортов.

Что касается полного голодания в течение одного дня, то его можно рекомендовать проводить 1--2 раза в месяц тем пациентам, которые хорошо переносят голод.

Размещено на Allbest.ru