Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудистых нарушений и гемостаза при артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудистых нарушений и гемостаза при артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Шпагина Л.А., Герасименко О.Н.

Исследование применения антагонистов рецепторов АТ II, которые являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые рецепторы типа АТ I и эффективность проводимого лечения у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких.

Ключевые слова: сосудистые нарушения, гемостаз, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь лёгких, лечение.

The study of the use of AT receptor antagonists II, which are highly selective non-peptide compounds that selectively block angiotensing receptors AT type I and treatment efficacy in patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease.

Keywords: vascular disorders, hemostasis, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, treatment

Сердечнососудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Распространенность артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [3,4]. Патологические изменения структуры и функции сердца и сосудов у больных ХОБЛ формируются уже на ранних этапах заболевания [4,5].

В механизмах развития сосудистых нарушений при сочетанном течении артериальной гипертензии и ХОБЛ важное значение имеют эндотелиальная дисфункция, ранние нарушения соотношения прооксидантной и антиоксидантной систем, синдром высокой липопероксидации, тканевая гипоксия, системные нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена и фибринолитического гемостаза с истощением антикоагулянтного резерва [3,7]. Данные факторы приводят к ремоделировнию периферических сосудов нарушению микроциркуляции [5].

Новым терапевтическим подходом следует считать применение антагонистов рецепторов АТ II, которые являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые рецепторы типа АТ I. У человека обнаружено два типа АТ рецепторов АТ I и АТ II, большинство физиологических эффектов АТ II опосредуются через стимуляцию рецепторов АТ I [7].

Методика:

Комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование проведено в условиях терапевтического отделения на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №2».

В зависимости от наличия патологии и легочной гипертензии (уровня систолического давления в легочной артерии) все больные были разделены на группы всего 104 человека. Все пациенты, включенные в исследование мужского пола, группы сопоставимы по возрасту, длительности заболеваний и индексу курения. В группы исследования вошли больные ХОБЛ среднетяжелой и тяжелой стадии по классификации GOLD 2007. Больные группы исследования были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия легочной гипертензии по данным допплерэхокардиографии. В первую подгруппу включили 53 человека с АГ и ХОБЛ, показатель СДЛА < 30%; во вторую подгруппу вошли 51 человек, СДЛА > 30%, что соответствует умеренной легочной гипертензии.

Критерии включения:

1. АГ I-II степени, риск 2-3 в соответствии с рекомендациями (ESH 2007, ВНОК 2004)

2. ХОБЛ II и III стадии в период ремиссии (GOLD,2007).

3. Согласие больного участвовать в исследовании.

4. Пациенты, способные адекватно оценивать свое состояние.

Критериями исключения больных: больные ИБС; врожденные и приобретенные пороки сердца, воспалительные заболевания миокарда; перманентная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; заболевания печени и почек; сердечная недостаточность III и IY ФК; бронхиальная астма, туберкулез легких, а так больные, получающие пероральную стероидную терапию.

Специальные методы исследования: исследование вентиляционной функции легких осуществлялась в покое, в положении сидя на спирографе MICROLAB, (Германия); ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых); лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ); для оценки системы гемостаза определяли [8] следующие общие параметры (с использованием наборов и реагентов фирмы “Технология-стандарт”, Барнаул и НПФ «Ренам», Москва); количественное определение фактора Виллебранда [8]; радиоиммуннный метод определения эндотелина-1.

В схему лечения включены блокатор ангиотензиновых рецепторов телмисартан 80 мг, лечение проводилось при получении добровольного иформированного согласия пациента и разрешения локального этического комитета.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000.

Результаты: В группе больных АГ и ХОБЛ оценка лечения проводилась по общеклиническим методам и критериям межсистемного регрессионного анализа. В динамике лечение показано улучшение в виде снижения средней частоты жалоб в 1,4 раза, в течение первых двух месяцев от начала лечения отмечена нормализация АД, улучшение показателей функции внешнего дыхания (табл. 1).

Таблица 1

Показатели эффективности проводимого лечения (6 месяцев)
у больных АГ в сочетании с ХОБЛ

Примечание: * обозначены величины, достоверно отличающиеся от группы контроля (p < 0,05); ^ обозначены величины, достоверно отличающиеся от величин до лечения (p < 0,05).

Величина систолического давления в легочной артерии снизилась относительно исходных данных в 1,28 раза и оставалась выше контрольных параметров в 1,6 раза, p < 0,05.

Учитывая важную роль эндотелия в формировании сосудистых нарушений и процессы ремоделирования, интересным было оценить эндотелиальные показатели-мощный вазоконстрикторный фактор -эндотелин-1. При анализе маркеров эндотелиальной дисфункции и системного гемостаза показано снижение эндотелина-1 в 1,5 раза (p < 0,05).

Процессы, приводящие к развитию ремоделирования, нарушению структуры и функции сосудов и сердца быстро прогрессируют в осложнения в виде инфарктов, инсультов, тромбоэмболий. В связи с этим, крайне важно оценивать структурно-функциональное состояние сосудов и кровотока на ранних стадиях заболевания. артериальная гипертензия легкое сосудистый

В динамике лечения уменьшились показатель комплекса «интима-медиа» ТИМ/Д в лучевых артериях в 1,53 раза, индекс сосудистого сопротивления, РI в лучевых артериях в 1,17 раза, p < 0,05. Обращает внимание стойкость сосудистых нарушений, показатели ремоделирования даже после курса лечения оставались выше контрольных параметров.

Известно, что процессы ремоделирования периферических сосудов тесно связаны с нарушениями микроциркуляции. Лазерная допплеровская флоуметрия выполнена во всех группах больных. С целью оценки гемодинамики, в том числе резервного кровотока выполнены функциональные пробы (дыхательная, окклюзионная, тепловая). При анализе показателей микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ на фоне легочной гипертензии выявлены значительные нарушения в микроциркуляторном русле в сравнении с контролем. Представленные данные свидетельствуют о более выраженных нарушениях микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ на фоне легочной гипертензии и о значительном снижении резервных возможностях кровотока. Так показатель (ПМ) микроциркуляции уменьшился в 1,49 раза относительно исходных данных до лечения, p < 0,05.

Учитывая важную роль гемостаза в развитии сосудистых нарушений, формировании нарушений микроциркуляции и изменений кровотока, необходимым было изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и прежде всего фактор Виллебранда. На фоне проведенного лечения уровень фактор Виллебранда уменьшился в 1,17 раза (p < 0,05). После курса лечения АДФ агрегация в группе АГ в сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии снизилась на 23,3%. В тоже время фибрин-агрегация уменьшилась и составила- 58,9%, что практически достигло контрольных показателей и приблизилось к значениям в данных группах до лечения, что свидетельствует о положительной динамике и эффективности проводимого лечения.

Заключение: Таким образом, лечение больных с сосудистыми нарушениями при артериальной гипертензии в сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии должно быть направлено прежде всего на улучшение кровотока как микроциркуляторного русла так и в периферических сосудах. С этих позиций важную роль будут играть препараты, направленные на коррекцию эндотелиальной дисфункции, улучшение системного гемостаза, прежде всего сосудисто-тромбоцитарного. Включение в схему лечения телмисартана позволило наряду с клиническим улучшением, нормализацией АД, улучшить эндотелиальную функцию, прежде всего повысить NO, снизить уровень эндотелина-1, уменьшить агрегацию тромбоцитов, протромбогенную активность плазмы, снизить агрегацию, причем прежде всего пре-эндотелиальную и мембранную, что подтверждается специфическими индукторами АДФ и нативным фибрином. Улучшение показателей гемостаза и эндотелиальной сосудистой функции, позволило привести к снижению ремоделирования, улучшению кровотока в периферических сосудах и улучшить микроциркуляцию.

Литература

1. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Мациевич М.В., Ли В.В., Шилова А.В., Федорова И.В. Артериальная гипертония и ХОБЛ - рациональный выбор терапии // Русский медицинский журнал, том 14, 10(262), 2006. - С. 795-800)

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003: Пер. с англ. М.; 2003.

3. Чучалин А.Г. Белая книга: Пульмонология. Пульмонология 2004; 1: 7-36.

4. Задионченко В.С. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких / Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. -- Рус. мед. журн. -- 2003. -- № 11 (9). -- С. 535-538.

5. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 11(12). - С. 699-702.

6. Куперберг Е.Б. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей: учеб.-метод. руководство / Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В. [и др.]. -- М.: изд-во НЦССХ РАМН им. Бакулева, 1997.

7. Ferguson GT, Cherniack RM, Management of chronic obsructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 328: 1017--1022.

8. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002; 1: 65-71.

Размещено на Allbest.ru