Впервые диагностированный туберкулез (инфильтративный верхней и средней долей правого легкого)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии, клинической иммунологии, аллергологии и медицинской генетики

История болезни

Клинический диагноз

Впервые диагностированный туберкулез (инфильтративный верхней и средней долей правого легкого)

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Пустовой Ю.Г.

Руководитель группы к.м.н., доцент Долинская М.Г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: М.В.А.

Дата рождения: 23 января 1962 г.

Возраст: 47 лет

Пол: мужской

Дата поступления в стационар: 15 апреля 2009 г.

Домашний адрес: Луганская область, г. Рубежное, ул.

Место работы: ООО «Трест»

Должность, которую занимает: штукатурщик

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления жалуется на периодический кашель с выделением мокроты, периодическое повышение температуры тела до 37,0 - 37,5 °С во второй половине дня, общую слабость, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость во второй половине дня.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, заболевание началось 29 марта 2009 г. с повышения температуры тела до 38,0 - 38,5° С во второй половине дня, появления кашля с отхаркиваемой мокротой. За 2 месяца до этого больной начал замечать появление общей слабости, вялости, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита и сна, повышения потливости, которые усилились с появлением температуры и влажного кашля. Больной за медицинской помощью не обращался и медикаментозную терапию не использовал, делал спиртовые согревающие компрессы на область груди, для снижения температуры тела использовал аспирин. Впервые обратился к участковому терапевту поликлиники г. Рубежного 5 апреля 2009 г. Участковый терапевт заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в стационар городской больницы № 1 г. Рубежного 6 апреля 2009 г. больной был госпитализирован по направлению участкового терапевта. При поступление для уточнения диагноза был сделан клинический анализ крови, бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (от 06.04.2008 г). На основании полученных результатов лабораторных и рентгенологических исследований диагноз «острая долевая пневмония» был снят, больной был направлен в Луганский областной противотуберкулезный диспансер. Цель направления - дообследование больного для подтверждения или опровержения заподозренного по результатам проведенных исследований диагноза туберкулеза. Госпитализирован в стационар Луганского областного противотуберкулезного диспансера 15 апреля 2009 г.

Данных о предыдущих флюорографических исследованиях пациент не предоставил. Последний раз флюорограмму выполнял при профилактическом осмотре для трудоустройства 20 декабря 2006 г (более 2-х лет назад).

Ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом.

туберкулезный белок сыворотка кровь

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной родился 23 января 1962 г. в г. Рубежное. В детские и школьные годы в росте и развитии соответствовал сверстникам. Часто болел простудными заболеваниями. Окончил 10 классов. В армии служил с 1982 г. по 1983 в специальных строительных войсках в Московском военном округе. После окончания службы начал работать штукатурщиком на различных строительных работах.

Не женат. Проживает в 2 - комнатной квартире.

Жилищно-бытовые условия расценивает как удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: в 8 лет переболел ветряной оспой, в 11 лет скарлатиной. 1 - 2 раза в год болеет ОРВИ.

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину, новообразования, болезни ССС, психические расстройства отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал.

Вредные привычки: курит с 15 лет (10 - 15 сигарет в день). Алкоголь употребляет систематически в течение последних двух лет.

Питание неполноценное и нерегулярное.

Пациент не указывает на возможный контакт с больным туберкулезом.

Трудовая деятельность больного (штукатурщик) связана с частыми сменами места работы и трудового коллектива, а также характерна работа при неблагоприятных погодных условиях (повышенная влажность, чрезмерная инсоляция, высокая температура среды, запыленность помещения).

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Поведение адекватное. Походка обычная. Выражение лица спокойное. Рост 170см. вес 65кг. Телосложение нормостеническое.

Температура тела - 36,8 °С.

А. Поверхность кожи

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы темные, густые, неломкие.

Б. Подкожная жировая клетчатка

Развита умеренно. Толщина складки на животе - 4 см. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Пастозности и отёков не отмечается. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.

В. Лимфатические узлы

Доступные пальпации лимфатические узлы - подчелюстные, подмышечные и паховые - не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

Г. Мышечная система

Мускулатура развита слабо. Тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненности не отмечено. Сила мышц умеренная. Уплотнений при пальпации не обнаружено. Имеется незначительное напряжение мышц плечевого пояса справа.

Д. Костная система

Соотношение костей скелета пропорциональное. Череп округлой формы. Ход ребер косой. Болезненности при пальпации костно - суставной системы не отмечается.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Статический осмотр. Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол 90°. Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено. Грудина и позвоночный столб имеют прямое направление. Подключичные и надключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки не расширены. Ход ребер косой.

Динамический осмотр. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация. При пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится симметрично над всей поверхностью легочной ткани. Ощущение трения плевры отсутствует.

При сравнительной перкуссии на уровне верхней и средней доли правого легкого определяется притупление перкуторного звука. Над остальной поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

правого легкого левого легкого

l. parasternalis V межреберье ??

l. medioclavicularis VI ребро ??

l. axillaris anterior VII ребро VI ребро

l. axillaris media VIII ребро VI межреберье

l. axillaris posterior IX ребро VII ребро

l. scapularis X ребро X ребро

l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток

IX грудного позвонка IX грудного позвонка

Ширина полей Кренига 7 см 7см

Подвижность легочного края составляет справа - 3 см

слева - 5 см

Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3,5 см выше середины ключицы, а сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация. На уровне верхней и средней доли правого легкого выслушивается жесткое дыхание. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Пульс синхронный, 64 удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый.

Границы относительной сердечной тупости.

правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

верхняя - на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины

левая - в V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

правая - в IV межреберье у левого края грудины

верхняя - на уровне IV межреберья

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Поперечный размер сердца - 12 см.

Аускультация сердца. Частота сердечных сокращений ? 64 удара в минуту, сердечные сокращения ритмичные.

Тоны громкие.

Шумы не выслушиваются.

Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно - влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко - розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32, 9 зубов поражено кариесом.

Слизистая оболочка глотки розового цвета. Миндалины выступают за небные дужки, язычок не изменен.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные.

При глубокой пальпации определяется:

1) в левой подвздошной области локализуется сигмовидная кишка, плотной консистенции, диаметром до 2 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;

2) в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;

3) в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно - ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;

4) в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;

5) в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок. При суккуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко - эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ?пояса? отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации.

Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из - под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой косой линии 7 см

Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Георгиевского - Мюсси, Харитонова - Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина - Геда не отмечается.

Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер - 6 см, поперечный размер - 6 см.

Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо - Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.

Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Характеристика испражнений: стул 1 - 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом ?поколачивания? отрицательный. Частота мочеиспусканий - 5 - 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез до 1000 мл мочи в сутки.

НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность.

Зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено.

Походка уверенная, ровная. Движения координированы, равновесие сохранено.

Менингеальные симптомы отсутствуют (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). Правильно и точно выполняет пальце - носовую и колено - пяточную пробы. В позе Ромберга устойчив.

Слух и зрение не нарушены. Температурная реакция при инфекционных заболеваниях без особенностей. Отмечается чрезмерная потливость.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

? жалоб на периодическое покашливание с выделением мокроты, периодическое повышение температуры тела до 37,0 - 37,5 °С во второй половине дня, общую слабость, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость;

? анамнеза заболевания - заболевание начиналось постепенно, на определенном этапе своего прогрессирования клинически напоминало пневмонию, поэтому было неправильно диагностировано участковым терапевтом как острая долевая пневмония, которую удалось исключить после проведения клинического анализа крови, бактериологического исследования мокроты, рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом;

? анамнеза жизни - трудовая деятельность больного (штукатурщик) связана с частыми сменами места работы и трудового коллектива, а также характерна работа при неблагоприятных погодных условиях (повышенная влажность, чрезмерная инсоляция, высокая температура среды, запыленность помещения); алкоголь употребляет систематически в течение последних двух лет; питание неполноценное и нерегулярное;

? объективных данных - незначительное напряжение мышц плечевого пояса справа; притупление перкуторного звука на уровне верхней и средней доли правого легкого; ограничение подвижности легочного края справа; жесткое дыхание на уровне верхней и средней доли правого легкого.

можно выставить предварительный диагноз:

Основной: ВДТБ верхней и средней долей правого легкого

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные исследования, обязательные для стационара любого медицинского учреждения:

1. Анализ крови клинический. Цель - подтверждение туберкулезной природы заболевания, определение активности процесса, дифференциальная диагностика с заболеваниями, сходными клинически.

2. Анализ мочи общий.

3. Анализ крови на сахар

4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП

5. Исследование кала на яйца гельминтов

II. Обязательный диагностический минимум:

6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Цель - выявление анатомических структур патологических изменений, оценка их характера, определение локализации поражения, качественные характеристики поражения.

7. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ трехкратно. Цель - обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале, что является достоверным признаком туберкулезного заболевания.

8. Посев мокроты на питательную среду трехкратно. Цель - обнаружение МБТ при прорастании колоний на искусственных питательных средах, типирование МБТ, изучение чувствительности к противотуберкулезным препаратам при прорастании колоний.

9. Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД - Л. Цель - определение инфицированности (малопоказательно, так как в этом возрасте вероятность инфицирования составляет до 98 %) и гиперэргической туберкулиновой реакции.

На этом этапе уже может быть решен вопрос об окончательном клиническом диагнозе. Если на основании полученных результатов окончательно установить заболевание невозможно (а возможно только составить представление о характере патологических изменений в тех или иных органах), тогда показаны

III. Дополнительные методы исследования I группы:

10. Полимеразная цепная реакция. Цель - обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале с помощью более чувствительной реакции по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты на МБТ и посевом мокроты на питательную среду.

11. Биохимическое исследование крови (исследование белков сыворотки крови, определение С - реактивного белка). Цель - определение функционального состояния внутренних органов, определение активности туберкулезного процесса, подтверждение туберкулезной природы заболевания.

12. Томография, компьютерная томография пораженных участков легких. Цель - расширение представлений о патологических изменениях, выявление в легких образований, скрытых тенью сердца, средостения, дополнительное выявление полостей распада, очагов, инфильтратов, не определяемых на прямой и боковой рентгенограммах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Клинический анализ крови. 15.04.2009 г.

Эритроциты 4,02 ? 1012 /л, гемоглобин 130 г/л, ЦП 1,0, лейкоциты 11,7 ? 109/л, базофилы 1%, эозинофилы 1 %, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 65 %, лимфоциты 23 %, моноциты 2 %, СОЭ 27 мм/ч.

Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ - умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.

Общий анализ мочи. 15.04.2009 г.

Объём мочи - 75 мл. Цвет - светло - желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1015, белок, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

3. Анализ крови на сахар. 15.04.2009 г.

4,06 ммоль/л.

Заключение: уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.

Серологическое исследование крови на сифилис МРП. 15.04.09 г.

Заключение: реакция отрицательная.

Исследование кала на яйца гельминтов. 15.04.2009 г.

Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 15.04.2009 г.

М.В.А., 47лет

15.04.2009 г. Рентгенограмма № 3079 в прямой проекции.

Рентгенограмма № 3079 выполнена лучом стандартной жесткости, умеренной контрастности, при правильной установке пациента, при обычной для больного глубине вдоха. Артефактов рентгенограммы не содержат. Охват органов грудной клетки - в полном объёме.

Мягкие ткани и костные структуры соответствуют нормальному виду в теневом изображении.

Легочной рисунок не изменен.

В правом легочном поле в среднем и верхнем поясе определяется тень размером около 10 см, неправильной формы, с участками высокой и средней интенсивности, с нечеткими контурами.

Корень правого легкого располагается от уровня II до уровня IV ребра, неструктурирован, расширен, деформирован.

Корень левого легкого находится на уровне II ребра сверху, нижнюю границе определить невозможно, т. к. тень сердца частично скрывает корень левого легкого.

Срединная тень смещена вправо. Тень средостения имеет вид овала, дуги сердца и крупных сосудов визуализируются.

Диафрагма имеет вид куполообразной тени, выпуклой кверху. Купол диафрагмы находится справа на уровне V межреберья по среднеключичной линии, слева - на 1 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные, четкие, костно - диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные.

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекции определяется:

1) синдром ограниченного затемнения;

2) синдром патологии корня легкого;

Заключение по рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции : рентгенологическая картина характеризуется неоднородным затемнением в верхней и средней долях правого легкого. Такая картина характерна для инфильтративного туберкулеза (облаковидный инфильтрат).

Микроскопическое исследование мокроты на МБТ. 15.04..2009 г., 16.04.2009 г., 17.04.2009 г.

МБТ обнаружены III микроскопии мазка мокроты из выполненных троекратно.

Заключение: обнаружение МБТ подтверждает туберкулезную природу заболевания. Больной является бактериовыделителем.

Посев мокроты на питательную среду.

На момент курации (на 18.05.2009 г.) еще не было зафиксировано появлений колоний микобактерий туберкулеза.

Заключение: МБТ на 30-31 дни роста на питательной среде не проросли. Учитывая выявление МБТ при микроскопическом исследовании мокроты, вероятнее ожидать рост колоний микобактерий туберкулеза еще в течении 2 - х месяцев.

Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД - Л. 05.03.2009 г.

Диаметр образовавшейся папулы - 14 мм. Реакция нормэргическая.

Заключение: больной инфицирован туберкулезом.

Проведение дополнительных методов исследования I группы не имеет необходимости, так как на данном этапе нет сомнений о туберкулезном характере заболевания и об активности туберкулезного процесса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика с острой долевой пневмонией

Признак дифференциации, предполагающие различие заболеваний	Инфильтративный туберкулез (лобит)	Острая долевая пневмония
Возбудитель	Mycobacterium tuberculosis	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus и др., вирус гриппа А и В, вирусы парагриппа и др.
Факторы, способствующие началу заболевания	Контакт с больным туберкулезом, выявленные в прошлом очаговые изменения в легких или перенесенный очаговый туберкулез	Предварительное переохлаждение, катар верхних дыхательных путей
Начало заболевания	Остро, подостро и постепенно, иногда незаметно для больного с легкими функциональными расстройствами	Всегда остро
Основные клинические проявления	Утомление, сниженный аппетит, общая слабость, потливость, непостоянный субфебрилитет, покашливание	Кашель со слизисто - гнойной мокротой, лихорадка, интоксикационный синдром, боли в грудной клетке, тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, миалгии, головная боль
Данные физикального обследования	Снижение массы тела, небольшое отставание дыхательных экскурсий одной половины грудной клетки, усиление голосового дрожания над инфильтратом, притупление перкуторного звука над зоной поражения, жесткое дыхание над участком инфильтрата, мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы, напряжение мышц плечевого пояса с пораженной стороны	Усиление голосового дрожания над очагом поражения, ограниченная зона резкого притупления перкуторного звука, дыхание с бронхиальным оттенком или бронхиальное, мелкопузырчатые влажные хрипы
Излюбленная локализация патологического процесса	Верхняя доля правого легкого, 1, 2 и 6 сегменты обоих легких	Не характерна, но чаще III сегмент, нижняя доля, прикорневые отделы
Изменения в клиническом анализе крови	Нормальное количество лейкоцитов Ии лейкоцитоз в пределах 9,0 - 12,0 x 109 /л (но не более 15,0 x 109 /л), незначительное увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов (6 - 10 %), лимфопения, СОЭ в пределах 20 - 35 мм/ч	Лейкоцитоз превышает 15,0 x 109 /л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения и эозинофилия, резкое увеличение СОЭ
Данные рентгенографического исследования	Массивная негомогенная инфильтративная тень с включением петрификатов, с четким внешним контуром чаще в верхней доле правого легкого	Гомогенные или тяжистые тени - участок инфильтрации легочной ткани различной формы, размеров и локализации
Данные бронхоскопии	Инфильтраты, рубцы, ограниченный катаральный эндобронхит	Диффузный эндобронхит
Бронхиальное содержимое	МБТ, эластические волокна, кристаллы холестерина и извести, клетки туберкулезной гранулемы	Смешанная микрофлора, макрофаги, нейтрофилы, измененные эритроциты
Терапия антибиотиками широкого спектра действия	Неэффективна	Эффективна

Дифференциальная диагностика с раком легкого, осложненным пневмонией

Признак дифференциации, предполагающие различие заболеваний	Инфильтративный туберкулез (лобит)	Рак легкого, осложненный пневмонией
Начало заболевания	Остро, подостро и постепенно, иногда незаметно для больного с легкими функциональными расстройствами	Постепенное, при осложнении пневмонией - острое
Преобладающие симптомы	Интоксикационный	Бронхолегочной
Локализация патологических изменений	Верхняя доля правого легкого, 1, 2 и 6 сегменты обоих легких	III сегмент
Структура тени на рентгенограмме	Неоднородная с включением петрификатов	Неоднородная с наличием узловатой тени более высокой плотности
Просветы бронхов в зоне поражения	Сохранены	Коническая культя
Состояние легкого, окружающего фокус	Очаги бронхогенного обсеменения, «дорожка» к корню легкого, плевральные спайки	Расширение корня легкого, увеличение лимфатических узлов
Данные бронхоскопии	Инфильтраты, рубцы, ограниченный катаральный эндобронхит	Опухоль в просвете бронха, кисетовидный стеноз, нарушение подвижности и сдавление бронхов извне
Бронхиальное содержимое	МБТ, эластические волокна, кристаллы холестерина и извести, клетки туберкулезной гранулемы	Неизмененные эритроциты, раковые клетки, смешанная микрофлора
Динамика при лечении антибиотиками широкого спектра действия	Отсутствует	Временное улучшение

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

? жалоб на периодический кашель с выделением мокроты, периодическое повышение температуры тела до 37,0 - 37,5 °С во второй половине дня, общую слабость, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость;

? анамнеза заболевания - заболевание начиналось постепенно, на определенном этапе своего прогрессирования клинически напоминало пневмонию, поэтому было неправильно диагностировано участковым терапевтом как острая долевая пневмония, которую удалось исключить после проведения клинического анализа крови, бактериологического исследования мокроты, рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом;

? анамнеза жизни - трудовая деятельность больного связана с работой при неблагоприятных погодных условиях (повышенная влажность, чрезмерная инсоляция, высокая температура среды, запыленность помещения); алкоголь употребляет систематически в течение последних двух лет;

? объективных данных - незначительное напряжение мышц плечевого пояса справа; притупление перкуторного звука на уровне верхней и средней доли правого легкого; ограничение подвижности легочного края справа; жесткое дыхание на уровне верхней и средней доли правого легкого.

? данных клинического анализа крови - умеренный лейкоцитоз (11,7 ? 109/л), незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (8 %), умеренное ускорение СОЭ (27 мм/ч), т.е. умеренно измененная гемограмма;

? обнаружения микобактерий туберкулеза при микроскопическом исследовании мокроты;

? данных рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции : определение синдрома ограниченного затемнения, синдрома патологии корня легкого; рентгенологическая картина характеризуется неоднородным затемнением в верхней и средней долях правого легкого. Такая картина характерна для инфильтративного туберкулеза (облаковидный инфильтрат).

Можно установить клинический диагноз: ВДТБ (15.04.09.) (инфильтративный верхней и средней долей правого легкого), Дестр -, МБТ + (М +, К 0), resist 0, Гист 0, Кат 1, Ког II (2009).

ВДТБ верхней доли правого легкого - ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом, заболевание у него выявлено впервые в жизни; локализация патологического процесса подтверждается рентгенологически обнаружением ограниченного затемнения в верхней и средней долях правого легкого;

Клиническая форма туберкулеза - инфильтративный (облаковидный инфильтрат). Об этом свидетельствуют сходство клинических проявлений в начале заболевания с острой пневмонией (в пользу инфильтративного туберкулеза), а также рентгенографические изменения: массивная инфильтративная тень, находящаяся в верхней и средней долях правого легкого. Тень имеет негомогенную структуру за счет участков высокой и средней интенсивности.

Этиологическое подтверждение диагноза - это выявление МБТ при микроскопии мазка. На момент курации (на 18.05.2009 г.) еще не было зафиксировано появлений колоний микобактерий туберкулеза, поэтому К- и чувствительность к противотуберкулезным препаратам I - го и II - го ряда не выполнялась (Резист 0).

Для больного определена категория 1, так как имеет место впервые выявленное заболевание туберкулезом в фазу распада с бактериовыделением.

Когорта II (2009 г.) определена по дате установления диагноза туберкулеза - 15.04.2009г.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Режим свободный.

II. Диета - стол № 11 по Певзнеру.

В рационе должно быть не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления - 120-140 г. белка (60% - животного происхождения). Общая суточная калорийность пищи - 3300 ккал. Питание 6 раз в день малыми порциями.

III. Этиотропное лечение - химиотерапия согласно четырехкомпонентному режиму.

Интенсивная фаза (продолжительность - 3 месяца).

I-III месяц изониазид 0,3 г

рифампицин 0,6 г

пиразинамид 2 г

этамбутол 1,2 г

Фаза продолжения (продолжительность лечения - 4 месяца).

IV - VII месяцы: изониазид 0,3 г

рифампицин 0,6 г

Rp: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день после еды.

Rp: Caps. Rifampicini 0,15 N 100

S. По 4 капсулы внутрь 1 раз в день за 30 минут до еды.

Rp: Tab. Pyrazinamidi 0,5 N 100

S. По 4 таблетки внутрь 1 раз в день после еды.

Rp: Tab. Ethambutoli 0,4 N 100

S. По 3 таблетки 1 раз в день после завтрака.

IV. Патогенетическое лечение.

1. Гепатопротекторы. Цель назначения - предупреждение гепатотоксических реакций, которые являются частым осложнением химиотерапии многими противотуберкузезными препаратами, в частности, рифампицином и изониазидом; усиление обезвреживающей функции печени на фоне длительной и массивной химиотерапии.

Силибор, Ессенциале.

2. Витаминотерапия. Цель назначения - восполнение дефицита витаминов группы В, восстановление обмена никотиновой кислоты, которые нарушаются при лечении изониазидом, этионамидом; восстановление антиоксидантной защиты организма.

Пиридоксальфосфат (витамин В6)

Витамин Е (токоферола ацетат) - также с целью уменьшения повреждающего влияния на печень и как антиоксидант.

Никотиновая кислота (витамин РР).

3. Иммуномодуляторы. Цель назначения - стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиление клеточной иммунореактивности, устранение дефектов иммунной системы. Назначение препаратов (препаратов тимуса, натрия нуклеината, метилурацила, спленина) под контролем показателей иммунного статуса организма - функции Т- лимфоцитов, В - лимфоцитов и др.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

15.04.09 г. Жалобы на периодическое покашливание с выделением скудной мокроты, повышение температуры тела до 37,0 °С в вечернее время, общую слабость, вялость, сонливость.

Состояние удовлетворительное. Режим свободный. Диета - в пределах стола № 11.

Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета. В легких везикулярное дыхание, над верхней долей правого легкого дыхание жесткое, хрипов нет, за исключением мелкопузырчатых влажных хрипов над верхушкой правого легкого. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

Температура тела - 36,8 °С . ЧДД - 17 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС - 76 ударов в минуту. АД - 120 / 80 мм. рт. ст. Стул 1 раз в сутки, оформленной консистенции. Диурез - 1000 мл в сутки.

Показано начать лечение согласно стандартизированной схеме лечения по 5 - компонентному режиму.

18. 05. 09 г. Жалобы на общую слабость, вялость.

Общее состояние удовлетворительное. Режим свободный. Диета - стол № 11.

Объективно: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная. Живот мягкий. безболезненный. Печень не увеличена.

Температура тела 36,5 °С. ЧДД - 18 в минуту. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 120 / 80 мм. рт. ст. Стул 1 раз в сутки, оформленной консистенции. Диурез - 1070 мл в сутки.

Показано: дальнейшая лечебная тактика - согласно назначенной схеме без коррективов.

РАБОТА В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Очаг туберкулезной инфекции - это квартира, в которой проживает больной. Она относится к I категории на основании того, что больной является массивным бактериовыделителем.

Противоэпидемические мероприятия в очаге на момент госпитализации больного в стационар ЛОПТД.

1. Первичное обследование очага и проведение в нем заключительной дезинфекции силами СЭС: орошение пола, стен, мебели 5% раствором хлорамина из гидропульта, обеззараживание предметов обихода, посуды, белья, сжигание малоценных предметов, ультрафиолетовое облучение всех предметов в квартире.

Противоэпидемические мероприятия в очаге по возвращении больного домой.

1. Санитарно - просветительная работа с больным и членами его семьи по поводу необходимости выполнения ежедневной текущей дезинфекции: обеззараживание мокроты и других выделений больного, посуды, постельного белья, предметов туалета, выполнение влажной уборки.

2. Динамический контроль выполнения текущей дезинфекции.

3. Оздоровления очага путем диспансерного наблюдения за больным и членами его семьи, при необходимости - повторное проведение курсов химиотерапии и химиопрофилактики соответственно.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ от 25.05. 2009 г.

М.В.А. находится на стационарном лечении в Луганском областном противотуберкулезном диспансере, где был выставлен клинический диагноз ВДТБ (15.04.09.) (инфильтративный верхней и средней долей правого легкого), Дестр -, МБТ + (М +, К 0), resist 0, Гист 0, Кат 1, Ког II (2009).

При поступлении предъявлял жалобы на периодический кашель с выделением мокроты, периодическое повышение температуры тела до 37,0 - 37,5 °С во второй половине дня, общую слабость, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость во второй половине дня.

Заболел настоящим заболеванием впервые.

При объективном обследовании выявлено притупление перкуторного звука на уровне верхней и средней доли правого легкого; ограничение подвижности легочного края справа; жесткое дыхание на уровне верхней и средней доли правого легкого.

Проведены следующие дополнительные методы исследования:

- Клинический анализ крови. 15.04.2009 г. Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ - умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.

- Общий анализ мочи. 15.04.2009 гЗаключение: все показатели находятся в пределах нормы.

- Анализ крови на сахар. 15.04.2009 г.Заключение: уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.

- Серологическое исследование крови на сифилис МРП. 15.04.09 г.Заключение: реакция отрицательная.

- Исследование кала на яйца гельминтов. 15.04.2009 г.Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены.

- Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 15.04.2009 г. Заключение по рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях: рентгенологическая картина характеризуется неоднородным затемнением в верхней и средней долях правого легкого. Такая картина характерна для инфильтративного туберкулеза (облаковидный инфильтрат).

- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ. 15.04..2009 г., 16.04.2009 г., 17.04.2009 г. Заключение: обнаружение МБТ подтверждает туберкулезную природу заболевания. Больной является бактериовыделителем.

- Посев мокроты на питательную среду. Заключение: МБТ на 30-31 дни роста на питательной среде не проросли. Учитывая выявление МБТ при микроскопическом исследовании мокроты, вероятнее ожидать рост колоний микобактерий туберкулеза еще в течении 2 - х месяцев.

- Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД - Л. 05.03.2009 г. Заключение: больной инфицирован туберкулезом.

Была назначена химиотерапия согласно четырехкомпонентному режиму и начато лечение в интенсивной фазе (изониазид, рифампицин, пиразанамид, этамбутол). Также назначено патогенетическое лечение (гепатопротекторы, витамины, иммуномодуляторы), диета в пределах стола № 11 по Певзнеру.

Больной находится в стационаре 33 дня. Обще - клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика процесса положительная.

Общие дозы принятых противотуберкулезных препаратов: изониазид - 0,64 г, рифампицин - 1,3 г, пиразанамид - 4,3 г, этамбутол - 2,6 г. Состояние больного удовлетворительное. Режим свободный. Дальнейшая лечебная тактика - согласно назначенному лечению без коррективов.

Прогноз относительно выздоровления сомнительный, относительно жизни благоприятный, относительно трудоустройства благоприятный.

Список использованной литературы

1. М.И. Перельман, В.А. Корякин «Туберкулез», М., изд-во «Медицина», 1990

2. Н.А. Васильев «Фтизиопульмонология», М., изд-во «Медицина», 1995

3. Журнал «Проблемы туберкулеза», 2002г., №5, 7, 9

4. Бородулин Б.Е., «Диагностика и профилактика туберкулеза врачом общей практики», Самара, 2001

Размещено на Allbest.ur