Сестринский уход за новорожденными с заболеваниями дыхательной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринский уход за новорожденными с заболеваниями дыхательной системы



Содержание

Список сокращений

Введение

Глава 1.Заболевания дыхательной системы в периоде новорожденности

1.1 Анализ статистических показателей характеризующих заболеваемость дыхательной системы у новорожденных детей

1.2 Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у новорожденных

1.2.1 Респираторный дистресс синдром

1.2.2 Пневмония

1.2.3 Синдром аспирации мекония у новорожденных

1.3 Роль сестринского персонала в организации сестринского ухода за новорожденными с заболеваниями дыхательной системы

Глава 2. Выхаживание новорожденных детей с заболеваниями дыхательной системы

Заключение

Выводы

Список литературы



Список сокращений

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состосяние крови

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДППД - самостоятельное дыхание под положительным давлением



Введение

Актуальность темы:

Респираторная патология занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России. При этом наибольшую актуальность проблема заболеваний респираторного тракта приобретает в педиатрической практике. Это обусловлено широкой распространенностью респираторной патологии в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений и значительным удельным весом этих заболеваний в структуре смертности среди детей первых трех лет жизни.

Росту респираторной патологии способствует неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), которое сопровождается транзиторными или стойкими изменениями иммунной системы, что определяет высокую предрасположенность к заболеваниям.

Сегодня не вызывает сомнения, что основной из жизненно важных функций в организме человека является дыхание, обеспечивающее ткани кислородом.

Анализ статистических данных показывает, что последние 10 лет только 20% детей в РФ рождаются здоровыми. На примере данных МБУЗ ДГКБ №5 за 2013г. из общего числа новорожденных основная группа больных, как и в предшествующие годы - больные с респираторной патологией (48%) из которых более половины составляют новорожденные, с респираторными дистресс-синдромами. Остальная респираторная патология представлена: внутриутробными пневмониями, постнатальными пневмониями, аспирационными синдромами и аспирационными пневмониями, в 2014г. статистика осталась неизменной, а именно больные с респираторной патологией (45%) из которых новорожденных с респираторными дистресс-синдромами (41,5%). Остальная респираторная патология представлена: внутриутробными пневмониями (43,9%), постнатальными пневмониями, аспирационными синдромами и аспирационными пневмониями (12,2%).

Всё выше сказанное свидетельствует о значимости данной патологии в структуре заболеваемости и смертности детей первого года жизни.

Цель исследования: изучить заболевания дыхательной системы в периоде новорожденности, с целью разработки алгоритма сестринского ухода за новорожденными детьми с данными патологиями.

Задачи исследования:

1) Определить степень значимости заболеваний дыхательной системы у новорожденных детей.

2) Изучить заболевания дыхательной системы периода новорожденности (причины развития, клиническая картина, диагностика, лечение): пневмонии, респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром.

3) Изучить особенности сестринского ухода за новорожденными детьми с заболеваниями дыхательной системы.

4) Определить объем сестринской помощи за новорожденными с заболеваниями дыхательной системы в условиях отделения реанимации и палаты интенсивной терапии.

Исследование проводилось на базе МБУЗ ДГКБ №5, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

В работе нами были использованы следующие методы исследования:

1. Библиографический

2. Статистический

3. Медицинская документация



Глава 1. Заболевания дыхательной системы в периоде новорожденности

1.1 Анализ статистических показателей характеризующих заболеваемость дыхательной системы у новорожденных детей

Анализ статистических данных проводится по данным отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных МБУЗ ДГКБ №5 за 2014г. За 2014 год в отделении было пролечено 458 пациентов. Из общего количества детей у 205 (45%) отмечались дыхательные расстройства, такие как постнатальная пневмония у 1(0,5%) новорожденного, респираторный дистресс-синдром у 85 (41,5%) новорожденных, внутриутробная пневмония у 90 (43,9%) новорожденных, аспирационный синдром у 15 (7,3%) и аспирационная пневмония у 9 (4,4%) новорожденных. В предыдущие годы прослеживается стабильная закономерность сохранения числа больных с дыхательным нарушениям в процентном отношении от общего числа поступивших пациентов.

Оценивая статистические данные можно сделать следующий вывод, что заболевания дыхательной системы у новорожденных являются одними из ведущих. И конечно же оказание помощи в полном объеме при данной группе заболеваний является очень важным.

В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой неонатальной помощи делятся на три группы:

учреждения первого уровня, в задачу которых входит профилактика, прогнозирование и распознавание угрожающих новорожденному ребенку состояний; оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорожденности, проведение в течении нескольких часов - нескольких суток интенсивной (посиндромной) терапии; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения, если их масса превышает 2000 грамм.

учреждения второго уровня, в задачу которых, помимо перечисленных выше, входит проведение этиотропной. патогенетической и интенсивной терапии новорожденных при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей с массой тела более 1250 грамм.

- учреждения третьего уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении

1.2 Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у новорожденных

Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и собственно респираторного отдела (легких). Дыхательные пути делятся на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, бронхи). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще несовершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры (10).

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне. Нос и носоглоточное пространство у детей раннего возраста малых размеров, короткие, уплощенные из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие. Даже небольшая гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Придаточные полости носа к рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, основная пазуха отсутствует. Слезно-носовой канал короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок. Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу первого года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Гортань имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм, расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции. Трахея у детей первых месяцев жизни чаще воронкообразная. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания. Бронхиальное дерево к моменту рождения сформировано. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Плевральная полость у ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, в этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов. Корень легкого состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических. Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции. Корень легкого является составной частью средостения и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и кровообращение. Диафрагма в связи с особенностями грудной клетки играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы уменьшают вентиляцию легких.

1.2.1 Респираторный дистресс-синдром

Респираторный дистресс-синдром - наиболее частая патология в неонатальном периоде, особенно у недоношенных новорожденных. Причинами развития респираторного дистресс-синдрома могут быть врожденные и приобретенные заболевания воздухоносных путей, альвеол и паренхимы легких, легочных сосудов, пороки развития и хронические болезни легких, сердца, головного и спинного мозга, приступы апноэ, асфиксия, шок, метаболические нарушения, полицитемический синдром, анемия. Все эти заболевания могут вызвать у новорожденного гипоксию тканей или острую дыхательную недостаточность (11).

Наиболее часто РДС отмечается у глубоко недоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС новорожденных, родившихся в более поздние сроки беременности. К ним относятся дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями при многоплодной беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, при кровотечениях в связи с отслойкой и предлежанием плаценты. Большую группу составляют новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды или в результате плацентарной недостаточности, врожденной и наследственной патологии плода, а также дети, родившиеся в асфиксии.

Прогностическим критерием является определение в крови беременных женщин уровня альфа-фетопротеина. Повышение его концентрации выше 75-го перцентиля указывает, помимо нарушения процесса формирования и развития плода во II и в начале III триместра, на отставание зрелости плода по отношению к гестационному возрасту.

Зрелость плода целесообразно определять по сумме параметров: календарные сроки беременности, данные УЗИ (биометрия плода с измерением длины бедра, визуализация ядер окостенения, определение степени зрелости плаценты), биохимические параметры околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза.

Беременные с угрозой преждевременных родов на сроке менее 34 недель, а также беременные группы риска в отношении рождения ребенка с РДС, должны быть заблаговременно госпитализированы в специализированный родильный дом (учреждение 2-го или 3-го уровня) для проведения пренатальной диагностики, профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС новорожденного.

Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала помещаются на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая терапия. Наиболее важным для недоношенных детей и новорожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия.

В связи с этим к моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе: кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка ребенка по шкале Silverman или модифицированной шкале Downes (таблица 1), на основании которых делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помощи.

Таблица 1

Оценка тяжести СДР (модифицированная шкала Downes)

	ЧД в 1 мин.	Цианоз	Втяжение грудной клетки	Экспираторное дыхание	Характер дыхания при аускультации
0	<60	нет при 21% O2	нет	нет	пуэрильное
1	60-80	есть, исчезает при 40% O2	умеренной	выслушивается стетоскопом	изменено или ослаблено
2	>80 или апноэ	исчезает при O2> 40%	значительное	слышно на расстоянии	плохо проводится

Оценка в 2-3 балла соответствует легкой тяжести РДС. Оценка в 4-6 баллов соответствует средней тяжести РДС. Оценка более 6 баллов, соответствует тяжелому РДС.

При появлении первых признаков РДС у новорожденного в учреждениях первого уровня необходимо исследовать Нb/Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов, а в учреждения 2-го и 3-го уровня дополнительно - КОС.

С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии. Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности.

Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной смеси.

Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов исследования. Наиболее точную информацию о состоянии легочного газообмена может дать только анализ артериальной крови. Поэтому в учреждениях 2-го и 3-го уровней ситуация, когда ребенок нуждается в концентрации кислорода выше 40%, а симптомы дыхательной недостаточности сохраняются более 4 часов, должна служить показанием к канюлированию периферической артерии, а у недоношенных с массой тела менее 1500 гр - к катетеризации пупочной артерии.

Мониторный контроль рO₂ с помощью транскутанного электрода может быть лишь вспомогательным методом для оценки динамических изменений оксигенации в процессе лечения. Как основной метод контроля за оксигенацией, он может быть использован лишь в учреждениях 1-го уровня.

Пульсоксиметрия отражает процентное насыщение гемоглобина кислородом. В основе метода лежит различная степень поглощения инфракрасного света оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком может быть закреплена на руке или ноге ребенка.

Необходимо стремиться, чтобы ребенок с РДС находился в нейтральной температурной среде. С этой целью используются инкубаторы (кувезы) или (при использовании реанимационных столиков) источники лучистого тепла. Для контроля за адекватностью температурного режима, необходима непрерывная регистрация температуры кожи при помощи монитора или ректальное измерение температуры каждые 4-6 часов.

Дети со среднетяжелым и тяжелым РДС не должны получать энтерального питания в первые сутки жизни. Вопрос о возможности и времени начала кормления детей с легким РДС решается индивидуально.

Обычно внутривенное введение 10 % раствора глюкозы из расчета 60-70 мл/кг/сут обеспечивает минимальную физиологическую (на уровне основного обмена) потребность в воде и калориях в первые 2-3 суток жизни.

Учитывая, что дети с РДС составляют группу высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса, большинству новорожденных со среднетяжелым и тяжелым заболеванием показано проведение в родильном доме эмпирической антибактериальной терапии одной из двух комбинаций антибиотиков.

Одним из главных составляющих в лечении новорожденных с РДС синдромом является респираторная терапия ⁸. Основные принципы респираторной терапии у детей включают:

Восстановление проходимости дыхательных путей

Обеспечение оксигенации

Респираторную поддержку

Оценку адекватности вентиляции

Устранение причины дистресса

Успешное решение этих задач, как правило, определяет и общий успех интенсивной терапии.

В учреждениях 1-го уровня вопрос о выборе метода респираторной терапии решается на основании клинической оценки тяжести РДС. В учреждениях 2-го и 3-го уровней - на основании дополнительных методов обследования.

При легком РДС (оценка 2-3 балла) можно ограничится введением кислорода со скоростью 1-2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24-25%, или подачей его через неплотно наложенную лицевую маску.

При среднетяжелом РДС (4-6 баллов) доношенным новорожденным показано введение кислорода со скоростью 2-4 л/мин под кислородную палатку или подача его через плотно наложенную маску, а недоношенным с массой тела более 1250 г - создание режима СДППД через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори). Тяжелый РДС (выше 6 баллов) требует ИВЛ.

Определение момента, когда возникает необходимость перевода новорожденного ребенка со спонтанного дыхания на искусственную вентиляцию легких, относится к области врачебного искусства. Важно предугадать необходимость в применении ИВЛ прежде, чем состояние больного ухудшится настолько, что это станет неизбежной процедурой.

Наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии;

резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в минуту, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа «качелей» (соответствует оценке по шкале Сильвермана 7-10 баллов),

часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией, из которых ребенок не выходит самостоятельно.

Для удобства оценки клинических симптомов может быть использована одна из шкал: шкала Silverman или шкала Downes.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной крови.

Однако при оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что они имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими критериями, так как определенное время могут поддерживаться в допустимых пределах за счет повышенной работы дыхания и подачи ребенку гипероксических смесей. Кроме того, если показатели газового состава определяют в артериализованной капиллярной крови, значения РО₂ могут оказаться существенно ниже, а значения РСО₂ несколько выше, чем в артериальной крови, что может привести к ошибке в определении показаний к ИВЛ.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела в силу выраженной податливости грудной клетки и слабости дыхательной мускулатуры очень быстро истощаются и не могут поддерживать нормальный газовый состав крови сколько-нибудь длительное время за счет увеличения работы дыхания. Поэтому у больных с массой тела менее 1250 грамм ИВЛ следует начинать в тот момент, когда появляются заметные втяжения межреберий и эпигастральной области, а оценка по шкале Сильвермана достигает 5 баллов.

Необходимость в проведении ИВЛ у новорожденных с РДС может возникнуть и в тех случаях, когда дыхательная недостаточность, связанная с первичным поражением легких осложняется:

гиповолемическим или кардиогенным шоком

судорожным синдромом с вовлечением дыхательной мускулатуры

Экзогенные сурфактанты можно применять как для лечения РДС по жизненным показаниям, так и с профилактической целью.

Профилактическое применение показано: недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г с высоким риском развития РДС, новорожденным с массой тела более 1350 г с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

Применение с лечебной целью показано: новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

С профилактической целью препараты сурфактанта следует вводить в первые 2 часа жизни, с лечебной целью - в возрасте 2-24 часов, Важным условием их применения является то, что и в первом, и во втором случае ребенок должен быть интубирован и ему должна проводиться аппаратная ИВЛ. дыхательный новорожденный сестринский

1.2.2 Пневмония

Пневмония - воспалительный процесс в ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания (2).

Причины предрасполагающие к возникновению пневмоний у новорожденных:

1. Осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее с одной стороны к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии (вызывает патологический ацидоз, повреждающий легкие), с другой - к угнетению иммунологической реактивности ребенка, более низкой величине фагоцитарной активности нейтрофилов, снижению уровня Ig G и др.

2. Наличие инфекционных процессов у матери (в мочеполовой сфере - предрасполагает к инфицированию в родах, в дыхательных путях - к постнатальному инфицированию).

3. Длительный безводный период, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией.

4. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.

5. Асфиксия с аспирационным синдромом.

6. Пневмопатии, пороки развития и наследственные заболевания легких.

7. Внутричерепная и особенно спинальная травма (на уровне верхних шейных или грудных сегментов).

8. Антенатальное поражение головного мозга.

9. Недоношенность и задержка внутриутробного развития плода.

10. Реанимационные пособия в родах (интубация трахеи, отсасывание содержимого дыхательных путей, ИВЛ, катетеризация пупочных сосудов).

11. Неблагоприятная санитарно эпидемиологическая обстановка в родильном доме, в отделении новорожденных, дома, приводящие к массивному инфицированию вирулентной флорой.

12. Недочеты в уходе за ребенком (продолжительное нахождение ребенка в одном и том же положении, недостаточное проветривание помещения перегревание, переохлаждение, транспортировка и др.).

К предрасполагающим факторам по развитию постнатальных пневмоний относятся:

1. Длительная госпитализация.

2. Любые длительные и тяжелые заболевания.

3. Скученность и переуплотнение палат, и отсутствие их регулярного профилактического закрытия на санобработку.

4. Дефицит сестринского персонала.

5. Нарушения санитарно-эпидемического режима.

6. Широкое профилактическое назначение антибиотиков.

7. Множественные инвазивные процедуры.

8. Дефекты санобработки аэрозольных установок.

9. Интубация трахеи.

10. Инфицированные вентиляторы, увлажнители.

В клинической практике пневмонии новорожденных подразделяют на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные); последние

могут быть внебольничными и внутрибольничными.

Для постановки диагноза пневмонии важным является обнаружение возбудителя на слизистых оболочках дыхательных путей и доказательства его значимости в развитии пневмонии. Вместе с тем обнаружение возбудителя пневмонии, особенно в течение первых дней жизни, всегда затруднительно.

Основными клиническими симптомами пневмонии являются: тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, ?хрюкающее? дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель отсутствует, чаще отмечается пенистое отделяемое изо рта. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Часто у детей отмечается крик со стонущим оттенком.

Усиление бронхо-сосудистого рисунка на рентгенограмме имеет большое диагностическое значение у новорожденных детей, так как отражает первую стадию воспалительного процесса -- отек и гиперемию ткани легких.

Течение пневмонии у новорожденных зависит от этиологии и тяжести заболевания, сопутствующей анте - и перинатальной патологии. Острый период заболевания у доношенных детей без сопутствующей патологии продолжается 2 - 3 недели, после чего состояние постепенно улучшается, уменьшаются явления дыхательной недостаточности, улучшается аппетит, восстанавливается состояние нервной системы.

Период восстановления длится от 3 до 6 недель. У недоношенных острый период пневмонии может продолжаться 4 - 6 недель.

К особенностям течения пневмонии у новорожденных можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений: дыхательная недостаточность 2 - 3-й степени, отиты, пневмоторакс, ателектазы, абсцедирование, легочная гипертензия, синдром персистирующей фетальной циркуляции, анемия, гипотрофия, менингиты, сепсис.

Лечение недоношенных новорожденных, больных пневмонией, проводится только в стационаре, в боксированном отделении патологии новорожденных, имеющем палаты интенсивной терапии. Мать находится вместе с ребенком и помогает в организации врачебно-охранительного режима (1).

Важно создание оптимального режима: соответствующие возрасту больного температура и влажность воздуха (24 - 26 °С в палате, 30 - 32 °С в кувезах, для недоношенных массой менее 1500 г - до 34 - 36 °С в кувезах при влажности 60 - 70 %). Следует избегать переохлаждения и перегревания, проводить регулярное проветривание и кварцевание помещений. Необходимы «свободное» пеленание или одежда, не стесняющая движений ребенка (распашонка и кофта с защитными рукавами, ползунки на завязках, глубокая шапочка, шерстяные носки), изменение положения ребенка в кровати в течение дня.

Объем и вид кормления определяются возрастом и зрелостью больного, толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище, наличием или отсутствием кишечных, метаболических расстройств. Вскармливание следует обеспечить по возможности нативным материнским молоком.

Одним из существенных моментов в лечении новорожденных детей, больных пневмонией, является адекватная кислородотерапия, которая назначается в зависимости от степени дыхательных расстройств и нарушений газового гомеостаза в виде дозированного введения 35 % кислорода через маску, катетер, кислородную палатку, «усы», мешок Мартина-Бойера в тяжелых случаях применяется ИВЛ.

Обязательным условием является увлажнение и подогрев до 32 - 34 °С вдыхаемой кислородной смеси, контроль за показателями насыщения крови кислородом или парциальным напряжением кислорода и углекислого газа в крови.

При отсутствии выраженной одышки ребенка можно поместить в кувез при концентрации кислорода в нем около 40 - 45 %, при улучшении самочувствия концентрацию кислорода уменьшают до 30 - 35 %. При отсутствии улучшения или при нарастании одышки концентрацию кислорода можно довести до максимальной, установив в кувезе над головой ребенка колпак.

Показанием для ИВЛ является невозможность достичь нормализации рО2 крови на фоне СДППД и выраженная одышка ребенка.

Антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении пневмоний у новорожденных. Выбор антибиотика в начале лечения нередко идет вслепую. При этом необходимо учитывать предположительную этиологию по клинической картине и данным анамнеза.

1.2.3 Синдром аспирации мекония у новорожденных

Синдром аспирации мекония развивается у 1-2% новорождённых, чаще у переношенных, родившихся в срок в состоянии гипоксии и у детей с задержкой внутриутробного развития. Асфиксия и другие формы внутриутробного стресса могут вызвать усиление перистальтики кишечника и поступление мекония в околоплодные воды. При попадании вязкого мекония в дыхательные пути он вызывает развитие СДР, обструкцию и выраженную воспалительную реакцию с развитием дыхательной недостаточности тяжёлой степени (6). При синдроме аспирации мекония рентгенологически выявляют участки крупных, неправильной формы затенений, чередующиеся с участками повышенной прозрачности. Лёгкие выглядят эмфизематозными, купол диафрагмы уплощён.

Данная группа заболеваний имеет тенденцию к росту или сохранению числа заболевших ввиду следующих факторов: 1) Все большее число матерей имеет различные виды заболеваний и патологий. 2) Социально-экономические факторы. 3) Экологические и природные факторы. 4) Не квалифицированный медицинский персонал в лечебных учреждениях.

Дети, как правило, рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины.

Существует два варианта клинического течения синдрома мекониальной аспирации:

1. С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств, у части - приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

2. У части детей после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях синдром мекониальной аспирации осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является синдром «утечки воздуха». Через 24-48 часов большинство детей развивают клинику аспирационной пневмонии.

1.3 Роль сестринского персонала в организации сестринского ухода за новорожденными с заболеваниями дыхательной системы

Уход за новорожденными, нуждающимися в респираторной поддержке, многогранен и содержит множество составляющих. Одним из важных моментов, обеспечивающих поддержание жизни новорожденных является оксигенотерапия (9). При проведении оксигенотерапии необходимо соблюдать следующие правила:

1. При проведении оксигенотерапии обязательно увлажнение и согревание дыхательной смеси!

2. Необходимо обязательно удалять скопившийся конденсат из системы увлажнения! Не сливать конденсат из шлангов в камеру увлажнителя!

Наиболее часто для проведения оксигенотерапии у новорожденных используют назальные канюли, маски и кислородные палатки.

В последнее время предпочтение отдается назальным канюлям. При проведении оксигенотерапии через назальные канюли, поток кислорода не должен превышать 2 л/минуту.

Еще один способ позволяющий проводить адекватную оксигенотерапию это подача кислорода в палатку. Оптимальный поток кислорода при использовании его в кислородной палатке должен составлять от 2-3 л/мин до 6 л/мин. Максимальная концентрация кислорода в палатке при подаче 100% кислорода составляет не более 60%. Подбор оптимальной концентрации кислорода в воздушной смеси осуществляется под контролем пульсоксиметра.

Подача кислорода через маску, так же вполне обоснована, особенно на начальных этапах респираторной поддержки. При оксигенотерапии через маску поток не должен превышать 4-6 л/мин. Максимальная концентрация кислорода в дыхательной смеси при подаче 100% кислорода составляет 55-60%.

Для выхаживания новорожденных с заболеваниями дыхательной системы, достаточно часто создаются оптимальные условия в кювезе, в котором можно регулировать концентрацию кислорода, влажность, температуру, что позволяет создать оптимальные условия для каждого новорожденного. В обычном кувезе можно создать концентрацию кислорода 25-65%. В кувезе интенсивной терапии с сервоконтролем концентрация может доходить до 80%. При подключении к кувезу кислорода, следует обязательно проводить увлажнение (высокий риск обезвоживания), особенно у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении.

Если на фоне оксигенотерапии отмечается нарастание дыхательной недостаточности, то показано применение методики поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях, неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких.

Одним из наиболее часто используемых методов неинвазивной вентиляции легких относится самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД).

Оптимальным вариантом поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях является использование специальных систем, включающих в себя назальные канюли. Наиболее простой системой является система ?пробулькивания? (?bublle?). При использовании этого устройства постоянное положительное давление в дыхательных путях создается за счет погружения дистальной части экспираторного контура в воду и формирования ?водного замка?.

Минимальное положительное давление на вдохе составляет 4-5 см кислорода. Кислородовоздушная смесь должна быть нагрета до 36,5-37 °С и иметь относительную влажность 95-100%.

При проведении СДППД медицинская сестра должна осуществлять постоянный мониторинг следующих показателей:

* проверять и записывать параметры вентиляции,

* определять уровень воды в увлажнителе,

* контролировать температуру в дыхательном контуре,

* сливать избыточный конденсат из трубок контура,

* проверять надежность соединения контура, герметичность и проходимость,

* проводить аускультацию с обеих сторон грудной клетки.

А так же проводить следующие манипуляции:

* санация мокроты из ТБД (по показаниям),

* осуществлять ротацию новорожденного ?спина-бок-живот-бок-спина?, если отсутствуют противопоказания,

* проводить перкуссионный и вибрационный массаж (по назначению врача).

При нарастающей клинике дыхательной недостаточности, показан перевод на искусственную вентиляцию легких. Осуществляемый сестринский уход не имеет принципиальных отличий от ухода за новорожденными на СДППД, однако, необходимо обеспечить максимальный покой и полную синхронизацию ребенка с аппаратом.

И еще одна составляющая лечения новорожденных с РДС это введение сурфактанта. Сурфактант -- слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом. Слой сурфактанта на 90 % состоит из липидов, на 10 % - из белков апопротеинов. Сурфактант синтезируется альвеолярными эпителиальными клетками с 25 - 26 недель гестации. Не маловажную роль в патогенезе РДС играет внутриутробная и постнатальная гипоксия.

В настоящее время рекомендуются следующие стандарты введения сурфактанта:

1. Профилактическое введение (стратегия «интубация - сурфактант - экстубация»).

2. Раннее введение (для детей с экстремально низкой массой тела, менее 1000 грамм в первые 30 минут жизни, остальным новорожденным в течении первых 2 часов жизни).

3. Повторное терапевтическое введение (применение сурфактанта детям с РДС, находящимся в критическом состоянии).

Необходимым условием введения сурфактанта является стабилизация состояния ребенка, исключая случаи реанимационного введения сурфактанта, аппаратная дыхательная поддержка, коррекция ацидоза, гиповолемии, артериальная гипотензия, поддержание нормальной температуры тела. Обеспечение постоянного положительного давления 3 - 6 мм. вод. ст. для более равномерного распределения сурфактанта.

Существуют три различные техники введения сурфактанта:

болюсное введение - с использованием ручной ИВЛ мешком Амбу;

инфузия - продолжительное, микроструйное введение на фоне аппаратной ИВЛ;

ингаляции - назначение в виде аэрозоля.



Глава 2. Выхаживание новорожденных детей с заболеваниями дыхательной системы

Для выполнения поставленных перед нами задач были сформированы три группы новорожденных, в первую группу вошли 14 новорожденных с аспирационным синдромом, во вторую группу 9 новорожденных с пневмонией, в третью группу 11 с респираторным дистресс-синдромом. Все новорожденные находились в отделении реанимации новорожденных МБУЗ ДГКБ №5.

Проведя оценку антропометрических показателей во всех трех группах, нами были получены следующие результаты. Средний вес новорожденных в группе с аспирационным синдромом, составил у мальчиков 4050 грамм, у девочек 3955 грамм. В группе новорожденных с пневмонией, средний вес у мальчиков - 3377 грамм, у девочек - 3420 грамм. В группе новорожденных с РДС, средний вес мальчиков - 1613 грамм, у девочек - 1682 грамм (диаграмма 1). Столь значительная разница в весовых показателях, обусловлена тем, что РДС развивается только у недоношенных детей.

Диаграмма 1

Средние показатели веса



Подобная картина наблюдалась и с ростом новорожденных. Так средний рост в группе с аспирационным синдромом, у мальчиков составил 52,5 см, у девочек - 52,3 см; в группе с пневмонией, у мальчиков - 51,5 см, у девочек - 52 см; в группе с РДС, у мальчиков - 41,5 см, у девочек - 41,6 см. (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Средние показатели роста

Средний гестационный возраст по группам составил: в 1 группе - 39 недель гестации, во 2 группе - 38 недель гестации, в 3 группе - 32 недели гестации (диаграмма 3).



Диаграмма 3

Гестационный возраст

Полученные данные по оценке новорожденных по шкале Апгар, дает возможность сказать, что все новорожденные родились в асфиксии, различных степеней тяжести. В первой и второй группах преобладала умеренная асфиксия, а в третьей группе у 63% новорожденных отмечалась тяжелая асфиксия в родах (диаграмма 4, 5).

Диаграмма 4

Оценка по шкале Апгар мальчики



Диаграмма 5

Оценка по шкале Апгар девочки

Все новорожденные выхаживались в кювезах, оснащенных сервоконтролем.

За время нахождения в отделении реанимации новорожденных 12 детей (из них 6 мальчиков и 6 девочек) находились на искусственной вентиляции легких и 7 новорожденных (4 мальчика и 3 девочки) получали респираторную поддержку в виде СДППД (таблица 2).

Таблица 2

Респираторная поддержка новорожденных

Диагноз	ИВЛ	СДППД
	мальчики	девочки	мальчики	девочки
Аспирационный синдром	2	1	1
Пневмония	1	3
РДС	3	2	3	3
ИТОГО	6	6	4	3

Длительность респираторной поддержки, в разных группах значительно отличалась. Наиболее длительно на ИВЛ находились новорожденные 3 группы, с РДС (таблица 3). Данная ситуация вполне объяснима, так как основу развития РДС у новорожденных составляет структурно-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта.

Таблица 3

Длительность респираторной поддержки

Диагноз	ИВЛ	СДППД
	количество новорожденных	день	количество новорожденных	день
Аспирационный синдром	3	1,7	1	3
Пневмония	4	5
РДС	5	7,4	6	3,8

Средние сроки пребывания на ИВЛ у новорожденных 1 группы составили 1,7 дня, во второй группе - 5 дней и в 3 группе - 7,4 дня. Респираторная поддержка в виде СДППД проводилась новорожденным 1 группы - 3 дня и 3 группы - 3,8 дней (диаграмма 6).

Диаграмма 6

Средние показатели длительности респираторной поддержки (дни)

Еще один не маловажный аспект в выхаживании новорожденных с патологией бронхо-легочной системы это адекватная нутрициональная поддержка. Наиболее ранняя энтеральная поддержка была начата в группе новорожденных с аспирационным синдромом, в среднем 2,4 дня. Длительное парентеральное питание получали новорожденные с РДС-синдромом, что связано не только с тяжелым состояние новорожденных в данной группе, но и с морфо-функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта (диаграмма 7).

Диаграмма 7

Сроки начала кормления

Таким образом, подводя итог проведенному нами исследованию. Можно сказать, что главными составляющими в выхаживании новорожденных с бронхо-легочной патологией является создание оптимальных условий выхаживания, включающих в себя поддержание нормальной температуры тела, сведение к минимуму раздражающих факторов, адекватная респираторная поддержка, с индивидуальным подбором режимов вентиляции, а так же возможностью контроля за насыщением крови кислородом, использование сурфактанта, с заместительной целью и максимально раннее начало энтерального кормления.



Заключение

Респираторная патология продолжает оставаться одной из ведущих проблем в перинатологии. Росту респираторной патологии способствует неблагоприятные анте-, интра- и постнатальные факторы, такие как недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание, которые сопровождаются транзиторными или стойкими изменениями иммунной системы, что определяет высокую предрасположенность к заболеваниям.

Важную роль в лечении данной группы заболеваний отводится созданию оптимальных условий выхаживания новорожденных, включающих в себя температурную защиту, оксигенотерапию, введение сурфактанта и конечно же максимально ранняя нутрициональная поддержка новорожденного.

Особенно важно понимать, что правильно выстроенный план выхаживания новорожденного с заболеваниями дыхательной системы, позволит избежать развития ряда тяжелых осложнений, которые в дальнейшем могут привести к развитию стойкой инвалидности.



Выводы

Оценивая проведенное нами исследование можно сделать следующие выводы:

1. Респираторная патология на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Выхаживание новорожденных с заболеваниями дыхательной системы это многокомпонентная система, включающая в себя и создание оптимальных условий выхаживания, респираторная поддержка, заместительная терапия сурфактантом и максимально раннее начало энтерального кормления.

3. Оценивая время начала энтерального кормления, нами подтверждена закономерность о том, что максимально раннее начало энтерального кормления, сокращает сроки проведения респираторной поддержки и сроки пребывания ребенка в реанимационном отделении.

4. Основными составляющими сестринской помощи по выхаживанию новорожденных с респираторной патологией являются: создание оптимальных условий выхаживания, респираторная поддержка, максимально раннее начало энтерального кормления.



Список литературы

1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. Пособие для врачей. Издание второе, дополненное и переработанное. СПбГПМА. - 2012. - 68 с.

2. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ. / Ричард Э.Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон / Под ред. А.А. Баранова. - Т.З. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2011. - 1184 с.

3. Градинаров, А.М. Беседы о педиатрии: патронажное наблюдение новорожденного [текст] / А.М. Градинаров // Сестринское дело - 2008 - №6 - с.36-38.

4. Зубков, В.В. Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, вызванных стрептококком группы В [текст] / В.В. Зубков // акушерство и гинекология - 2008 - №6 - с.28-33.

5. Зубков, В.В. Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей [текст] / В.В. Зубков // акушерство и гинекология - 2012 - №7 - с.68-73.

6. Патологии у новорожденных детей: учеб. Пособие / Р.А. Авдеева [и др.] - Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2014. - 208с. - (Медицина для вас).

7. Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П. Шабалов. -- Т. I. -- 3-е изд., испр. и доп. -- М.: МЕДпресс-информ, 2014. -- 608 с.

8. Перепелица, С.А. респираторный дистресс-синдром новорожденных: ранняя диагностика, профилактика и лечение [текст] / С.А. перепелица // общая реаниматалогия - 2012 - №4 - с.95-101.

9. Сборник материалов для организации работы медицинской сестры отделения новорожденных / Общерос. Обществ. Орг. Мед. Сестер «Ассоц. Мед. Сестер России», Секция РАМС по специальности «Сестринское дело в неонаталогии»: [сост.: И.М. Сутулина, к.м.н., доц. и др.: общ. Ред.: Пшениснов В.К., врач анестезиолог-реаниматолог]. - Санкт-Петербург: ООО «Береста», 2013. - 296 с.

10. Уход за здоровым и больным ребенком: Учеб. Пособие для вузов / А.С. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Л.Я. Климов и др.; под ред. А.С. Калмыковой. - Ростов н/Д; Феникс, 2006. - 208 с. - (Медицина для вас).

11. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС) [Электронный ресурс] // http://www.airspb.ru/biblio_2.shtml. - 25.03.2015.

Размещено на Allbest.ru