Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-серологический патоморфоз сифилиса (по материалам Республики Татарстан)

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время под влиянием значительных социальных и экономических изменений в человеческом обществе отмечается ускоренная эволюция всех инфекционных болезней. При этом её темпы измеряются уже не тысячелетиями или столетиями, а лишь десятилетиями (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л., 2003).

Сифилитическая инфекция занимала и продолжает занимать важнейшее место в структуре ИППП (Кубанова А.А., Аковбян В.А. 2003; Прохоренков В.И., Карачева Ю.В., 2005; Чеботарев В.В., Земцов М.А., Павлик Л.В., 2006; Молочков В.А., Иванов О.Л., Чеботарев В.В., 2006). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, многое в ее течении остается неясным. На протяжении многих веков сифилис подвергался естественному патоморфозу и из острой, высококонтагиозной инфекции превратился в хроническое рецидивирующее заболевание (Ге А.Г., 1903; Лессер Э., 1929; Григорьев П.С., 1934; Картамышев А.И., 1954; Милич М.В., 1987; Шапошников О.К., 1991; Потекаев Н.С., 2004). После внедрения в ХХ веке в лечение химиопрепаратов, заболевание стало изменяться особенно стремительно. Следствием терапевтически обусловленного патоморфоза явилось мягкое клиническое течение с редким развитием третичного периода и возрастанием числа больных скрытыми формами (Рапопорт Я.Л., 1961; Милич М.В., 1987; Шапошников О.К., 1991; Потекаев Н.С., 2004). Однако последнее десятилетие прошлого века в России характеризовалось эпидемией, сравнимой по уровню только с допенициллиновой эпохой, при этом участились случаи атипичного и злокачественного течения болезни (Прохоренков В.И., Карачева Ю.В., 2005; Чеботарев В.В., Земцов М.А., Павлик Л.В., 2006; Мавров И.И., 2006).

Причинами роста сифилитической инфекции называют снижение уровня жизни, алкоголизм, наркоманию, проституцию, миграцию населения, безработицу, ослабление семейных связей, раннее начало половой жизни, преимущественное применение пероральных противозачаточных средств (Лосева О.К., 2001; Родионов А.Н., 2002). Определенное влияние на рост заболеваемости оказывают ошибки диагностики сифилиса, являющиеся одной из традиционных проблем отечественного и зарубежного здравоохранения (Аствацатуров К.Р., 1971; Фришман М.П., 1983; Лосева О.К., 2001, Monteiro F., Juliгo B. 1999). Постоянный рост доли больных сифилисом, инфицированных возбудителями других ИППП, свидетельствует о наличии сопутствующих эпидемий (Борисенко К.К., 1999; Яцуха М.В. и др., 2002; Финелли Л. и др., 2002). За рубежом значимое увеличение инфекционного индекса отмечено с 1987 г. (Renton A.M. et al., 2002), а в России - лишь в последнее время (Кубанова А.А., Аковбян В.А., 2003, Прохоренков В.И., Карачева Ю.В, 2005). Взаимодействие сифилитической инфекции с другими ИППП все больше становится объектом внимания врачей различных специальностей. При этом выявляется изменение временных рамок заболевания, чаще сопровождающееся атипичными проявлениями.

В течение последней эпидемии разносторонне изучены такие кардинальные вопросы сифилидологии, как: сифилис и беременность, врожденный сифилис, течение инфекции у детей (Привалова Н.К., Тихонова Л.И., 2001; Рентон А., Кубанова А.А., Аковбян В.А. и др., 2002). Однако, остаются и нерешенные проблемы: патоморфоз сифилитической инфекции и его причины; изменения клинико-серологической картины в результате взаимодействия бледной трепонемы с возбудителями других ИППП; выявление наиболее частых микробных ассоциаций, сопровождающих сифилитическую инфекцию; продолжают обсуждаться методы современной лабораторной диагностики, а также причины и последствия диагностических ошибок (Аковбян В.А., 2002, Чеботарев В.В., Земцов М.А., Павлик Л.В, 2006).

Таким образом, определение особенностей эпидемиологии и патоморфоза сифилиса, продолжение динамического наблюдения с фиксацией (даже минимальных) отклонений от традиционного клинического течения заболевания и результативности серологических реакций до настоящего времени остаются актуальными и требующими постоянного внимания.

Целью исследования явилось комплексное изучение клинических и серологических признаков патоморфоза сифилиса в различные эпидемические периоды.

Задачи исследования:

1. Изучение эпидемиологического аспекта сифилитической инфекции в Республике Татарстан за период с 1902 по 2005 годы.

2. Изучение эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции в различные эпидемические периоды и влияния клинического патоморфоза сифилиса на ошибки в его диагностике.

3. Сравнительное изучение динамики серологических тестов у больных различными клиническими формами сифилиса.

4. Определение инфекционного индекса ассоциаций сифилиса с другими инфекциями, передающимися половым путем.

Научная новизна. Впервые на основании изучения многолетней заболеваемости сифилисом и сопутствующими инфекциями, передающимися половым путем, населения Республики Татарстан были выявлены динамические изменения и определены особенности эпидемического процесса;

Для каждого периода течения инфекционного процесса выявлены особенности, свидетельствующие об эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции в хронологические периоды с 1899 по 2005 годы;

Установлен рост инфекционного индекса с регистрацией сопутствующих сифилитической инфекции других ИППП, что свидетельствует о наличии изменений в этиологической структуре;

Отмечено влияние микробных ассоциаций на динамику серологических тестов с повышением чувствительности нетрепонемных и снижением - трепонемных реакций.

Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения динамики серологических тестов у больных различными клиническими формами сифилиса позволили обосновать использование конкретных скрининговых и диагностических тестов.

Представлена практическая ценность инфекционного индекса ассоциаций сифилиса с другими инфекциями, передающимися половым путем, что обосновывает целесообразность изменения тактики обследования и терапии пациентов и их партнеров.

Определена эпидемическая значимость и количественная оценка влияния клинического патоморфоза сифилиса на ошибки в его диагностике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патоморфоз сифилитической инфекции проявляется в изменении структуры ее клинических форм и маркеров, выраженности ее серологических признаков и степени ассоциативности с другими ИППП.

2. Сифилис в ассоциации с другими ИППП протекает с большим количеством атипичных и злокачественных форм и ложнонегативных результатов прямой детекции бледной трепонемы.

3. Чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов у больных сифилисом существенно отличается в зависимости от наличия сопутствующих ИППП и факта самостоятельного лечения.

4. Следствием патоморфоза являются диагностические ошибки.

Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в клиническую практику Республиканского клинического кожно-венеро-логического диспансера МЗ РТ, кожно-венерологического диспансера г. Нижнекамска, Республиканского кожно-венерологического диспансера МЗ Республики Чувашии (г. Чебоксары), а также в учебный процесс кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА З и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии. ХХI век», посвященной 160-летию со дня рождения основателя Казанской школы дерматовенерологов А.Г. Ге и 130-летию кафедры дерматовенерологии КГМУ (Казань, 2003); Всероссийской конференции дерматовенерологов (Н. Новгород, 2004); IX Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии. Наука и практика» (Москва, 2004); ХХII Рахмановских чтениях (Москва, 2005); межрегиональной конференции дерматовенерологов, посвященной 1000-летию г. Казани: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2005); межкафедральной конференции сотрудников кафедры дерматовенерологии и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР» кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО « Казанский государственный медицинский университет ФА З и СР» (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 227 источников, из которых 171 отечественный и 56 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование осуществлялось по нескольким программам: историко-архивной, архивно-статистической, клинико-анамнестической, клинико-лабораторной, расчетно-аналитической. Были проанализированы: официальная медицинская статистическая документация МЗ РТ, унифицированные отчеты РККВД с 1970 по 2005 годы, данные литературы о заболеваемости сифилисом в Казанской губернии и ТССР с 1902 по 1925 годы. Проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости в различные эпидемиологические периоды, а также ее структурных изменений в период последней эпидемии (1991 - 2005 гг.). Современные клинико-серологические особенности изучались у 589 больных сифилисом. Организация, объем, методы и объекты исследования представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 Распределение больных сифилисом по диагнозу и по полу

В комплексе обследования больных сифилитической инфекцией нами использовались следующие методы: темнопольная микроскопия бледной трепонемы; МР с кардиолипиновым антигеном для МРП (“Эколаб”, г. Электрогорск), РСК с кардиолипиновым и ультраозвученным антигенами в качественном и количественном варианте; РИФ в модификациях: РИФ-абс и РИФ-200, (НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова); РИТ, антиген - патогенная бледная трепонема штамма Никольса, а также ИФА (автоматический ИФА-анализатор, минилайзер фирмы “Текан”, Австрия-Швейцария, “Диагностические системы”, г.Н.Новгород, “Вектор-Бест”, Новосибирск, “Алкор-Био”, г. С-Петербург) и РПГА (“Ниармедик плюс”, г. Москва). В спинномозговой жидкости определялись концентрация белка и клеток, а также КСР и РИФ. Параклинические методы, включали компьютерную томографию, электроэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию.

Для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, нами применялись следующие методы: гонококковой - мазок и посев на селективные среды; трихомонадной - нативный препарат, мазок, посев на жидкие питательные среды; дрожжеподобных грибов - мазок, нативный препарат, посев на твердую питательную среду Сабуро с дальнейшей биохимической идентификацией до рода и вида возбудителя; хламидийной - ПИФ с использованием отечественной тест- системы “Хламоноскрин”; ПЦР с электрофоретической детекцией на аппарате “Терцик”, (“ДНК - технологии”, НИИ эпидемиологии), а также ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA); гарднереллезной - нативный препарат (аминная проба), мазок с определением “ключевых клеток”, посев; условно-патогенной урогенитальной флоры - мазки, посевы на селективные среды.

Таблица 2Организация, объем, методы и объекты исследования

Статистические данные, позволяющие установить наличие эволюции клинических маркеров раннего манифестного сифилиса, были получены из литературных источников за период с 1899 по 2005 годы. Из этого цифрового материала в соответствии с уровнем заболеваемости и лечебными технологиями, используемыми в указанные сроки, были сформированы 6 групп, каждая из которых соответствовала определенному периоду (таблица 3). Все эти данные были статистически и математически обработаны при помощи критерия Стьюдента для доли (z). При этом были получены выровненные и усредненные значения частоты регистрации различных вариантов первичных и вторичных сифилидов, соответствующие определенному хронологическому периоду, что позволило осуществить сравнительный анализ эволюции клинических маркеров первичного и вторичного сифилиса за изучаемое время. Сравнение наших результатов проводилось с полученными усредненными показателями, а не с данными отдельных исследователей. Из указанного материала был создан банк данных, математико-статистическая обработка которого осуществлялась на персональном компьютере pentium-4 при помощи программы “Биостат”. В целях обеспечения большей надежности оценок, сравнений и сопоставлений отдельных показателей использовались методики их выравнивания и усреднения за ряд лет. В работе широко использованы относительные и средние величины с соответствующей оценкой их среднеквадратических отклонений, средних ошибок, а также достоверности разницы между сравниваемыми показателями. Исходя из задач исследования, рассчитывались производные величины, интенсивные и экстенсивные показатели, использовались современные методы их оценки, дисперсионные ряды, доверительный коэффициент Стьюдента (t) и критерий Стьюдента для доли (z) с определением достоверности p< 0,05.

Таблица 3Хронологические периоды

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ретроспективный анализ заболеваемости сифилисом на территории РТ показал, что в до- и послереволюционный период она была значительно ниже, чем в РФ в целом. Значимые различия перестали определяться с 1940 г., начиная с которого уровень заболеваемости сифилисом в РТ четко коррелирует с таковым в РФ, оставаясь незначительно ниже. Так же как и в РФ, с 1992 г. по настоящее время в РТ продолжается эпидемия сифилитической инфекции, пик которой пришелся на 1996 год. Период роста заболеваемости характеризовался преобладанием заразных форм, скрытый ранний сифилис составлял 1/6 часть, поздний - единичные случаи. Во время снижения, начавшегося в 1997 г., удельный вес заразных форм снизился, скрытых - увеличился. В 2005 г. показатели заболеваемости сифилисом в РТ остаются высокими и соответствуют послевоенному периоду. При этом имеются косвенные свидетельства продолжающегося эпидемического процесса: увеличение доли ранней скрытой формы в 3,0 раза, заболеваемости сельских жителей - в 7,5 раз (в сравнении с 1991г.), высокая доля сифилиса среди беременных.

За последние 50 лет в РТ регистрировались 2 подъема заболеваемости сифилисом: в 1970-1980 и 1991-2005 годы, которые отличались друг от друга. Последнюю эпидемию характеризовали более высокий коэффициент вариабельности, интенсивность, продолжительность (6,7 и 90,8; 22,1 и 263,2; 10 и 14 лет соответственно), меньший удельный вес заразных и больший - скрытых форм (84,66% и 71,42%; 15,32% и 28,49% соответственно), наличие позднего скрытого сифилиса (0,11%), высокий удельный вес сельских жителей (8,95% и 28,69% соответственно). Отсутствие позднего врожденного сифилиса позволяет считать эффективным антенатальный скрининг, осуществляемый в РТ после вспышки сифилитической инфекции 1970-1980 годов. Особенностью последней эпидемии явилось также изменение соотношения заболевших мужчин и женщин, которое в 1970-1980 гг. составляло 1,6:1,0, а в 1991-2005 гг. - 1,2:1,0. Определялись также изменения уровня заболеваемости в некоторых возрастных группах. Так, среди пациентов в возрасте 0-17 лет она выросла в 2,0, а в возрасте старше 40 лет - снизилась в 1,6 раза.

Характеристика твердого шанкра изучалась у 200 пациентов, из которых 106 находились в первичном, а 94 - во вторичном свежем периоде сифилиса. Язвенные варианты определялись у 99 - (49,50%), эрозивные - у 88 (44,0%), резидуальные у 13 (6,50%) пациентов. Достоверное (р<0,0001) преобладание эрозивных вариантов (62,96%) над язвенными отмечено у пациентов в серонегативном периоде. В серопозитивном периоде эрозивным шанкр был в 48,10%, во вторичном свежем - в 35,10% случаев. Установлено достоверное преобладание язвенных шанкров в первичной серопозитивной стадии над серонегативной (р<0,01) и во вторичной свежей - над серопозитивной (р<0,05).

Из 93 женщин с наличием твердого шанкра первичные элементы определялись на больших половых губах у 35 (37,63%), в области задней спайки - у 29 (31,18%), на малых половых губах - у 18 (19,35%), на шейке матки - у 3 (3,23%), в области клитора - у 6 (6,45%) пациенток. У 46 (42,99%) из 107 мужчин твердый шанкр локализовался в области ствола и/или основания полового члена, у 35 (32,71%) - на крайней плоти, у 24 (22,43%) - на головке полового члена. Экстрагенитальными твердые шанкры были у 19 (9,50%) пациентов, у мужчин в 3,94%, у женщин - в 18,18% случаев (р<0,0001). Более чем у половины больных (11-57,89%) внеполовые шанкры располагались перианально, у 4 (21,05%) пациентов - в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). В остальных 4 (21,05%) случаях шанкры локализовались в пахово-бедренной складке (2), на сосках (1), на тыле кисти (1).

Множественные твердые шанкры были обнаружены у 77 (38,50%) пациентов, в том числе у 36 (33,64%) мужчин и у 41 (44,09%) женщин. По два шанкра определялось в 36,67%, по три и более - в 63,33% случаев. Осложнения наблюдались у 29 (14,50%) больных. У 25 (12,50%) пациентов из общего числа больных, у которых имелся твердый шанкр, диагностировался фимоз, у 4 (2,00%) - баланопостит. Установлено достоверно большее число осложнений в серопозитивном (р<0,01) и вторичном свежем периоде (р<0,01). Базальный инфильтрат определялся у 173 (86,50%) больных, причем, реже во вторичной свежей стадии в сравнении с первичной (р<0,01).Регионарный склераденит верифицирован у 171 (85,50%), лимфангоит - у 4 (3,77%) пациентов. У 70 (88,61%) больных в первичном серопозитивном периоде имелся полиаденит.

Как представлено в таблице 4, результаты, полученные нами при изучении основного клинического маркера первичного периода сифилиса, почти полностью совпадали с данными исследователей 1992-2005 гг. в РФ. Исключение составили осложненные шанкры, которые в этот период в РТ регистрировались реже в 1,8 раза (р<0,01). В I хронологическом периоде в соотношении эрозивных и язвенных вариантов определялась диспропорция 4:1, во II - произошло значительное увеличение регистрации язвенных шанкров, а в последующие - она почти не изменялась. Число больных с множественными шанкрами увеличивалось во II и III, изучаемых нами периодах, а в IV, V и VI - оставалось стабильным.

Таблица 4 Клиническая характеристика твердого шанкра у больных сифилисом (%)