Роль медицинской сестры при внематочной беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема курсовой работы

Роль медицинской сестры при внематочной беременности

Специальность «сестринское дело»



Содержание

1. Введение

2. Цель настоящей работы

3. Определение внематочной беременности

4. Классификация внематочной беременности

5. Патогенез и этиология внематочной беременности

6. Диагностика и клиническая картинка внематочной беременности

7. Принципы терапии внематочной беременности

8. Роль мед. сестры при внематочной беременности

9. Заключение

10. Список использованной литературы

1. Введение

Внематочная беременность, несмотря на современные успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении, по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности. Так, по данным E.I. Archibong и A.A. Sobande (2000), за последние годы число случаев ВБ значительно возросло с 0,74 до 2% от всех случаев беременности по всему миру, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет. Эта патология наблюдается в 7,4-19,7 случаев на 1000 беременностей. В последние годы отмечен значительный рост этой патологии в сельской местности, что является следствием увеличения частоты искусственного прерывания беременности, широким применением и неправильным подбором контрацептивов, а также высокой частотой воспалительных процессов гениталий.

ВБ встречается в основном у женщин 20-40 лет, максимальная ее частота приходится на возрастной период 26-35 лет. По данным В.Н. Демидова и соавт. (1990), пик патологии наблюдается в 20-30 лет, а средний возраст больных составляет 28,5 года, хотя отнюдь не редкостью являются случаи ВБ у юных женщин 17-18 лет. В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию уровня заболеваемости ВБ. У 7,5-22% всех пациенток возможна повторная ВБ, что связано с повышением распространенности воспалительных процессов внутренних половых органов, частоты хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения; увеличением количества женщин, использующих внутриматочные и гормональные методы контрацепции; широким внедрением в практику лечения бесплодия индукторов овуляции. Вместе с тем за последние годы расширились диагностические возможности, позволяющие своевременно выявлять прогрессирующую ВБ.

У более чем 50% женщин после хирургического лечения внематочной беременности нарушается репродуктивная функция, что представляет также важную медико-социальную проблему. В России внематочная беременность встречается в 2% случаев. По данным статистики Национального Руководства по Гинекологии в 2006 году в России было выполнено 45 673 операции по поводу внематочной беременности, за 10 лет в России умерло 243 женщины от внематочной беременности. Считают, что внематочная беременность составляет около 2% всех случаев беременностей в США. Количество случаев внематочной беременности в США продолжает увеличиваться, зафиксировано шестикратное их увеличение в период с 1970 по 1992 г.. В Европе распространенность внематочной беременности стабильна в Швеции, Франции и Голландии, но продолжает увеличиваться в Норвегии.

Как правило (в 95% случаев), при внематочной беременности плодное яйцо развивается в одной из маточных труб, отсюда другое название этой патологии - трубная беременность. По мере дальнейшего развития беременности возникают боли, и появляются кровянистые выделения из влагалища. Если диагноз вовремя не поставлен, может произойти разрыв трубы с последующим внутренним кровотечением.

Этот случай требует экстренного хирургического вмешательства, так как представляет угрозу для жизни женщины. При внематочной беременности перемещение эмбриона в матку невозможно, следовательно, шансов на выживание у него нет. Поэтому такая беременность обязательно прерывается.

Частота смерти женщин в первом триместре беременности от внематочной беременности составляет 0,4%. Установлено, что ВБ является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток - повторная внематочная беременность, у многих развивается спаечный процесс в малом тазу.



2. Цель настоящей работы

Целью настоящей работы является показать роль медицинской сестры при внематочной беременности. Для этого нами были выработаны следующие задачи:

I. Дать определение внематочной беременности

II. Показать классификацию внематочной беременности

III. Рассмотреть этиологию и патогенез внематочной беременности

IV. Осветить диагностику и клиническую картину внематочной беременности

V. Изучить принципы терапии внематочной беременности

VI. Показать роль медсестры при внематочной беременности

3. Определение

Внематочная беременность - это осложнения беременности, при котором прикрепление и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.

4. Классификация

От всех внематочных беременностей подразделяются на:

1)Абдоминальная (брюшная) беременность (0,1-0,9%)

2)Трубная беременность (98,5%)

4) Яичниковая беременность (0,1-1,3%)

Другие формы внематочной беременности:

1)Шеечная (0,1-0,4%)

2)В роге матки (0,1-0,9%)

В отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

1.Ампулярную (43-92%)

2.Истмическую (13-40%)

3.Интерстициальную (2-2,8%)

Яичниковую подразделяют на:

1.Развивающуюся на поверхности яичника.

2.Развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность подразделяется на:

1.Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).

2.Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

5. Этиология и патогенез

К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта(наружная клеточная масса зародыша, образует сплошной клеточный покров всего зародышевого комплекса, в дальнейшем формирует эпителиальный покров ворсинок хориона, а впоследствии -- ворсинок плаценты.).

Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.

Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.

Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).

Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.

Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации(внедрение зародыша в стенку матки) плодного яйца в стенку трубы.

Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника.

При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

6. Диагностика и клиническая картинка

В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность.

*Порядок диагностики

1. Анамнез жизни (наличие абортов, наличие воспалительных заболеваний).

2. Гинекологический анамнез (менструальная, половая, детородная, секреторная функции).

3. Характерные клинические симптомы.

4. Трансвагинальная эхография (УЗИ малого таза).

Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту:

неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);

неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);

эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);

эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).



5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XГЧ).

Если в матке нет наличия плодного яйца, а ХГЧ умеет положительный результат (максимальный показатель ХГЧ при внематочной беременности составляет 25000-70000 МЕ/л), то это свидетельствует о внематочной беременности.

6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.

7. Фактор ранней беременности (ФРБ) -- специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24--48 часов после оплодотворения.

При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования).

При нарушенной внематочной беременности производят:

1. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертывающаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому исследованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.

2. Лапароскопия -- наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии, составляет 97--100 %.

Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.

При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно -- притупление звука в отлогих местах.

Симптом Щёткина-Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью:

задержка менструации (73%);

кровянистые выделения из половых путей (71%);

боли различного характера и интенсивности (68%);

сочетание трёх симптомов (52%);

тошнота (48%);

иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).

Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки характерных для беременности. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе.

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При яичниковой беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При влагалищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.

Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8--16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность-- плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

7. Принципы терапии

В современной практике для лечения внематочной беременности в основном применяются оперативные методы и редко консервативные. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

Операцию.

Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.

Ведение послеоперационного периода.

Реабилитацию репродуктивной функции.

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.

Оперативные методы лечения

Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом.

К преимуществам лапароскопических методик относятся:

· Сокращение продолжительности операции.

· Сокращение продолжительности послеоперационного периода.

· Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

· Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.

· Лучший косметический эффект.

Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала.

Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности.

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.

Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.

Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

Операции при брюшной беременности.

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.

8. Роль медсестры

А) На стационарном этапе: выполнять назначения врача, готовить женщину к операции (информировать пациентку о необходимости и сущности операции, произвести санобработку больной, произвести промывание желудка, провести премедикацию по назначению анестезиолога, произвести катетеризацию мочевого пузыря, транспортировать пациентку в операционную), в послеоперационном периоде обкладывать грелками, на живот класть мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом.

Б) На поликлиническом этапе: выполнять назначения врача, рассказать женщинам о введении здорового образа жизни (отказ от курения и алкоголя, правильный режим труда и отдыха, здоровое питание), о соблюдении личной гигиены, культуры половых отношений, рациональное использование современных контрацептивов, обследование и лечение полового партнера, о вреде абортов, о профилактике воспалительных заболеваний, о вреде ранних половых связей, о ежегодной диспансеризации у врача гинеколога. Мед. сестры могут донести эту важную информацию до населения методами печатной пропаганды - лозунги, листовки, памятки, брошюры, буклеты, а также методами устной пропаганды - лекция, выступление, беседа.



9. Заключение

Исходя из вышеперечисленного, что мы показали в этой работе, чтобы было меньше внематочных беременностей и осложнений необходимо:

· непрерывно повышать уровень квалификации мед. персонала;

· непрерывно наладить просвет работы среди населения;

· повысить уровень культуры населения;

· расширить сеть медицинских учреждений по оказанию экстренной помощи в данных ситуациях;

· государству следует желательно сделать более доступную медицинскую помощь в отдаленных районах страны;

· государство должно повысить материнский капитал;

· рассказывать о необходимости планирования беременности на уровне радиовещания, телевидения;

· своевременно посещать гинеколога с целью ранних выявлений патологий;

· отказ от вредных привычек;

· знать правильное применение контрацептивов;

· не допускать самолечения и самонаблюдения;

внематочный беременность трубный оперативный



9. Список литературы

Кулаков В.И. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии / Кулаков В.И.,

Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г. // Акуш. и гинекол. -- 1996. -- № 5. -- С. 15-19.

Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. -- 2001. -- Вып. III. -- Т. L. -- С. 15-18.

Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. Общие положения / Кулаков В.И., Гаспаров А.С. -- М., 2000. -- С. 3-18.

http://www.nnmama.ru/content/berem/preghealth/vnematochnaya_beremennost_prichiny_priznaki_lechenie/?path2=content%2Fpreghealth%2Fvnematochnaya_beremennost_prichiny_priznaki_lechenie&VOTE_ID=169&view_result=Y

http://babyvcentre.ru/beremennost/zdorove-vo-vremya-beremennosti/oslozhneniya-beremennosti/vnematochnaya-beremennost-ektopicheskaya-beremennost.html

http://vmede.org/sait/?id=Akusherstvo_book_saveleva_2009&menu=Akusherstvo_book_saveleva_2009&page=18

Размещено на Allbest.ru