Предикторы неблагоприятных исходов инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет северо-западного региона Российской Федерации в разные сезоны года

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Предикторы неблагоприятных исходов инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет северо-западного региона российской федерации в разные сезоны года

Гордиенко А.В.¹, Сотников А.В.², Носович Д.В.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий клиникой (кафедрой) госпитальной терапии,

²кандидат медицинских наук, старший преподаватель клиники (кафедры) госпитальной терапии

³Кандидат медицинских наук, заведующий отделением клиники (кафедры) госпитальной терапии

Аннотация

инфаркт миокард осложнение лечение

Влияние комплекса сезонных факторов и региональных особенностей на исходы течения инфаркта миокарда изучено недостаточно и в практической работе не учитывается. В исследовании показано, что вероятность неблагоприятного исхода при инфарктах миокарда у мужчин моложе 60 лет на протяжении года существенно не изменяется, но ее предикторы в разные сезоны года неоднородны. Оценены предполагаемые механизмы, лежащие в основе этих изменений. Полученные сведения позволяют изменить подходы к профилактике осложнений заболевания, обоснованию и выбору тактики лечения путем воздействия на потенциально корректируемые факторы с учетом сезонных особенностей Северо-Западного региона Российской Федерации.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, прогноз течения, мужчины молодого и среднего возраста, сезонные особенности.

Abstract

Gordienko A.V.¹, Sotnikov A.V.², Nosovich D.V.³

¹MD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Federal State Budgetary Military Educational Establishment of Higher Education “Military Medical Academy named after S.M. Kirov” of the Ministry of Defense of the Russian Federation, head of the hospital (chair) of hospital therapy, ²ORCID: 0000-0002-5913-9088, MD, Federal State Budgetary Military Educational Establishment of Higher Education “Military Medical Academy named after S.M. Kirov” of the Ministry of Defense of the Russian Federation, the senior teacher of the clinic (chair) of hospital therapy, ³ORCID: 0000-0003-2891-4747, MD, Federal State Budgetary Military Educational Establishment of Higher Education “Military Medical Academy named after S.M. Kirov” of the Ministry of Defense of the Russian Federation, head of the department of the hospital (chair) of hospital therapy

Predictors of unfavorable outcomes of myocardial infraction in men younger than 60 years in the north-west region of the russian federation in different seasons of the year

The effect of the complex of seasonal factors and regional features on the outcome of myocardial infarction has not been adequately studied and is not taken into account in practical work. The study showed that the likelihood of an unfavorable outcome in myocardial infarction in men younger than 60 years throughout the year does not change significantly, but its predictors in different seasons are not uniform. The proposed mechanisms underlying these changes are estimated. The information obtained allows one to change the approaches to the prevention of complications of the disease, the rationale and choice of treatment tactics by influencing potentially corrected factors, taking into account seasonal peculiarities of the North-West region of the Russian Federation.

Keywords: myocardial infarction, prognosis of the progress, men of young and middle age, seasonal features.

В клинике внутренних болезней хорошо известно о сезонном увеличении частоты заболеваемости и смертности при некоторых нозологических формах (гастродуоденальные поражения, воспалительные заболевания дыхательных путей, сердечнососудистые заболевания). Так в Швеции в начале XVIII века отмечены более высокие уровни общей смертности в зимнее время, а в Германии в начале XIX века описано зимнее повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. При этом подмечено, что максимальная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний имеет сезонные особенности в зависимости от региона. В конце XX века в мире отмечено уменьшение прироста общей смертности в зимний период, что связывали с улучшением бытовых условий [1]. Что касается максимальной смертности от кардиоваскулярной патологии, в настоящее время показано, что в большинстве стран Северного полушария она регистрируется в зимний и весенний периоды [2]. По результатам исследований последних лет в России сформулирована концепция «избыточной сердечно-сосудистой смертности в зимний период» с оценкой экономического ущерба этого явления. Эта теория в большей степени основывается на изучении осложнений артериальной гипертензии (АГ) и в меньшей - ишемической болезни сердца (ИБС) [3]. Однако в настоящее время в России значительную часть умерших от инфаркта миокарда (ИМ), как и прежде, составляют мужчины моложе 60 лет [4]. В этой возрастной группе в Северо-Западном регионе РФ на протяжении длительного времени трудоспособный потенциал значительно уменьшен из-за стабильно высоких показателей инвалидизации и смертности от ИБС [5]. Несмотря на то, что оценка сезонности ИБС помогает решению фундаментальной задачи поиска факторов формирования патологии [6], а понимание значимости климатического воздействия на течение ИБС позволяет устранить негативное влияние [1], региональные и сезонные особенности механизмов атеросклероза, в том числе при острых его клинических проявлениях в различных группах пациентов, в том числе по полу и возрасту, изучены недостаточно и в практической работе не используются.

Цель исследования. Оценить значимость влияния сезонной периодичности Северо-Западного региона РФ на структуру предикторов неблагоприятных исходов лечения ИМ у мужчин молодого и среднего возраста.

Материалы и методы исследования. Изучены данные о стационарном лечении 542 мужчин моложе 60 лет (средний возраст - 50,8±0,7 лет) по поводу ИМ в период с 1997 по 2015 г. На основании критериев отбора в исследование включали пациентов с ИМ тип 1 по третьему универсальному определению (2013) при верификации диагноза аутопсией и/или повышением активности кардиоспецифических ферментов. Помимо традиционного клинико-лабораторного и инструментального обследования, при работе с больными подробно изучали имеющиеся у них факторы риска кардиоваскулярных заболеваний и сопутствующую патологию, способствующую развитию ИМ или провоцирующую его возникновение.

Массу тела больных оценивали по индексу массы тела Кетле. Умеренным ожирением считали состояния при значениях индекса Кетле 30,0-34,9 (кг/м²); выраженным - более 35,0 кг/м². Гиподинамию диагностировали по опросникам IPAQ, заполненным пациентом или его родственниками [7]. Злоупотреблением алкоголем считали прием пациентом более 3-4 доз напитка, содержащего 10 г этанола в день или 21 дозы - в неделю [8]. Для дополнительной верификации злоупотребления использовали опросники CAGE, AUDIT, анкету ПАС, сетку LeGo. Критерием злоупотребления считали положительный результат хотя бы по одному из них [9].

Состояние липидного обмена исследовали по концентрациям в крови общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП), высокой (ЛПВП) плотности и триглицеридов (ТГ) в первые 48 часов от начала заболевания. Дополнительно рассчитывали коэффициент (КА=(ОХ-ЛПВП)/ЛПВП)) и индекс атерогенности крови - ОХ/ЛПВП.

Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводили на аппаратах «Siemens» (Германия) и «MyLab 50» (Италия) датчиком с частотой 3,5 МГц с использованием М - и В - доплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) по традиционной методике. Исследования выполняли дважды - в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Рассчитывали следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину его стенок, массу миокарда ЛЖ и ее индекс. Конечный систолический и диастолический объемы ЛЖ, фракции выброса (ФВ) и укорочения получали методом Simpson. Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали по максимальным скоростям раннего наполнения ЛЖ (Vе, см/с), потока крови в систолу предсердий (Vа, см/с) и их соотношению (Vе/Vа). Вычисление среднего давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) осуществляли по A.Kitabatake [10].

Влияние комплекса сезонных факторов оценивали разделением случаев по календарным периодам: осени, зиме (холодные период); весне и лету (теплые периоды).

Среди обследованных умер 31 пациент (5,7%) в различные сроки стационарного лечения. Прогноз ранней летальности оценивали по индексам NORRIS [11], GRACE [12] и TIMI [12].

Для изучения полученных данных применяли методы традиционной описательной статистики. Для сравнения показателей в группах пациентов использовали U-критерий Манна-Уитни в несвязанных и T-критерий Вилкоксона - в связанных выборках.

Оценку частот наблюдений факторов и событий в группах пациентов (Р, %) выполняли по t-критерию Стьюдента, применяя ц-преобразование Фишера при Р 0-25% и 75%-100%. Различия считали значимыми при уровне значимости (р) меньше 0,05.

Корреляционные связи между показателями рассчитывали с помощью теста Спирмена. Ее наличие устанавливали при значении коэффициента корреляции r ? 0,3 при уровне значимости (p) менее 0,05.

Общую выживаемость оценивали по функции выживаемости, которую использовали для построения таблицы выживания и кривой Каплан Мейер. Сравнение кривых выживаемости (Каплан-Мейер) в разных группах проводили по 6 критериям: Гехана - Вилконсона, Кокса, Кокса - Ментела, Пето и Пето - Вилконсона, логранговому. Различия считали статистически значимыми только в том случае, если по всем перечисленным критериям получали величину вычисленного уровня значимости (р) менее 0,05.

Результаты исследования и обсуждение.

При оценке кривой Каплан-Мейер среди обследованных мужчин с ИМ моложе 60 лет медиана общей выживаемости не достигнута. Из общего числа пациентов 91,03±2,67% оставались в живых в течение периода наблюдения (острый и подострый периоды заболевания).

При оценке влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на кривую выживаемости обследованных установлено, что из факторов риска группы нарушений углеводного обмена (избыточной массы тела, сахарного диабета и метаболического синдрома) ни для одного из них статистически достоверных зависимостей не получено. Среди факторов риска группы АГ получены сведения о достоверном влиянии на кривую выживания обследованных наличия гипертонических кризов в анамнезе. Для факторов риска из группы вредных привычек: обнаружено статистически значимое достоверное отрицательное влияния на кривую выживаемости для курения, но не получено - для злоупотребления алкоголем и гиподинамии. Для факторов риска из группы заболеваний сердца: подтверждено статистическое различие кривых Каплан-Мейер для наличия хронической сердечной недостаточности (ХСН) в анамнезе, но не выявлено - для фибрилляции и трепетания предсердий и экстрасистолии. Из группы инфекционно-воспалительных факторов риска выявлено статистически достоверное влияние наличия очагов инфекций на выживание обследованных, но не получено для частых простудных заболеваний в анамнезе. Их факторов риска группы сопутствующей патологии не оказывали влияния на выживание обследованных наличие в анамнезе патологии легких и ОНМК. При оценке значимости клинических особенностей ИМ на кривую выживания обследованных выявлены достоверные зависимости от длительности анамнеза ИБС, локализации поражения, числа перенесенных ИМ, наличия осложнений, в то время как для периода после перенесенного первичного ИМ, глубины поражения (наличия зубца Q) значимые закономерности нами не получены. При изучении роли нарушений сердечного ритма и проводимости для выживания обследованных в начальные периоды заболевания подтверждены статистические достоверные зависимости для фибрилляции желудочков, асистолии, полной атриовентрикулярной блокады, тахикардии желудочков, синусовых тахи- и брадикардии, полной блокады левой ножки пучка Гиса. Для фибрилляции и трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии, полной блокады правой ножки пучка Гиса такие зависимости не обнаружены.

При оценке сезонных особенностей кривых выживаемости обследованных статистически достоверных отличий между разными периодами года не выявлено. При этом отмечена тенденция к большей выживаемости обследованных в летний период.

Изучение частоты неблагоприятных исходов показало отсутствие значимых различий между периодами года. Изменения величин прогностических индексов по сезонам у мужчин моложе 60 лет при ИМ представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Значения индексов прогноза ИМ у мужчин моложе 60 лет при инфарктах миокарда в различные периоды года (M±m; M min-M max; p - критерий достоверности)

Согласно представленным данным, у индекса GRACE отсутствовали значимые изменения в течение года, однако имела место тенденция к возрастанию его величин в весенний и зимний периоды и снижению - летом. Максимумы индекса TIMI отмечены в зимний и весенний периоды, минимумы - в летний. Наибольшие величины индекса NORRIS наблюдали в весенний и зимний периоды, наименьшие - в летний.

Таким образом, менее благоприятными по прогностическим индексам для мужчин с ИМ моложе 60 лет оказались весенний и зимний периоды. Выявлены сезонные отличия между максимальными значениями отдельных индексов в разные сезоны года. Очевидно, что в каждом конкретном случае взаимодействует комплекс случайных разнонаправленных факторов в определенный период года. При этом значимость каждого фактора для неблагоприятного исхода заболевания в настоящее время трудно предсказуема. Нельзя исключить, что низкая сезонная вариабельность индекса GRACE подтверждает равномерное распределение частоты летальных случаев в течение периодов года в группе мужчин с ИМ моложе 60 лет.

С целью оценки значения отдельных факторов для прогнозирования течения заболевания изучены их корреляции с прогностическими индексами и клиническими критериями неблагоприятного течения ИМ по периодам года. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Достоверные корреляции прогностических индексов инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет по сезонам года (r - коэффициент корреляции Спирмена)

Примечание. СДЛА - среднее давление в легочной артерии, ОХ - общий холестерин, АДср2 - среднее гемодинамическое артериальное давление в конце 3 недели заболевания, КА - коэффициент атерогенности, ФВ1 - фракция выброса в первые 48 часов заболевания, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, Ve/Va2 - соотношение скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка в диастолу при измерении в конце 3 недели заболевания, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, КДР1 - конечный диастолический размер левого желудочка при измерении в первые 48 часов заболевания.

Из представленных данных следует, что вероятность неблагоприятного исхода заболевания в осенний период прямо пропорциональна концентрации креатинина, и обратно - уровню артериального давления (АД) в конце 3 недели ИМ и концентрации ОХ сыворотки крови. В зимний период вероятность летального исхода прямо пропорциональна АД в малом и большом кругах кровообращения, атерогенным изменениям липидного обмена и обратно пропорциональна ФВ первых 48 часов заболевания, отражающей состояние систолической функции ЛЖ. В весенний период получены прямые корреляции между прогнозом неблагоприятного исхода и концентрацией креатинина, уровнем СДЛА, обратные - для показателя систолической функции ЛЖ первых часов заболевания. Летний период характеризовался прямыми корреляциями между вероятностью неблагоприятного исхода ИМ и параметрами дилатации ЛЖ, атерогенными изменениями липидного обмена. В этот же период обратные корреляции обнаружены для показателей систолической и диастолической функций ЛЖ и СДЛА.

При сравнении групп выживших и умерших в целом обнаружено, что в группе умерших частоты выявления наследственной отягощенности по ИБС, курения, злоупотребления алкоголем, наличия ХСН в анамнезе, в том числе, в течение первого года после ИМ, оказались более высокими, а подагру, мочекаменную болезнь и бронхиальную астму наблюдали реже, чем у выживших (р<0,05).

Сведения о зависимостях структуры факторов риска кардиоваскулярной патологии от исхода заболевания в различные периоды года представлены в таблице 3.

При сравнении групп выживших и умерших по сезонам года (табл. 3) выявлено, что в группе умерших частоты наблюдения других факторов кардиоваскулярного риска значимо отличались. Курение в группе умерших чаще выявляли весной; гипертонические кризы как провоцирующий фактор начала заболевания - осенью и зимой; ИМ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) в анамнезе и гиподинамию - осенью; злоупотребление алкоголем - осенью, зимой и весной (р<0,05).

Таблица 3 - Структура факторов риска сердечнососудистых заболеваний у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда по периодам года в зависимости от исхода заболевания [абс. число (%);p - уровень значимости]

При этом, у выживших чаще встречались хронический бронхит, желчнокаменная болезнь - в осенний периоды; язвенная болезнь - весной и летом; хронические очаги инфекций - осенью и летом; полный отказ от приема алкоголя - во все периоды года; умеренное ожирение - осенью и весной, выраженное - в зимний и летний периоды, АГ - весной (р<0,05). При изучении группы умерших оказалось, что частота выявления наследственной отягощенности по ИБС в зимний период выше, чем осенью и летом; по АГ - зимой и летом выше, чем весной. В этой группе частота наблюдений ХСН в анамнезе осенью превышала значения остальных периодов года. Связь ухудшения ИБС и острых респираторных заболеваний осенью выявляли чаще, чем летом. Доля пациентов со злоупотреблением алкоголем зимой оказалась выше, чем осенью и летом; сахарным диабетом - весной выше, чем зимой; хронических очагов инфекций - выше зимой и весной, и реже - летом и осенью; хронических бронхитов - осенью реже, чем зимой; фибрилляции и трепетания предсердий - осенью выше, чем летом (р<0,05).

Результаты оценки изменений лабораторных параметров свертывающей системы (протромбинового индекса (ПИ)), углеводного, азотистого и электролитного видов обмена по сезонам года представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели свертывающей системы, электролитного, углеводного и азотистого обмена у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда в разные периоды года (M±m; M min-M max; p - критерий достоверности)

Согласно приведенным данным, имеются сезонные вариации значений ПИ, креатинина, глюкозы и хлоридов. Так, максимальные уровни ПИ отмечены в весенний и осенний, а минимальные - в летний периоды. Пики значений глюкозы наблюдали осенью и зимой, минимальные - летом. Наибольшие уровни креатинина - зимой и весной, а наименьшие - осенью. Не исключается, что выявленные закономерности отражают изменения физической и гормональной активности, пищевых пристрастий пациентов Северо-Западного региона РФ по периодам года. Эту точку зрения подтверждают сведения об уровнях липидов крови и их соотношениях у обследованных пациентов, представленные в таблице 5.

Таблица 5 - Состояние липидного обмена у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда в разные периода года (M±m; M min-M max; p - показатель достоверности)

Примечание. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП - очень низкой плотности; ЛПВП - высокой плотности; ТГ - триглицериды; КА - коэффициент атерогенности

Полученные результаты (табл. 4) свидетельствуют о значимых выраженных атерогенных изменениях липидного обмена в зимний (за счет значений ЛПНП, ТГ, КА) и весенний (за счет ЛПОНП) периоды, менее значимых - в летний. Осенью индекс атерогенности оказался меньше, чем в зимний и весенний периоды из-за более высоких уровней ЛПВП. Перечисленные сведения отражают снижение физической активности больных в холодные периоды года, увеличение потребления крепких алкогольных напитков, уменьшение доли свежих овощей и фруктов в рационах, что создает предпосылки для более агрессивного течения атеросклероза в эти периоды. Меньшее значение имеют сезонные перемещения населения по регионам в период массовых отпусков и движения в сельскую местность из урбанизированных центров и обратно.

Необходимо отметить, что предположение о повышении проницаемости артерий, артериол, прекапилляров и капилляров в зимний период, особенно на фоне плохих бытовых условий высказывалось Г.Ф. Лангом и М.А. Захарьевской при оценке факта преобладания частоты выявления ХСН без гипертрофии ЛЖ как причины смерти от «ленинградской гипертонии» среди умерших жителей города в период блокады [13]. В настоящее время не исключается, что в холодные периоды года уменьшается выработка сосудистых факторов защиты эндотелия, что на фоне неблагоприятных атерогенных изменений липидного, углеводного, электролитного обменов, уменьшения поступления витаминов С и Р повышает риск травматизации стенки артерий и увеличивает их проницаемость [1].

Таким образом, среди факторов кардиоваскулярного риска курение, наличие в анамнезе гипертонических кризов, ХСН, очагов хронических инфекций достоверно снижают выживаемость мужчин моложе 60 лет с ИМ в острый и подострый периоды заболевания. Среди клинических особенностей заболевания негативное влияние на выживаемость мужчин с ИМ молодого и среднего возраста оказывают длительное течение ИБС, кратность ИМ, наличие осложнений заболевания и передняя локализация поражения. Среди нарушений ритма и проводимости отрицательное воздействие на выживаемость обследованных подтверждено для фибрилляции желудочков, асистолии, полных атриовентрикулярных блокад, синусовых тахи- и брадикардии, тахикардии желудочков, полных блокад левой ножки пучка Гиса.

С учетом полученных сведений, комплекс сезонных факторов не является определяющим для оценки вероятности летальных исходов от ИМ у мужчин моложе 60 лет, и частота их в течение года существенно не изменяется. Врачам, в первую очередь, необходимо ориентироваться на целевые показатели при лечении ИМ и профилактике заболевания и его осложнений. Однако следует учитывать, что предикторы неблагоприятных исходов в зависимости от сезонных периодов неоднородны.

Показано, что в зимний и летный периоды гиперхолестеринемия и атерогенная дислипидемия ассоциированы с отрицательным прогнозом для жизни, вероятностью осложненного течения заболевания и развитием повторных ИМ, а в осенний - для неблагоприятного прогноза и осложненного течения более значима гипохолестеринемия. В связи с этим целесообразно, во-первых, ориентироваться на все показатели липидограммы, не ограничиваясь уровнями общего холестерин. Во-вторых, следует учитывать, что достижение целевых значений в зимний и весенний периоды будет более длительным и трудным, поэтому потребует более частого контроля липидограммы и показателей безопасности. И в-третьих, в осенний период - необходимо избегать гипохолестеринемия.

При оценке рисков неблагоприятного исхода следует учитывать, что курение ассоциировано с отрицательным прогнозом для жизни во все периоды года, но наиболее опасно - в теплые периоды, особенно - весной. Злоупотребление алкоголем - зимой, осенью и весной. АГ кризы как фактор, провоцирующий ИМ, наиболее опасен осенью и зимой, гиподинамия, ИМ и ХСН в анамнезе - осенью.

Хронические очаги инфекций, язвенная и желчнокаменная болезни, хронический бронхит, АГ напрямую не ассоциировались с неблагоприятными исходами, однако имели сезонные закономерности, связанные с возникновением ИМ и рядом его осложнений в соответствии со своей сезонной периодичностью. В связи с этим своевременное их лечение и сезонная профилактика обострений имеет значение для предотвращения развития ИМ и его осложнений.

Концентрация креатинина подтвердила важность для прогноза неблагоприятного исхода и должна учитываться в любой период года, при этом максимальное отрицательное значение этого показателя определяется осенью и весной. Это необходимо учитывать командам специалистов при решении вопросов о целесообразности и сроках выполнения коронарографии и реваскуляризации. При повышенных уровнях креатинина, а также осенью и весной применение препаратов с нефропротективными свойствами считается более обоснованным.

Заключение

Таким образом, комплекс сезонных факторов, несомненно, должен приниматься во внимание как дополнительный для оценки рисков неблагоприятных исходов при решении вопросов о необходимости и срочности выполнения инвазивных вмешательств, определения стратегии вторичной профилактики и дальнейшего лечения пациентов.

Список литературы / References

1. Карпов Ю.А. Влияние климатических и метеорологических факторов на течение ишемической болезни сердца / Ю.А. Карпов, О.С. Булкина, В.В. Лопухова и др. // Кардиологический вестник - 2013. - Т. VIII, №2 (XX). - С. 41-48.

2. Falagas M.E. Seasonality of mortality: the September phenomenon in Mediterranean countries / M.E Falagas, D.E. Karageorgopoulos, L.I. Moraitis // C.M.A.J. - 2009. - Vol.181, №6. - P.484-486.

3. Баланова Ю.А. Избыточная смертность населения в Москве в зимний период и ее экономическое значение в 2007-2014 гг / Ю.А. Баланова, А.В. Концевая, М.М. Лукьянов // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №11 (127). - С. 46-51.

4. Меньщиков А.А. 30-летнее проспективное когортное исследование: причины смертности среди мужчин 40-59 лет в зависимости от статуса здоровья / А.А. Меньщиков, В.В. Белов // Человек. Спорт. Медицина. - 2013.- Т.13, №2. - С. 117-123.

5. Резникова И.С. Возможности снижения частоты случаев смертельных исходов в медицинских учреждениях Санкт - Петербурга при заболеваниях системы кровообращения путем создания региональных сосудистых центров / И.С. Резникова, К.Н. Мовчан, Б.С. Артюшин и др. // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9-3. - С. 460-467.

6. Максимова T.M. Сезонность контактов населения с медицинскими организациями в связи с заболеваниями системы кровообращения / Т.М.Максимова, В.Б. Белов, О.С. Саурина и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - №4. - С. 3-6.

7. Бубнова М.Г. Методические рекомендации. Обеспечение физической активности граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья / М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, С.А. Бойцов и др. // CardioСоматика. - 2016. - №1. - С 5-50.

8. Азимова Ю.Э. Диагностика и лечение неврологических осложнений алкоголизма: «Новое вино в старых бокалах» / Ю.Э. Азимова, К.А. Ищенко, А.П. Рачин // Поликлиника. - 2016. - №1. - С 50-56.

9. Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения / О.И. Костюкевич // Русcкий медицинский журнал - 2016. - Т.24, №3. - С. 177-182.

10. Kitabatake A. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique / A. Kitabatake, M. Iuone, M. Asao // Circulation. - 1983. - Vol. 68, №2. - P. 302-309.

11. Norris R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.

12. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации / Кардиологический вестник. - 2014. - №4. - С. 1-58.

13. Захарьевская М.А. Особенности «ленинградской гипертонии» / М.А. Захарьевская // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. - 2007. - Т.14, №2. - С. 75-79.

Размещено на Allbest.ru