Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с люмбалгией в острый период заболевания

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Колягин Юрий Иванович

Москва, 2006

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Б. Цыкунов,

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Иваноков.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.Н. Сеченова.

Защита состоится: _______ 2006 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Г.Е. Иванова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема болевых синдромов в области спины остается одной из наиболее актуальных в клинической медицине. Дорсалгия по определению экспертов ВОЗ, в конце ХХ века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80 % населения преимущественно трудоспособного возраста. Результаты исследования, проведенного в США, свидетельствуют о том, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в 1994 г. В Великобритании вследствие болей в спине еще в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75 % больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности (128). По данным ВОЗ, в 200 году эти цифры составили 25-28 млрд. долларов для США и 6 млрд. фунтов стерлингов для Великобритании, что демонстрирует неуклонный рост стоимости лечения данной категории пациентов (11). Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия (до 70 % всех дорсалгий) и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области. Число таких пациентов исключительно высоко, в особенности в условиях амбулаторного приема. При такой распространенности болевого синдрома в области поясницы остается не решенным целый ряд вопросов: единство диагностического алгоритма для определения степени нарушения функции в поясничном регионе позвоночника при болевом синдроме, несвоевременность начала, недостаточная эффективность проводимой терапии, что приводит к хронизации патологического процесса, к развитию функциональных стойких нарушений с потерей профессиональной трудоспособности, к прогрессированию психо-эмоциональных расстройств. Перечисленные проблемы увеличивают актуальность исследований, направленных на решение указанных проблем.

Цель исследования: Повысить эффективность применения средств и методов лечебной физкультуры для восстановления двигательной функции больных с люмбалгией в острый период заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить на основе соматометрических и соматоскопических исследований особенности регионального постурального дисбаланса и изменение динамического стереотипа у больных с люмбалгией в острый период заболевания.

2. Изучить особенности биоэлектрической активности мышц в поясничном регионе у больных с люмбалгией в острый период заболевания по данным электромиографии.

3. Разработать методику лечебной гимнастики в комплексе восстановительных мероприятий для больных с люмбалгией в острый период заболевания.

4. Изучить эффективность предложенного комплекса физических упражнений по восстановлению двигательной функции больных с люмбалгией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемая методика физических упражнений, направленных на растягивание, в комплексном лечении люмбалгии способствует восстановлению нормального тонуса, силы и биоэлектрической активности мышц поясничного региона не только в состоянии покоя, но и при выполнении пассивных и активных движений.

2. Методика физических упражнений, направленных на растягивание, предусматривающая поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, баллистическому растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию является эффективным средством снижения болевого синдрома, улучшения клинического состояния, координированного восстановления статических и динамических функций поясничного отдела позвоночника, улучшения качества жизни пациентов с люмбалгиями в комплексе восстановительных мероприятий, включающих сухое скелетное вытяжение, манипуляции на ПДС, классический массаж, физиотерапию и медикаментозное лечение.

Научная новизна. Впервые в основу разработки комплекса реабилитационных мероприятий при люмбалгии положено детальное изучение постуральной и динамической и биоэлектрической функций мышц поясничного региона.

Впервые на основе выявленных изменений и современных представлений о биомеханике и нейрофизиологии изменений, происходящих в мышце при воздействии растяжения, разработана методика лечебной гимнастики, основанная на последовательном, этапном применении различных видов растягивания мышц.

Проведена сравнительная оценка влияния различных групп физических упражнений на состояние функции мышц поясничного региона позвоночника. По результатам проведенных исследований отмечена большая эффективность разработанной методики по сравнению с силовой тренировкой мышц поясничного региона. Впервые выявлено, что последовательно используемые в комплексе лечебной гимнастики пассивное статическое растягивание (терапевтическое растягивание), пассивно-активное растягивание, баллистическое растягивание, активное растягивание с помощью и собственно активное растягивание способствуют дифференцированному увеличению силы мышц поясничного региона с измененной функцией на фоне нормализации тонуса и биоэлектрической активности мышц. Это в свою очередь способствует сбалансированному изменению статики и динамики поясничного региона. Впервые показано, что силовые тренировки существенного влияния на состояние тонуса мышц поясничного региона не оказывают и способствуют увеличению силы тренируемых мышц не зависимо от их исходного состояния, что сохраняет первоначальный дисбаланс и снижает эффективность лечебного действия физических упражнений.

Практическая значимость. Полученные результаты исследований позволили повысить эффективность использования физических упражнений в комплексе средств восстановительного лечения больных с люмбалгиями.

Разработана методика применения физических упражнений при люмбалгии в комплексном восстановительном лечении, включающем сухое скелетное вытяжение, манипуляции на ПДС, классический массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию.

Определены показания и противопоказания к применению упражнений на растягивание.

Возможные области применения - медицина (лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, ортопедия и травматология), социальная реабилитация (реабилитационные центры для инвалидов вследствие травмы).

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в неврологических отделениях № 55 г. Москвы, в клинике мануальной терапии г. Сочи, городской больнице № 1 МУЗ г. Сочи, в учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и с курсом неврологии и традиционной медицины ФУВ Российского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы, обе в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 207 источников, из них - 79 иностранные. Работа изложена на 129 страницах печатного текста, проиллюстрирована 14 диаграммами, 26 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация исследования, методы исследования, характеристика обследованных больных. В основу работы положены результаты динамического наблюдения за 115 пациентами - из них 41 (35,7 %) женского и 74 (64,3 %) мужского пола в возрасте от 25 до 67 лет, проходивших лечение в дневном стационаре центра клиники мануальной медицины г. Сочи. по поводу боли в области поясницы. Критерием включения в исследование являлись: наличие болевого синдрома и ограничение объема движений в области поясницы, связанного с переменой положения тела или физическим напряжением, отсутствие утренней скованности, подтверждение методом рентгенографии и компьютерной томографии наличие дегенеративно-дистрофических процессов в поясничном отделе позвоночника, отсутствие очагов выраженной деструкции костей, отсутствие повышения температуры в связи с приступом боли, отсутствие изменений показателей крови, характерных для воспалительного процесса (СОЭ, лейкоцитоз), отрицательные ревмопробы, отсутствие высокого уровня щелочной фосфатазы в крови, отсутствие псориазоподобных изменений со стороны кожных покровов, слизистых, отсутствие тенденции к семейной агрегации, отсутствие двустороннего сакроилеита.

Длительность заболевания у пациентов в исследовании колебалась от одного года до 30 лет.

Таблица № 1. Общая длительность заболевания

Рис. 1. Длительность заболевания

У двух пациентов (0,56 %) люмбалгия проявилась впервые. В 64,6 % случаев длительность заболевания составила до 10 лет.

Несмотря на то, что определение многих миоадаптивных синдромов затрудняется большой вариабельностью колебаний комбинаций перегружаемых мышц у каждого конкретного больного (В.П. Веселовский, 1991 (88)), на основании анализа клинических проявлений у обследованных пациентов мы сочли возможным выделение следующих рефлекторных синдромов: мышечно-тонических у 80,8 % (93 человека); нейродистрофических синдромов у 15,7 % пациентов; нейрососудистых у 3,5 % пациентов.

Особенности течения заболевания характеризовались частотой обострений и сочетанием с патологией других органов и систем. Пациенты, у которых люмбалгия развилась впервые или наблюдались редкие - до 1 раза в год обострения, составили 16,5 %, пациенты у которых обострения наблюдались до 2-х раз в год - 40,8 %, более 2-х раз в год - 34 % и 6 и более раз в год 8,7 %.

Причины, вызывавшие обострение заболевания, были различными. Наиболее часто такими пусковыми моментами являлись охлаждение, физическое напряжение, подъем тяжестей, неловкое движение, травма, неудобная обувь. Во многих случаях обращает на себя внимание указание больных на значительный предшествующий стресс. Среди других причин, вызвавших обострение заболевания можно отметить: предшествовавшие простудные и вирусные заболевания 0.3 %. Как сопутствующие заболевания, наиболее часто, встречались: дискинезия желчевыводящих протоков (24,3 %), желчекаменная болезнь (35,6 %), мочекаменная болезнь (4,3 %), колит (31,3 %), аднексит (5,2 %).

Пациенты предъявляли жалобы на боли в области поясницы, иррадиирующие по наружной поверхности ноги до 1 пальца и по внутренней поверхности живота, в паховую складку, по внутренней поверхности бедра до колена. При исследовании болевого синдрома по шкалам болевого аудита были получены следующие данные: по данным Визуально - аналоговой шкале (ВАШ) интенсивность болевого синдрома пациенты характеризовали как умеренную (от 4 до 7 баллов); при оценке болевого синдрома по Болевому индексу МАК-ГИЛЛА пациенты с люмбалгией характеризовали болевой синдром преимущественно как стреляющую, резкую, внушающую беспокойство, мучительную, утомительную боль; изменение качества жизни пациентов с люмбалгией в связи с болевым синдромом по данным Индекса хронической нетрудоспособности (по Вадделю) составило 63,37 %.

При осмотре пациентов в положении пациента лежа на животе, отмечались сколиотические изменения поясничного отдела позвоночника у 8 больных основной группы и 3 больных контрольной группы. В положении пациента лежа на спине, отмечалась невозможность полного выпрямления обеих нижних конечностей вследствие появления болевого синдрома у 55 (76,3 %) больных основной группы и 32 (74,4 %) контрольной группы. Асимметрия высоты стояния плеч и незначительная ротация подбородка, преимущественно в правую сторону, наблюдалась у 27(37,5 %) больных основной группы и у 16 (337,2 %) больных контрольной группы. В положении пациента сидя спиной к исследователю в начале исследования отмечалась асимметрия высоты стояния плеч у 47 (65,3 %) больных основной группы и 28 (65,1 %) пациентов контрольной группы. При нарушении симметрии в высоте стояния плеч отмечалась выраженная рельефность мышц поясничного региона, что служило косвенным признаком повышенного мышечного тонуса. Пациенты сидя на стуле принимали гиперэкстензионную позу и прижимались к спинке стула (79,2 %). При первичном осмотре в положении стоя была выявлена асимметрия поясничного региона во фронтальной плоскости у 38 пациентов (52,8 %) основной и 22 пациентов (51,2 %) контрольной групп. В грудном и поясничном отделах позвоночника выявлялось сколиотическое нарушение осанки, с односторонним (18 пациентов (15,60 %) - 11 и 4 пациента соответственно) искривлением позвоночника. Изменение двигательного стереотипа ходьбы, заключалось в замедлении темпа ходьбы, уменьшении длины шага, уменьшении подвижности таза во время ходьбы, для создания положения разгрузки и ограничения подвижности поясничного региона (анталгическая походка), в наклоне вперед и в сторону (преимущественно вправо), в фиксировании рукой места локализации боли при ходьбе. При пальпаторном исследовании мышц в покое наблюдалась локальная болезненность (54,5 % больных) в виде болезненных плотных тяжей и участков локального мышечного уплотнения, особенно в многораздельной мышце. Ввиду того, что мышцы поясничного региона простираются от одной его границы до другой и значительны по размеру, вследствие локализованных в определенных ПДС биомеханических перестройках изменение мышечного тонуса отличалось неравномерностью относительно всего объема отдельно взятой изучаемой мышцы. Так, при исследовании разгибателей спины основные изменения наблюдались на уровне верхних поясничных позвонков и убывали по направлению к тазу. В косой мышце живота, наоборот основные изменения тонуса фиксировавались в гипогастрии справа и убывали в направлении ребер. В прямой мышце живота наибольшая плотность мышцы наблюдалась в верхней трети слева. Особенно ярко эти изменения фиксировались в положении стоя. Кроме того, было отмечено, что изменение тонуса выпрямителя спины сочетается с увеличением тонуса многораздельной мышцы на противоположной стороне, что согласуется с данными полученными другими авторами.

В результате проведения ММТ были получены данные, в соответветствии с которыми у большинства обследованных пациентов отмечается повышенный мышечный тонус при выполнении пассивных движений (от 0,3 до 2,5 баллов), особенно в разгибателях спины. При этом, тонус мышц на задней поверхности поясничного региона повышен, преимущественно слева, а на передней поверхности поясничного региона, преимущественно справа, что, по-видимому, можно расценивать как вариант компенсаторных перестроек.

При оценке состояния суставов поясничного отдела позвоночника проводимой выполнением пассивных тестовых движений отмечалось ограничение бокового наклона влево и ротации вправо с выраженной болезненностью паравертебрально, в области суставов позвоночника на уровне L3-L5. Активное мышечное тестирование показало, что при повышенном тонусе снижается сократительная функция мышц. Снижение сократительной способности на фоне повышенного тонуса свидетельствует о длительном статическом напряжении мышц, связанном с удержанием равновесия телом при смещении центра массы. Это приводит к последующим изменениям двигательного стереотипа с уменьшением объема активных движений от 20 % до 62 % от должных величин.

При проведении неврологического обследования у 72 пациентов отмечалось пониженное настроение, нервозность, раздражительность. Обследование функций спинномозговых нервов показало не значительное снижение чувствительности и покалывание по наружному краю бедра, передненаружной поверхности голени до пальцев стопы, больше слева, у 57 пациентов, по переднее-внутренней поверхности бедра до подколенной ямки у 49 пациентов, внутренней поверхности бедра у 43 пациентов; парастезии у 54 пациентов. Отмечалась болезненность паравертебральных точек у 82 пациентов, остистых отростков и межостистых связок у 13 пациентов. У 6 пациенток отмечалась выраженная болезненность при пальпации нижних отделов живота, у 4-х пациентов - при пальпации эпигастральных отделов живота. При проведении более глубокой пальпации отмечалась выраженная болезненность по ходу гребня подвздошной кости и на крестце у 62 пациентов, в области лонного сочленения у 18 пациентов. У 8 пациентов наблюдался выраженный стойкий красный дермографизм на переднебоковой стенке живота, у 6 - белый. У 85 пациентов наблюдался симптом Лассега при подъеме ноги до 30 градусов (28 пациентов справа, 34- слева, 23- с обеих сторон). Измененных и патологических рефлексов выявлено не было. У 4 пациентов наблюдалось изменение окраски кожи в области нижней конечности: побледнение, синюшность, незначительная отечность. При определении устойчивости в позе Ромберга, отмечалось несистемное пошатывание (n = 48), при проведении пальценосовой пробы отклонений не выявлено, проведение пяточно- коленной пробы у 74 % больных было ограничено из-за болевых ощущений.

Исследования состояния эмоционального перенапряжения демонстрируют у обследованных больных высокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию, проявляющаяся в "обыгрывании" поведения в значимом окружении, т.е. завышенный контроль над проявлением эмоций при переоценке окружающей обстановки.

Проведение электромиографических исследований в режиме "покоя" позволило зарегистрировалась электрическую активность мышц с амплитудой от 6,4 Мкв до 9,4 Мкв Мкв. В условиях произвольного мышечного сокращения у 54 % пациентов регистрировался преимущественно 1-IIа тип ЭМГ. При изучении характера изменения макс. амплитуды М-ответа в состоянии покоя и при выполнении максимального изометрического напряжения до и после курса лечения были получены данные, свидетельствующие о наличии асимметрии электрической активности (ЭА) у пациентов, как в состоянии покоя (особенно наружной косой мышцы живота), так и при максимальном напряжении. Обращает на себя внимание некоторое повышение ЭА мышц в покое и снижение электрической активности спазмированных мышц по сравнению с нормальными значениями при выполнении активного напряжения. Полученные результаты согласуются с данными, полученными исследователями ранее (88) у пациентов с люмбалгиями.

При рентгенологическом исследовании признаки остеохондроза позвоночника отмечены в различной степени выраженности у всех больных. Анализ спондилограмм по Г.С. Юмашеву и М.Е. Фурману (1973 г.) позволил выявить у каждого пациента как нарушение статики, так и локальные симптомы в различных сочетаниях: уплощение поясничного лордоза 91 (79,1 %); сколиоз 15 (13,0 %); увеличение поясничного лордоза 15 (13 %); нестабильность двигательного сегмента 41 (35,7 %); уменьшение высоты диска 91 (79,1 %); грыжи Шморля 3(2,5 %); склероз замыкательных пластин 86(74,8 %), унковертебральный артроз 45(39,13 %). Дегенеративный процесс крайне редко ограничивался одним межпозвонковым диском, а чаще захватывал 2-3 сегмента.

Выявленные изменения в состоянии пациентов, некоторые особенности строения и функционирования позвоночника и данные, полученные исследователями по механизмам влияния различных методических приемов растяжения и последующего сокращения (2), позволили нам разработать методику физической реабилитации больных с болевым синдромом рефлекторной природы в области поясницы (люмбалгией), изучить ее эффективность и предложить к использованию в практической медицине.

Комплекс физической реабилитации являлся составной частью программы лечения больного с люмбалгией включавшей: медикаментозную терапию, сухое скелетное вытяжение, манипуляции на ПДС, физическую реабилитацию, классический массаж, физиотерапию.

Методика физической реабилитации при люмбалгии представляет собой этапную, индивидуально подобранную и адекватно спланированную систему лечебных мероприятий, включающую комплекс физических упражнений, основанный на этапном применении различных видов растягивания, обеспечивающих постоянное и постепенное увеличение используемого диапазона движения сустава или ряда суставов в течение определенного периода времени (Aten, Knight, 1978; Corbin, Noble, 1980) (2), с определенной интенсивностью.

Основными принципами методики лечебной гимнастики были следующие положения:

1. Тщательная диагностика исходного стереотипа движений в поясничном отделе позвоночника;

2. Восстановление нормального тонуса, силы и гибкости мышечной и соединительной тканей региона (отдельных мышц, фасций, капсул суставов и связок), определяющих формирование патологического стереотипа позы и движения; 3.восстановление нормальной координации мышц обеспечивающих статический и динамический стереотип региона.

Дифференцированный подход к назначению лечебной гимнастики учитывал конфигурацию поясничного отдела позвоночника, состояние мышечной и соединительной тканей правой и левой стороны тела пациента, живота и спины. Назначение симметричных упражнений проводилось на заключительном этапе, после выравнивания тонуса и силы парных мышц на завершающем этапе лечения, для сохранения достигнутой симметричности статического стереотипа, и поддержания сбалансированности мышечного тонуса в динамическом стереотипе.

Отличительной особенностью предлагаемого комплекса является использование растягивания мышц, фасций, связок и капсул суставов как этап восстановления нормальной активной сократительной способности мышцы. Программа растягивания предусматривает поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию.

Задачей первого этапа является устранение боли и достижение механического баланса (равновесие длины, тонуса и эластичности) тканей в поясничной области для снижения сопротивления нормальной функции мышц. Задача увеличения силы агониста ставилась и решалась только после восстановления эластичности мышцы в ее физиологических пределах. Программа упражнений на растягивание была преимущественно направлена на удлинение фасций и мышц, так как при перерастягивании суставной капсулы и связок возможно возникновение дестабилизации сустава и повышение вероятности развития гипермобильности и травм. Последовательное использование пассивного, пассивно-активного и активного с помощью растягиваний способствовало укреплению слабых мышц-агонистов. Обязательным условием выполнения комплекса упражнений на растягивание на первом этапе являлось предварительное согревание тела "сухим" теплом.

Задачей второго этапа являлось достижение функционального баланса тканей поясничной области (восстановление статического и динамического стереотипов) и восстановление силы мышц, при этом упражнения на пассивное и активно-пассивное растягивание выполнялись в первой части занятия (разминке). В основной части занятия проводится тренировочная нагрузка на мышцу с целью увеличения ее силы (баллистическое растягивание, активное растягивание с помощью и собственно активное растягивание). Все упражнения, как пассивные, так и активные выполнялись на выдохе.

Для увеличения эффективности использования упражнений на растягивание применялись следующие методические приемы: повторяющиеся сокращения, ритмическое инициирование, медленное реверсирование, медленное реверсирование-удержание, ритмическая стабилизация, метод сокращение-расслабление, удержание-расслабление, медленное реверсирование-удержание-расслабление, реверсирование агонистов. люмбалгия восстановительное гимнастика биоэлектрическая

Составление индивидуального комплекса физических упражнений на различных этапах основывалось на тщательном предварительном обследовании пациента и определения мышечных групп и их фасций с нарушенным статическим и динамическим стереотипом. Лечебная гимнастика являлась базовым методом физической реабилитации. Курс лечения включал от 13 до 17 процедур.

С целью исследования эффективности комплекса физической реабилитации больных с люмбалгиями и объективной оценки его вклада в общий терапевтический эффект лечебных мероприятий, все больные, в зависимости от используемых средств и методов восстановительного лечения, были разделены на две группы основную (72 чел.) и контрольную (43 чел). Обе обследованные группы больных были сравнимы по возрастно-половому составу, клиническому течению, давности заболевания, этиологическому фактору, были однородны и сопоставимы.

Комплексная программа реабилитации в основной группе предполагала наряду с медикаментозной терапией, мануальной терапией с использованием мягкотканых техник и сухим скелетным вытяжением малыми грузами, классическим массажем и физиотерапией этапное применение физических упражнений на растяжение по предлагаемой методике в целях коррекции статического и динамического стереотипа. В контрольной группе наряду с медикаментозной терапией, мануальной терапией и сухим вытяжением использовались физические упражнения на развитие силы, гипертрофию мышц в целях коррекции статического и динамического стереотипов. Восстановительные мероприятия в обеих группах проводились на фоне идентичной базовой медикаментозной терапии и физиотерапии.

Программа исследования определялась поставленными в работе задачами и включала первичное комплексное обследование; изучение эффективности отдельных процедур, входящих в комплекс предлагаемых реабилитационных мероприятий, контроль за общим состоянием, состоянием мышечно-фасциального корсета больных до и после каждого проведенного сеанса лечения по предлагаемой методике; заключительное комплексное обследование.

Первичное и заключительное комплексные обследования включали: изучение анамнеза заболевания и жалоб, тестирование по шкалам болевого аудита, осмотр; неврологическое обследование, мануальное мышечное тестирование; измерение артериального давления (АД) и пульса (Ps); электромиографию (ЭМГ); рентгенологическое исследование позвоночника; компьютерную томографию (КТ), психологическое тестирование.

Изучение эффективности отдельных процедур, составлявших комплекс реабилитационных мероприятий, включало в себя: исследование Ps и АД, мануальное мышечное тестирование (ММТ), угловые и линейные измерения, ЭМГ.

Контроль за общим состоянием и основными гемодинамическими параметрами больных до и после каждого проведенного сеанса лечения по предлагаемой методике проводился путем регистрации цифр артериального давления, пульса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После лечения в основной группе сохранились жалобы на боль у 12 пациентов (16,6 %). В контрольной группе болевой синдром после лечения присутствовал у 10 пациентов (23 %). По данным визаульно-аналоговой шкалы после лечения интенсивность болевого синдрома снизилась до уровня слабой боли (1-3 балла) достоверно больше в основной группе. Рис. № 2,3.

Рис. № 2. Динамика интенсивности болевого синдрома в основной группе в результате лечения

Рис. № 3. Динамика интенсивности болевого синдрома в контрольной группе в результате лечения

Как видно из диаграмм в основной группе значительно меньше пациентов в процентном отношении, характеризующих болевой синдром в конце лечения как умеренный и значительно больше пациентов, отмечающих слабую боль. Особенностью болевого синдрома по Болевому индексу МАК-ГИЛЛА в конце лечения в основной группе было ощущение дискомфорта и тяжести в 1,75 раз менее выраженное, чем в контрольной группе. Кроме того, у пациентов контрольной группы сохранилось ощущение ноющей и внушающей беспокойство боли. Увеличение состояния активности пациентов по данным Индекса хронической нетрудоспособности (по Вадделю) достоверно выше в основной группе (11,25 % - в основной группе и 18,5 % - в контрольной).

При проведении осмотра больных в основной группе наблюдается опережающая динамика изменения осанки по сравнению с контрольной группой как в положении стоя, так и при положении лежа на животе, на спине, в положении сидя спиной к исследователю, стоя, при выполнении ходьбы. После курса проведенного лечения отмечается выравнивание и снижение тонуса мышц в покое (поЖулееву Н.М. 1992 г.). Показатели проведенного мышечного тестирования свидетельствуют, что в основной группе мышечный тонус 1 степени (сниженный тонус) уменьшились с 25,8 % до 17,4 %; 2 степени (нормальный тонус) выросли с 38,7 % до 81,8 %; 3 степени (повышенный тонус) снизились с 35,3 % до 0,8 %. В контрольной группе после проведенного курса показатели мышечного тонуса 1 степени (сниженный тонус) уменьшились с 25,8 % до 15,4 %; 2 степени (нормальный тонус) выросли с 38,7 % до 79,8 %; 3 степени (повышенный тонус) снизились с 35,3 % до 4,5 %.

По данным мануального мышечного тестирования после проведенного лечения в основной группе наблюдалось снижение и выравнивание тонуса, и увеличение, и сбалансированное выравнивание силы исследуемых мышц. При этом снижение тонуса по сравнению с контрольной группой выражено более в 2,08 раза, а изменение силы в результате лечения однонаправлено и достоверно не отличалось, что свидетельствовало о большей положительной динамике тонуса мышц не только в состоянии покоя, но и при выполнении движений.

Таблица № 2. Данные исследования силы и тонуса мышц поясничного региона позвоночника до и после проведенной физической реабилитации

Изучение объема активных движений показало увеличение показателя в обеих группах, однако достоверные отличия объема активных движений к концу лечения отмечаются только по тестам "пальцы-пол" и тесту Шобера, что свидетельствует, по-видимому, об отсутствии влияния программы, направленной на увеличение силы мышц на состояние эластичности связок и фасций мышц поясницы, что не изменяет ограничение движений к концу курса.

Неврологическое исследование, проведенное в конце комплексного лечения, выявило следующее: пониженное настроение сохранилось у 12 пациентов, нервозность и раздражительность у пролеченных больных не выявлялась. При обследовании функций спинномозговых нервов нарушений чувствительности выявлено не было. Болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и межостистых связок не наблюдалось. При проведении более глубокой пальпации выраженная болезненность по ходу гребня подвздошной кости и на крестце отмечалась у 2 пациентов основной группы и 10 пациентов контрольной группы, в области лонного сочленения у 3-х пациентов контрольной группы. На передней стенке живота в конце исследования в основной группе у всех обследованных был выявлен умеренный красный не стойкий дермографизм. У 2-х пациентов контрольной группы в конце лечения наблюдался выраженный стойкий красный дермографизм на переднебоковой стенке живота, у 1-го - белый. У пациентов основной группы к концу лечения симптомов натяжения обнаружено не было, в контрольной группе симптом Лассега был зафиксирован у 3-х пациентов. Изменения состояния кожных покровов нижних конечностей к концу исследования в обеих группах не выявлено. При проведении координаторных тестов отмечено удовлетворительное выполнение пробы Ромберга, пальценосовой проб у всех обследованных. При выполнении пяточно-коленной пробы 3-и пациента контрольной группы испытывали затруднение при ее выполнении.

Проведение психологического тестирования после лечения показало снижение эмоционального напряжения в обеих группах обследованных больных, которое проявилось снижением уровня высокой реактивной тревожности. Соотношение между личностной и реактивной тревожностью после проведенного лечения стремилось к более сбалансированному состоянию.

После проведенного курса лечения асимметрия ЭА мышц пациентов основной группы как в состоянии покоя, так и при нагрузке выровнялась. В состоянии покоя фоновая ЭА снизилась, а при нагрузке стала достоверно больше.

Рис. № 4. Профиль симметричности ЭА мышц поясничного региона у пациентов основной группы в состоянии покоя

Рис. № 5. Профиль симметричности ЭА пациентов мышц поясничного региона у основной группы в состоянии изометрического напряжения

У пациентов контрольной группы в результате проведенного курса физической реабилитации, направленной на развитие силы мышц увеличение абсолютных значений ЭА в состоянии покоя было меньше, но не имело достоверных отличий от основной группы. Обращает на себя внимание увеличение асимметрии ЭА мышц правой и левой стороны в состоянии покоя после курса лечения.

Рис. № 6. Профиль симметричности ЭА мышц поясничного региона у пациентов контрольной группы в состоянии покоя

Рис. № 7. Профиль симметричности ЭА у пациентов мышц поясничного региона контрольной группы в состоянии изометрического напряжения

При выполнении изометрического сокращения в контрольной группе наблюдается менее выраженное увеличение ЭА мышц после лечения, но эта тенденция также не является достоверной. Асимметрия ЭА мышц при изометрии к концу лечения практически не изменилась.

В конце курса лечения по данным рентгенологического исследования количество выявленных локальных симптомов практически не изменилось, что можно связать, по-видимому, с незначительной длительностью курса лечения. Не достоверно снизилось количество пациентов с уменьшением высоты диска в обеих группах больных. Изменения, выявленные в конце курса лечения в отношении поддержания статического стереотипа, свидетельствуют о достоверном уменьшении пациентов в основной группе с уплощением поясничного лордоза и нестабильностью двигательного сегмента. В контрольной группе наблюдается менее выраженное по сравнению с исходными данными снижение количества пациентов с уплощением поясничного лордоза и достоверное, но менее выраженное, чем в основной группе снижение количества пациентов с нестабильностью двигательного сегмента. Выявленные изменения на рентгеновских снимках, нами были расценены как предпосылки к восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей в позвоночно-двигательных сегментах, что являлось, соответственно, предпосылкой восстановления стабильности статического стереотипа поясничного отдела позвоночника.

В соответствии с планом исследования нами изучалась эффективность каждой процедуры комплекса восстановительных мероприятий и эффективность курса предлагаемого комплекса.

В ответ на единичные процедуры сухого скелетного вытяжения отличий в реакции больных различных групп не наблюдалось. Через 1 час после процедуры сухого скелетного вытяжения наблюдалось статистически недостоверное увеличение объема выполняемых тестовых движений. В ответ на выполненные манипуляции на позвоночно-двигательном сегменте отмечалось кратковременное снижение сократительной способности мышц поясничного региона, симметрично увеличивались ротации, сгибания, разгибания, но эти изменения носили не стойкий характер и не оказывали существенного влияния на изменение статического стереотипа. В ответ на однократное использование классического массажа отмечалось снижение пассивного тонуса массируемых мышц, но эти изменения также были кратковременны - не более 15-20 минут. В результате проведения одной процедуры лечебной гимнастики у больных регистрировалось увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника, что нашло отражение в увеличении объема выполняемых тестовых движений. Однако, полученные изменения между исходными и конечными показателями, не являлись статистически достоверными до 4-5 процедуры. После первой процедуры отмечается значительное снижение болезненности как в покое, так и при движении, уменьшение локальной болезненности. Наблюдалось выраженное уменьшение болезненности точек крепления мышц к гребню подвздошной кости и лонному сочленению, остистых отростков, снижение пассивного (по Жулееву Н.М.) и активного (по Ашфорт) тонуса исследуемых мышц, дифференцированное увеличение их силы. Отмечено, что чем более снижается тонус исследуемой мышцы, тем более повышается ее сила.

В контрольной группе объем выполняемых упражнений на первых процедурах ограничивался выраженной болью в мышцах, особенно квадратной поясничной, а также в области тел позвонков (L3-L4). Отсутствие изменения активного тонуса и симметричное увеличение силы исследуемых мышц, по-видимому, не создавало предпосылок для исправления статического стереотипа. Объем движений после первой процедуры и течении первых 7 дней занятий достоверно не изменялся.

Курс комплексной реабилитации продолжали до полного стихания болей. При быстром купировании острого болевого синдрома, в проводимом курсе реабилитационных мероприятий, достигался лучший результат, что отражалось в динамике изучаемых показателей. Купирование острых болей, наблюдалось к 2-3 посещению от обращения больного. В контрольной группе купирование болевого синдрома наблюдалось на 4-5 посещении.

Наилучший результат получен у пациентов с малой длительностью основного заболевания (1-3 года). Наиболее выраженный лечебный эффект мы получили у пациентов с болевым синдромом, ограниченным 2-3 двигательными сегментами позвоночника. У пациентов с проявлениями нейроостеофиброза курс лечения был наиболее длительным (17,1±1,3 процедуры), по сравнению с пациентами в клинической картине которых преобладали мышечно-тонические (14,7±2,1 процедур) и нейро-сосудистые реакции (15,5±1,6 процедур).

Полученные результаты позволили предположить преимущество предлагаемых моделей упражнений лечебной гимнастики перед упражнениями, направленными на развитие силы мышц поясничного региона, в комплексе средств по восстановлению двигательной функции у больных с болевым синдромом рефлекторной этиологии в поясничном отделе позвоночника для формирования адекватного статического и динамического стереотипов.

Таким образом, при изучении результатов комплексного курсового лечения было выявлено следующее: время купирования болевого синдрома определяло длительность курса реабилитационных мероприятий для больных с данной патологией; наилучший лечебный эффект получен у тех пациентов, у которых патологический процесс затрагивал 2-3 позвоночно-двигательных сегмента. Изменение характера болевого синдрома, осанки, объема пассивных и активных движений, силы, тонуса и электрической активности мышц поясничного региона, клинического состояния и данных инструментальных и тестовых исследований свидетельствуют о преимуществе физических упражнений на растягивание в комплексе лечебных мероприятий по купированию болевого синдрома и стабилизации достигнутого состояния.

Данные наблюдения за изменением силы, тонуса и электрической активности мышц в процессе физической реабилитации свидетельствуют о преимущественном влиянии упражнений на растягивание на состояние тонуса исследуемых мышц. При этом наблюдается дифференцированное снижение повышенного ранее тонуса и увеличение силы мышц, способствующее восстановлению баланса и координированности мышц во всех плоскостях движения. Использование упражнений, направленных на развитие силы мышц и создание мышечного корсета в комплексном лечении болевого синдрома в области поясницы снижает эффект терапии.

Таким образом, разработанные методика физической реабилитации в комплексном лечении люмбалгии является эффективным средством лечения данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с люмбалгией при ограничении объема активных движений наблюдается увеличение тонуса в покое и при выполнении пассивных движений; снижение силы; повышение биоэлектрической активности в покое и снижение биоэлектрической активности при максимальном напряжении спазмированных мышц. Наибольшая асимметрия биоэлектрической активности мышц правой и левой стороны тела пациента, как в состоянии покоя, так и при выполнении максимального изометрического напряжения наблюдается в наружной косой мышце живота.

2. Медленное пассивное растягивание в начале физической реабилитации при восстановлении функции мышцы увеличивающее растяжимость параллельного эластичного компонента (ПЭК) и серийного эластичного компонента (СЭК) в симметричных мышцах не более 1,5 исходной длины мышцы позволяет снизить тонус мышцы, обеспечить расслабление, снизить болезненность, уравновесить морфологические параметры мышцы (длину) перед последующим сокращением.

3. Предлагаемая методика физических упражнений на растягивание в комплексном лечении люмбалгии способствует восстановлению нормального тонуса мышц поясничного региона не только в состоянии покоя, но и при выполнении движений на фоне увеличения силы мышц. Методика физических упражнений, направленная на увеличение силы мышц поясничного региона, не оказывает влияния на изменение тонуса спазмированных мышц поясничного региона у пациентов с люмбалгией.

4. Методика физических упражнений, направленных на растягивание, предусматривающая поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, баллистическому растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию позволяет увеличить силу мышц на величину достоверно сопоставимую с увеличением силы мышц при выполнении упражнений, направленных на увеличение силы путем выполнения изотонической и изометрической работы.

5. Разработанная методика физической реабилитации больных с любалгиями, базирующаяся на этапном использовании различных видов растяжения является эффективным средством снижения болевого синдрома, улучшения клинического состояния, координированного восстановления статических и динамических функций поясничного отдела позвоночника, улучшения качества жизни пациентов. Наибольший эффект предлагаемой методики физической реабилитации наблюдается у больных при длительности заболевания до 3-хлет, с болевым синдромом, ограниченным 2-3 двигательными сегментами позвоночника.

Практические рекомендации:

1. Основные принципы методики лечебной гимнастики:

· тщательная диагностика исходного стереотипа движений в поясничном отделе позвоночника на основании исследования тонуса, силы, объема пассивных и активных движений мышц региона;

· восстановление нормального тонуса, силы и эластичности мышечной и соединительной тканей региона (отдельных мышц, фасций), определяющих формирование патологического стереотипа позы и движения путем использования этапных упражнений на растягивание;

· восстановление нормальной координации мышц, обеспечивающих статический и динамический стереотип региона.

3. Методика растягивания заключается в последовательном поэтапном переходе от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, баллистическому растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию.

4. Задача увеличения силы агониста ставится и решается только после восстановления эластичности мышцы в ее физиологических пределах.

5. Обязательным условием выполнения комплекса упражнений на растягивание является предварительное согревание тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колягин Ю.И., Поляев Б.А., Ерин В. Н, Илюгина Л.Б. К вопросу о комплексной реабилитации больных с люмбалгиями // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. М.: № 1(18), 2006. - с. 17-23.

2. Кудрявцев М.А., Колягин Ю.И., Илюгина Л.Б. Лечебная гимнастика при лечении дорсопатии поясничного отдела позвоночника // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. М.: № 2(19), 2006. - с. 26-27.

Размещено на Allbest.ru