Характеристика специфического антимикробного иммунитета при остром и хроническом тонзиллите

Исмаилова Адолат Абдурахимовна, доктор медицинских наук;

Задачи исследования:

1. Провести изучение состояния гуморального иммунитета и уровня антител к условно-патогенным микроорганизмам из зева у здоровых лиц и больных с острыми и хроническими тонзиллитами в сравнительном аспекте.

2. Изучить состояние неспецифических факторов защиты организма и их динамику при остром и хроническом тонзиллитах в зависимости от пола и возраста обследуемых.

3. Оценить состояние специфической клеточной сенсибилизации к антигенам условно-патогенных микроорганизмов из зева при острых и хронических тонзиллитах.

4. Разработать и апробировать иммунологические критерии перехода острого тонзиллита в хроническую форму.

5. Сравнительное изучение основных показателей антимикробного иммунитета и микрофлоры зева у взрослых и детей больных острыми и хроническими тонзиллитами.

Объект и предмет исследования. Объектом служили больные дети и взрослые с острыми и хроническими тонзиллитами, а также практически здоровые дети и взрослые аналогичного половозрастного состава (контрольные группы). Предметом исследования служили сыворотка крови и ротовой жидкости обследуемых, а также изучение микробиоценоза зева.

Методы исследования. Иммунологические, серологические, микробиологические, статистические методы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острыми и хроническими тонзиллитами установлена активация гуморального антимикробного иммунитета к условно-патогенным микроорганизмам верхних дыхательных путей (зева), выражающаяся в повышении уровня антител сыворотки крови больных к полисахаридному и комплексному микробному антигенам с наивысшим уровнем их в период обострения хронических тонзиллитов.

2. Установлена связь между повышением уровня антител в сыворотке крови больных и снижением содержания основных показателей системы антимикробного иммунитета, что подтверждает "принцип мобилей", указывающий на взаимное дополнение различных факторов иммунной системы организма (гуморального и клеточного).

3. У больных детей и взрослых острыми и хроническими тонзиллитами обнаружено повышение уровня антител в сыворотке крови, что тесно и прямо коррелировало с повышенной высеваемостью условно-патогенных микроорганизмов из зева больных.

Научная новизна. Установлена взаимодополняющая роль специфических клеточных и гуморальных антимикробных факторов иммунитета в патогенезе хронического тонзиллита у детей и взрослых.

Установлено прогностическое значение уровня антимикробных антител к антигенам условно-патогенных микроорганизмов - полисахаридного и комплексного микробного антигена при острых и хронических тонзиллитах у детей и взрослых.

Определено диагностическое значение титров антимикробных антител (липополисахаридных и комплексных антигенов) в сыворотке крови больных как маркеров вторичного иммунодефицита вне зависимости от возраста, пола и давности патологического процесса.

Разработаны дополнительные к клиническим и микробиологическим - иммунологические критерии формирования хронических тонзиллитов.

Впервые разработана и апробирована экспериментальная, диагностическая тест-система для метода ИФА по определению антител против антигенов условно-патогенных микроорганизмов - возбудителей острых и хронических тонзиллитов.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Доказано, что уровень антител к липолисахаридным и комплексным антигенам бактерий прямо и тесно коррелировала высеваемостью условно-патогенных микроорганизмов из зева больных и обратно, тесно коррелировала с фагоцитарной активностью нейтрофилов крови больных.

Разработанная и апробированная экспериментальная, диагностическая тест-система для метода ИФА по определению антител против антигенов условно-патогенных микроорганизмов - возбудителей острых и хронических тонзиллитов имеет практическое значение для диагностики тонзиллитов.

Материалы диссертации предложены как новый источник для чтения лекций, проведения практических занятий и самостоятельной работы студентов медицинских вузов по предмету микробиология, вирусология и иммунология.

Реализация результатов. Изданы методические рекомендации "Методические основы разработки иммуноферментной тест-системы на основе бактериальных антигенов", утвержденные МЗ РУз 29.05.2009 года (№1 ш/105). Методические рекомендации внедрены в учебный процесс Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии и в практику лабораторий НИИ ЭМИЗ МЗ РУз.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 44 - научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Андижан, 2007), на IV съезде микробиологов Узбекистана (Ташкент, 2008), на V Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний" (Ташкент, 2009), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической, санитарной микробиологии и эпидемиологии" (Ташкент, 2009), на апробационном совете Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии (Ургенч, 2011), на апробационном совете Института иммунологии АН РУз (Ташкент, 2011).

Опубликование результатов. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи, из них 1 в зарубежной печати, 1 методические рекомендации и 10 тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного набора и состоит из 5 глав (обзора литературы, материалы и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего в себя 189 источников, из которых 69 на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении раскрыты актуальность темы, цели и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту, обоснованы внедрения полученных результатов в практику.

Первая глава "Обзор литературы" посвящена анализу современной отечественной и зарубежной литературы по проблеме специфического антимикробного иммунитета у больных острыми и хроническими тонзиллитами. В этой главе описаны иммунологические аспекты тонзиллитов, образование неспецифических и специфических антител в организме и лабораторные методы определения антител и их диагностическая роль в медицине.

Во второй главе "Материалы и методы исследований" дана характеристика обследованным 44 больным с хроническими тонзиллитами (ХТ) и 27 больным с острыми тонзиллитами (ОТ), в возрасте от 15 до 45 лет. Среди обследованных было 35 мужчин, 36 женщин. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (9 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 15 до 45 лет, у которых в течение последних 6 месяцев не было воспалительных заболеваний (из анамнеза).

Для сравнительных исследований в возрастном аспекте нами также были обследованы 24 больных с ХТ и 27 больных детей с ОТ от 7 до 15 лет и 15 практически здоровых детей того же возраста.

Все обследованные больные лечились амбулаторно в Хорезмском областном многопрофильном медицинском центре в 2006-2009 годах.

Для определения уровня антител использовали метод ИФА. Результаты определения антител к антигенам бактерий выражались в единицах оптической плотности. В основу метода положен принцип непрямого твердофазного иммуноферментного теста на полистироле. Результаты ИФА учитывали спектрофотометрически при длине волны 450 нм.

Убитые нагреванием культуры микроорганизмов были получены из "Национальной коллекции микроорганизмов инфекций человека" НИИ ЭМИЗ МЗ РУз (по договору №2 от 2006 года). В работе использовали: грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии, дрожжеподобные грибы рода Cаndida. Для контроля использовали грамотрицательные бактерии - P.aeruginosa, K.pneumoniae и C.albicans.

Антигены получали по Буавену - комплексный микробный антиген (Boivin A., Mesroblanu I., 1935), путем экстракции суточной культуры микроорганизмов трихлоруксусной кислотой (ТХУК).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) у больных определяли общепринятым методом с подсчетом процента поглощаемости микробов - фагоцитарного числа (ФЧ) и показателя завершенности фагоцитоза (ПЗФ). В качестве тест-микробов использовали суточные культуры E.сoli, S.аureus и S.pyogenes, относящиеся к группе в-гемолитических стрептококков.

Реакция гемагглютинации (РГА) и непрямой гемагглютинации (РНГА) проводилось по общепринятой методике с использованием эритроцитов кролика и барана (РГА) и эритроцитарных диагностикумов производства Нижегородского НИИ вакцин и сывороток (РФ).

Титр антител определяли с эритроцитарными диагностикумами: стафилококковый эритроцитарный диагностикум-S.aureus (Lot 32/SA); стафилококковый эритроцитарный диагностикум-S.epidermidis (Lot 32/SE); эшерихиозный эритроцитарный диагностикум-E.сoli M-17 (Lot 16/ M-17); E.сoli 026 (Lot 16/026); E.coli 055 (Lot 16/055). Титры антител выражали в отрицательных log по основанию 2 (lg 2±Slg).

Был введен относительный показатель (коэффициент - К), для того, чтобы учесть фактор возможной потери антител с мочой (при высокой протеинурии).

К = АТ / ОБ

Коэффициент К, отражает содержание антител (АТ) в сыворотке крови относительно общего белка (ОБ) крови.

При бактериологических исследованиях перед инактивацией культур все изученные коллекционные штаммы оживляли из полужидкого агара, под слоем вазелинового масла. Дальнейшее культивирование и идентификацию проводили по общепринятой методике (Bergy, 1997) и Manual of Systematic Bacteriology (1999).

Чувствительность к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузионным методом. В работу брали следующие диски с антибиотиками: оксациллин, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав), цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим и цефалексин.

Иммуноглобулины в сыворотке крови и в слюне определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини (1964).

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики по Фишеру-Стьюденту.

В третьей главе дана оценка особенностям гуморального звена местного иммунитета при тонзиллитах. Установлено, что при обострении хронического тонзиллита из 68 обследованных более чем у половины больных (54,4 %) отсутствует специфический клеточный ответ к антигенам этиотропного агента, при этом у 2/3 больных (67,6 %) отсутствует общий специфический гуморальный и клеточный ответ к условно-патогенным представителям нормальной микрофлоры тела, снижен ответ нейтрофилов в фагоцитарной реакции у обследованных.

Оценка иммунного статуса у больных обеих групп, острыми и хроническими тонзиллитами, произведенная до начала общепринятого лечения, свидетельствует о достоверном угнетении всех звеньев иммунной системы, в сравнении с контрольной группой. Так, у больных с ОТ выявлено снижение ФАН и ФЧ, против контрольных значений - по Р<0,05, соответственно. Анализ состояния клеточного иммунитета указывает на снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (CDЗ+ клетки) по сравнению с группой контроля (Р<0,001).

Нарушение в гуморальном звене иммунитета у обследованных больных характеризовалось снижением как абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19+ клетки) до 0,25±0,02х 10⁹/л против контроля - 0,35±0,03х 10⁹/л (Р<0,01), так и концентрации основных классов иммуноглобулинов.

Показатели всех изученных классов иммуноглобулинов достоверно уменьшились у больных по отношению параметров здоровых людей. Так, концентрация IgG снизилась до 12,67±0,37 г/л (контроль 15,23±0,86 г/л), IgA до 1,89±0,1 г/л (контроль 2,58±0,19 г/л), а уровень IgM до 1,37±0,07 г/л (контроль 1,89±0,13 г/л) - Р<0,05. Количественная недостаточность факторов специфической и не специфической резистентности позволяет утверждать, что у больных ОТ развивается вторичный иммунодефицит.

Аналогичные исследования были проведены и у больных с ХТ. У больных с ХТ в фазе активного течения было выявлено дальнейшее снижение уровня неспецифической защиты и по сравнению с исходными данными и по отношению к показателям больных ОТ.

Показатели ФАН составили 42,0±0,6 %, что на 23,7 % ниже параметров контрольной группы (Р<0,001). Сравнительное изучение показало, что данные больных ХТ также достоверно ниже показателей больных ОТ - 49,9±1,9 % (Р<0,05). Аналогичные данные получены и при изучении ФЧ - 6,6±0,5 ед против 10,6±0,5 ед в контрольной группе (Р<0,001) и 8,4±0,3 ед у больных ОТ (Р<0,05).

Со стороны клеточного иммунитета отмечался возросший дефицит абсолютного количества Т-лимфоцитов. CDЗ+ клетки у больных ХТ составили 0,44±0,04х 10⁹/л против 0,91±0,07х 10⁹/л в контрольной группе, что достоверно ниже при сравнении (Р<0,001). Эти показатели были достоверно низкими и по отношению данных больных ОТ (0,58±0,04x10⁹ /л) - (Р<0,05).

Также оставался низким уровень В-лимфоцитов по сравнению с данными здоровых лиц (Р<0,05), но значительных снижений по отношению к данным больных ОТ по этому показателю не отмечены.

Концентрация IgG была снижена до 14,76±0,46 г/л, что статистически достоверно не отличалась по сравнению с исходными цифрами контрольной группы. Также отмечены не достоверные изменения по уровню IgА (2,40±0,18 г/л) и IgМ (1,68±0,13 г/л) по сравнению с данными контрольной группы - соответственно 2,58±0,19 г/л и 1,89±0,13 г/л (Р>0,05). Все показатели иммуноглобулинов у больных ХТ были на границе нормальных значений. Сравнительное изучение показывает, что эти данные оказались достоверно больше, чем показатели больных ОТ (Р<0,05).

При сравнении данных ХТ с параметрами больных ОТ отмечается, что ФАН и ФЧ, а также абсолютное количество Т- и В- лимфоцитов продолжали достоверно снижаться, но IgG, IgА и IgМ активизировались и достоверно выявлялись больше, чем у больных ОТ. Этот факт указывает на взаимное дополнение факторов иммунной системы: снижение факторов неспецифической резистентности и клеточного иммунитета приводит к активации факторов гуморального иммунитета.

При оценке состояния местного гуморального иммунитета полости рта (sIgА, IgА, IgМ и IgG ротовой жидкости) у больных с ХТ и контрольной группы также были отмечены достоверные отличия (Р<0,05). В отличии от показателей иммуноглобулинов сыворотки крови больных ХТ факторы местного иммунитета, наоборот имели тенденцию к снижению (Р<0,05). У больных с ХТ имеется дисбаланс иммуноглобулинов на местном уровне.

Полученные результаты показывают, что у больных ХТ отмечается незначительное повышение sIgA и достоверное увеличение IgА по отношению к параметрам здоровых лиц соответственно до 5,13±0,41 г/л и 1,08±0,13 г/л против 4,53±0,44 г/л (Р>0,05) и 0,72±0,07 г/л (Р<0,05). Это указывает на активацию гуморального иммунитета на местном уровне, что показывает развитие воспалительного процесса в организме.

В то же время отмечается снижение содержания в слюне IgМ до 0,02±0,003 г/л против 0,04±0,003 г/л в контроле (Р<0,05) и IgG до 0,15±0,04 г/л против 0,35±0,06 г/л в контроле (Р<0,05).

Снижение IgM и IgG имеет особое значение, так как они являются основными комплемент - активирующими антителами иммунной системы организма при попадании антигена, которые играют основную роль в защите организма от бактериальных инфекций.

У больных с ОТ этот дисбаланс не наблюдался, все изученные показатели достоверно не отличались не только у здоровых лиц, но и от показателей больных ХТ (Р>0,05). Это, по-видимому, объясняется коротким периодом развития воспалительного процесса и коротким антигенным стимулом бактериальных возбудителей. Дисбаланс иммуноглобулинов выявленных из ротовой жидкости обследуемых отчетливо видны особенно по уровню IgМ и IgG (Р<0,001), а также по IgА (Р<0,05).

Отсутствие достоверных отличий показателей больных ОТ по сравнению с больными ХТ и здоровыми указывает на недостаточную активацию факторов местного иммунитета из-за непродолжительного антигенного стимула и короткого течения воспалительного процесса.

Известно, что у больных ХТ с бактериальной сенсибилизацией фагоцитарная реакция и ее поглотительная способность угнетена и носит незавершенный характер в сравнении с больными без бактериальной сенсибилизации, это относится и к грибковой сенсибилизации организма. Но отсутствуют данные по сочетанной бактериальной и грибковой сенсибилизации. Учитывая это, была изучена бактериально-грибковая сенсибилизация, как показатель нарушения антиинфекционной защиты, когда не срабатывают эволюционно закрепленные механизмы элиминации антигена из организма.

При обострении ХТ у взрослых установлена бактериально-грибковая сенсибилизация к антигену S.aureus у 1/3 обследованных, к Streptococcus sp - у 1/5, к E.coli - у 1/6, к Candida sp у 1/20 обследованных. В стадии ремиссии ХТ эта сенсибилизация выявлена соответственно у 1/6; 1/6; 1/15; 1/6 обследованных больных (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительные показатели бактериально-грибковой сенсибилизации организма у взрослых больных хроническими тонзиллитами в динамике

Из рисунка 1 видно, что в стадии ремиссии ХТ к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам и Candida sp сeнсибилизация ослабевает не одинаково, достоверно отличаясь друг от друга и в положительную, и в отрицательную сторону.

Так установлено, что сенсибилизация ослабевает у S.aureus в 2,0 раза (Р<0,001), у Streptococcus sp в 1,2 раза (Р<0,05), у E.coli в 2,5 раза (Р<0,001), а сенсибилизация на грибковые антигены (Candida sp), наоборот усиливается - в 3,3 раза (Р<0,001). Полученные результаты указывают на разную степень сенсибилизации организма взрослых больных на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы и микроскопические грибы.

Эти же исследования проведены у взрослых больных с ОТ, к тем же бактериям и Candida sp в период разгара и реконвалесценции болезни. Полученные результаты были практически идентичны друг к другу и определенных закономерностей как у больных ХТ не наблюдали.

Несколько отличающую картину наблюдали при изучении сравнительных показателей сенсибилизации организма к антигенам грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов у детей 7-14 лет больных ХТ. В стадии обострения ко всем изученным микроорганизмам сенсибилизация организма была снижена по отношению к показателям взрослых и составила для антигенов S.aureus у 1/5, к Streptococcus sp у 1/6, к E.coli у 1/10 и к Candida sp у 1/10 обследованных детей.

Интенсивность снижения показателей бактериально-грибковой сенсибилизации в стадии ремиссии очень близка к данным взрослых больных ХТ, с тем лишь отличием, что грибковая сенсибилизация (к Candida sp) также снижена в 2,0 раза (Р<0,001), тогда как у взрослых она была достоверно повышена в 3,3 раза. По ОТ показатели были очень схожи с показателями взрослых с ХТ.

Отсутствие видимых изменений бактериально-грибковой сенсибилизации в динамике при ОТ указывает на повышенную чувствительность организма больных к этим микроорганизмам. Исходя из этого, появление бактериально-грибковой сенсибилизации (повышение или снижение интенсивности) в динамике тонзиллитов указывает на хронизацию процесса. Этот факт можно рекомендовать как иммунологический критерий перехода острого тонзиллита в хронический у взрослых и детей.

Установлено, что при тонзиллитах титры гетерогемагглютининов и антител к S.aureus статистически не отличаются от уровня здоровых. Выявлено снижение титров антител к S.epidermidis (-lg2±Slg=2,8±0,1) - Р<0,05. Содержание противоэшерихиозных антител к М-17 нормальное, а к 026 и 055 снижено (-lg2±Slg=3,2±0,1;- lg2±Slg=3,6±0,1) - Р<0,05 (рис. 2).

В основном, у больных детей отмечено нормальное содержание антител к антигенам условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) - представителей факультативной группы нормальной микрофлоры тела человека, с отдельными, фрагментарными снижениями противомикробных антител, что может объясняться угнетением функции Т-хелперов-1 - Th-1 (синтез IgМ, IgG) при гиперфункции Т-хелперов-2 - Th-2 иммунной системы организма. антимикробный иммунитет тонзиллит возбудитель

Следующим этапом исследований было изучение титра антител в зависимости от возраста обследованных больных.

Для простоты описания и оценки, а также усвоения предлагаемого материала были предложены следующее разделение титров антител, определяемых из сыворотки крови обследуемых: отрицательные (титры не обнаружены), низкие (титры от 1:2 до 1:8), средние (титры от 1:16 до 1:64) и высокие (титры от 1:128 до 1:256 и может быть выше) титры.

Рис. 2. Сравнительные параметры содержания нормальных антител в сыворотке крови больных против антигенов УПМ, в lg

Изучение проводили по титрам антител против кокковой флоры (Streptococcus sp и Staphylococcus sp), так как они являются основными этиологическими агентами острых и хронических тонзиллитов (таблица 1).

Изучение межполовых различий титра антител к антигенам кокковой микрофлоры (Streptococcus sp и Staphylococcus sp) у обследованных больных ХТ показало, что по встречаемости титров достоверных отличий между показателями больных мужчин и женщин не обнаружены.

Таблица 1. Показатели титра антител к антигенам кокковой микрофлоры в зависимости от возраста у больных хроническими тонзиллитами, в %

Примечание: отр - не обнаружены, низкие - 1:2-1:8, средние - 1:16-1:64, высокие - 1:128-1:256; * - достоверность различий по величине титров.

Титр антител к антигенам кокковой микрофлоры у больных ХТ в зависимости от давности патологического процесса показывает, что высокие титры антител (1:128-1:256) сохраняются как после 6 месяцев, так и после 1 года развития патологического процесса (хронический тонзиллит), хотя и количество выявляемости этих титров снижается по отношению к периоду обострения и началом ремиссии болезни.

При сравнении показателей в зависимости от давности патологического процесса по выявляемости высоких титров не обнаружено достоверных отличий (Р>0,05). Это указывает на продолжение патологического процесса вне зависимости от давности заболевания. При хроническом тонзиллите вне зависимости от давности процесса идет постоянный антигенный стимул, что указывает на постоянное напряжение в иммунной системе больных.

Для постановки ИФА использовали предложенную экспериментальную диагностическую тест-систему, иммуноферментную для определения антимикробных антител. Тест-система представляет собой набор ингредиентов для проведения ИФА на твердофазном носителе. Предлагаемая экспериментальная тест-система для ИФА была приготовлена из антигенов УПМ кокковой микрофлоры.

Четвертая глава посвящена патогенетической значимости гуморального противомикробного иммунитета у больных тонзиллитами. С целью оценки состояния гуморального иммунитета у больных с различными клиническими формами тонзиллитов было изучено содержание в сыворотке крови антител к антигенам микроорганизмов, выделяемых из зева.

Все больные были разделены на следующие группы исследования: 1 группа - больные с ОТ; 2 группа - больные с ОТ с давностью процесса до 1 месяца; 3 группа - больные с ХТ; 4 группа - здоровые лица (контроль).

Титры антител изучали к полисахаридному комплексу (АГпсх), комплексному микробному антигену (КАГ) и белковой фракции (БФ) Staphylococcus sp. и Streptococcus sp.

У больных ОТ и ХТ выявлена активация противомикробного иммунитета, степень и направленность которой зависела от особенностей клинического течения основного заболевания.

У больных 1 группы отмечено достоверное повышение уровня в сыворотке крови трех типов противомикробных антител (антитела к КАГ, АГпсх и БФ). Уровень антител к антигенам Streptococcus sp (общий титр антител) был в среднем выше нормальных значений (Р<0,05) и к антигенам Staphylococcus sp.

При рассмотрении полученных результатов у больных 1 и 2 групп оказалось, что как средний уровень, так и индивидуальные показатели противомикробных антител были выше у больных с длительностью заболевания до 1 месяца (соответственно 66,7±3,6 % к Staphylococcus sp и 33,3±2,6 % к Streptococcus sp) по сравнению с общей группой ОТ (соответственно 53,7±3,1 % к Staphylococcus sp и 25,9±2,4 % к Streptococcus sp) - Р<0,05 (таблица 2).

Привлекает внимание тот факт, что все показатели основных групп (соответственно 53,7±3,1 % в 1 группе, 66,7±3,6 % в 2 группе, 14,7±2,7 % в 3 группе) были достоверно выше параметров контрольной группы (8,6±2,0 %) (Р<0,05). Это указывает на повышение активности гуморального звена иммунитета, которое отвечает за синтез антител против антигенов.

Таблица 2. Показатели выявляемости у больных высоких титров (более 60 ед) антител к комплексному антигену кокковой микрофлоры, в %

Примечание: * - достоверность показателей по отношению к здоровым (4 группа); ** - достоверность показателей больных ОТ к ХТ.

Иные результаты были получены при изучении показателей процента больных с высокими титрами антител к КАГ Streptococcus sp. Достоверное снижение титров наблюдали в 1 группе (Р<0,001) и во 2 группе (Р<0,001) обследованных по отношению к 4 группе (контроль), но показатели 3 группы от данных здоровых лиц достоверно не отличались (Р>0,05).

Если сравнить показатели высоких титров антител против Staphylococcus sp и Streptococcus sp, то процент выявляемости антител к Streptococcus sp был в 2,1 раза снижен у больных 1 группы (Р<0,001), в 2,0 раза снижен у больных 2 группы (Р<0,001), в 1,3 раза снижен у больных 3 группы (Р<0,05) по отношению к данным Staphylococcus sp, а у здоровых (4 группа) достоверных отличий между этими показателями не обнаружено (Р>0,05).

По-видимому, процент выявляемости высоких титров в сыворотке крови больных тонзиллитами и здоровых лиц зависит от вида возбудителя, а также в основном от их степени патогенности. Это указывает на более интенсивное течение патологического процесса и степень напряженности в иммунной системе обследованных.

Возможность использования относительного показателя (коэффициент К) обосновывает проведенный корреляционный анализ между полученными показателями, выявивший прямую, сильную связь между уровнем противомикробных антител в сыворотке крови и общего белка в сыворотке (с=0,7) и обратную, среднюю связь между уровнем противомикробных антител в сыворотке крови с протеинурией (с= - 0,6).

Выявлена связь степени увеличения как абсолютного, так и относительного показателя противомикробных антител с активностью процесса у больных. Особенно очевидна эта указанная нами закономерность при оценке относительных показателей содержания противомикробных антител и частоты высоких титров антител.

Так, относительный уровень антител у больных ХТ в стадии ремиссии равнялся 8,51±0,42 %, у больных с обострением хронического процесса 11,42±0,40 % (Р<0,001).

Распределение абсолютных индивидуальных показателей по антителам в зависимости от активности процесса показало, что в этот период частота высоких титров антител составила 33,6 % и в период ремиссии 6,7 %.

По уровню антител к АГпсх изученных микроорганизмов выявлены сходные результаты с вышеуказанными параметрами.

В период обострения высокие титры антител к АГпсх (более 0,8 ед) в целом по группе определяли у 17,1 %, в период ремиссии этот процент снижался достоверно до 10,0 % в целом по группе.

Обнаружение высоких титров противомикробных антител у подавляющего большинства изученных больных с активной формой ХТ (89,7 % - n=61) свидетельствует об участии процессов реинфицирования или микст инфицирования в развитии обострения ХТ.

Теоретическим обоснованием такой возможности является полученные данные о том, что после первичного контакта с этиологическим агентом, например, стрептококками группы А (S.pyogenes) или в-гемолитическими стрептококками длительно сохраняются изменения в небных миндалинах обследуемого, которые при новом контакте с инфекционным агентом создают условия, благоприятные для развития обострения воспалительного процесса. Основным механизмом обострения ХТ в этих условиях является механизм перекрестного реагирования к антигенам.

Следующим этапом исследований было изучение процента выявляемости высоких титров антител к АГпсх (более 0,8 ед) Staphylococcus sp и Streptococcus sp (таблица 3). Распределение на группы были идентичны с предыдущими исследованиями по изучению титра антител к КАГ.

Таблица 3. Показатели выявляемости у больных высоких титров (более 0,8 ед) антител к полисахаридному антигену кокковой микрофлоры, в %

Примечание: * - достоверность показателей по отношению к здоровым (4 группа); ** - достоверность показателей больных ОТ к ХТ.

Полученные результаты исследований показывают, что общая тенденция выявляемости титра высоких антител к АГпсх сохраняется как и при изучении КАГ, с тем отличием, что процент выявляемости достоверно низок (Р<0,05) у всех обследованных больных. Особенно, это различимо у больных с ОТ и ОТ до 1 месяца. Показатели контрольной группы также были достоверно низки по сравнению с титром антител к КАГ (Р<0,05).

В дальнейшем изучены титры антител к КАГ и АГпсх Staphylococcus sp и Streptococcus sp в целом в различных стадиях (при декомпенсаторных и компенсаторных стадиях по классификации Преображенского и Пальчуна) у больных ХТ при обострении - декомпенсаторная стадия ХТ (с высокой интоксикацией) - 39 больных и компенсаторная стадия (без высокой интоксикации) - 29 больных и в стадии ремиссии (68 больных).

Относительный уровень антител к КАГ у больных ХТ в стадии ремиссии равнялся 8,5±0,4 ед., у больных с ХТ при обострении с декомпенсаторной и компенсаторной стадиями, соответственно 12,5±0,5 ед. и 11,3±0,3 ед. (Р<0,05). При сравнении результатов по КАГ между указанными стадиями также получены, хотя и незначительные, но достоверные отличия (Р<0,05).

Распределение индивидуальных, абсолютных показателей по титру антител к КАГ в зависимости от формы заболевания показало, что в стадии декомпенсации при обострении ХТ частота высоких титров антител составила 74,4±4,5 %, в период ремиссии 14,7±1,5 % (Р<0,001). Близкие результаты получены и по стадии компенсации - соответственно 51,7±3,9 % и 14,7±1,5 % в период ремиссии (Р<0,001). Достоверные отличия обнаружены и по показателям между стадиями ХТ, то есть в декомпенсаторной стадии показатель выявляемости высоких титров антител к КАГ было достоверно больше (Р<0,05), чем в компенсаторной стадии ХТ.

По уровню АГпсх в целом по группе выявлены сходные результаты; в период обострения в декомпесаторной стадии высокие титры антител определялись у 48,7±3,3 %, в период ремиссии этот процент достоверно снижался до 7,4±1,3 % в целом по группе (Р<0,001). Близкие достоверные результаты были получены и по компенсаторной стадии ХТ и между стадиями по уровню высоких титров антител к АГ псх (Р<0,05).

Длительный антигенный стимул в виде попадания в организм КАГ и АГпсх кокковой микрофлоры может привести к снижению факторов местного иммунитета организма.

Наряду с относительными параметрами были изучены и количественные показатели у тех же больных. Противомикробные антитела были изучены к КАГ, АГпсх и БФ клеточной стенки изученных микроорганизмов. Результаты исследования показали, что у больных основных групп гуморальный противомикробный иммунитет активирован, особенно в отношении двух антигенов: АГ псх и КАГ.

Согласно полученным результатам, частота высоких титров противостафилококковых и противострептококковых антител в сыворотке крови больных составила при ОТ соответственно 25,9 % и 16,7 %. У подавляющего числа больных в период обострения ХТ имелись высокие титры антител к КАГ и АГпсх, что может свидетельствовать о снижении влияния экзогенного микробного фактора (кокковой микрофлоры) в развитии обострения ХТ у обследованного контингента больных.

В пятой главе описаны результаты сравнительного изучения антимикробного иммунитета и микрофлоры зева у больных тонзиллитами. При микробиологическом исследовании глубоких отделов небных миндалин у больных тонзиллитами были выделены следующие УПМ: S.aureus (39,7 % при ХТ и 35,2 % при ОТ), S.pneumonіae (29,4 % при ХТ и 25,9 % при ОТ), S.pyogenes (11,8 % при ХТ и 5,5 % при ОТ), E.coli (8,8 % при ХТ и 1,9 % при ОТ) S.saprophyticus (7,4 % при ХТ и 3,7 % при ОТ), Нaemophіlus sp (5,9 % при ХТ и 0 % при ОТ) S.viridans (5,9 % при ХТ и 1,9 % при ОТ), и S.epidermidis (2,9 % при ХТ и 14,8 % при ОТ).

В 5,9 % случаев при ХТ и 11,1 % случаев при ОТ рост микрофлоры не выявлен, возможно этиологическими агентами в этих случаях были анаэробные микроорганизмы.

Параллельно к микробиологическим исследованиям было проведено изучение состояния основных показателей антимикробного иммунитета у больных с ХТ в сравнительном аспекте.

Результаты по обследованию больных ХТ и контрольной группы показали статистически достоверное нарушение естественных факторов защиты с понижением ФАН. Исследованиями установлено, что у обследованных больных отмечается снижение этого показателя, особенно с E.coli (Р<0,05), а также и с изученными другими микроорганизмами - S.aureus и в-гемолитическими стрептококками.

Изучение ФЧ показало, что ФЧ с E.coli было в среднем 6,1±1,0 ед., с S.аureus этот показатель быль равен 5,7±0,8 ед., а ФЧ с в-гемолитическими стрептококками составило в среднем 3,7±0,4 ед., что достоверно ниже вышеуказанных показателей контроля и других микроорганизмов (Р<0,001).

Результаты ПЗФ оценивались в зависимости от величины завершенности фагоцитоза на 2 группы: ПЗФ<50 % и ПЗФ>50 % (критерий степени ПЗФ). Установлено, что ПЗФ для E.coli в качестве тест-микроба оказался ниже 50 % у 22,0±1,0 % больных. При использовании в качестве тест-микроба S.аureus ПЗФ<50 % выявлен у 31,0±2,0 % больных.

Отличительные показатели были получены по отношению к первым двум тест-микробам при изучении в-гемолитических стрептококков - ПЗФ<50 % у 68,0±2,0 % больных (Р<0,01). Все полученные показатели по ПЗФ были сравнительно выше этих же данных здоровых лиц (Р<0,001).

Обращает на себя внимание тот факт, что ПЗФ в процентном отношении резко снижается у больных ХТ по отношению к параметрам здоровых лиц. По-видимому, это связано со снижением деятельности общей иммунной системы организма больных, а несостоятельность фагоцитарной активности и его поглотительной способности в количественном и функциональном отношении является одним из дополнительных критериев хронизации патологического процесса при ХТ.

Выявление ПЗФ меньше 50 % у 68,0±2,0 % больных и снижение ФЧ к в-гемолитическим стрептококкам относительно к контрольной группе (2,4 раза), к E.coli (1,7 раза) и к S.aureus (1,5 раза) указывает на несостоятельность функциональной активности фагоцитов у обследованных больных ХТ.

Определение ПЗФ и снижение его в процентном отношении (выявление меньше 50 %) по отношению к в-гемолитическим стрептококкам у больных мы предлагаем как иммунологический критерий перехода острого тонзиллита в хроническую форму.

Учитывая важное место Я-гемолитических стрептококков в патогенезе и хронизации процессов при тонзиллитах изучали уровень выявляемости противострептококковых антител у больных ХТ разных возрастов.

Частота обнаружения противострептококковых антител в крови больных ХТ составила 63,6±3,0 % на первые дни болезни, в 38,6±2,7 % случаев в период стихания симптомов. Повышенные титры стрептококковых антител по сравнению с нормой отмечены у 2/3 обследованных больных.

Обнаружение повышенного количества противострептококковых антител в сыворотке крови обследованных предлагается как один из иммунологических критериев перехода острого тонзиллита в хроническую форму, особенно у детей.

Полученные результаты показывают, что если у взрослых выявляемость антител в период ремиссии болезни снижается в 1,65 раза, то у детей этот показатель равен в 3,1 раза. Это показывает, что стадия ремиссии у детей наступает более быстрыми темпами, чем у взрослых (Р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных с острыми и хроническими тонзиллитами установлена активация гуморального противомикробного иммунитета к факультативным микроорганизмам, выявляемым из зева больных, характеризующиеся широким спектром, зависящий от микрофлоры. Титры антител отличаются в зависимости от возраста - у детей и взрослых. но межполовых различий нет. В зависимости от давности патологического процесса по выявляемости высоких титров достоверных отличий не обнаружено.

2. У больных острыми и хроническими тонзиллитами достоверно снижены основные показатели системы антимикробного иммунитета - фагоцитарная активность нейтрофилов, фагоцитарное число, Т- и В- лимфоциты, но IgG, IgА и IgМ активизировались и достоверно выявлялись у больных хроническими тонзиллитами больше, чем у больных острыми тонзиллитами.

3. У взрослых и детей больных хроническими тонзиллитами интенсивность снижения бактериально-грибковой сенсибилизации в динамике имеет одинаковую тенденцию, но у взрослых в стадии ремиссии хронического тонзиллита грибковая сенсибилизация достоверно больше, а у детей меньше. При острых тонзиллитах видимых изменений бактериально-грибковой сенсибилизации в динамике отсутствуют.

4. Появление бактериально-грибковой сенсибилизации, снижение процента завершенности фагоцитоза по отношению к в-гемолитическим стрептококкам, повышенное содержание противострептококковых антител в сыворотке крови больных мы предлагаем как иммунологические критерии перехода острого тонзиллита в хроническую форму.

5. Выявлена зависимость степени увеличения как абсолютного, так и относительного показателя уровня противомикробных антител от активности процесса. Процент выявляемости высоких титров в сыворотке крови больных тонзиллитами и здоровых лиц зависит от вида возбудителя, а также в основном от их степени патогенности. Это указывает на более интенсивное течение патологического процесса и степень напряженности в иммунной системе обследованных.

Практические рекомендации:

1. Разработана и апробирована экспериментальная, диагностическая тест-система для метода ИФА по определению антимикробных антител против антигенов условно-патогенных микроорганизмов кокковой микрофлоры.

2. Определение уровня и спектра антимикробных антител против антигенов кокковой микрофлоры в практической лаборатории позволяет установить наиболее вероятный этиологический агент тонзиллитов у лиц с отрицательными результатами бактериологического посева.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Машарипов О. Гуморальное звено местного иммунитета и специфическая сенсибилизация к антигенам бактерий у больных тонзиллитом //Материалы 44 научно-практической конференции студентов и молодых ученых. Андижан, 2007. - С. 81-82.

2. Машарипов О., Бектимиров А.М-Т. Новые подходы к оценке иммунного статуса при хронических инфекционно-воспалительных процессах //Материалы 44 научно-практической конференции студентов и молодых ученых. Андижан, 2007. - С. 82-83.

3. Машарипов О., Бектимiров А.М-Т., Рахманова С.С. Особливості оцінки імунного статусу хворих із хронічними інфекційно-запальними захворюваннями //Материалы научно-практической конференции "Актуальнi проблеми екологii мiкроорганiзмiв". - Тернопіль, Україна, 2007. - С. 79-80.

4. Машарипов О. Рахманова С.С. Патогенетическая значимость гуморального противомикробного иммунитета у больных с тонзиллитом //Инфекция, иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2008, №3. - С. 86-89.

5. Рахманова С.С., Машарипов О. Особенности противомикробного гуморального иммунитета у взрослых больных с тонзиллитами //Тезисы докладов IV съезда микробиологов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 191-192.

6. Машарипов В.У., Машарипов О., Рахманова С. С., Бектимиров А.М-Т. Технология оптимизации получения растворимого микробного антигена //Материалы V Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний". - Ташкент, 2009. - С. 134.

7. Машарипов О., Рахманова С.С., Хужаниязова И.Р. Особенности выявляемос-ти уровня противомикробных антител от активности процесса у больных с тонзиллитами //Материалы V Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний". - Ташкент, 2009. - С. 134-135.

8. Рахманова С.С., Машарипов О. Изучение состояния противомикробного гуморального иммунитета у больных с острыми и хроническими тонзиллитами //Материалы научно-практической конференции. - Ташкент, 2009. - С. 30-31.

9. Нуралиев Н.А., Рахманова С.С., Бектимиров А.М-Т., Машарипов О., Машарипов В.У. Методические основы разработки иммуноферментной тест-системы на основе бактериальных антигенов //Методические рекомендации. - Ургенч, 2009. - 15 с.

10. Машарипов О., Аскаров Т.А. Значение гуморального иммунитета у больных с тонзиллитом //Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной физиологии и биофизики". - Ташкент, 2010. - С. 102-103.

11. Нуралiев Н.А., Машарiпов А., Рахманова С.С. Аналіз результатів комплексного вивчення мікрофлори зіва та антимікробного імунітету у хворих на хронічні тонзиліти //Вісник наукових досліджень. - Україна, 2010. - С. 68-70.

12. Нуралиев Н.А., Машарипов О., Рахманова С.С. Оценка основных показателей антимикробного иммунитета у больных с хроническими тонзиллитами /Материалы IX Республиканского съезда эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана. - Ташкент, 2010. - С. 113-114.

13. Машарипов О., Аскаров Т.А. Показатели микрофлоры зева больных с хроническими тонзиллитами //Материалы IX Республиканского съезда эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана. - Ташкент, 2010. - С. 97.

РЕЗЮМЕСИ

Таянч (энг му?им) сўзлар: тонзиллитлар, гуморал иммунитет, тест-система, антимикроб антителолар, бактериал-замбуру?ли сенсибилизация

Тад?и?от объектлари: 15-45 ёшдаги 44 та сурункали (СТ) ва 27 та ўткир тонзиллит (ЎТ) касалланган беморлар. Тад?и?отларни солиштириш ма?садида ?ўшимча тарзда 24 СТ ва ЎТ билан о?риган 27 бемор хамда 15 та амалий жихатдан со?лом болалар текширилди.

Тад?и?от ма?сади: Ўткир ва сурункали тонзиллитлар ?ўз?атувчилари - шартли-патоген микроорганизмларга ?арши антимикроб антителолар ми?дорини динамикада ани?лаш ва ба?олаш, улар ?ўз?атувчилари антигенларига ?арши антителолар ми?дорини ма?аллий иммунитет асосий кўрсаткичлари билан солиштириш.