Особливості діагностики та лікування позалікарняної пневмонії в амбулаторних умовах у дітей дошкільного віку (огляд літератури)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра пропедевтики дитячих захворювань та догляду за хворими дітьми

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ ПНЕВМОНІЇ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

Черепахіна Л.П., Курець О.О.

Анотація

У статті наведено дані огляду літератури щодо пневмонії у дітей дошкільного віку. Зокрема, виділено передумови виникнення даного захворювання, а також узагальнено рекомендації по діагностиці та лікуванню позалікарняної пневмонії у дітей в Україні та в країнах Євросоюзу.

Ключові слова: пневмонія, діти, діагностика, лікування.

Аннотация

Ключевые слова: пневмония, дети, диагностика, лечение.

Annotation

Key words: pneumonia, children, the diagnostics, the treatment.

Виклад основного матеріалу

Пневмонія - гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму [1].

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я в 2015 році 920136 дітей віком до 5 років померли саме від пневмонії (що становить 16% від усіх летальних випадків у цій віковій групі) [11].

Витрати на лікування антибіотиками дітей, які страждали на пневмонію, у 66 країнах світу становили приблизно 109 мільйонів доларів США на рік [12].

Тому своєчасне виявлення, раціональне лікування, а також профілактика надають змогу не лише скоротити економічні витрати, але й значно підвищити рівень здоров'я населення країни.

Метою даного дослідження було вивчення та узагальнення сучасних поглядів щодо діагностики та раціонального лікування позалікарняної пневмонії у дітей дошкільного віку.

Серед найбільш поширених етіологічних факторів пневмонії у дітей до п'яти років життя ВООЗ називає такі: Streptococcus pneumoniae (найбільш поширена причина бактеріальної пневмонії); Haemophilus influenzae type b (Hib) (друга по поширеності причина бактеріальної пневмонії); Respiratory syncytial virus (найбільш поширена причина вірусної пневмонії); Pneumocystis jiroveci (є причиною майже чверті усіх летальних випадків від пневмонії у ВІЛ-інфікованих дітей грудного віку) [12].

Позагоспітальна пневмонія може бути результатом поширення інфекції, яка зазвичай локалізується в ділянці носоглотки дитини. Крім того, легені можуть інфікуватися повітряно-крапельним шляхом під час вдиху збудників. Джерелом ураження в цьому випадку є хвора людина, яка кашляє чи чхає. А також пневмонія може виникати внаслідок поширення збудника через кров, особливо під час або незабаром після народження [12].

До факторів ризику виникнення пневмонії за даними ВООЗ відносять: проживання у приміщеннях з забрудненим повітрям (причому, забруднення повітря відбувається під час приготування їжі, якщо відсутня достатня вентиляція); використання для опалення домівок палива з біомаси (наприклад, з дерева або гною); проживання в перенаселених будинках, паління батьків та інше [12]. пневмонія позалікарняний діти діагностика

В Україні до факторів ризику розвитку пневмонії у дітей раннього віку відносять морфологічну і функціональну незрілість організму дитини, вроджені дефекти органів дихання і ферментних систем, аномалії конституції, дефіцитні стани, недоношеність, ускладнені пологи, наявність вогнищ хронічних інфекцій в носоглотці, переохолодження, тощо [4, 5, 8].

Але всі ці фактори ризику реалізовуються завдяки наявності певних анатомо-фізіологічних особливостей органів дихання у дітей. Чим менший вік дитини, тим більше виражені ці особливості, тим більший ризик захворіти на пневмонію, тим важчим буде її перебіг.

До анатомо-фізіологічних особливостей респіраторної системи дітей належать: незавершеність диференціювання тканин органів дихання (що сприяє виникненню запалення і більш важкому ураженню); відносно менші розміри та вужчий просвіт дихальних шляхів, відсутність нижнього носового ходу до чотирирічного віку, недорозвинення придаткових порожнин носа (що сприяє зниженню газообміну); значна васкуляризація слизових оболонок, схильність до набряків (швидке порушення вентиляції легенів); фригідність хрящового кільця, вузькість підзв'язкової ділянки гортані (запалення - порушення дихання - стеноз - круп); м'якість, податливість трахеї і бронхів, незначна кількість еластичних волокон (стиснення загрудною залозою, збільшеними лімфовузлами, роздвоєною дугою аорти - стридор) сприяють тому, що форсований видих призводить до звуження просвіту і навіть "колапсу" трахеї і бронхів (набряк слизової, гіперсекреція бронхіальних залоз - обструкція); схильність до швидкого порушення евакуаторної функції трахеобронхіального дерева (крихкість, незрілість епітелію), слабко виражений пасивний компонент гіпертонічного типу дискінезії; значна васкуляризація легень та порівняно менша їх повітряність (виражений компонент запалення, легко розвиваються ателектази, емфізема); грудна клітка знаходиться у вигляді постійної фази вдиху через горизонтальне розміщення ребер, екскурсія легень незначна (дихання має черевний тип, тому такі стани, як метеоризм, збільшення печінки, наявність повітря у шлунку, гіпотонія м'язів діафрагми різко ускладнюють газообмін і збільшують ступінь важкості пневмонії) [3, 9].

Таким чином, результат взаємодії основних факторів ризику та анатомо-фізіологічних властивостей дихальної системи дитини стає підґрунтям щодо можливого розвитку позалікарняної пневмонії.

За даними ВООЗ, Європейським та лікувальним протоколом республіки Казахстан важливими діагностичними клінічними симптомами позалікарняної пневмонії у дітей є: прискорення частоти дихання за одну хвилину, при цьому: у дітей молодших за 2 місяці - це більше чи рівне 60 дихань за 1 хв.; від 2 до 11 місяців життя - більше чи рівне 50 дихань за 1 хв.; а у віці від 12 до 59 місяців - більше чи рівне 40 дихань за 1 хв.; кашель; втягнення нижньої частини грудної клітки (симптом Говерса); лихоманка; дихання з ознаками "кряхтіння" (у новонароджених); аускультативні ознаки: ослаблене чи бронх^льне дихання, хрипи, порушення голосового резонансу [6, 10].

За Українським протоколом лікування дітей з пневмонією до основних клінічних ознак пневмонії належать: кашель вологий або сухий; часто до появи кашлю у акті дихання беруть участь допоміжні м'язи - роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною [1]; нежить; кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка маси; порушення терморегуляції; прояви різних ступенів токсикозу [1].

Серед діагностичних заходів ВООЗ та Євросоюз також бачать: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; аналіз калу на наявність гельмінтів [5, 11, 12].

За Українським протоколом додаткові діагностичні заходи: рентгенографія органів грудної клітки; загальний аналіз крові; біохімічне дослідження сироватки крові на визначення рівня С-реактивного протеїну, сіалових кислот та гіпергамаглобулінемії [1].

До додаткових діагностичних заходів за думкою ВООЗ та Євросоюзу належать: рентгенографія легень (за показаннями); дослідження функції зовнішнього дихання, пульсоксиметрія - всім дітям з тахіпное та клінічною гіпоксією (за показаннями); холодові аглютиніни для верифікації M. Pneumoniae (за показаннями); дослідження на хламідіоз, гриби роду Кандіда з вивченням морфології (за показаннями); бронхоскопія (за показаннями); комп'ютерна томографія, ЕКГ (за показаннями); чутливість мікробів до антибіотиків (за показаннями); у дітей старших за 2 роки - дослідження на Mycoplazma IgM (за показаннями) [11, 12].

Після проведення фізікальних, лабораторних та інструментальних (за показаннями) методів дослідження лікар повинен визначитися з місцем лікування хворого. Відповідно до нині діючого Українського клінічного лікувального протоколу лікуванню в умовах стаціонару підлягають[1]: діти у віці до 3 років; з ускладненим перебігом захворювання; при наявності дихальної недостатності 2-3 ступеня і нестабільній гемодинаміці; з білково-енергетичною недостатністю; з вродженими вадами розвитку серцево-судинної системи, аномаліями розвитку трахео-бронхіальної системи та легень; з несприятливим преморбідним фоном; з наявністю супутніх хронічних захворювань; за несприятливих соціально-побутових умов; діти з деструктивною пневмонією, плевритом потребують переведення до хірургічного відділення (показанням до термінового переведення є виникнення пневмотораксу і піопневмотораксу).

Лікуванню в домашніх умовах підлягають діти, хворі на гостру пневмонію [1]: у віці понад 3 роки; при легкому неускладненому перебігу захворювання; при відсутності токсикозу; при відсутності дихальної недостатності і серцево-судинної недостатності; при відсутності важких порушень в інших органах та системах організму; при достатньому рівні загальної і санітарної культури членів родини; за впевненості в чіткому виконанні батьками всіх призначень лікаря.

Лікар-педіатр щодня відвідує хворого вдома до стійкого поліпшення загального стану дитини, потім через 1-2 дні - до повного видужання (графік відвідувань хворої дитини дільничним педіатром регламентований наказом МОЗ України) [1].

Лікування хворого з позагоспітальною пневмонією за рекомендаціями ВООЗ має проводитися антибіотиками. Антибіотиком вибору є амоксицилін в таблетках [12].

Відповідно до діючого Українського протоколу основними групами антибіотиків, які можуть бути використані для лікування хворого з позагоспітальною пневмонією (у ранжованій послідовності), є: напівсинтетичні пеніциліни; напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою; цефалоспорини; макроліди; аміноглікозиди II-III поколінь ( застосування гентаміцину небажане в зв'язку з відсутністю чутливості антибіотика до пневмококу); похідні метронідазолу (метронідазол, метрогіл та інші) [1].

Тривалість антибіотикотерапії визначається динамікою захворювання [2, 11, 12]. Оцінка ефекту від призначеного антибактеріального лікування проводиться через 24-48 годин після початку терапії. При позитивній динаміці клініко-лабораторних даних стартову терапію продовжують, а в разі відсутності ефекту протягом 48 годин після початку антибіотикотерапії проводиться відповідна корекція призначеного лікування. Лікування пневмонії вимагає використання достатніх доз ефективного антибіотика протягом оптимального періоду часу [2, 11, 12]. У більшості випадків тривалість лікування коливається в межах від 7 до 14 днів. Тривалість антибіотикотерапії визначають супутні захворювання і (або) бактеріємія, тяжкість і особливості перебігу пневмонії. Якщо пневмонія спричинена S. рneumoniae, то оптимальна тривалість антибіотикотерапії - 7-10 днів [1, 11, 12]. Таке лікування може бути завершено при стійкій нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів [2, 11, 12].

На даний час при лікуванні хворих для отримання очікуваного ефекту велику увагу приділяють комплайенсу (англ. Compliance - згода, відповідність) - добровільного слідування пацієнта запропонованому йому режиму лікування, тобто прихильності до лікування. Особливо це важливо в дитячому віці. Тому наявність ефективних оральних антибактеріальних препаратів істотно полегшує їх застосування у дітей, особливо в амбулаторній практиці [2, 11, 12].

Наявність лікарських форм антибіотиків у вигляді диспергуючих таблеток має ряд переваг перед традиційними суспензіями. З диспергованої таблетки можна приготувати суспензію безпосередньо перед застосуванням, розчинивши таблетку з точним вмістом діючої речовини у невеликій кількості рідини. При цьому не виникає проблем з необхідністю зберігати приготовану суспензію в холодильнику. Традиційні суспензії готуються на весь курс лікування одноразово, в розведеному вигляді мають обмежений термін зберігання через нестабільність активних компонентів. Більшість приготованих суспензій необхідно зберігати в холодильнику, що створює додаткові складності [2, 12]. Вагомим недоліком щодо застосування суспензій в педіатричній практиці є необхідність маскувати неприємний смак активної речовини дуже солодким наповнювачем, іноді з різким запахом і так званим післясмаком. Важливою властивістю орального препарату є швидкість його всмоктування у кишечнику, що забезпечує пік концентрації речовини в крові і, відповідно, більш високу концентрацію в тканинах. Повнота всмоктування в кишечнику знижує несприятливий вплив залишкових кількостей препарату на нормальну кишкову мікрофлору, що нерідко проявляється здуттям живота та діареєю і, врешті, може змусити пацієнта припинити таке лікування [2].

При вірусно-бактеріальній етіології пневмонії рекомендується застосування інтерферонів [1].

Щодо симптоматичної терапії, то її призначають виходячи з наявності тих чи інших симптомів, які суттєво впливають на загальний стан хворого.

Перш за все слід пам'ятати про проведення оксигенотерапії, яку в амбулаторних умовах забезпечує постійне провітрювання приміщення та вологе прибирання двічі на добу, при лікуванні пацієнта з неважкою формою позагоспітальної пневмонії.

Харчування дитини повинне буди невеликими порціями, але часте. їжа має бути достатньо калорійною та легко засвоюватися.

Жарознижуючі засоби при гострій пневмонії призначають: дітям у віці до 3-х місяців при температурі тіла вище 38°С; при наявності фебрильних судом у анамнезі; хворим із температурою тіла вище 39-39,5°С; при погіршенні стану дитини, появі тряски, блідості шкірних покривів та інших проявів токсикозу - "блідий варіант лихоманки" (одночасно зі спазмолітиками периферичної дії).

У якості жарознижуючих засобів у дітей використовують парацетамол та ібупрофен, група ЦОГ-1,2. Призначення анальгіну небажане в зв'язку з його гепатотоксичною дією [1].

Важливими аспектами терапії є режим хворого і гідратація. На період, коли виражені синдроми токсикозу і дихальної недостатності, призначається постільний режим з подальшим розширенням рухової активності при настанні ефекту від антибактеріальної терапії. Водний режим пацієнта повинен бути адекватним, але слід враховувати небезпеку гіпергідратації внаслідок викиду антидіуретичного гормону. При неускладненій пневмонії оральна гідратація є достатньою і проводиться відповідними розчинами з низьким вмістом натрію, а також з доданням води, чаю, соків. Загальний обсяг рідини за добу у дітей раннього віку повинен бути меншим від повної добової потреби [7].

Застосування муколітиків та відхаркувальних препаратів у перші дні лікування пневмонії не обґрунтовано з огляду на той факт, що кашель не є головним симптомом захворювання і не визначає тяжкість стану пацієнта. В динаміці захворювання при наявності інтенсивного малопродуктивного кашлю можливе застосування муколітичних засобів, але з обережністю, строго за показанням. У лікуванні дітей раннього віку не рекомендовано застосовувати муколітики та відхаркувальні засоби [7].

Використання бронхолітичних засобів показано лише при наявності бронхообструктивного синдрому [7].

Ефективність імунотерапії (введення нормального (в т.ч. внутрішньовенного) і специфічних імуноглобулінів (антистафілококового, антисиньогнійного та ін.) не доведена. Введення альбуміну виправдано лише при гіпопротеїнемії [7].

Стимулюючі, загальнозміцнюючі, антигістамінні засоби та імуномодулятори не поліпшують перебігу захворювання та не впливають на ефективність лікування пневмонії, зате істотно підвищують коштовність лікування і часто бувають причиною побічних реакцій [7].

З немедикаментозних методів лікування можна використовувати амбулаторно ЛФК і дихальну гімнастику для прискорення розсмоктування плевральних змін. Застосування електропроцедур у лікуванні пневмонії зайві, оскільки вони лише збільшують тривалість перебування дитини в стаціонарі і створюють загрозу виникнення суперінфекції [7].

Висновки та перспективи подальших розробок

1. Таким чином, враховуючи статистичні дані ВООЗ, а також дані огляду літератури, щодо передумов виникнення пневмонії у дітей дошкільного віку, стає зрозумілою актуальність даної проблеми у світі. у дітей в Україні та в країнах Євросоюзу у перспективі

Використовуючи узагальнений досвід і рекомендації є можливість розробити найоптимальніші шляхи вирпо діагностиці та лікуванню позалікарняної пневмонії ішення важливих питань педіатрії.

Список літератури

1. Наказ МОЗ України від 13.01.2005 №18 "Протокол лікування дітей з пневмонією".

2. Анастасия Лазаренко. Современные подходы к антибактериальной терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей www.healthua.com.

3. Анатомо-физиологические особенности дыхател ьной с истемы у детей. М ето - дика исследования. Семиотика поражений http://studbooks.net/7628/ meditsina/anatomo_fiziologicheskie_ osobennosti_dyhatelnoy_s iste my_detey_metodika_issledovaniya_ semiotika_porazhe.

4. Васильєва О.Г Фактори ризику розвитку пневмонії у дітей раннього віку/ http://essuir.sumdu.edu.ua/ bitstream/123456789/6108/1 /.

Размещено на Allbest.ru