Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки

14.03.03 - патологическая физиология

Харинцева Светлана Владимировна

Чита - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: Кузник Борис Ильич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры нормальной физиологии

Официальные оппоненты: Щуко Андрей Геннадьевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Росмедтехнологии, директор, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой офтальмологии

Цыбиков Намжил Нанзатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой патофизиологии

Цырендоржиев Дондок Дамдинович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунобиологии стволовой клетки

Ведущая организация: Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. Защита состоится___2012 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по адресу: (6720090, г. Чита, ул. Горького, 39-а).

Автореферат разослан «___»_________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Причины возникновения слабовидения и слепоты разнообразны, но одно из первых мест занимает поражение сетчатой оболочки глаза, часто наблюдаемое при таких заболеваниях, как атеросклероз, сахарный диабет и артериальная гипертензия (Аветисов С.А., 2008; Нероев В.В., 2010; Киселева Т.Н., Иванишко Ю.А., 2010; Mones J., 2011). Сетчатая оболочка служит мишенью при различной соматической патологии, но прямая зависимость между тяжестью общего заболевания и изменениями на глазном дне не всегда выявляется. Патологические сдвиги на сетчатке предшествуют клиническим проявлениям общей патологии (Либман Е.С., Теплинская Л.Е., 2010).

В мире возросла доля пожилого населения, и на первое место по инвалидности в связи с утратой зрения выходит диабетическая ретинопатия (ДР), макулярная дегенерация (МД) и глаукома. По данным ВОЗ (2008), в XXI столетии дистрофические поражения сетчатки, наряду с онкологическими заболеваниями, окажутся ведущей причиной инвалидности.

Вместе с тем, до последних дней остаются мало изученными патогенетические механизмы экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. Не приходится сомневаться, что в зависимости от основного заболевания, предшествующего развитию патологического процесса в сетчатой оболочке глаза, пути подхода к терапии должны быть различны. Более того, большинство исследователей, изучая вопросы патогенеза деструктивных процессов в сетчатке, обращали внимание главным образом на общие сдвиги в иммунитете, процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ), состоянии системы комплемента и гемостаза и др. (Заангирова Г.Г., 2008; Edvards A.O., Miyazaki О., 2005). Работ, посвященных комплексному исследованию этих систем и местных процессов, протекающих непосредственно в больном органе, практически нет (Лысенко Н.Л., 2007; Сдобникова С.И., Астахов Ю.С., 2009).

Известно, что стабилизация патологического процесса при заболеваниях сетчатки наблюдается крайне редко, чаще ретинальная патология неуклонно прогрессирует, постепенно распространяется по всей площади и слоям сетчатой оболочки, все больше нарушая зрительные функции и приводя пациента к необратимой их утрате (Максимов И.Б., Бойко Э.Б., 2008; Щуко А.Г., Малышев В.В., Алпатов С.А., 2011).

Многочисленные работы, связанные с поиском новых, более современных методов терапии, свидетельствуют о том, что нет достаточно эффективного лечения, которое могло бы значительно повысить зрительные функции или предотвратить прогрессирование слепоты. Это возможно объяснить полиэтиологичностью процессов в сетчатке и разнонаправленностью механизмов повреждения. В то же время недостаток эффективных способов терапии поражений сетчатки делает эту проблему для офтальмологии особенно актуальной (Мошетова Л. К. и соавт., 2011; Kanski J.J., 2006; Koskas G., 2007).

При любом патологическом процессе происходит нарушение переноса информационных молекул, представляющих по своей структуре полипептиды, от клетки к клетке (Хавинсон В.Х. и соавт., 1998-2010; Коркушко О.В. и соавт., 2003, 2006; Анисимов В.Н., 2008). Вот почему мероприятия, направленные на усиление синтеза регуляторных пептидов в организме или введение их извне, могут способствовать ликвидации патологического процесса и восстановлению утраченных функций (Морозов В.Г. и соавт., 2000, 2006; Кузник Б.И. и соавт., 2008). При этом актуальным остается изучение ретинопротекторных (ретиналамин) и нейропротекторных (кортексин) механизмов действия препаратов, определяющих структурную и функциональную специализацию клеток сетчатки (Хавинсон В.Х. и соавт., 1998 - 2011; Трофимова С.В., 2008). Учитывая перспективные возможности ретиналамина и кортексина, мы сочли необходимым исследовать патогенетическую значимость данных препаратов в сохранении зрительных функций у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки и оценить их лечебный эффект в динамике многолетних наблюдений. Решение всех перечисленных проблем служит основанием для изучения механизмов развития и ликвидации патологического процесса в сетчатке.

Исходя из вышесказанного, нами были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза и на основании полученных данных обосновать применение ретинопротекторной терапии.

В связи со сказанным нами решались следующие задачи:

1. Изучить состояние врожденного и адаптивного иммунитета в крови и слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки.

2. Установить, какие сдвиги происходят в содержании провоспалительных (IL-1б, IL-1в, IL-8, TNF-б) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов и ростовых факторов (TGF-б, TGF-в) в крови и слезе в зависимости от различных клинических вариантов поражения сетчатки.

3. Проследить, как изменяется состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также показателей прокоагулянтной и фибринолитической активности в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

4. Исследовать параметры системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости при различных экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

5. Изучить с помощью когерентной томографии и электроретинографии закономерности морфологических и функциональных сдвигов, влияющих на изменение центрального и периферического зрения у больных с поражениями сетчатки на фоне проводимой терапии и в отдаленный период.

6. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между уровнем цитокинов, продуктов системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости и степенью пролиферативных реакций. На основе полученных данных разработать прогностические критерии исходов воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки.

7. Патогенетически обосновать применение ретинопротекторной терапии пептидными биорегуляторами ретиналамином и кортексином и оценить её результаты в динамике зрительных функций.

Научная новизна. Впервые установлено значение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в крови и слезной жидкости в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. У данной группы больных содержание про- (IL-1, IL-8 и TNF-) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, Il-10) в слезной жидкости в несколько раз превышает их концентрацию в сыворотке крови. Выявлено, что у пациентов с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии в крови и слезной жидкости преимущественно возрастает уровень TNF-. При прогрессировании процесса и перехода в пролиферативную стадию его концентрация резко падает. При экссудативной форме макулярной дегенерации в большей степени в слезной жидкости повышается содержание IL-8. При острых нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки в слезе значительно увеличивается уровень всех исследуемых цитокинов. При атрофии диска зрительного нерва и посттромботической ретинопатии в слезной жидкости превалирует содержание IL-4 и IL-10.

Концентрация TGF-б и особенно TGF- в слезной жидкости повышена и находится в прямой зависимости от вида и стадии заболевания. Экссудативно-геморрагическая форма макулодистрофии по сравнению с контролем характеризуется увеличением в слезной жидкости TGF-б в 2,3, а TGF-в в - 1,7 раза. При препролиферативной и пролиферативной формах ДР уровень TGF-б в слезе возрастает в 2, а TGF-в - в 37 раз. У больных с тромбозом вен сетчатки содержание TGF-в в слезной жидкости повышается в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы локальный уровень TGF-б увеличивается в 14, а TGF-в - в 40 раз, тогда как у больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание как TGF-б, так и TGF-в повышается в 12 раз.

В слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки независимо от характера патологического процесса наблюдается активация альтернативного пути системы комплемента, что способствует усилению дегенеративных процессов. Одновременно у таких больных увеличивается содержание С₁-ингибитора.

У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегации тромбоцитов и развитие гиперкоагуляции. При МД и препролиферативной ДР фибринолитическая активность крови возрастает, а при тромбозах и их последствиях - тормозится. В слезе при дегенеративных поражениях сетчатки увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что способствует развитию тромботических осложнений.

При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в слезной жидкости повышается содержание ТБК-активных продуктов и снижается уровень факторов антиоксидантной защиты. Эти сдвиги выражены тем сильнее, чем интенсивнее протекает патологическиё процесс.

Впервые установлено, что увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в слезной жидкости больных по сравнению со здоровыми более чем в 2 раза является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об усилении экссудативно-геморрагических проявлений в сетчатой оболочке.

Впервые предложены схемы комплексного применения пептидных биорегуляторов кортексина и ретиналамина в лечении экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза, эффективность которых подтверждена многолетними исследованиями.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили оценить роль иммунных и биохимических механизмов в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза. Установлено значение нарушений врожденного и адаптивного иммунитета, роль про- и противовоспалительных цитокинов, трансформирующих факторов роста, коагулологических сдвигов и процессов ПОЛ в особенностях течения воспалительных реакций при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз. Разработана схема комплексного применения биорегуляторов - кортексина и ретиналамина - при различных вариантах экссудативно-воспалительных заболеваний сетчатки. Предложен способ прогнозирования течения воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз (патент на изобретение № 2291433). слепота нейропротекторный глаз гемостаз

Результаты исследований внедрены в практическую работу офтальмологических отделений Краевой клинической больницы, Краевой детской клинической больницы, Дорожной клинической больницы, 321 Окружного военного госпиталя, Первой городской клинической больницы, а также вошли в инструкцию Фарм. комитета РФ по применению ретиналамина в клинической практике (постановление от 02.02.1996). На основании установленных фактов опубликована монография «Слеза при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, на кафедре офтальмологии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки выявляются нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, что зависит от характера основного заболевания и тяжести патологического процесса. При поражениях глаз, возникших на фоне сахарного диабета 1 типа, соотношение клеток CD4+/CD8+ повышается, а при остальных заболеваниях не изменяется или снижается. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатой оболочки отмечается значительное повышение уровня иммуноглобулинов А, М, G, IL-1в, TNF-б, TGF-б и TGF-в. Кроме того, в слезе наблюдается дисбаланс в содержании про- и противовспалительных цитокинов. Увеличение концентрации TGFв в 20-40 раз при препролиферативной и пролиферативной ДР является фактором риска острых нарушений кровообращения в сосудах сетчатой оболочки.

2. У больных, независимо от клинических вариантов заболевания, выявляется повышение концентрации фактора Н, компонента С5 и фрагментов С3а, С5а системы комплемента, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению дегенеративных процессов в сетчатке. Кроме того, у этих пациентов отмечается снижение уровня С3 и С4 компонентов комплемента и увеличение содержание С1-ингибитора.

3. У пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегационной активности тромбоцитов и гиперкоагуляция. При МД и препролиферативной ДР фибринолиз усиливается, а при тромбозах - тормозится. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатки отмечается значительное повышение прокоагулянтной и снижение фибринолитической активности слезной жидкости.

4. У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки в слезе обнаружено усиление процессов ПОЛ при снижении факторов антиоксидантной защиты. Увеличение содержания ТБК-активных продуктов в слезной жидкости является критерием прогрессирования экссудативно-геморрагических процессов в сетчатой оболочке.

5. Коррекция экссудативно-геморрагических поражений сетчатки с использованием ретиналамина и кортексина сопровождается уменьшением дисбаланса в содержании про- и противоспалительных цитокинов, снижением активности процессов липопероксидации и повышением антиоксидантной защиты, что приводит к стабилизации зрительных функций у данной категории больных и способствует более благоприятному исходу заболевания.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на конференции «Проблемы прогнозирования в современном мире» (Чита, 1999), «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 2002), «Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике» (Чита, 2002), 10-ом Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия, 2003», конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию проф. Д.Я. Шурыгина (С-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 2003), конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2003), 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), конференциях, посвященных 15-летию филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, Новосибирск, Оренбург, 2006), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 5 Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006), 7-й Тихоокеанской конференции (Владивосток, 2006), Всероссийской конференции «Макула-2008, 2010» (Ростов-на-Дону, 2008, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 100-летию офтальмологической службы Забайкалья (Чита, 2009), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 85-летию офтальмологической службы республики Саха-Якутия (Якутск, 2010), 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя (Курган, 2011), Научно-практической конференции «Восток-Запад» с международным участием (Уфа, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011).

Публикации. Опубликовано 52 научных работы, из них 17 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, монография и патент на изобретение № 2291433.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения (обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 82 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 297 отечественных и 274 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки, протекающими на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, атеросклероза и артериальной гипертензии, в возрасте от 26 до 75 лет. Стандартизация показателей проводилась на группе из 40 здоровых человек, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не было выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов. В клиническую группу сравнения входили также пациенты с атеросклеротическими поражениями сосудов и сахарным диабетом (40 человек), не имеющие поражений сетчатой оболочки глаза. В исследование не включались больные с поражениями глаз другой этиологии, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией, с воспалительными заболеваниями (острыми или хроническими в стадии обострения), беременные женщины.

Все пациенты были разделены на группы со следующими нозологическими формами, сопровождающимися экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки:

Экссудативно-геморрагическая форма макулярной дегенерации отмечалась у 179 пациентов, из них 98 женщин (54,7%) и 81 мужчин (45,3%). Длительность заболевания составляла до 2 лет. У 52 человек (29,3%) экссудативно-геморрагические изменения фиксировались на обоих глазах. У остальных пациентов на парном глазу отмечены ангиопатии и предисциформные стадии макулярной дегенерации.

С диабетической ретинопатией обследовано 223 пациента (126 женщин и 97 мужчин). Сахарный диабет 1 типа (СД-1) зарегистрирован у 29, СД-2 - у 194 человек. В пролиферативной стадии у 42 человек (10,4%) отмечена выраженная ретинопатия с резким снижением центрального зрения, обширные кровоизлияния и зоны ишемии с образованием фиброза. У 16 (6%) зафиксированы витреоретинальные шварты и тракционные отслойки сетчатки, у 13 больных (2,6%) - вторичная неоваскулярная глаукома.

Тромбозы вен сетчатки (ТВС) зарегистрированы у 132 больных (78 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 23 до 76 лет. Наблюдения в динамике составили от 1 года до 12 лет. Основной контингент - больные старше 45 лет (91%).

В группу с окклюзиями центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей вошло 97 человек (56 женщин и 41 мужчин), основным фоновым заболеванием у которых являлся атеросклероз (70%).

Больные с нарушением кровообращения в диске зрительного нерва составили 69 человек: 37 мужчин (52,6%) и 32 женщины (47,4%). В течение пяти лет острое нарушение кровообращения на парном глазу зарегистрировано у 17 пациентов (24,8%).

Исследование клинико-иммунологических показателей проводили при поступлении больных в стационар, через 1 и через 6-12 месяцев после терапии. Критериями оценки результатов лечения являлись данные оптической когерентной томографии, состояние зрительных функций, системы ПОЛ-антиоксиданты, и цитокинового статуса в слезной жидкости. Визуально результат считался положительным, если острота зрения повышалась не менее чем на 0,05, уменьшение отека сетчатой оболочки не менее 30 мкм и стабилизация зрительных функций после курса терапии в течение 6 месяцев и более.

Состояние зрительных функций. Визометрия определялась с помощью таблицы Сивцева - Головина. При оценке результатов учитывалась полная острота центрального зрения. Определение типа рефракции производили на автоматическом рефрактокератометре MRK-3100. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) или визоконтрастометрия применялась для оценки как центрального, так и периферического поля зрения при помощи набора тестирующих решеток.

Определение поля зрения проводилось на автоматическом статическом периграфе «Периком» производства Научно-технического центра «ВНИИМП-ОПТИМЕД-1» (г. Москва) и сферопериметре Гольдмана. Глазное дно осматривалось методом контактной биомикроскопии с помощью 3-х-зеркальной линзы Гольдмана. Для исследования электрического потенциала сетчатки применяли электроретинографию (ЭРГ). Регистрировалась ЭРГ на электроэнцефалографе ЭЭГ-16 фирмы «Medicor» (Венгрия). Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) определялась монокулярно.

Исследование микроретинометрических характеристик проведено на оптическом когерентном томографе - RТVue-100. Скорость сканирования 26,000 А-сканов в секунду, глубина сканирования 2,0-2,3 мм, длина скана от 2 до 12 мм, SLD-длина волны 840 ± 10 нм, фокусный ряд от -15Д до +12Д.

Лабораторные методы исследования. Кровь забирали из локтевой вены натощак, в положении сидя, по информированному согласию пациента. При исследовании использовали спектрофотометр СФ-206, биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуориметр «Hitachi MPF-4» (Япония), газовый хроматограф «Chrom 4» (Чехия), центрифугу ОПН3, ОПН8, фотоэлектроколориметр КФК-3.

Сбор слезной жидкости производили методом адсорбции, предложенным О. Schirmer (1991), и с помощью полуавтоматического дозатора.

Содержание отдельных видов лимфоцитов определялось иммунофлюоресцентным методом по E Reinherz (1979), с использованием моноклональных антител. Кроме того, подсчет основных субпопуляций лимфоцитов произведен на проточном цитометре Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter (реактивы Immunotech, поставка компании «Биохиммакс»).

Концентрацию IgA, IgM, IgG исследовали методом твёрдофазного ИФА с использованием двойных антител. Количественную оценку цитокинов (IL-1, IL-1, IL-4, IL-8, IL-10 и TNF-) и трансформирующих факторов роста (TGF и TGF) в крови и слёзной жидкости производили с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО «Протеиновый контур-тест» и фирмы «Биомак» (Россия).

Определение С3, С4, С5 компонентов комплемента человека, С1-ингибитора и фрагментов С5а и С3а в сыворотке крови и слезе осуществляли методом ИФА с помощью реактивов «ИФА-С5а», «ИФА-С3а», «ИФА-С3», «ИФА-С4», «ИФА-С5».

О состоянии системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезе судили по индексу атерогенности, общей антиокислительной активности (АОА), активности каталазы и концентрации веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты). АОА определяли по методу М.Ш. Промыслова и соавт. (1990) в незначительной модификации.

Для подсчета числа тромбоцитов использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21 (Япония). Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим (фотометрическим) методом по G.V.R. Born (1962) с помощью агрегометра «Биола» (РГНЦ, Москва, 2002). В качестве индуктора агрегации применяли растворы АДФ в дозе 5 мкг и 2,5 мкг, коллагена и адреналина.

Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: определение протромбинового времени (МНО), АЧТВ, тромбинового времени, содержания фибриногена, антитромбина III, РФМК (по оксипролиновому тесту) и скорости растворения эуглобулинового сгустка (Баркаган З.С., Момот А.П., 2009). Прокоагулянтную активность слезы исследовали по методу В.В Бржевского. (1994), а активаторы и ингибиторы фибринолиза - на фибриновых пластинах (Astrup T., 1980).

Все пациенты были подразделены на 2 группы. В первой (284 человека) больные получали стандартную терапию, включающую ангиопротекторы, кортикостероиды, антиоксиданты, нейропротекторы, а также терапию основного заболевания (сахароснижающие препараты, антигипертензивные средства, препараты по коррекции липидных нарушений). Во второй группе (416 человек) совместно с традиционной терапией больным назначали пептидные биорегуляторы: ретиналамин и кортексин по 10 мг внутримышечно и парабульбарно, курсами по 10 инъекций. Повторные курсы терапии больные получали через 4 - 6 месяцев в течение 10 - 17 лет. Количество пациентов, нозологические формы заболеваний и длительность наблюдения в каждой группе были сопоставимы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Biostat». Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. При сравнении нескольких групп проводилось вычисление критерия Крускала-Уоллиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Данна. При сравнении групп до и после лечения применялся коэффициент Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Независимый характер связи изученных лабораторно-инструментальных показателей с развитием экссудативных поражений сетчатой оболочки глаза оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). При этом первоначально определялся признак, наиболее тесно связанный с вышеуказанными экссудативными поражениями. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне б<0,05.

результаты исследования

Клеточный и гуморальный иммунитет у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. Наши исследования показали, что сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки носят неспецифический характер и обусловлены, в основном, тем заболеванием, на фоне которого они развились. Так, при сахарном диабете 1 типа (CД-1), сопровождаемом ретинопатией, абсолютное число лейкоцитов по сравнению со здоровыми людьми снижено, в то время как абсолютное и процентное содержание лимфоцитов повышено, а общее количество Т-лимфоцитов (СD3+) не изменено. Абсолютное и относительное число Т-хелперов (СD3+CD4+) при СД-1 типа увеличено, а содержание клеток, несущих маркёры СD3+CD8+, снижено. При СД-1типа возрастает соотношение CD4+/CD8+, что свидетельствует об усилении хелперной активности, а следовательно, и развитии аутоиммунной агрессии. Как абсолютное, так и относительное число Т-независимых NК-клеток (CD3-CD16+CD56+) у больных СД-1типа умеренно снижено, а Т-зависимых - TNK (CD3+CD16+CD56+) - не изменено. В то же время у больных при СД-1типа резко (более чем в 1,7 раз) увеличено содержание В-лимфоцитов (СD3-СD19+), но уменьшена концентрация IgA и IgG (табл. 1).

Таблица 1

Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных

сахарным диабетом 1 и 2 типов c диабетической ретинопатией (M±SD)

Примечание: * - значимость различий между здоровыми и больными; # - значимость различий между больными СД-1 и СД-2 (P<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при СД-1 с наличием диабетической ретинопатии имеется усиление клеточного иммунитета. При этом резко преобладает хелперная активность. Обращает на себя внимание, что у больных с ДР при СД-1, несмотря на значительное увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов А и G падает. Всё это свидетельствует о несостоятельности В-клеточного иммунитета. По всей видимости, при СД-1 нарушается переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины. При сахарном диабете 2 типа (СД-2) отмечается увеличение числа лейкоцитов при выраженном уменьшении количества лимфоцитов, включая Т-лимфоциты (CD3+), в том числе Т-хелперы (CD3+CD4+) и цитотоксические лимфоциты - ЦТЛ (СD3+CD8+), а также Т-активные (СD3+HLA-DR+) клетки. В то же время у больных с тяжелыми формами ДР на фоне СД-2 не наблюдается каких-либо существенных сдвигов со стороны гуморального иммунитета.

При экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки другой этиологии в показателях клеточного и гуморального иммунитета имеются существенные отличия. Так, число лейкоцитов при всех исследуемых заболеваниях сетчатки не изменялось, тогда как количество лимфоцитов, в том числе Т-клеток при тромбозах и нарушениях кровообращения в ДЗН уменьшалось. Особенно резко при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки падало число клеток, несущих маркёры CD4+, и в меньшей степени - CD8+, что сопровождалось снижением соотношения CD4/CD8. В то же время количество В-лимфоцитов (CD19+) у таких больных практически не изменялось. В следующей серии исследований нами изучено, как при различных формах экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки изменяется содержание основных классов иммуноглобулинов. Эти исследования осуществлялись одновременно в крови и слезе (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки глаза (М±SD).

Примечание: * - значимость различий по сравнению с контролем.

Как видно из представленных данных, содержание различных классов иммуноглобулинов в слезе у здоровых людей значительно меньше, чем в крови. При заболеваниях сетчатки концентрация IgA и IgM в слезе значительно возрастает. Более того, если в крови уровень IgA может не меняться (при тромботических состояниях и нарушениях кровообращения), то в слезе его концентрация увеличивается. Только при сухой и экссудативно-геморрагической форме МД наблюдается параллельное повышение уровня IgA как в крови, так и в слезе. В то же время содержание IgM при всех исследуемых видах заболевания сетчатки изменяется параллельно как в крови, так и в слезе.

Концентрация IgG в слезной жидкости у больных при экссудативно-геморрагической форме МД, препролиферативной ДР, тромбозе вен сетчатки, тромбоэмболии ЦАС и с нарушением кровообращения в ДЗН по сравнению со здоровыми людьми уменьшена на 15-20%. Между тем, у больных с пролиферативной ДР, посттромботической ретинопатией и неоваскулярной глаукомой, сопровождаемой тромбоэмболией, содержание IgG в крови не отличалась от нормы.

Полученные данные позволяют прийти к заключению, что содержание иммуноглобулинов в слезе, характеризующее состояние местного гуморального иммунитета, является более чувствительным и объективным тестом, свидетельствующим о тяжести поражения сетчатой оболочки.

Содержание про- и противовоспалительных цитокинов у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. При непролиферативной форме ДР уровень исследуемых провоспалительных цитокинов в сыворотке превышал норму на 10-12%, а противовоспалительных - на 11-20%, тогда как в слезной жидкости он был выше на 28%. При препролиферативной форме ДР по сравнению с непролиферативной содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости возрастало в 2-4, а IL-10 - в 1,8 раза.

Вместе с тем, у больных с пролиферативной формой ДР концентрация противовоспалительных цитокинов в сыворотке оказалась приблизительно такой же, как и в контроле. В то же время у этих больных в слезной жидкости уровень IL-1б был ниже на 76%, IL-1в - на 86%, IL-8 - на 90%, TNF-б - на 88%, тогда как концентрация IL-4 в слезе увеличилась более чем в 2, а IL-10 - в 2,8 раза. В слезной жидкости при экссудативной форме МД по сравнению с сухой содержание IL-1б оказалось выше на 40%, IL-1в - на 72%, IL-8 - на 50%, TNF-б - на 272% (рис. 1).

* - статистическая значимость отличий от контроля.

Рис.1 Содержание IL-1в в слезе и сыворотке крови больных ЭГ-поражениями в сетчатой оболочке.

В сыворотке крови у больных с ТВС, поступивших в первые 3 дня после развития тромбоза, содержание цитокинов было незначительно повышено и соответствовало данным основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз), приведшего к осложнению. В слезной жидкости у этих больных концентрация всех исследуемых цитокинов была выше, чем у группы сравнения: IL-1б - в 2,4, IL-1в - в 2,1, IL-8 в 2,5, TNF-б - в 2,7, IL-4 - в 1,3 и IL-10 в 1,4 раза (р<0,01).

У больных ТВС, поступивших в поздние сроки после тромбоза, в крови существенных отличий в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов не найдено. В слезной жидкости уровень IL-1б был уменьшен в 1,6, IL-1в - в 1,4, IL-8 - в 1,4, TNF-б - в 2,1 раза, тогда как концентрация IL-4 оказалась в 1,5, а IL-10 - в 2 раза выше, чем в контроле (р<0,01).

Следует заметить, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки как в крови, так и в слезе нарушалось нормальное соотношение между уровнем про- и противовоспалительных цитокинов. В то время как концентрация провоспалительных цитокинов значительно росла, содержание противовоспалительных цитокинов не изменялось, или даже уменьшалось. Несомненно, такой сдвиг способствовал развитию экссудативно-геморрагических проявлений.

Полученные данные лишний раз подтверждают, что содержание цитокинов в слезе более объективно отражает тяжесть патологического процесса. Особый интерес с позиций механизмов патогенеза экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки представляло исследование TGF- и TGF-, оказывающих влияние на ангиогенез, апоптоз и пролиферацию тканей (табл. 3).

Таблица 3

Содержание трансформирующих факторов роста в слезе (М±SD)

Примечание: * - значимость различий по сравнению с контролем (p<0,05).

При неэкссудативной форме МД концентрация TGF-б в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1,6, а TGF- - в 1,8 раза. При сухой форме макулярной дегенерации концентрация TGF-б в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1,6, а TGF-в - в 1,8 раза; При экссудативно-геморрагической форме поражения сетчатки уровень TGF-б возрастал в 2,3, а TGF-в - в 1,7 раза.

У пациентов с непролиферативной формой диабетической ретинопатии концентрация TGF-б и TGF-в в слезной жидкости практически не отличалась от нормы. При препролиферативной форме МД содержание TGFб в слезе увеличивалось в 2, а TGF-в - в 37 раз.

У больных с тромбозом вен сетчатки, поступивших на обследование в стационар в первые 3 дня, уровень TGF-б не изменялся, тогда как TGF-в повышался в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы концентрация TGF-б в слезной жидкости возрастала в 14, а TGF-в - в 40 раз.

В слезе больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание TGF-б, как и TGF-в увеличивалось в 35 раз.

При остром нарушении кровообращения в диске зрительного нерва уровень TGF-в повышался в 2 раза, тогда как содержание TGF- оставалось в пределах нормы.

Таким образом, концентрация ростовых факторов в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях повышена и находится в прямой зависимости от формы и вида заболевания.

Наши данные позволяют предположить, что по уровню ростовых факторов в слезной жидкости можно прогнозировать течение осложнений при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

Система комплемента у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. В слезной жидкости всех обследуемых нами больных выявлялось повышенное содержание С5 компонента комплемента и фрагментов С3а и С5а (P<0,05). У пациентов с сахарным диабетом и с макулодистрофией концентрация С3 оказалась сниженной. В группах с острыми нарушениями в ЦАС и в диске зрительного нерва уровень С3 не отличался от показателя, характерного для клинической группы сравнения.

У больных сахарным диабетом концентрация С4 компонента комплемента в слезе по сравнению с контролем была уменьшена на 33%, в группах с тромбозами вен сетчатки и острыми нарушениями в диске зрительного нерва показатели не отличались от контроля, а у пациентов с острыми нарушениями в ЦАС содержание С4 возрастало на 33% (P<0,05).

Концентрация фактора Н в слезе у всех без исключения обследованных нами пациентов значительно повышалась. Наиболее высокое содержание фактора Н отмечались в группе больных с макулодистрофией.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки глаз отмечается активация системы комплемента по альтернативному пути. Не вызывает сомнения, что эти сдвиги способствуют развитию дегенеративных процессов в сетчатке глаза.

В то же время в слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации С₁-ингибитора. Наиболее высокий уровень С₁-ингибитора (по сравнению с контролем на 60%) обнаружен у пациентов с макулодистрофией (р<0,001). Эти сдвиги следует расценивать как компенсаторные, направленные на подавление активации системы комплемента.

Система гемостаза у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. У больных с тромбозами вен сетчатки при использовании в качестве индуктора АДФ (10^-5М) индекс агрегации увеличивался больше чем в 2 раза (p<0,001), а амплитуда агрегации возрастала в 1,5 раза (Р<0,05), что является одной из ведущих причин окклюзии сосудов сетчатой оболочки, обусловленной основным патологическим процессом (атеросклероз, сахарный диабет и др.).

В то же время при макулярной дегенерации, непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии мы не обнаружили в показателях тромбоэластограммы существенных отклонений от нормы. У пациентов с пролиферативной ДР, тромбозом вен и тромбоэмболией центральной артерии сетчатки время реакции (R) оказалось сокращенным на 15-18% (p<0,05), константа тотального свертывания (k) уменьшена на 21-29% (p<0,05), максимальная амплитуда (ma) повышена на 17-19% (p<0,05). Вместе с тем, при исследовании коагулограммы при всех заболеваниях сетчатки обнаружены признаки явной гиперкоагуляции, о чем свидетельствует укорочение времени свёртывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ и тромбинового времени, уменьшение концентрации AТ-III, увеличение содержания фибриногена и высокий уровень РФМК (исследовались лишь при ДР и МД). Фибринолитическая же активность крови изменялась не однотипно. При экссудативно-геморрагической форме МД, при препролиферативной ДР и у больных с нарушением кровообращения в ДЗН фибринолиз оказался ускоренным, у пациентов с сухой формой МД, непролиферативной и пролиферативной ДР, с неоваскулярной глаукомой существенно не отличался от контроля, тогда как у больных с тромбозом вен и ЦАС, а также с посттромботической ретинопатией он был значительно заторможен.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех исследуемых нами заболеваниях имеется усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови, предрасполагающего к возникновению тромбоза.

Внесение слезы здоровых людей приводило к свёртыванию рекальцифицируемой плазмы за 41±5 сек. Если же слеза из интактного глаза больных с тромбозами вносилась в плазму здорового человека, то её свёртывание происходило за 42±6 сек. Иное отмечалось при внесении в плазму слезной жидкости из пораженного глаза: время рекальцификации при этом сокращалось до 26±7 сек. (Р<0,001). Представленные факты говорят о том, что в слезе больных с тромбозами увеличена концентрация прокоагулянтов, ускоряющих свёртывание крови.

В слезе больного глаза резко снижается содержание активатора плазминогена. Так, площадь растворения фибрина в контроле (слеза здоровых людей) составила 71±2,2мм², а в опыте (слеза из конъюнктивы глаза с ТВС) - 23±3,9мм² (Р<0,001). Содержание фибринолитических агентов в слезе глаза с ТВС оказалось почти в 5 раз ниже, чем у клинических групп сравнения.

Система ПОЛ-антиоксиданты у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. Риск свободно-радикального повреждения в сетчатке велик. Это обусловлено тем, что ткани глаза непрерывно подвергаются воздействию света, способного осуществлять фотоинициирование процесса ПОЛ и тем самым вызывать деструкцию клеточных мембран. При снижении активности каталазы в условиях фотостресса нарушаются процессы синтеза и утилизации продуктов деградации родопсина и йодопсина. Окислительный стресс, возникающий при нарушениях антиоксидантной защиты, приводит к усилению процессов альтерации и экссудации. Продукты свободно-радикального окисления липидов являются факторами поражения сетчатки, вызывающими гибель мембранных структур клеток.

У пациентов с макулярной дегенерацией обнаружено значительное угнетение антирадикальной защиты. Так, активность каталазы сыворотки у больных с сухой формой МД составила 60,8% (p<0,01), а экссудативно-геморрагической - 64% (p<0,01) от показателей здоровых людей. Несомненно, снижение активности антиоксидантной защиты является неблагоприятным фактором, усугубляющим течение патологического процесса.

Изменения параметров липопероксидации в слезной жидкости у пациентов с МД имели ту же направленность, что и в крови, но были сильнее выражены: концентрация ТБК-активных промежуточных продуктов ПОЛ при сухой форме МД повышалась на 188% (p<0,001), а при экссудативно-геморрагической - на 292% (p<0,01). Антиоксидантная активность составила при сухой форме 57%, а при экссудативно-геморрагической - 42% от показателей, характерных для здоровых людей. Содержание каталазы при сухой форме соответствовало 77%, а при экссудативно-геморрагической - 55%.

Для повышения точности прогнозирования течения МД (переход неэкссудативной фазы в экссудативную) нами предложена следующая методика: высчитывают отношение концентрации ТБК-активных продуктов в слезе у больных с макулярной дегенерацией к содержанию ТБК-активных продуктов в слезной жидкости здоровых людей. При индексе больше 2,0 следует ожидать прогрессирование дистрофических процессов в макулярной области сетчатки глаза, а также усиление экссудативно-геморрагических проявлений.

Предложенный способ позволяет повысить точность прогнозирования течения макулярной дегенерации, а также своевременно назначить курсы профилактического лечения, что особенно актуально для пациентов молодого возраста с высокими зрительными функциями. Данная методика является высокоинформативной и малоинвазивной и не требует дорогостоящих препаратов. Точность прогнозирования по нашим данным составляет 72%.

У пациентов с диабетической ретинопатией содержание ТБК-активных продуктов в сыворотке крови почти в 2 раза превышало таковые у здоровых людей, тогда как компоненты антирадикальной защиты находились в состоянии угнетения: АОА составляла 73-80%, а активность каталазы - 56-62% от контроля.

Концентрация ТБК-активных продуктов в слезе при ДР оказалась значительно выше, чем у здоровых людей: при непролиферативной форме она равнялась 130% (p<0,01), при препролиферативной - 293% (p<0,01), а при пролиферативной стадии - 314% (p<0,01). В то же время общая антиокислительная активность (АОА) слезной жидкости оказалась значительно сниженной. Каталазная активность была ниже контроля на 22% при непролиферативной, на 47% - при препролиферативной и на 52% - при пролиферативной форме ДР.

В крови при ТВС содержание ТБК-активных продуктов увеличивалось и достигало 192% от нормы. В слезе концентрация ТБК-активных продуктов равнялась 296%. В то же время у больных с ТВС тесты, характеризующие АОА, были снижены до 68%, в том числе активность каталазы - до 78,2%. При посттромботической ретинопатии активность каталазы равнялась 76%, а у больных с посттромботической неоваскулярной глаукомой - 69% от контроля.

В первые сутки после тромбоэмболии ЦАС в крови уровень ТБК-активных продуктов оказался в 2 раза выше, чем у группы сравнения, а в слезной жидкости был увеличен на 85%.

Представленные данные свидетельствуют о том, что нарушение баланса в системе ПОЛ-антиоксиданты играет существенную роль в патогенезе экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки.

Морфофункциональные изменения у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки. Оптическая когерентная томография (ОКТ) проведена у больных с экссудативными изменениями на глазном дне. Контрольная группа (40 человек) набиралась из пациентов, не имеющих видимой патологии сетчатки и постоянно проживающих на территории Забайкальского края.

По данным оптической когерентной томографии при экссудативной стадии макулярной дегенерации у 28% пациентов выявлены изолированные серозные отслойки пигментного эпителия. Интраретинальная аккумуляция жидкости и интраретинальные кисты сочетались с классической хориоидальной неоваскулярной мембраной в 27% случаев. Скрытая хориоидальная васкуляризация в 4% случаях сочеталась с сокращением отека по высоте. Эпиретинальные мембраны и эпиретинальный фиброз зарегистрированы у 7% больных. Средняя толщина сетчатки превышала норму в 1,5-2 раза, что свидетельствует о глубокой ишемии.

ОКТ проведена у 90 пациентов с различными формами диабетической ретинопатии. Вертикальные тракции выявлены у 4% больных с непролиферативной и у 16% - с препролиферативной формой ДР. У 43% обследуемых с препролиферативной и пролиферативной формами отмечено увеличение толщины и объема сетчатки преимущественно за счет отёка наружных слоев, а также дефрагментация пигментного эпителия. Диффузный макулярный отёк регистрировался у 13% обследуемых больных с препролиферативной стадией ДР. Локальный макулярный отёк с множественными кистозными изменениями зарегистрирован у 21% больных препролиферативной ДР. При пролиферативной ДР обнаружены грубые кистозные изменения в макуле: у 38% - участки новообразованных сосудов, у 14% - выраженные витриоретинальные тракции и связанная с ними отслойка сетчатой оболочки.

При ТВС увеличение толщины сетчатки происходило у 69% пациентов в результате интраретинальных кровоизлияний с нарастанием зон гипоксии. В 10% случаев отмечалось нарастание кистозных изменений в фовеолярной области. Отек в фовеолярной области у больных с тромбозами вен сетчатой оболочки достигал 700 мкм. Вследствие гипоксических процессов регистрировались участки неоваскуляризации пораженных зон. У пациентов с острыми нарушениями в центральной артерии сетчатки и передними ишемическими оптикопатиями анализ когерентных томограмм выявил резкое увеличение толщины внутренних и внешних слоев сетчатки за счет интраретинального отека и обширных зон ишемии, достигавших 600 мкм, а также отслойки нейроэпителия в течение первых 10 дней. Затем регистрировалось снижение отёка и прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки, что вело к вторичной атрофии зрительного нерва.

Оптическая когерентная томография при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки позволяет установить начальные признаки патологических изменений в виде отёка в слое фоторецепторов и пигментного эпителия, а также зоны ишемии.