Одонтогенні доброякісні пухлини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Факультет післядипломної освіти

Кафедра хірургічної стоматології

Реферат

На тему: «Одонтогенні доброякісні пухлини. Адамантинома. Клініка. Диференційна діагностика»



Доброякісними одонтогенними пухлинами називають новоутвори, які формуються з тканевих структур, подібних на зубні тканини чи зуб в цілому.

Одонтогенні пухлини - група доброякісних утворень, виникнення яких пов'язане із розвитком зубної системи. І.І.Єрмолаєв розглядає одонтогенні пухлини як утвори, що є наслідком направленої диференціації зануреного в щелепу первинного епітелію порожнини рота і мезенхіми в сторону побудови структур, подібних із зубними тканинами і зубом в цілому, на різних стадіях його розвитку, або похідні цих тканин.

Адамантинома (амелобластома) - одонтогенна епітеліальна пухлина, гістологічно структура її паренхіми має схожість з будовою тканини емалевого органа зубного зародка, в зв'язку з цим назва пухлини походить від слова “емаль”.

Адамантинома.

Під адамантиномою щелепи слід розуміти групу одонтогенних пухлин епітеліального походження. Є багато синонімів цього терміна (багатокамерна кістома, проліферувальна щелепна кіста, центральна парадентарна кістома, кістоаденома, адамантинум та ін.), що свідчить як про складність будови адамантиноми, так і про серйозність її клінічних виявів.

Трапляється адамантинома переважно у хворих віком від 21 до 40 років, проте може бути у немовлят та у людей похилого віку. Уражає головним чином жінок. Локалізується частіше на нижній щелепі в ділянці її кута і гілки, рідше - тіла щелепи; найчастіше - в ділянці нижніх зубів мудрості.

Патогенез адамантиноми тісно пов'язаний з питанням походження епітеліальних клітин, з яких розвивається адамантинома. Наприклад, Falkson (1879), П. 1. Абрикосов (1956) та ін. пов'язують походження адамантиноми з епітелієм емалевого органа зубного зачатка; Magitot (1872) і О. В. Петрова (1956) вважають, що епітелій, з якого розвивається пухлина, виникає в щелепі через метаплазію сполучної тканини; Malasser (1885), М. О. Астахов (1908), В. Н. Брайцев (1907), Г. Д. Воскресенський (1900) та ін. пов'язують походження адамантиноми з епітеліальними залишками (острівцями) у періодонті та в кістці щелепи. Деякі автори (Kiompecher, 1918; 1. Г. Лукомський, 1927; А. Л. Козирєва, 1959; Н. Я. Рсзніков, 1965, та ін.) вважають, що адамантинома виникає з епітелію порожнини рота або верхньощелепної пазухи, який розростається і заглиблюється у кістку. Проте І. Г. Лукомський і А. Л. Козирєва припускають, що ця пухлина у деяких випадках виникає з емалевого органа зубного зачатки, аН.Я. Резніков - з епітеліальних залишків Маляссе. На користь цього свідчить гістологічна різноманітність адамантиноми, а також виявлення емалі в адамантиномі у деяких хворих.

Клініка

Хворі приходять зі скаргами на раптово помічену ними або близькими асиметрію обличчя. З анамнезу вдається встановити додатково скарги та симптоми, які можна пов'язати з розвитком пухлини: 1) ниючі, тупі болі у щелепах і зубах, що приводило хворого (вже не раз) до думки про потребу видалити інтактні зуби; 2) явища періоститу та флегмонозних запалень, які періодично спостерігаються на ураженому боці; 3) фістули на слизовій оболонці з гнійним виділенням; 4) рани, що довго не заживають, після видалення зубів, з яких виділяється каламутна рідина; 5) якщо пухлина досягла великих розмірів, хворі висувають скарги на утруднені функції жування, мовлення та дихання.

Об'єктивно: у ранніх стадіях відзначається веретеноподібне здуття тіла щелепи; при цьому пухлина є гладкою або трохи нерівною, горбкуватою, твердої (кісткової) консистенції. Колір шкірних покривів не змінений, збирається в складку, іноді трохи бліда. Пізніше виникають ознаки кістозного новоутворення: вогнища пергаментного хрускоту, флюктуація; шкіра над пухлиною тоншає, блідне, виникає видима судинна сітка, шкіра важко збирається в складку. Згодом вона настільки тоншає, що доходить до виразок над місцями найбільш виявлених кісткових випинань.

Регіоиарні лімфовузли не збільшені, якщо вміст кістозних порожнин не нагноївся і до пухлинного процесу не приєдналося запалення кістки. Зуби в ділянці пухлини звичайно достатньо стійкі, але можуть бути трохи розхитані (за наявності хронічного запального процесу).

Слизова оболонка ясен нормального кольору або ціанотична.

Рентгенографічні дані дуже варіабельні. А. Л. Козирєва (1959) описала дев'ять варіантів кісткових змін, які можна виявити на рентгенограмі: 1) багато круглястих порожнин; 2) одна кісткова порожнина, оточена багатьма меншими порожнинами; 3) ряд круглястих порожнин, в одній-двох із яких міститься зубний фолікул або сформований зуб; 4) багатокутні порожнини; 5) великопетляста структура кістки внаслідок наявності значної кількості дрібних кіст; 6) кілька поодиноких великих кістозних порожнин; 7) одна велика кістозна порожнина з нерівними краями; 8) одна велика порожнина, в яку повернені корені зубів (нагадує радикулярну кісту); 9) одна велика кіста, в яку повернена коронкова частина непрорізаного зуба. Цей варіант нагадує фолікулярну кісту. Дуже важливою рентгенографічною ознакою адамантиноми є різний ступінь прозорості тіні порожнин.

Порожнини можуть мати малий, середній і високий ступінь прозорості. Центральні відділи кістозних порожнин прозоріші, ніж крайові. В однокамерних адамантиномах можна побачити смужку півтіні вздовж кісткової межі пухлини. Нерівномірність прозорості тіні особливо чітко видно в полікістозних адамантиномах. У разі приєднання запалення кісти її контури змінюються, стають розмитими, а в окремих ділянках іноді зникають. Прозорість тіні порожнин дуже знижується. Іноді в кістозних порожнинах помітний горизонтальний рівень рідини. Численність і різноманітність скарг, об'єктивних клінічних та рентгенографічних даних дуже ускладнює постановку діагнозу. Про це свідчать дані, що характеризують значну частоту розходження клінічного та патологічного діагнозів. Наші дослідження (М. І. Мигович, 1968) показали, що серед 60 пацієнтів з адамантиномами щелеп лише у 20 діагноз лікувальної установи, яка направила хворого на лікування, збігся з клінічним та патогістологічним. У решти 40 хворих до патогістологічного дослідження було встановлено інший (неправильний) діагноз.

Удосконалюючи діагностику адамантиноми, К. Мліосек, Л. Крист, Я. Пекарчик, В. Скверес (1985) дослідили адамантиному нижньої щелепи у 58 осіб за допомогою комп'ютерної томографії і отримали зображення також у поперечній площині, тобто у проекції, яка до цього була недосяжною. На підставі комп'ютерної томографічної остеоденситометрії автори визначили не тільки тип руйнування кістки, але й у деяких випадках некротичні зміни, а також вміст рідини у ділянці пухлини. На їхню думку, застосування посилення контрасту не є необхідною умовою комп'ютерно-томографічного дослідження амелобластоми. Однак інколи введення контрастної речовини послаблює оптичну щільність вивчення ділянки руйнування кісткових структур нижньої щелепи та інфільтрацію прилеглих м'яких тканин.

Тому тільки комплексне (рентгено-гістологічне) дослідження хворого дає можливість встановити правильний діагноз.

Патологоанатомічна картина залежить від того, яка адамантинома досліджується. Згідно з класифікацією Bluem (1901), адамантинома макро- і мікроскопічно може бути або твердою (adamantinoma solidum), або кістозною (adamantinoma cysticum).

Тверда адамантинома складається із строми (сполучної тканини) та паренхіми - епітеліальних клітин, які у вигляді тяжів пронизують строму, утворюючи комірки; по периферії їх розміщені високі циліндричні клітини, а ближче до центра - зірчасті клітини. Це відповідає картині емалевого органа, що розвивається.

У кістозній адамантиномі сполучнотканинна строма представлена менш рельєфно, ніж у масивній, порожнини якої визначаються лише мікроскопічно. У процесі свого розвитку масивна адамантинома поступово перетворюється на кістозну внаслідок злиття малих порожнин у кілька більших або навіть в одну велику порожнину, що містить рідину. Нерідко в такій порожнині молена виявити кристали холестерину, що зближує кістозну адамаитиному з банальною радикулярною або фолікулярною кістою. Наявність в адамантиномі епітеліальної тканини визначає можливість її малігнізації.

Існує багато інших класифікацій адамантином, серед яких на особливу увагу заслуговують клініко-рентгенологічні (Campeil, 1951, Ю. А. Зорін, 1958); проте вони ще повністю не задовольняють клініциста. Великий внесок у розробку гістологічної класифікації зробили І. М. Пейсахович (1955), Б. І. Мигунов (1963), І. І. Єрмолаєв(1964).

І. І. Єрмоласв виділив дев'ять варіантів мікроскопічної будови адамантиноми:

1. Наявність епітеліальних утворень, що нагадують будову емалевого органа.

2. Масивно-трабекулярна або альвеолярна будова паренхіми, яка значно переважає над фіброзною основою.

3. Переважання великих онкоцитоподібних клітин, які, ймовірно, є результатом дистрофічних змін епітелію.

4. Епідермоїдна будова епітеліальної паренхіми з вираженим ангіоматозом і вогнищами крововиливу.

5. Наявність епітеліальних структур у вигляді тонких, дуже покручених тяжів, що нагадують «зубоутворювальну пластинку».

6. Переважання масивних тяжів або комплексів із щільно розміщених клітин базального типу без дальшої їх диференціації.

7. Наявність конгруентно розміщених епітеліальних клітин, подібних до клітин шилоподібного шару, гіалінозом строми з утворенням шароподібних тіл, які іноді піддаються звапнінню.

8. Наявність своєрідних аденоматозних епітеліальних структур із накопиченням оксифільної субстанції та ділянками звапніння.

9. Дрібні комплекси альвеолярної будови з пігментновмісних клітин.

Нами (М. І. Мигович, 1968) у семи хворих виявлено поєднання кількох вшцепаведених гістологічних варіантів, і на цій основі ми виділили 10-й варіант, який назвали змішаним.

Г. І. Осипов (1971), крім класичної будови адамантиноми (пухлина, центральна частина епітеліальних комплексів якої містить великі овальні або круглясті клітини з різко оксифільною зернистою цитоплазмою і невеликим, іноді гіперхромним ядром, що розташоване на периферії клітини), виділяє ще п'ять варіантів цієї пухлини: 1) така, що складається з циліндричних та зірчастих епітеліальних клітин, які чергуються, але не утворюють ізольованих комплексів; 2) що містить великі пласти багатошарового плоского епітелію, обмеженого на периферії циліндричним та кубічним епітелієм; 3) яка нагадує базаліому і складається з розростань циліндричного або кубічного епітелію у вигляді дрібних альвеол, тяжів та розетко-подібних структур; 4) що має вигляд суцільного поля з конгруентно розміщених полігональних клітин; 5) яка складається з вузьких тяжів та трабекул, побудованих із клітин циліндричного та кубічного епітелію; на окремих ділянках пухлини - залозистоподібні структури.

Для гістологічної будови адамантиноми характерною є відсутність чітких меж пухлини, наявність відростків і виступів, що інфільтрують прилеглі тканини. Спеціальними зіставленнями пошарових рентгенограм та гістологічних досліджень Ю. А. Зорін (1965) і Н. Н. Мазалова (1974) встановили наявність у кістці відрогів пухлини у вигляді покручених тяжів, які проникають на глибину до 0,5-0,7 см і зумовлюють нерівномірне розсмоктування кістки, яке у більшості випадків не видно на рентгенограмі. Цим визначається необхідність радикально видаляти пухлини, відступаючи від рентгенографічно визначених її обрисів.

Диференційна діагностика

Слід мати на увазі помилки через ряд ознак, які властиві не тільки адамантиномі, а й саркомі, раку, остеобластокластомі шелеп, фолікулярним та радикулярним кістам, остеомам тощо. Особливо утруднена диференційна діагностика, коли адамантинома локалізується в ділянці кута нижньої щелепи і її слід диференціювати, крім названих вище утворень, з парадентарною кістою, одонтомою, гемангіомою, холестеатомою, фібромою, еозинофільною гранульомою. Потрібно враховувати, що саркома, на відміну від адамантиноми, росте швидко, порушує загальне самопочуття хворого, рано спричинює сильні болі, призводить до розхитаності зубів, оскільки руйнує кісткову тканину.

На рентгенограмі при саркомі визначається дефект кістки зі з'їденими, нерівними краями; вона спричинює періостальну реакцію, яку можна виявити на рентгенограмі у вигляді шипів-спікул.

Диференціюючи адамантиному та рак, слід мати на увазі, що рак трапляється в похилому віці значно частіше, ніж адамантиноми. І локалізується переважно на верхній щелепі. Поширюється рак у нижньощелепну кістку зі слизової оболонки рота (дуже рідко уражає нижню щелепу первинно), тому виразки слизової оболонки ясен виникають на ранніх стадіях ракового ураження; при цьому рано порушується загальний стан хворого, уражаються також метастазами лімфовузли. За допомогою рентгенографії виявляють дефект кістки з нерівними, з'їденими краями.

Остеобластокластома характеризується відсутністю больових відчуттів; різко вираженою резорбцією коренів зубів, повернених до пухлини; лімфатичні вузли не змінені; при пункції пухлини отримують кров; на рентгенограмі щелепи чергуються ділянки розрідження кістки й вогнища ущільнення; іноді вони розмежовані твердими перегородками.

Радикуляриа кіста відрізняється від адамантиноми тим, що наявний у кістці чітко окреслений (а не бухтоподібний) дефект явно зв'язаний з «гангренозним» зубом. Крім того, анамнез захворювання істотно відрізняється.

Фолікулярна кіста розвивається на місці відсутнього інтактного зуба і росте безболісно.

Остеома щелепи відзначається однорідністю та густиною («плюс тканина») рентгенографічної тіні; спроба зробити пункцію пухлини супроводжується значним опором кістки, що унеможливлює її проведення.

Лікування адамантиноми має бути радикальним, щоб уникнути рецидиву, який збільшує загрозу малігнізації.

І. І. Єрмолаєв (1964) стверджує, що злоякісне переродження адамантиноми в карциному спостерігається у 1,5-4% хворих.

Спостерігали у шести хворих не тільки переродження адамантиноми в ракову пухлину, а й метастази у піднижньощелепну слинну залозу та в м'які тканини привушно-жувальної ділянки.

Межі пухлини простягаються далеко у кісткову речовину у вигляді химерних острівцеподібних розгалужень; з огляду на це методом вибору є резекція ураженої ділянки щелепи в межах здорової тканини, тобто відступивши на 1-1,5 см від рентгенографічно визначеної межі пухлини.

Слід наголосити на необхідності дотримуватися радикалізму при лікуванні адамантиноми. Тільки радикально видаливши пухлину можна запобігти виникненню рецидиву. Після вишкрібання пухлини, навіть якщо його доповнити променевою терапією, нерідко виникають рецидиви. Тому лише при невеликих вогнищах ураження адамантиномою можна оперувати, не порушуючи безперервність нижньої щелепи, застосувавши, наприклад, економну резекцію за

П. В. Наумовим (1965), яка передбачає; 1) розрізування тканини з боку шкіри та порожнини рота, що створює можливість для широкого огляду операційного поля; 2) видалення пухлини одним блоком або частинами під контролем ока; 3) оброблення країв кісткового дефекту щелепи кусачками та долотом із захопленням здорової тканини не менш як на 1 см в усі боки від видимого розташування пухлини; 4) виповнення дефекту кістки жувальним м'язом на живильній ніжці; 5) пошарове накладення швів на краї операційної рани. Виповнення дефекту жувальним м'язом не призводить до тривалої контрактури. Поряд із механотерапією рекомендують раннє (через 3-4 місяці після операції) зубне протезування, яке сприяє регенерації кістки.

У разі великого ураження щелепної кістки найбільш радикальним способом є резекція або екзартикуляція щелепи з одномоментною ауто-остеопластикою. Якщо адамантинома пророс ла в навколощелепні тканини, субперіостальна резекція щелепи неприпустима. Потрібно видалити і прилеглі уражені м'які тканини. З метою створення оптимальних умов для «приживлення» остеопластичного матеріалу або ж пластмаси слід передбачити фіксацію фрагментів щелепи, що залишилися.

Для цього доцільно застосувати позаротові апарати або ж назубні дротяні, пластмасові зубоясенні шини М. М. Ванкевич, Вебера, апарат А. І. Бетельмана, або інші методи фіксації. За наявності на здоровому боці зубів-антагоністів бажано користуватися апаратом А. І. Бетельмана.

При тотальному ураженні всієї нижньої щелепи показана повна екзартикуляція нижньої щелепи. Після коміроподібного розрізу шкіри оголюють нижню щелепу, язик беруть на лігатуру, перепилюють нижню щелепу по середній лінії і субперіостально вилущують спочатку одну половину нижньої щелепи, а потім - другу. Якщо при цьому розтинається порожнина рота (в ділянці наявних зубів), слизову оболонку старанно ушивають двома-трьома шарами швів; один безпосередньо на слизову, другий -на окістя і третій - на прилеглі м'які тканини. В періостальне ложе кладуть кістковий ауто-трансплантат, алохолодокістку або пластмасовий вкладень (з АКР-7), змодельований за формою видаленої щелепи.

Перспективною є остеопластика ліофілізованою ортотопічною кісткою за методом М. О. Плотникова. Проте цей матеріал поки що не всі клініки мають. У післяопераційному періоді призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, аналгетики та інші симптоматичні засоби. їжа для таких хворих має бути рідкою, калорійною та вітамінізованою.

Починаючи з 1961 року ми закінчуємо субперіостальну резекцію чи екзартикуляцію ураженої ділянки нижньої щелепи виварюванням і реплантацією видаленого кісткового фрагмента. Після 25-30-хвилинного кип'ятіння пухлинної ділянки кістки (у фізіологічному розчині натрію хлориду) моделюємо його за формою симетричної частини нижньої щелепи і кладемо її на попереднє місце. Фіксацію фрагментів у місці розпилювання робимо, зашиваючи кістку поліамідною ниткою або хромованим (що довго не розсмоктується) кетгутом. Застосовуючи цю методику впродовж 40 років, ми переконались у тому, що вона забезпечує чудові косметичні та функціональні результати, не завдає хворому додаткової травми, яка пов'язана зі взяттям у нього аутотрансплантата кістки (з ребра, здухвинної кістки та ін.). Виварений кістковий реплантат є біологічним стимулятором остеогенезу і кістяком для регенерації кісткової тканини, що відновлює архітектоніку щелепи. Через 2,5-3 місяці він немовби зрощується (кістковою мозоллю) зі здоровою кістковою тканиною, а потім поступово розсмоктується і виповнюється (за 6-9 місяців) новою кістковою тканиною за рахунок елементів окістя, ендосту, ретикулярної тканини кісткового мозку і клітин судин. Примітно, що в жодному з ЗО наших перших спостережень (від 1 до 17 років) не відзначено рецидиву адамантиноми, хоча в багатьох випадках був уражений і періост, який ми видаляли лише частково - у місцях найбільшого веретеноподібного здуття кістки.

Реплантаційна остеопластика при лікуванні адамантиноми за нашою методикою протипоказана у старечому віці, в разі значного стоншення кісткової тканини на великій відстані або за повного заміщення кісткової тканини м'яко-тканинною пухлиною, після застосування (у передопераційному періоді) променевої терапії.

Останнім часом замість кип'ятіння кісткового реплантата застосовують 10-хвилинне заморожування його в рідкому азоті, а кісткові порожнини заповнюють подрібненою зубчастою аутокісткою, взятою зі здухвинної кістки (П. Г. Сисолятін, І. А. Панін, 1997).

С. Д. Сидоров (1981) повідомляє про успішне застосування при лікуванні адамантином та остеобластокластом поєднання екскохлеації пухлини з обробленням кісткової рани струменем азоту зі стоматологічного ручного крю-розпилювача. Струмінь рідкого азоту він спрямовує через затуплену ін'єкційну голку № 0840 на відстані 2-4 мм від кістки з кількох полів з експозицією 3-6 хв. Обробку стінок порожнини проводить ще кілька разів: змінюючи тампон через 9-10 днів після операції, а потім ще 1-2 рази з інтервалом 5-7 днів. Віддалені результати (від 6 місяців до 5 років) були сприятливі. Подальші спостереження покажуть, чи перспективна ця методика кріовпливу. адамантинома щелепа пухлина остеопластика

Прогноз сприятливий, якщо адамантиному видалено радикально.

Характерні ознаки доброякісних пухлин:

повільний ріст;

відсутність метастазів;

експансивний характер росту (розсувають тканини);

наявність капсули або оболонки;

гладка поверхня;

рухомість при неглибокому заляганні в тканинах;

відсутність змін в покриваючих пухлину шкірі та слизовій оболонці;

відсутність симптомів інтоксикації.

За клінічним перебігом всі пухлини поділяються на 3 групи:

доброякісні;

проміжні (місцеводеструктуючі);

злоякісні.

Велике значення для діагностики пухлин має пальпація. Для доброякісних пухлин характерний експансивний ріст, як правило, вони мають виражену капсулу і тому пропальповуються у вигляді солітарного вузла з чіткими межами.

Злоякісні пухлини, як правило, не мають капсули, проростають в оточуючі тканини і пальпуються у вигляді щільного інфільтрату без чітких границь. Особливу увагу при підозрі на пухлину слід звернути на зону регіонарного лімфовідтоку, стан лімфовузлів.

Додаткові методи дослідження.

Ознайомитись з даними раніше проведеного дослідження: рентгенографія, цитологічне дослідження, патоморфологічне, мікробіологічне і імунобіологічне, фізіологічні або функціональні дослідження (електроодонтометрія, реографія, капілярографія, електроміографія, термовізіографія, УЗД), лазерне дослідження, лабораторні дослідження(поділ умовний). Новим діагностичним методом дослідження обличчя, шиї, порожнини рота є магнітно-резонансна томографія. Не пов'язана з іонізуючою радіацією. Гарно виявляє набряк, інфільтрат, накопичення ексудату, гною, крові, пухлинний ріст, в тому числі метастази.

Рентгенологічна діагностика.

Переважно рентгенологічне дослідження використовується при пухлинах кісток, ознаки новоутворів легше визначаються при локалізації їх в нижній щелепі. Пухлини верхньої щелепи, зокрема додаткових пазух носа, рентгенологічно розпізнаються значно важче. Тому для діагностики пухлин верхньої щелепи і оцінки їх поширеності велике значення має метод пошарового рентгенологічного дослідження (томографія), який дозволяє отримати ізольоване зображення окремих шарів об'єкту. Часто використовують метод контрастної рентгендіагностики. Для контрастування використовують олійні (йодоліпол) або водорозчинні (уротраст, урографін, омніпак) препарати. Ангіографія - контрастування кровоносних судин, дозволяє не тільки уточнити діагноз судинної пухлини, але і вирішити питання про доцільність проведення того чи іншого виду лікування, про можливість оперативного втручання і про його об'єм. При пухлинах обличчя і органів порожнини рота використовують метод селективної ангіографії, який забезпечує вибіркове заповнення потрібних судин. Так як більшість судинних новоутворів щелепно-лицевої ділянки розвиваються з судин, які входять в систему зовнішньої apтерії, проводять їх катетеризацію і введення контрастної речовини.

При підозрі на новоутвір великої слинової залози використовують сіалографію. Суть сіалографії полягає в ретроградному заповненні залози через вивідний проток контрастною речовиною з послідуючим отриманням рентгенівських знімків. Сіалографію необхідно проводити в 2-х проекціях - боковій і прямій. Рентгенограма в боковій проекції дає уяву про форму пухлини. Рентгенограма в прямій проекції дозволяє судити про топографію пухлини. Ця інформація дозволяє хірургу правильно планувати об'єм і характер майбутнього оперативного втручання.

Суть радіонуклідної діагностики полягає у введенні в організм хворого спеціальних речовин-індикаторів, які здатні вибірково накопичуватись в уражених органах.

Речовини-індикатори помічають радіоактивними нуклідами, які являються б або в-випромінювачами. Радіоактивне випромінювання реєструють за допомогою спеціальних лічильників. Це дозволяє здійснити спостереження за характером накопичення і розподілу речовини-індикатора в досліджуваному органі. Просторовий розподіл індикатора в органі досліджують методом сканування.

Метод клінічної радіометрії полягає в порівняльному випромінюванні накопленого радіоактивного нукліда в патологічному вогнищі і симетричній здоровій ділянці за допомогою радіометрів. Для діагностики пухлин кісток використовують радіоактивний фосфор і кальцій. Для діагностики пухлин м'яких тканин і слинових залоз використовують нуклид радіоактивного фософру і технецію (Naпортехнетат).

Дослідження пухлин слинових залоз методом клінічного сканування показало, що доброякісні новоутвори характеризуються утворенням дефіциту накопичення нуклиду по форма і топографії відповідної пухлини. Виключенням є аденолімфома, яка характеризується зонами гіперактивності в ділянці пухлини. Це пояснюється накопиченням технецію в онкоцитах, які мають підвищену ферментативну активність. В зоні розташування злоякісних пухлин на сцинтограмах відмічається повне випадіння накопичення нукліда. Така ж картина спостерігається при позазалозистих пухлинах і метастазах злоякісних пухлин в лімфатичні вузли.

Фізичні методи діагностики.

Метод термовізіографії грунтується на безконтактному вимірюванні поверхневої температури тіла. Інфрачервоні промені, які випромінюються тілом людини, сприймаються на відстані приймачем тепловізора, за допомогою дзеркал фокусуються на фотоопір з сурм'янистого індію і перетворюються в електричні сигнали, які передаються у вигляді кольорового зображення. Критерієм для діагностики служить виявлення термоасиметрії шляхом визначення температур симетричних ділянок тіла.

Метод ехосіалографії (ультразвукової біолокації) використовується для дослідження великих слинових залоз. Ультразвукова діагностика основана на здатності ультразвукових коливань проходити через середовище різної щільності і відбиватись від меж їх поділу. Це дає можливість визначити по характеру змін ехограм ділянку, де залозиста тканина заміщена акустично більш щільною тканиною (рубцевою, пухлинною), уточнити розміри і локалізацію патологічного вогнища.

Ехоостеометрія - визначення щільності кісток за допомогою ехоостеометра.

Морфологічна діагностика. Біопсія планова і екстренна. Ексцизійна, інцизійна, пункційна, аспіраційна.

Біопсія - метод отримання тканин живого організму для морфологічного дослідження з діагностичною метою. Правила виконання біопсії:

біопсія повинна виконуватись в умовах операційної або перев'язочної з дотриманням всіх правил асептики і антисептики;

добре освітленне операційне поле;

скласти план знечулення. При важкодоступній локалізації (корінь язика, язичок м'якого піднебіння) проводити під наркозом;

біопсію проводити гострим інструментом (розсікати а не розминати);

висічений фрагмент пухлини повинен бути акуратно виведений з рани. Не можна захоплювати його затискачем або пінцетом, так як будь-які грубі маніпуляції з пухлиною, особливо злоякісною, можуть привести до її фрагментації, забруднення рани пухлинними клітинами, прискорити ріст;

після закінчення біопсії рана повинна бути зашита за всіма правилами хірургії;

видалена тканина повинна бути оглянута і детально описана в історії хвороби (розмір, консистенція, колір, характер поверхні, вигляд на розрізі).

Доброякісні пухлини м'яких тканин ЩЛД поділяють на три групи (Сімановська, 1968):

І. Ураження слизової оболонки і м'яких тканин рота:

пухлини з епітелію (папіломи);

пухлини з сполучної тканини і її похідних (фіброми, ліпоми, хондроми);

пухлини з м'язевої тканини (міоми);

пухлини з нервової тканини (невріноми, нейрофіброми, нейрофіброматоз);

пухлини з судин (гемангіоми, лімфангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);

пухлини з пігментної тканини (пігментний невус).

ІІ. Ураження слинних залоз (великих і малих):

- пухлини з епітелію (аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоїди високодиференційовані;

- пухлини зі сполучної тканини (ліпоми);

- пухлини з судин (гемангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);

- пухлини з нервової тканини (невріноми)

- пухлиноподібні утворення - ретенційні кісти.

ІІІ. Ураження шкіри і підшкірних м'яких тканин обличчя:

- пухлини з епітелію (папіломи);

- пухлини з сполучної тканини (фіброми і ліпоми);

- пухлини з судин;

- пухлини з нервової тканини;

- пухлини з пігментної тканини

- пухлиноподібні утворення: епідермоїдні кісти, дермоїдні кісти, атероми, а також інші утворення - рінофіма, бронхіогенні кісти і тератоми.

По оглядовій рентгенографії визначається степінь і розміри ураженої щелепи патологічним процесом; стан нижньощелепового краю і латеральної поверхні кута, гілки і тіла щелепи.

За рентгенограмами в боковій проекції вивчається структура вогнища, ураженого пухлиною, стан альвеолярного відростка і нижнього краю щелепи, а також характер границь в передньо-задньому і вертикальному напрямках.

Позаротова рентгенограма н/щ в аксіальній проекції є оглядовою, і по ній можна судити про розповсюдження і стан стінок пухлини в латерально-медіальному напрямку.

Аксіальний внутріротовий зніиок “в прикус” дає уяву про стан кортикальної пластинки н/щ з язичної і вестибулярної сторони.

Встановлено, що рентгенологічно амелобластома характеризується ознаками, характерними для доброякісних пухлин. На рентгенограмах визначається вогнище деструкції, яке поєднане з “вздуттям” щелепової кістки з чітким обмежуванням ураженої ділянки і своєрідною структурою, яка залежить від патоморфологічної будови амелобластоми.

При щільній амелобластомі на рентгенограмах спостерігаються дрібні кістоподібні ураження, чітко окреслені, розділені грубими кістковими перекладинами.

При кістозних формах амелобластоми ділянки ураження є або деструктивними, або поділеними кістковими перегородками, а межі пухлини можуть мати фістончасті краї, інколи ущільнені і склерозовані, з бухтоподібним випячуванням.

Рентгенологічно розміри вогнищ деструкції кісткової тканини н/щ можуть коливатися від 7х5х3 см до 4х3х2 см. В деяких випадках амелобластома розповсюджується від кута на всю гілку і на більшу частину тіла нижньої щелепи.

Форма пухлини (амелобластоми) на рентгенограмах повторює контури н/щ. При цьому, наряду з “вздуттям” спостерігається значне стоншення її стінок. Крім цього, по краю пухлини відмічається ущільнення її стінок у вигляді чіткого ободка склерозу кістки, що можна пояснити нашаровуванням пошкоджених кісткових трабекул, віддалених експансивним ростом новоутвору до стінок щелепи.

У хворих, які звернулися до лікаря на пізніх стадіях розвитку амелобластоми, при рентгенографічному дослідженні кісткові перегородки між окремими кістами можуть не проявлятись. В цих випадках пухлина здається безструктурною, але між нею і ділянкою щелепи, яка збереглася можна спостерігати бухтоподібні, дугоподібні обриси. Нерідко в амелобластомі виявляється дистопірований непрорізаний зуб або його фолікул (частіше третій моляр).

Таким чином, за рентгенологічною характеристикою амелобластоми також можна виділити специфічні синдроми, а саме: синдром степені розповсюдження пухлини (за оглядовою, панорамною рентгенограмою), синдром деформації н/щ, синдром різновидів деструкції кісткової тканини, синдром структурних змін і включень (зуби, їх фолікули та інш.) в пухлині (за рентгенограмами, томограмами в боковій, аксіальній проекціях).

В систему діагностики амелобластоми необхідно включати цитологічний метод дослідження вмісту пухлини. Цитологічну діагностику можна здійснювати в умовах поліклінічного відділу і в стаціонарі (до операції). З цією метою пункцію пухлини слід виконувати зі сторони передсінку рота в місці найбільшого стоншення зовнішньої стінки щелепи. Вміст береться через стерильну суху голку в 10 -грамовий стерильний сухий шприц.

Дослідження пунктату здійснюється в лабораторії, при цьому звертається увага на його кількість, колір, наявність або відсутність кристалів холестерину, на характер клітинних елементів.

При цитологічному дослідженні нативних препаратів із пунктату пухлини (амелобластоми) виявляються: форменні елементи крові (нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити, еритроцити), волокнистий фібрин, клітини плоского епітелію (у вигляді пластин), жирно-зернисті клітини, інколи - кристали холестерину, зірчасті клітини. На основі вивчення цитограм підтверджується наявність доброякісної кістозної пухлини. В свою чергу, патоморфологічна будова амелобластоми вивчена достатньо добре, вона підтверджує різноманітність її мікроскопічної структури і пояснює причину рецидиву і можливої малігнізації цієї пухлини. Морфологічно амелобластоми зустрічаються у двох видах - щільна (масивна, солідна) і кістозна (полікістозна). Мікроскопічно солідна амелобластома складається із строми і паренхіми, має капсулу. Строма представлена сполучною тканиною, яка містить судинні і клітинні елементи. Паренхіма складається з епітеліальних тяжів (ячейок), комплексів, які нерідко розростаються за межі оболонки пухлини. По перефирії кожної ячейки знаходяться високі циліндричні клітини з круглими або овальними ядрами. Всередину від циліндричних клітин спостерігаються зірчасті клітини, які з'єднуються між собою відростками циотоплазми, утворюючи так званий ретикульований епітелій. Така послідовність розположення епітеліальних клітин нагадує будову емалевого органу зубного зародка.

Кістозна амелобластома містить великі паренхіми, менше строми і складається з декількох кістозних порожнин різної форми і величини, включає кісткові перегородки. Кістозний вміст складає тягуча рідина світлого або бурого кольору, можуть бути кристали холестерину.

Гістологічно розрізняють фолікулярний, плексіформний, акамантозний, базально-клітинний, зернисто-клітинний варіанти будови істинної амелобластоми.

Найбільш типовий фолікулярний тип будови, представлений епітеліальними комплексами різної величини, які нагадують емалевий орган зубного зародка. Епітеліальні комплекси оточені високими циліндричними клітинами, в центрі - епітелій з явищами ретикулювання.

Плексиформний варіант характеризується тяжами епітелію неправильних обрисів, які переплітаються у вигляді сітки з частим ретикулюванням в центральних відділах.

Акантоматозний тип будови в центральних відділах представлений полігональними клітинами, які нагадують клітини шиповатого шару плоского епітелію. Є тенденція до формування “рогових перлин”.

Базально-клітинний варіант нагадує елементи базаліом шкіри, а при зернисто-клітинному типі будова в центральних відділах є крупні клітини з зернистою цитоплазмою (зерна зміщують ядро до периферії клітин).

Діагностика перш за все проводиться з кістами щелеп, остеобластомою, фіброзною остеодисплазією, злоякісними пухлинами щелепових кісток, а також з хронічним остеомієлітом.

Для остеобластоми, на відміну від амелобластоми, більш характерно: пухлина не супроводжується больовими відчуттями; вкрай рідко спостерігається нагноєння; регіонарні лімфовузли не збільшені; пунктат містить гемолізовану кров, а не прозору рідину; частіше відмічається резорбція коренів зубів, повернутих в пухлину; на рентгенограмі видно чередування ділянок ущільнення і розрідження кісткової тканини. Однак всі відмінні ознаки відносні і кінцевий діагноз встановлюється після патогістологічного дослідження.

Кісти щелеп характеризуються: наявністю каріозного (радикулярні кісти) або непрорізаного (фолікулярні кісти) зуба; при пункції можна отримати прозору жовтувату рідину з кристалами холестерину; на рентгенограмі є чіткий зв'язок кістозної порожнини з верхівкою причинного зуба (радикулярні кісти) або коронкова частина непрорізаного зуба знаходиться в порожнині кісти строго по його анатомічній шийці. Кінцевий діагноз уточнюється після проведення патогістологічного дослідження.

Для злоякісних пухлин характерно: саркома щелепи найчастіше зустрічається в молодому, а рак - в похилому віці; порушується загальний стан організму хворого; швидкий ріст; виражені болі в щелепі; рано втягуються в процес регіонарні лімфовузли; на рентгенограмі видно дефект кістки з поїдженими краями, розмитість і нечіткість границь кісткового дефекту.

Хронічний остеомієліт в анамнезі характеризується гострою стадією захворювання, зміною загального стану організму і лабораторних аналізів крові, збільшеними регіонарними лімфовузлами, наявністю свищів з гнійними виділеннями на слизовій оболонці або шкірі, запальними змінами в м'яких тканинах навколо патологічного вогнища, на рентгенограмі поєднуються ділянки деструкції і осифікації (наявність секвестрів), присутні періостальна реакція по периферії ділянки ураженої кістки.

Лікування: хірургічне - видалення пухлини із ділянками клінічно здорової кісткової тканини. 2 см відступити може бути малігнізація.

Размещено на Allbest.ru