Причины неудач ЭКО у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ ЭКО У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ФАКТОРОМ БЕСПЛОДИЯ

Гурьева В.А.,

Кургускина Е.А.

Целью исследования явилось установление причин неудач ЭКО у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Материалы и методы. Контингентом обследования явились 85 женщин репродуктивного возраста, проходивших программу ВРТ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции (главный врач -д.м.н., проф. В.А.Елыкомов).Всем пациенткам выполнялось ЭКО на предыдущем этапе лечения бесплодия и в зависимости от исхода ВРТ были выделены 2 группы сравнения.

Первую группу (основная) составили 50 пациенток с отрицательным результатом исхода ВРТ, во вторую группу(группа сравнения) вошли 35 пациенток - забеременевшие после применения программ ВРТ.

Анализ проводился ретроспективно путем изучения медицинской документации: амбулаторных карт женской консультации (форма N 025/у-04).и амбулаторных карт Краевого центра сохранения и восстановления репродуктивной функции. Методы исследования причин бесплодия проведены в соответствии со стандартом ВОЗ: с оценкой эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков); оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии выполнялись альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия; оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия эндометрия; исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов; обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций. Прегравидарная подготовка не проводилась. Всем пациенткам применялся короткий протокол: стимуляция суперовуляции Гоналом Ф 3525 МЕ и Менопуром 600 МЕ в/м по протоколу с антагонистами. С целью десенситизации гипоталамо-гипофизарной области вводился антагонист Гн- РГ Цетротид 0, 25 мг; В качестве триггера овуляции- овитрель6500 МЕ.

Перенос эмбрионов проводили под ультразвуковым контролем на 3-й день культивирования. Для переноса отбирали эмбрионы с наиболее высокой оценкой их качества (А, АВ), что исключало низкое качество эмбриона как причину неудач имплантации и исходов ЭКО. Наступление беременности диагностировали через две недели после переноса эмбрионов путем определения гормона беременности b-ХГЧ. Через 3 недели при ультразвуковом исследовании устанавливали число и локализацию имплантированных эмбрионов. Критерием оценки эффективности программы ЭКО явилась беременность, протекающая до 6-8 недель.

Критерии включения в исследование: возраст до 40 лет, трубно-перитонеальный фактор бесплодия, анатомически нормальная полость матки, отсутствие эндокринной патологии, наличие регулярного овуляторного менструального цикла, фертильность супруга.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 40 лет, эндокринная патология, пороки развития матки, другая патология матки, за исключением хронического эндометрита, инфертильность супруга.

Пациентки в исследуемых группах были сопоставимы, месту проживания, возрасту наступления менархе, социальному статусу, роду занятий и соматической патологии. В обеих группах преобладали жители города: 36(72%) и 26(74%)соответственно (p 0, 988). Неудачные попытки ВРТ в анамнезе были у 31(62%) пациенток первой группы и у 18(51%) второй.( p 0, 730)

Методы статистической обработки. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M - выборочное среднее арифметическое и m - стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде частот и процентов.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Значимость различий между качественными признаками оценивали с помощью z-критерия с использованием поправки Йейтса на непрерывность, при условии, что все значения частот сравниваемых признаков больше 5. При частотах меньше 5 использовали точный критерий Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р<0, 05. Обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.1. Для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков использовалась вероятностная методика вычисления отношения шансов (OШ) с помощью пакета статистической программы MedCalc 12.1.4.0.

Результаты исследования. Возраст пациенток основной группы и группы сравнения не различался и составил в основной и группе сравнения -34, 2±4, 0 лет и 33, 5±4, 7 года соответственно (р0, 519). Длительность бесплодия не различалась: в первой группе составляла 7, 6 ±4, 6лет, во второй-6, 7±4, 5года (р0, 349). У меньшей части пациенток обеих групп брак был первый: 35% и 27%, соответственно (р0, 864). Наличие двух и более браков в основной группе установлено у каждой четвертой (25% ) и в 26, 7% случаев -у пациенток группы сравнения (р 0, 920).

Анализ становления менструальной функции показал, что средний возраст менархе не различался в группах сравнения, в основной группе он составил 13, 3±07 лет, в группе сравнения -13, 4±08 лет(р0, 618)

Менструальный цикл установился сразу у большинства женщин в обеих группах - в 92% случаев в основной группе и в 94% - в группе сравнения, что также не имело различий (р0, 690). Средняя продолжительность менструального цикла составила в основной группе - 28, 4±1, 56 дней, в группе сравнения - 27, 9±1, 53 (р 0, 640) с колебаниями в пределах нормальных критериев продолжительности менструального цикла от 24 до 38 дней в обеих исследуемых группах. Длительность менструального кровотечения составила в основной группе -4, 2±2 в группе сравнения - 4, 0±3 (р0, 471) с колебаниями в пределах нормальных критериев продолжительности менструации (от 3 до 8 дней). Однако в основной группе длительность менструального кровотечения в два дня отмечена у двух женщин, в группе сравнения у трех, что может быть следствием перенесенных абортов или выскабливаний полости матки, 2-4 дня у 52% и 60% (р 0, 471), 5-7 дней у 48% и 40% (р 0, 588) в первой и во второй группах соответственно.

Скудные менструации (менее 80 мл) отмечены почти в 2, 3 раза чаще-у20% пациенток с неудачами исходов ВРТ и лишь -у 9% женщин с благоприятными исходами ВРТ ( р 0, 257); умеренные менструации (в пределах 80 мл) наблюдались в группах сравнения с одинаковой частотой - у 70% и 71% ( р 0, 921), соответственно; обильные менструации в 2 раза реже(более 80мл) у 10% женщин с неблагоприятными исходами ВРТ и у 20%-у пациенток-с благоприятными исходами ВРТ (р324). Частота альгодисменорей не имела различий в группах сравнения - наблюдалась у 14% женщин с неудачами ЭКО и у 17% женщин, забеременевших в результате ВРТ (р 0, 928).

Данные о характере менструальной функции у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Возраст становления и характеристики менструального цикла у пациенток групп сравнения

Примечание: * - различия с показателями группы здоровых статистически значимы (Р<0, 05); ** - с Р < 0, 01; *** - с Р < 0, 001

эндометрий перитонеальный эндокринный дисфункция

Таким образом, критерии менструального цикла в обеих группах исследуемых женщин не имели существенных отличий между собой и от популяционных. У пациенток обеих групп установлен двухфазный менструальный цикл, который подтвержден тестами функциональной диагностики и гормональным скринингом. Почти у каждой второй в анамнезе женщин с неблагоприятными исходами ВРТ имелись искусственные аборты -в 42% случаев, в группе сравнения они встречались в 1, 36 раза реже -у 31%, что однако не имело статистических различий (р0, 293), Самопроизвольные аборты в ранние сроки беременности в основной группе наблюдались -в 14 %, в группе сравнения - в 1, 23 раза реже - в 11 % женщин (р 0, 732). В 6% случаев у женщин с неудачами ЭКО наблюдалась неразвивающаяся беременность, у женщин группы сравнения - в 3% (р0, 506). Таким образом, отягощенный гинекологический анамнез встречался у 50% женщин основной группы и у 40% группы контроля, что не имело статистически значимого различия. (р 0, 368)Частота внематочной беременности у женщин основной группы -с неудачами ЭКО в анамнезе - установлена в 22 % случаев, у женщин с благоприятными исходами ВРТ, эктопическая беременность встречалась в 1, 5 раза чаще - в 34% случаев, но была статистически не значима (0, 314) И лишь в 12% случаев беременность у женщин основной группы - с неудачами ЭКО закончились родами, у женщин группы сравнения роды в анамнезе присутствовали в 14% случаев (р 0, 761).Первичное бесплодие у женщин основной группы наблюдалось в 30%, вторичное - в 70%, в группе сравнение -первичное установлено чуть реже - в 28, 6% случаев, а вторичное - чаще, в 71, 4%, однако, при этом статистических различий не выявлено.

Таблица 2 - Паритет пациенток в группах сравнения

Примечание: *Статистические различия в группах сравнения

В настоящее время доказано, что у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, наличие инфекции в трубах может быть причиной неудач ЭКО, обусловленной несостоятельностью имплантации[1], поэтому имеет значение с позиций установления причин неудач проводить анализ состоятельности труб, как источника рецидива и поддержания инфекции в матке.

Исходя из данных анамнеза у женщин с благоприятными исходами ВРТ наблюдалось по две и более гинекологические операции в 77% случаев, у женщин с неудачами исхода ВРТ такой объем проводился в 64% случаев. У пациенток группы сравнения, забеременевших после программы ЭКО чаще были оперативно удалены обе маточных трубы - в 72% случаев, в 17%- была оставлена одна труба и лишь в 11% случаев-обе трубы были сохранены.

У женщин основной группы - с неудачными исходами ВРТ в 2 раза чаще были сохранены обе маточные трубы - в 22%, обе маточные трубы были удалены - в 64%, в 14% - была оставлена единственная маточная труба. У пациенток с неудачами ЭКО в 88% случаев проводились оперативные вмешательства (гинекологической операции), у пациенток, забеременевших после ЭКО они выполнялись в 1, 1 раза чаще (97%)(р 0, 134). У 6(12%) пациенток в первой группе гинекологических операций в анамнезе не было, и лишь у 1(3%) во второй(р0, 134). Примечательно, во второй группе 5(14%) пациенток перенесли 4 операции, а в первой 4(8%) (р 0, 360).Данные о перенесенных оперативных вмешательствах представлены в таблице 2.

Таблица 3 - Частота гинекологических оперативных вмешательств у пациенток групп сравнения

Примечание: - различия с показателями группы здоровых статистически значимы * (Р<0, 05); - с** Р < 0, 01; - с*** Р < 0, 001

В первой группе у женщин с неудачами ЭКО почти у всех 45(90%), имелись гинекологические заболевания в анамнезе (табл.3), у пациенток второй группы с наступившей беременностью в программе ЭКО частота гинекологических заболеваний не имела различий 31(88%)(р 0, 836), однако во второй группе они были менее значимыми как причина формирования трубно-перитонеального бесплодия, чаще наблюдались такие заболевания, как миома матки, вагинозы, вангиниты, а в первой: воспалительные заболевания органов малого таза, вследствие которых в 40-60% [1, 2, 3] формируется бесплодие, а также выявлялись гидросальпингсы, которые проявляются функциональной несостоятельностью труб и требуют оперативного вмешательства.

Таблица 4 - Частота гинекологических заболеваний в группах сравнения

Проводилось обследование состояния эндометрия по данным гистероскопии с забором биопсии эндометрия и ультразвуковым критериям. При ультразвуковом исследовании гениталий использовали вагинальный датчик, (сканеры фирмы Simiens), гистероскопия проводилась на 5-7 день менструального цикла. Диагноз хронического эндометрита с помощью ультразвуковых критериев был установлен в первой группе у 45(87, 5%), пациенток, во второй - у 30(83, 3%).

По результатам биопсии, морфологический диагноз хронического эндометрита, как признанный «золотой» стандарт подтвержден лишь в 54% случаев в основной группе -в 1, 6 раз реже, по сравнению с ультразвуковой диагностикой(табл4). При этом данным гистологии достоверно чаще эндометрий без патологии установлен у пациенток, реализовавших материнство, по сравнению с основной группой женщин, у которых наблюдались неблагоприятные исходы ЭКО - 66, 0%, и 40, 0%, соответственно (р 0, 019). Диагноз хронического эндометрита чаще у пациенток с неудачами ЭКО - 54 %и у 26% группы сравнения, что явилось статистически значимым различием (р 0, 018).

Также гипоплазия эндометрия как более неблагоприятная патология для исходов ЭКО наблюдалась -в 2, 45 раза чаще, хотя и без достоверной значимости у женщин с неудачами ЭКО (табл.4) Гиперплазия выявлена у 1 пациентки основной группы и у 1 группы сравнения (р0, 638). У преимущественного большинства пациенток изменения эндометрия, соответственно дню менструального цикла, обнаружено у 32(64%) женщин первой группы и у 24(69%) второй( p 0, 666).Данные приведены в таблице 5.

Таблица 5 - Частота и структура патологии эндометрия по данным биопсии

Примечание: * - различия с показателями группы здоровых статистически значимы (Р<0, 05); ** - с Р < 0, 01; *** - с Р < 0, 001

Таким образом, у женщин струбно-перитонеальным бесплодием основной причиной неудач ЭКО явилась патология эндометрия (60, 0%). Преимущественно она была представлена хроническим эндометритом (54, 0%), реже - гипоплазией эндометрия (14, 0). При этом у 8 -в 16% случаев из всех пациенток с патологией эндометрия наблюдался наиболее неблагоприятный прогноз - сочетание хронического эндометрита с гипоплазией эндометрия. Хронический эндометрит и гипоплазия эндометрия, ассоциируется с недостаточностью пролиферативных процессов эндометрия, секреторных преобразований, сниженной рецептивностью эндометрия, что нарушает процессы имплантации. На момент проведения ВРТ у женщин первой группы сохранены одна или обе трубы у 18 (36%), вследствие чего продолжал оставаться трудно-санируемый очаг инфекции, что также являлось фактором риска нарушения процессов нидации и имплантации. Возможно овуляторный резерв у женщин с неудачами ЭКО -в основной группе у женщин был более низким, т.к. у них в 2 раза чаще проводился сальпингоовариолизис. В этом случае сама операция и воспалительный процесс являются факторами риска нарушения кровоснабжения яичника [5, 6], а следовательно могли повлиять на овариальный резерв.

Обсуждение. Во всем мире увеличивается количество бесплодных супружеских пар, нуждающихся в применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако, несмотря на высокую востребованность метода, кардинальных изменений в его эффективности не происходит [1, 9]. Только 15-20% перенесенных в полость матки эмбрионов в программах ЭКО успешно имплантируется [1, 4]. Около 30% бесплодных супружеских пар, проходящих лечение, сталкиваются с повторными неудачами ЭКО [7, 12]. Два фактора наиболее значимых, которые влияют на исходы ВРТ - это состояние эмбриона и функциональная состоятельность эндометрия. Достаточно широко обсуждаются причины неудач в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) вследствие нарушения процессов нидации и имплантации бластоцист у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ), [8, 10, 14], при этом в 70%случаев ХЭ сочетается с трубно - перитонеальной формой бесплодия.

Причина неудач ЭКО обусловлена несостоятельностью гормонально-зависимой структурной и функциональной перестройки ткани эндометрия в «окно имплантации», в этом случае десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия, как впрочем и эмбриогенеза приводит к отсутствию или дефекту имплантации, что может обуславливать как бесплодие, так и ранние потери беременности[11, 13]. Овариальный резерв у женщин в позднем репродуктивном возрасте, каковыми являются пациентки обеих групп сравнения может быть сниженным, учитывая неоднократные оперативные вмешательства на органах малого таза, трубах, а также воспалительные процессы обуславливающие снижение кровообращения яичников, склерозирования тканей, развитие аутоиммунных процессов. Таким образом, пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием в позднем репродуктивном возрасте необходимо проводить реабилитационные мероприятия, направленных на полную эрадикацию возбудителей матки, восстановление морфофункционального потенциала эндометрия, при несостоятельности труб - удалять их как источник инфекции, проводить исследование овариального резерва для обоснования планирования реализации материнства.

Литература

1. Вартанян Э.В., Мартышкина Е.Ю., Цатурова К.А. «Роль сочетанной патологии в неудачных протоколах ЭКО.» Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; N4: c.40-43

2. Гаджимурадова Д. Г. Диссертация «Особенности биоценоза гениталий до и после лечения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков» с 15-17

3. Воробьева О.В. “Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна” Consiliummedicum (женское здоровье) №6 том 14 2012г с 14

4. Корсак В.С. ВРТ в России. Отчет за 2008 г. Проб репрод 2010;6: с 15-16;

5. Морозова А.В., Ищенко А.И. “Биопсия яичников и фолликулярныий запас: оценка целесообразности у пациенток, страдающих бесплодием.” Журнал акушерства и женских болезней 2006 спецвыпускс 43-44

6. Стрижелецкиий В. В., Жемчужина Т. Ю., Аксем С. М., Кахиани Е. И., Таийц А. Н., Елина С. М. “Особенности овариального кровотока после эндовидеохирургических органосохраняющих операции?.” Журнал акушерства и женских болезней 2006 спецвыпуск с 50

7. Судома И.А., Маслий Ю.В. Алгоритм обследования и лечения пациентов с многократными неудачными программами ВРТ.» Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Казань 2007; с 20-21.

8. Унанян А. Л., Коссович Ю.М. “Современныий взгляд на проблему хронического эндометрита” Consiliummedicum (женское здоровье) №6 том 14 2012г; с 53

9. AndersenA.N., GianaroliL., FelberbaumR. etal. «AssistedreproductivetechnologyinEurope” 2001. ResultsgeneratedfromEuropeanregistersbyESHRE. Hum Reprod 2005;20: P.1158--1176

10. Adegboyega P.A., Pei Y., McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis // Hum Pathol. 2010. - V. 41. - N 1. - P. 33-7

11. Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.P. et al. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis in nonpregnant women // Am J Obstet Gynecol. 2006. - V. 195. - N 6.-P. 1611-6.

12. Baruch S., Kaufman D.J., Hudson K.L. Preimplantation genetic screening: a survey of in vitro fertilization clinics//Genet Med. 2008. V.10. - N9. P. 685-690.

13. ResultsgeneratedfromEuropeanregistersbyESHRE. HumReprod 2005;20: P. 1158-1176.

14. Salamonsen L.A. Cytokines and chemokines during human embryo implantation: roles in implantation and early placentation. / Salamonsen L.A., Hannan N.J., Dimitriadis E. / Semin.Reprod. Med. 2007.- Vol.25, №6. -P.437-444.

15. Wolff H.H. Das Medizineschozon. 1977. - 583 p. 291K

Размещено на Allbest.ru