Острый приступ глаукомы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государствоенное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра офтальмологии с курсом ИДПО

Заведующий кафедрой: д.м.н, профессор, Азнабаев Б.М

Преподаватель: к.м.н., ассистент Азаматова Г.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной : Киселев Андрей Алексеевич, 58 лет

Клинический диагноз: Острый приступ глаукомы

Куратор- студентка

Время курации: 02.05.17г.- 13.05.17г.

Уфа - 2017



Паспортная часть:

Ф.И.О. больного: Киселев Дмитрий Алексеевич

Возраст больного: 58 лет

Место жительства: РБ, г.Уфа, ул. Кирова 26, кв 98

Образование: среднее специальное

Профессия: строитель

Дата поступления в клинику: 2.05.2017 г.

Жалобы

Жалобы на боли в левом глазу и надбровной дуге, затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на свет, на головные боли.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение 1 года, когда впервые заметил ухудшение зрения. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил глазные капли, названия которых назвать затрудняется. Положительной динамики не наблюдалось. 12.03.2017 года в 5 утра резко снизилась острота зрения, появилась сильная боль в левом глазу. Вызвал скорую помощь, фельдшер закапал пилокарпин. Был доставлен л в офтальмологический центр НИИ глазных болезней г.Уфа в экстренном порядке. приступ глаукома лечение упражнение

Anamnesis vitae

Родился 04.07.1959 года в городе Уфа. Образование среднее специальное. По профессии строитель.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Венерические заболевания, туберкулез, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье отрицает.

Перенесенные заболевания: простудные. Перенесенные травмы, операции - отрицает. Вредные привычки: курение (по 1 пачке в день). Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимых веществ назвать не может.

Status praesens

Общее состояние:

Общей слабости нет, похуданий нет, потов нет, повышения температуры нет, головокружений и обморочных состояний нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые.

Костно-мышечная система. Боли в костях конечностей, позвоночника, плоских костях нет, боли в суставах нет. Боли в мышцах нет. Суставы не измененны, безболезненны при пальпации.

Система дыхания. Дыхание свободное через нос, выделений нет, носовых кровотечений нет. Ощущения сухости и царапания в горле нет, кашля нет. Боли в грудной клетке нет. Одышки нет. Грудная клетка нормостеническая. Голосовое дрожание нормальное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное.

Сердечно - сосудистая система. Боли в области сердца нет. Ощущений сердцебиения и перебоев в работе сердца нет. Ощущений пульсации нет. Одышки нет. Отеков нет. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева. Эпигастральной пульсации и пульсации крупных сосудов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения. Аппетит хороший, извращения вкуса нет, насыщаемость нормальная, жевание хорошее. Глотание в норме. Изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты нет. Распирание и тяжести в области живота нет, боли в животе нет.

Стул регулярный. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.

Печень не выступает из-под края реберной дуги, мягкой эластической консистенции, без болезненна.

Желчный пузырь не пальпируется. Область поджелудочной железы безболезненна.

Селезенка не пальпируется.

Система мочеиспускания. Учащенного мочеиспускания нет. Дизурическийх явлений: болей, резей нет. Цвет мочи обычный. Почки не пальпируется. Симптом сотрясения отрицательный.

Status oculorum

Состояние органа зрения и зрительных функций	OD	OS
Острота зрения	VIS OD = 1,0	VIS OS = 0,3
Данные осмотра глаза
Орбита и окружающие глаз части лица.	Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная;	Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация болезненная;
Глазное яблоко в целом	Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая.	Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме. Конъюнктива глазного яблока: гиперемированна
Веки	обычной правильной формы, рост ресниц правильный.	слегка отечны, сжаты, рост ресниц правильный.
Слёзные органы	слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюнктива век	Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.	Коньюктива век гиперемирована , отечна
Роговая оболочка	Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.	Роговица мутноватая, с неровной поверхностью, чувствительность снижена.
Передняя камера	Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.	Передняя камера щелевидная.
Радужная оболочка	Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.	Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.
Зрачок	Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая.	Зрачок в центре радужки зеленоватого цвета, мидриаз, прямая и содружественная реакции зрачка на свет отсутствует.
Цилиарное тело	Пальпация безболезненна.	Пальпация болезненна.
Хрусталик	Хрусталик прозрачный, положение правильное.	Хрусталик прозрачный, положение правильное.
Стекловидное тело (осмотр в проходящем свете)	Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное	Рефлекс с глазного дна бледно-розовый; стекловидное тело прозрачное.
Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно	ВГД в пределах нормы .	ВГД резко повышено -- глаз твёрдый

Предварительный диагноз

- Правый глаз: «ЗДОРОВ».

- Левый глаз: Острый приступ глаукомы.

План обследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.ЭКГ

5.Флюорография органов грудной клетки

6.Гониоскопия

7.Тонометрия

8.Исследование полей зрения

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ крови:

Эритроциты-4,5

Лейкоциты-7,0

Гемоглобин-135

СОЭ-6мм/час

Тромбоциты-230

Биохимичский анализ крови:

Общий белок-75г/л

Глюкоза-5,6ммоль/л

Билирубин-7,9мкмоль/л

Креатинин 65 мкмоль/л

ЩФ-10ед/л

Мочевина-3,1 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Цвет-соломенно-желтый

Прозрачная

Эритроцитов 1-2 в поле зрения

Лейкоцитов 2-3 в поле зрения

ЭКГ: синусовая, ЧСС 72 в минуту

Флюорография :патологические изменения отсутствуют.

Периметрия (градусы)
OD	OS
Сверху-50 гр Снаружи-90 гр Снизу-60 гр Снутри-60 гр	Сверху-35 гр Снаружи-60 гр Снизу-35 гр Снутри-30 гр
Тонометрия (по Маклакову)
23 мм рт ст	70 мм рт ст
Гониоскопия
Угол передней камеры открыт.	Угол передней камеры закрыт.
Офтальмоскопия
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.	Диск зрительного нерва гиперемирован, нечеткие границы, вены расширены. Сетчатка бледная

Окончательный диагноз: острый приступ глаукомы левого глаза

Дифференциальный диагноз

Описанная картина очень характерна для острого приступа глаукомы, но при недостаточном внимании могут быть допущены диагностические ошибки с пагубными последствиями для зрения больного. Особенно опасно, если вместо диагноза глаукомы ошибочно поставлен диагноз острого ирита и поэтому применены капли атропина, который повышает внутриглазное давление, и без того резко повышенное при глаукоме. Еще раз следует подчеркнуть, что при малейшем подозрении на глаукому ни в коем случае нельзя впускать атропин в глаз.+

Во избежание такой ошибки акад. М. И. Авербах рекомендует следующую схему дифференциальной диагностики глаукомы и ирита.

Исход острого приступа глаукомы зависит от своевременного и рационального лечения больного и от стадии процесса. В начальной стадии глаукомы возможно исчезновение всех явлений с восстановлением зрения, но известны случаи, когда первый приступ приводит к полной и безвозвратной слепоте. Обычно после острого приступа внутриглазное давление остается повышенным и глаукома приобретает хроническое течение, иногда прерываемое острыми приступами.

Еще чаще бывают ошибки в диагностике простой глаукомы, ибо внешне такой глаз кажется здоровым. Пожилой возраст больного, отсутствие других жалоб, кроме понижения зрения, сероватый цвет зрачка приводят иногда к тому, что врач ставит диагноз катаракты и советует больному терпеливо дожидаться слепоты для назначения на операцию.

Этот совет является гибельным, так как при слепоте от глаукомы лечение безуспешно.

Однако при внимательном осмотре и в случае простой глаукомы обнаруживаются симптомы заболевания в виде небольшого уменьшения глубины передней камеры, несколько более широкого зрачка, что не свойственно возрасту больного (у пожилых людей зрачок обычно уже, чем у молодых), сероватого цвета зрачка, экскавации соска зрительного нерва.

Особенно убедительно наличие повышения внутриглазного давления и изменения поля зрения, не свойственные катаракте. Кроме того, отличить катаракту от глаукомы можно, если исследовать больного в проходящем свете , так как при катаракте не будет видно красного свечения зрачка.

Как уже указывалось выше, слепота от глаукомы (абсолютная глаукома) наступает вследствие прогрессирующей атрофии зрительного нерва на почве повышенного давления и неизбежно наступающих при этом трофических расстройств. Ослепший глаз может длительно не давать болезненных ощущений, но чаще вследствие нарушения питания роговицы отслаивается ее эпителий в виде пузырьков (буллезный кератит). Пузырьки лопаются, остаются эрозии и возникают язвы, при которых может наступить прободение роговицы с выпадением внутренних оболочек глаза.

Острый приступ глаукомы	Острый ирит
Внутриглазное давление повышено	Внутриглазное давление нормально или чуть понижено и только иногда может быть повышено
Роговица диффузно мутна, до полной матовости. Поверхность ее истыкана	Роговица не изменена. Она зеркальна и прозрачна
Глубокая инъекция слабо выражена, преобладает наличие инъекции передних цилиарных вен	Значительная инъекция сосудов лимба роговицы
Зрачок шире, чем на другом глазу	Зрачок уже, чем на другом глазу (если он еще не расширен атропином)
Чувствительность роговицы понижена	Чувствительность роговицы нормальная
Передняя камера глаза мелкая	Передняя камера глазе нормальной глубины
Преобладают иррадиирующие боли в области лба, челюсти, затылка	Преобладают боли в области глаза
Жалобы на радужные круги и туман в глазу	Радужных кругов нет. Понижение зрения возможно

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного: резкое снижение остроты зрения на левый глаз; радужные круги при взгляде на источник света, сильные пульсирующие боли в глазном яблоке, головная боль, тошнота.

На основании анамнеза заболевания: Считает себя больным в течение 1 года, когда впервые заметил ухудшение зрения. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил глазные капли, названия которых назвать затрудняется. Положительной динамики не наблюдалось. 13.03.2017 года в 5 утра резко снизилась острота зрения ,появилась сильная пульсирующая боль в левом глазу.

На основании локального статуса (Status oculorum): VIS OS - без коррекции 0,3; Веки отечны, сжаты. Конъюнктива гиперемирована. Цилиарная болезненность и конъюнктивальной инъекцией. Роговица мутноватая, с неровной поверхностью, чувствительность снижена. Передняя камера щелевидная. Зрачок в центре радужки зеленоватого цвета, мидриаз, прямая и содружественная реакции зрачка на свет отсутствует. Пальпация цилиарного тела болезненна. Диск зрительного нерва гиперемирован, нечеткие границы, вены расширены Внутриглазное давление пальпаторно на левом глазу резко повышено- глаз твердый.



На основании данных инструментальных исследований

Периметрия (градусы)
OD	OS
Сверху-50 гр Снаружи-90 гр Снизу-60 гр Снутри-60 гр	Сверху-35 гр Снаружи-60 гр Снизу-35 гр Снутри-30 гр
Тонометрия (по Маклакову)
23 мм рт ст	70 мм рт ст
Гониоскопия
Угол передней камеры открыт.	Угол передней камеры закрыт.
Офтальмоскопия
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.	Диск зрительного нерва гиперемирован, нечеткие границы, вены расширены. Сетчатка бледная

Выставлен окончательный клинический диагноз:

OD: "ЗДОРОВ"

OS: острый приступ глауком

План лечения

Местно:

1. Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% - 10,0ml

D. S. Глазные капли. По схеме:

первые 2 ч по 1 капле с интервалом 15 мин

следующие 2ч по 1 капле с интервалом 30 мин

следующие 2ч по 1 капле с интервалом 60 мин

далее 3-6 раз в день в зависимости от степени снижения

2. Rp.: Sol. Timololi 0,5% - 5,0ml

D. S. Глазные капли. По 1 капле 2 раза в день

Внутрь:

3. Rp.: Tab. Diacarbi 0,25

D.t.d. №24

S. по 1 таблетке 3 раза в день

4. Rp.: Sol. Glyceroli 50% - 200,0ml

D. S. внутрь 1-2 г/кг массы тела 1 раз в сутки

В/В

5. Rp.: Sol. Furosemidi (Lasicis) 1 % - 2 ml

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. По 1-4 мл внутривенно

Горячие ножные ванны, пиявки на височную область

В случае затянувшегося острого приступа - "литическую смесь"

аминазин 2,5% 1 мл, димедрол 2% 1 мл, промедол 2% 1 мл.

После введения смеси необходимо соблюдать постельный режим в течение 3-4 часов.

Дневник наблюдений

02.05.2017 Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. ВГД 50 мм.рт.ст. Отмечает уменьшение боли в области глаза, головных болей нет. Передняя камера глаза щелевидная. Реакция зрачка на свет вялая.

07.05.2017 Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. ВГД 40 мм.рт.ст. Передняя камера щелевидная, боли нет. Реакция на свет живая.

11.05.2017 Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается инъекция склеры. ВГД 35 мм.рт.ст. Передняя камера малой глубины, боли нет, реакция зрачка на свет живая.

Рекомендации:

Гипотензивная терапия: Пилокарпин, Тимолол

Регулярно посещайте лечащего врача. Даже при стабилизации внутриглазного давления контрольное обследование рекомендуется каждые 3 месяца.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ :

1. Вращать глаза вверх, вниз, вправо, влево.

2. Вращать глазами влевую и вправую сторону.

3. Наклоны головы вперед, вправо, влево.

4. Поворот головы вперед, право, влево.

5. Небольшое вращение головой влево, вправо (медленно).

6. Поглаживание щеки снизу вверх всей ладонью.

7. Массирование глаз одним пальцем, движения вовнутрь к носу (глаза закрыты).

8. Поглаживание лица сверху вниз всей ладонью.

9. Движение двумя пальцами из-за ушей в сторону лица.

10. Самомассаж шеи правой и левой рукой, чем больше площадь шеи охватите массажем, тем лучше для глаз

Размещено на Allbest.ru