Общая магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов, перенесших холецистэктомию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общая магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов, перенесших холецистэктомию

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

магнитотерапия холецистэктомия энтеросан

Актуальность темы

Высокая распространенность желчнокаменной болезни среди населения, все более частая ее встречаемость у лиц среднего и молодого возраста, вовлечение в патологический процесс различных органов и систем определяют одну из проблем современной медицины (Л.Б.Лазебник и соавт., 2004; А.А. Ильченко, 2004). Несмотря на определенные успехи консервативной терапии желчнокаменной болезни (С.А. Алексеенко и соавт., 2006), направленной, в основном, на ликвидацию образовавшихся в желчном пузыре конкрементов, оперативный способ лечения холелитиаза является основным. Зачастую после холецистэктомии пациенты получают симптоматическое лечение без учета тех причин, которые способствовали возникновению конкрементов в желчном пузыре и появлению различных нарушений других органов и систем, что в дальнейшем может привести к развитию так называемого постхолецистэктомического синдрома (Я. С. Циммерман, 2006).

Известно, что методы физической терапии оказывают положительное влияние на клинические проявления многих заболеваний, на трофику и метаболизм тканей, содействуют нормализации гормональных и иммунных нарушений, усиливают адаптационные возможности организма (В.С. Улащик, 2005, В.М. Боголюбов, 2008). Для ранней реабилитации пациентов, перенесших холецистэктомию, многими исследователями предложены лечебные комплексы, предусматривающие локальное применение ультразвука, низкочастотной магнитотерапии, импульсных токов, микроволн как изолированно, так и в сочетании с углекислыми, хлоридными натриевыми или радоновыми ваннами, а также грязевыми аппликациями, процедурами электрогрязелечения, озонотерапией и т.п. (А.Г. Куликов 2000; Л.С. Минеева и соавт., 2007; А.Ф. Альшрафи, К.В. Гордон, 2009; С.И. Кимарская, А.С. Поштарь, 2009). Однако многие лечебные учреждения не располагают методиками бальнео- и пелоидотерапии, в связи с чем реальным остается лишь локальное применение преформированных физических факторов. Поэтому с целью оптимального влияния на весь спектр сохраняющихся в ранние сроки после холецистэктомии нарушений функций различных органов и систем весьма актуальной представляется разработка реабилитационных комплексов, включающих общее воздействие на организм пациентов.

Современная физиотерапия располагает рядом эффективных преформированных физических факторов, оказывающих системное воздействие на организм больных. Одним из них является общая магнитотерапия. В ранее выполненных исследованиях показано, что этот метод обладает обезболивающим, противоотечным действием, улучшает микроциркуляцию и гемодинамику, оказывает нормализующее действие на эндокринную систему и иммунологический статус, способствует улучшению функционального состояние центральной и вегетативной нервной системы (Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, 2004; М.С. Спиридонова и соавт., 2008).

В то же время не решен вопрос о возможности применения и эффективности общей магнитотерапии в реабилитации пациентов после холецистэктомии, выборе оптимальных параметров воздействия и дифференцированных показаний к назначению в зависимости от клинико-функциональных особенностей больных, сопутствующих заболеваний. Не изучена возможность комбинирования процедур общей магнитотерапии с современными лекарственными средствами с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Цель исследования

Научное обоснование применения общей магнитотерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов, перенесших холецистэктомию.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических и лабораторно-инструментальных нарушений у больных в ранние сроки после холецистэктомии.

2. Изучить влияние общей магнитотерапии, а также ее комбинации с препаратом Энтеросан, на динамику ранних послеоперационных синдромов (болевого, астено-невротического, диспептического), кровообращение печени и ее внешнесекреторную функцию в ранние сроки после холецистэктомии.

3. Изучить возможность коррекции дисбиоза кишечника у пациентов после холецистэктомии путем применения общей магнитотерапии, а также ее комбинации с препаратом Энтеросан.

4. На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения оценить эффективность предложенных лечебных комплексов.

Научная новизна

В настоящей работе на достаточном числе наблюдений с использованием современных методов исследования дано научное обоснование целесообразности применения общей магнитотерапии, в том числе в комбинации с препаратом Энтеросан, в комплексном раннем восстановительном лечении пациентов, перенесших холецистэктомию.

Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности влияния общей магнитотерапии и ее комбинации с препаратом Энтеросан на динамику ранних послеоперационных синдромов, кровообращение в печени, процессы холереза и холесекреции, а также на моторную функцию кишечника, качественный состав и метаболическую активность его микрофлоры у больных в ранние сроки после холецистэктомии.

Доказано преимущество комбинации общей магнитотерапии и препарата Энтеросан по сравнению с изолированным применением данного физического фактора по степени выраженности и стойкости полученного лечебного эффекта, что позволяет считать применение данного лечебного комплекса наиболее предпочтительным для реабилитации больных в ранние сроки после операций на желчном пузыре и профилактики постхолецистэктомического синдрома.

Дано научное обоснование дифференцированному назначению общей магнитотерапии в изолированном виде и в комбинации с препаратом Энтеросан больным после операций на желчном пузыре и желчных путях с учетом специфики клинических проявлений заболевания и выявленных особенностей механизма действия лечебных факторов.

Практическая значимость

Для внедрения в широкую практическую медицину разработана методика комплексного раннего восстановительного лечения пациентов, перенесших холецистэктомию, с применением общей магнитотерапии и препарата Энтеросан, определены оптимальные параметры воздействия, дифференцированные подходы к выбору состава лечебного комплекса в зависимости от клинико-функциональных особенностей больных, наличия сопутствующих заболеваний. Применение разработанной методики с целью ранней послеоперационной реабилитации возможно в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена, стационарах, санаториях.

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных в ранние сроки после холецистэктомии выявляются болевой, астено-невротический и диспептический синдромы, наблюдаются нарушения печеночной гемодинамики, процессов холереза и холесекреции, возникают умеренные или значительные расстройства микробиоценоза кишечника.

2. Реабилитация пациентов путем назначения общей магнитотерапии в большинстве случаев способствует исчезновению или значительному уменьшению послеоперационных клинических проявлений.

3. Применение общей магнитотерапии усиливает кровообращение в печени, улучшает нарушенные показатели биохимического состава печеночной желчи, а ее комбинация с препаратом Энтеросан позволяет осуществлять коррекцию состава кишечной микрофлоры и ее метаболической активности.

4. Применение общей магнитотерапии с целью ранней комплексной реабилитации показано пациентам после операций на желчном пузыре и желчных путях по поводу холелитиаза, особенно лицам с длительным течением калькулезного холецистита и пациентам старших возрастных групп, в связи с наибольшей выраженностью нарушений различных органов и систем.

Внедрение в практику

Разработанные методы комплексного раннего восстановительного лечения больных после холецистэктомии и операций на желчевыводящих путях внедрены в практическую работу физиотерапевтического отделения лечебно-профилактического учреждения «Санаторий «Дорохово», отделения восстановительного лечения поликлиники №3 ЦКБ РАН. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре физиотерапии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на кафедре гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Республиканской научно-практической конференции «Современные методы физиотерапии» (Минск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы и перспективы санаторно-курортного лечения» (Московская область, Рузский район, ЛПУ «Санаторий «Дорохово», 2008), 6-м Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2009), 8-й Московской ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2009), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), 7-м Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2010).

Работа прошла апробацию 07 июня 2010 г. на совместной научной конференции кафедры физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО, кафедры мануальной терапии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедры семейной медицины с курсом традиционных методов лечения и физиотерапии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и отделов восстановительной гастроэнтерологии, гинекологии, эндокринологии ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 3.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 202 источника (165 отечественных и 37 иностранных). Текст иллюстрирован 11 таблицами и 7 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 102 пациента (84 женщины, 18 мужчин) в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст 51,1±2,1 года) (рис.1). Большая часть пациентов (91,1%) поступала на реабилитацию в срок до 3-х недель после холецистэктомии, в том числе 45 больных (44,1%) поступили через 5 - 10 дней. Только 9 пациентов (8,8%) поступили в срок свыше трех недель с момента проведения операции.

Рис.1. Распределение пациентов по возрасту

Лапароскопическая холецистэктомия была проведена 82 больным (80,4%), холецистэктомия из мини-доступа - 17 пациентам (16,6%), классическим способом были прооперированы 3 пациента (2,9%). Наряду с удалением конкрементов из желчного пузыря в 6 случаях (5,8%) были произведены холедохолитотомия, папиллосфинктеротомия, наложение холедоходуоденоанастомоза, грыжесечение.

С учетом поставленных задач методом простой рандомизации все пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным показателям:

I группа (основная) - 37 больных, которым на фоне базисной терапии назначали процедуры общей магнитотерапии. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых 4-5 раз в неделю.

II группа (основная) - 35 больных, которым на фоне базисной терапии наряду с процедурами общей магнитотерапии назначали препарат Энтеросан.

III группа (контрольная) - 30 пациентов, которым назначали только базисную терапию.

Методы лечения

Комплексное раннее восстановительное лечение оперированных больных проводили в условиях специализированного гастроэнтерологического ЛПУ «Санаторий «Дорохово». Базисная терапия включала лечебное питание (стол 5), внутренний прием питьевой минеральной воды «Дороховская» по 50-150 мл 3 раза в день за 40-60 мин до еды, процедуры лечебной гимнастики; при необходимости - лекарственные препараты симптоматического характера.

Процедуры общей магнитотерапии проводили с помощью серийно выпускаемого аппарата «Установка магнитотерапевтическая бегущим магнитным полем импульсная трехфазная УМТИ-3Ф cо специализированной кушеткой для пациента "Колибри-эксперт" ("ММЦ "МАДИН", г. Нижний Новгород, рег. удостоверение № ФС 022а2006/3550-06 от 26 июня 2006 г.). В основе метода лежит воздействие на весь организм пациента низкочастотным (100 Гц) магнитным полем с малой величиной магнитной индукции (от 0,35 мТл до 3,5 мТл в центре соленоида).

Перед процедурой общей магнитотерапии с пациента удаляли все металлосодержащие предметы. Затем его укладывали на кушетку аппарата, помещая внутри расположенных продольно оси тела колец - соленоидов. На блоке управления устанавливали параметры процедуры и включали аппарат. В исследовании применяли III режим работы аппарата, предусматривающий движение магнитного поля вдоль тела пациента от головы к нижним конечностям и обратно. Экспозиция составляла 20-25 мин, на курс 10 процедур, 4-5 раз в неделю. В течение курса процедур величина магнитной индукции возрастала с 10% до 80-100% от максимального значения.

Принимая во внимание наличие у больных холелитиазом диспептического синдрома, нарушений холереза, деятельности кишечника и частое их сохранение в послеоперационном периоде, представлялось целесообразным изучение возможности коррекции указанных нарушений. С этой целью был применен препарат Энтеросан («Медминипром», Россия, рег. № Р N 001112/02). Основанием для его включения в лечебную схему послужили данные о способности Энтеросана оказывать положительное влияние на внешнесекреторную функцию печени, кишечник и его микрофлору. Одна капсула (0,3 г) содержит ряд компонентов, в том числе сиаломуцины 8%, - гликозаминогликаны 20%, - желчные кислоты 16%. Энтеросан назначали за 15-20 мин до еды по 2 капсулы 3 раза в день.

Методы исследования

Всем пациентам проводили клиническое обследование, включавшее анализ жалоб и клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний, данных анамнеза.

Пациентам осуществляли клиническое и биохимическое исследование крови с определением содержания белка и его фракций, билирубина, аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), показателей тимоловой пробы, уровня холестерина и глюкозы с помощью стандартных наборов на биохимическом анализаторе «Chemetrics».

С целью изучения внешнесекреторной функции печени проводили дуоденальное зондирование с определением содержания в печеночной желчи холестерина, билирубина, холевой кислоты, вычисляли холато-холестериновый коэффициент и часовой дебит основных ингредиентов.

Печеночную гемодинамику изучали методом реогепатографии на аппарате «Нейрореокартограф - МБН Рео 4» (НМФ МБН, Россия). Определяли основные реографические показатели: реографический индекс (РИ, отн.ед.), межамплитудный показатель систолической волны (МКс, отн.ед.), межамплитудный коэффициент (МК,%), максимальную скорость периода быстрого кровенаполнения (Vб, Ом/сек) и среднюю скорость периода медленного наполнения (Vм, Ом/сек).

Функциональную активность кишечной микрофлоры определяли путем исследования содержания в кале ее низкомолекулярных метаболитов (короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) С2-С6) методом газожидкостной хроматографии (Хроматограф ГХ 1000, Россия) и на базе кафедры гастроэнтерологии ФГУ «УМНЦ» УД Президента РФ.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости пациентам проводили на аппарате RT 3200 (США).

Оценку психоэмоционального статуса проводили с помощью методики «САН» (Самочувствие, Активность, Настроение).

Все исследования выполняли до и после окончания курса лечения.

Эффективность реабилитации оценивали с учетом характера и степени изменений клинических, лабораторных и функциональных показателей по следующим критериям: «значительное улучшение» - исчезновение или значительное уменьшение основных клинических проявлений, существенное улучшение показателей гемодинамики печени, биохимического состава желчи, восстановление микрофлоры кишечника и ее метаболической активности; «улучшение» - уменьшение основных клинических проявлений, улучшение показателей гемодинамики печени и биохимического состава желчи, снижение степени дисбиотических нарушений кишечника; «без динамики» - незначительный регресс основных клинических проявлений при отсутствии существенных изменений показателей гемодинамики печени, биохимического состава желчи и функционального состояния микрофлоры кишечника.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы «Статистика 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения изучаемого показателя и стандартной ошибки среднего значения (М±m); качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %. Сравнительный анализ частоты встречаемости исследуемых признаков проводили с помощью критерия ч². Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении пациенты предъявляли жалобы, которые были сгруппированы в виде болевого, астено-невротического и диспептического синдромов. Пациентов беспокоили боли различной интенсивности в области правого подреберья (98,0%), в эпигастрии (46,0%). У значительной части больных имелись жалобы на боли в области кишечника. Проявления астено-невротического синдрома наблюдались у 79,4% больных и характеризовались слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, нарушенным сном. Диспептический синдром, включающий жалобы на тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, отрыжку воздухом или пищей, изжогу, тошноту, горечь во рту, встречался у 54,9% больных. Нарушения деятельности кишечника были выявлены у 55 (53,9%) пациентов в виде метеоризма (52,9% случаев), запоров (44,1%), значительно реже - поносов (5,8%). Чередование запоров и поносов отмечено у 3,9% больных (рис.2).

Рис. 2. Частота ранних послеоперационных синдромов у больных после холецистэктомии

Подтверждением симптомов нарушений деятельности кишечника послужили данные пальпаторного обследования живота: мягкий, умеренно вздутый живот обнаруживался у 42,1%, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки - у 26,4% пациентов. Нарушения деятельности кишечника наблюдались во всех возрастных группах практически с равной частотой.

Более, чем у половины больных (56,8%) была выявлена избыточная масса тела, в том числе ожирение I-II степени в 9,2% случаев. Степень выраженности ранних послеоперационных синдромов была наибольшей у лиц с длительным (более 5-7 лет) анамнезом заболевания, а также среди старших возрастных групп. Результаты анкетирования по методике «САН» показали снижение средних значений по шкале «Самочувствие» до 3,9±0,4, шкале «Активность» - до 4,3±0,3, шкале «Настроение» - до 4,7±0,4.

В результате анализа данных исследования крови у 38 (37,2%) пациентов было выявлено увеличение СОЭ более 25 мм/ч, а у 42 (41,1%) больных - умеренный лейкоцитоз, что можно объяснить недавно перенесенным оперативным вмешательством. Анализ биохимических показателей не позволил установить достоверных различий их средних значений у обследованных больных по сравнению со здоровыми лицами. В то же время отмечено повышение уровня общего холестерина до 6,72±0,82 ммоль/л у 29,4% больных, триглицеридов до 2,37±0,33 ммоль/л - у 27,5% больных. Активность АлАТ была выше нормальных значений в 25,5 % случаев, уровень АсАТ в 12,7% случаях. Содержание глюкозы крови было повышено до 6,67±0,76 ммоль/л у 15,7% пациентов. Показатели содержания общего белка и белковых фракций, билирубина у обследованных пациентов в большинстве случаев не отличались от соответствующих значений здоровых лиц.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости нарушения эхогенности, неоднородность акустической структуры поджелудочной железы были выявлены в 50,0% случаев, нечеткость ее контуров - в 6,8 % случаев. Сопоставление выявленных нарушений с анамнестическими данными показало, что изменения поджелудочной железы практически вдвое чаще встречались при давности калькулезного холецистита более 5 лет по сравнению с более коротким (1-2 года) предшествующим периодом заболевания (26,5% и 12,7 %, соответственно).

Анализ результатов реогепатографии выявил у большинства обследованных пациентов нарушения печеночной гемодинамики, проявлявшиеся в виде значительных изменений формы реографической кривой, уменьшения величины реографического индекса (77,4% случаев), снижения скорости быстрого кровенаполнения вследствие повышения тонуса внутрипеченочных сосудов. При этом у 62,1% больных наблюдались признаки венозного застоя в сосудах печени.

Изучение биохимических показателей печеночной желчи позволило установить, что концентрация билирубина в ней существенно не отличалась от нормальных значений, уровень холевой кислоты был несколько ниже показателей здоровых лиц (4,37±0,63 и 5,39±0,68 мг/л, соответственно), а содержание холестерина достоверно превышало нормальные показатели (1,278±0,146 и 0,801±0,065 мг/л, соответственно; р<0,05). Величина холато-холестеринового коэффициента была резко снижена, что свидетельствует о сохранении в раннем послеоперационном периоде литогенных свойств желчи.

Изучение спектра короткоцепочечных желчных кислот (КЖК) и их общего количества в кале до начала лечения показало статистически значимое (р<0,05) снижение их абсолютной концентрации (6,94±1,80 мг/г при норме 10,51±2,51 мг/г). Анализ соотношения уксусной (С2), пропионовой (С3) и масляной (С4) кислот, вносящих основной вклад в общий пул КЖК, показал уменьшение средних значений относительного содержания С2, увеличение количества С3 и С4 по сравнению с соответствующими показателями здоровых лиц. Уменьшение доли С2 указывает на снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий, являющихся представителями облигатной микрофлоры кишечника. В то же время возрастание доли пропионовой и масляной кислот свидетельствует об усилении функциональной активности строгих анаэробов, в частности, родов бактероидов, фузобактерий, эубактерий, клостридий, являющихся преимущественно представителями факультативной и транзиторной микрофлоры. Пропионовая кислота является одним из промежуточных субстратов окисления жирных кислот и служит субстратом для образования в печени пропионил-КоА и/или метилмалонил-КоА, обладающих регуляторными функциями в углеводном и липидном обмене (Ардатская М. Д., 2003). Изменение содержания пропионовой кислоты отображает нарушение липидного обмена, а именно обмена стеринов, к которым относятся холестерин и желчные кислоты, вторичный обмен которых происходит в толстой кишке путем 7-альфа-дегидроксилирования микроорганизмами. Результаты исследования количества и соотношения КЖК в кале у пациентов после холецистэктомии указывают на изменение видового состава и метаболической активности микрофлоры кишечника. Количественную оценку изменений окислительно-восстановительного баланса кишечной среды проводили с помощью расчета анаэробного индекса (АИ). Его величина у обследованных больных составила -0,852±0,017 ед. (норма -0,576 ед.), что свидетельствует о резком изменении окислительно-восстановительного баланса и создании условий, угнетающих развитие и функцию облигатной микрофлоры.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что у пациентов после холецистэктомии, наряду с ранними послеоперационными синдромами выявляются нарушения печеночной гемодинамики, снижение объема печеночной желчи и изменение ее биохимического состава, свидетельствующее о сохранении литогенных свойств желчи. Дисбиоз кишечника, и, как следствие, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот приводят к поддержанию литогенности желчи.

Вышеизложенное показывает необходимость и патогенетическую обоснованность коррекции дисбиоза кишечника у больных после холецистэктомии с целью снижения литогенных свойств желчи.

Проводимый курс раннего восстановительного лечения подавляющее большинство пациентов переносило хорошо. Лишь в 3 случаях сразу после процедуры общей магнитотерапии отмечались легкая слабость и сонливость, проходящие в течение 1,5-2 часов. Указанные симптомы не имели выраженного характера и самостоятельно исчезали после 3-5 процедуры. Вследствие этого прерывания или отмены курса процедур не потребовалось.

После завершения лечения была отмечена положительная динамика ранних послеоперационных синдромов, однако ее характер и степень выраженности в исследуемых группах существенным образом различались (табл. 1).

Отмечено существенное преимущество по достигнутым результатам в основных группах по сравнению с группой контроля. Так, под влиянием проводимого восстановительного лечения исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома среди пациентов I и II групп наблюдалось вдвое чаще (61,1% и 64,7%, соответственно), чем среди лиц, не получавших общую магнитотерапию (30,0%).

После проведенного лечения у пациентов уменьшилось количество жалоб на головную боль, раздраженность, плаксивость, снижение внимания, плохой сон, причем в группах, получавших процедуры общей магнитотерапии, данные изменения были более выражены. Исчезновение или значительное уменьшение проявлений астено-невротического синдрома наблюдалось в I и II группе практически с одинаковой частотой (50,0% и 57,7%, соответственно), тогда как в контрольной группе лишь в 19,2% случаев больные отметили полное исчезновение жалоб на общую слабость, усталость, расстройства сна к концу лечения, что достоверно ниже результатов основных групп. При этом доля пациентов, у которых отмечалось уменьшение выраженности астено-невротических нарушений при сохранении субъективных ощущений, иногда мешающих ежедневной активности, в группе контроля составила 61,5%, тогда как в основных группах она не превышала 40 % (39,2 и 34,7%, соответственно I и II группе). Достоверное улучшение самочувствия, активности, настроения по результатам теста САН отмечалось у пациентов основных групп.

Наиболее существенные различия, как среди больных основных групп, так и по сравнению их с группой контроля, были установлены при анализе показателей, характеризующих диспептический синдром. Наиболее выраженные положительные изменения, заключающиеся в полном исчезновении или значительном уменьшении его проявлений (61,1%) были характерны для больных, получавших комплексное лечение с применением общей магнитотерапии и Энтеросана. Аналогичные показатели среди пациентов, получавших только общую магнитотерапию, были менее выражены (37,5%), однако и они статистически значимо превышали результаты контрольной группы, где полное купирование диспептических нарушений выявлено лишь у 14,2% пациентов.

Таблица 1. Динамика ранних послеоперационных синдромов под влиянием восстановительного лечения

Примечание: * - р<0,05 при сравнении результатов I и II групп; ** - р<0,05 при сравнении результатов II и III групп; ***- р<0,05 при сравнении результатов контрольной группы с результатами основных групп.

Следует также подчеркнуть, что частота отсутствия положительных изменений в коррекции диспептических расстройств в контрольной группе (21,6%) почти вдвое превышала аналогичные результаты среди пациентов основных групп.

Что касается влияния проводимой терапии на имеющиеся у пациентов в раннем послеоперационном периоде нарушения деятельности кишечника, то наиболее значимые положительные результаты установлены во II группе больных (94,8%, в том числе полное устранение нарушений в 47,4% случаев). У тех пациентов, которые получали только процедуры общей магнитотерапии, положительный результат отмечен в 72,3% случаев. Наименьшая результативность была установлена среди пациентов, получавших только базисную терапию: полное устранение нарушений деятельности кишечника наблюдалось менее, чем у четверти пациентов (23,5%), а отсутствие какой-либо положительной динамики выявлено у 41,2% больных.

Следовательно, дополнительное включение в лечебный комплекс процедур общей магнитотерапии способствовало более выраженной положительной динамике болевого и астено-невротического синдромов, а назначение препарата Энтеросан позволяло усилить лечебную эффективность в отношении устранения диспептического синдрома и коррекции нарушений деятельности кишечника.

Восстановительное лечение с применением общей магнитотерапии улучшало печеночную гемодинамику, что проявлялось возрастанием сниженного показателя РИ у 79,1% пациентов в I группе и 77,2% пациентов во II группе (в среднем до 0,723±0,034 отн. ед. и 0,717±0,021 отн. ед., соответственно), практически достигавшего нормальных значений. В группе контроля статистически значимых изменений данного показателя выявлено не было.

Процедуры общей магнитотерапии способствовали снижению повышенного тонуса внутрипеченочных сосудов, создавая условия для улучшения печеночной гемодинамики. Изначально сниженный показатель Vб у больных I и II групп достоверно (р<0,05) возрастал с 0,442±0,037 до 0,772±0,028 Ом/с и с 0,458±0,052 до 0,738±0,076 Ом/с, соответственно, тогда как в группе контроля его изменения были минимальны (с 0,431±0,051 до 0,621±0,056 Ом/с, р>0,05).

Улучшение под влиянием лечения показателя МК, характеризующего печеночный венозный отток, происходило у подавляющего большинства пациентов основных групп, тогда как в группе контроля статистически значимых изменений выявить не удалось. Наиболее выраженные положительные изменения печеночной гемодинамики отмечали у пациентов с небольшой (менее 3 лет) давностью заболевания и не имеющих избыточной массы тела. У них значения реографического индекса возрастали в среднем до 0,774±0,027 отн.ед., что достоверно выше, чем у больных с анамнезом заболевания более 5 лет и имеющих избыточную массу тела (0,658±0,034 отн.ед.).

Полученные результаты свидетельствуют о возможности устранения имеющихся у пациентов после холецистэктомии нарушений печеночной гемодинамики с помощью общей магнитотерапии, что имеет важное значение в профилактике постхолецистэктомических расстройств.

Назначение процедур общей магнитотерапии способствовало возрастанию объема печеночной желчи и часового дебита ее основных ингредиентов, что свидетельствовало об активизации деятельности гепатоцитов и снижении литогенных свойств желчи. Так, в I основной группе прирост дебита холевой кислоты незначительно опережал прирост дебита холестерина, вследствие чего увеличение холато-холестеринового коэффициента (с 3,38±0,43 до 5,11±0,57 отн. ед.) было менее выраженным, чем во II группе, где наблюдалось более значимое возрастание дебита холевой кислоты по сравнению с дебитом холестерина. В этой группе холато-холестериновый коэффициент достиг уровня 6,18±0,72 отн.ед., что практически соответствует значениям здоровых лиц. Результаты, полученные у больных контрольной группы, были менее выраженными и проявлялись лишь статистически значимым (р<0,05) увеличением часового дебита печеночной желчи. Таким образом, наиболее значимое усиление процессов холереза и снижение литогенных свойств желчи наблюдалось при комбинации процедур общей магнитотерапии с Энтеросаном.

Наряду с устранением ранних послеоперационных синдромов, улучшением печеночной гемодинамики и процессов желчеобразования проводимое восстановительное лечение оказало положительное влияние на имевшиеся у большинства пациентов нарушения микрофлоры кишечника. Анализ результатов выполненных исследований показал, что общее содержание КЖК в кале повышалось в I группе с 6,950,78 до 8,03±0,83 мг/г, в контрольной группе с 6,89±0,72 до 7,23±0,57 мг/г. Вместе с тем, наиболее значимые изменения (р<0,05) общего содержания КЖК происходили при комбинировании процедур общей магнитотерапии и Энтеросана (с 6,920,51 до 9,61±0,66 мг/г) (рис. 3).

При оценке изменений под влиянием лечения нарушенного долевого соотношения пропионовой, масляной и уксусной кислот выявлено, что во II группе достоверно повысилось относительное содержание уксусной кислоты (с 0,5420,035 до 0,6210,018) при одновременном снижении содержания пропионовой и масляной кислот до 0,2010,014 и 0,1780,014, соответственно. Однонаправленными, но менее выраженными, были изменения в I и контрольной группах. При этом соотношение пропионовой, масляной и уксусной кислот наиболее полно соответствовало нормальному во II группе.

Рис.3 Динамика общего уровня метаболитов микрофлоры кишечника (мг/г) в кале пациентов под влиянием лечения.

Под влиянием восстановительного лечения резко отрицательные значения величины анаэробного индекса сместились к области нормальных показателей во всех исследуемых группах, причем более выраженная положительная динамика также наблюдалась в случае комбинации общей магнитотерапии и Энтеросана (рис. 4). Данные изменения характерны для процесса восстановления численности облигатной микрофлоры.

Выявлено, что под влиянием восстановительного лечения наиболее часто выраженные положительные изменения метаболической активности и состава микрофлоры кишечника происходили у пациентов II группы (71,4%). У пациентов I группы и группы контроля однонаправленная динамика указанных показателей отмечалась значительно реже (45,9% и 40,0%, соответственно).

Рис. 4. Динамика анаэробного индекса (отн.ед.) под влиянием лечения.

Комплексная оценка эффективности проведенного лечения с учетом динамики основных клинических синдромов, показателей кровообращения печени и биохимического состава желчи, степени коррекции нарушений биоценоза кишечника свидетельствовала, что наиболее выраженные положительные результаты отмечены у больных II группы (86,6%), в меньшей степени у больных I группы (81,0%). Эффективность лечения пациентов контрольной группы составляла (59,9%), что существенно ниже по сравнению с основными группами (рис. 5).

Рис.5. Эффективность проведенного лечения в группах больных

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что достигнутый положительный эффект сохранялся на протяжении 9-12 месяцев у 63,8% пациентов основных групп и 33,3% пациентов группы контроля (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1.У больных в ранние сроки после холецистэктомии наблюдаются болевой (98,0%), астено-невротический (79,4%) и диспептический (54,9%) синдромы, в половине случаев выявляются нарушения деятельности кишечника. Нарушения печеночной гемодинамики отмечаются у 87,0% больных; снижение объема печеночной желчи, повышение в ней концентрации холестерина и уменьшение (на 40,4%) содержания желчных кислот свидетельствуют о сохранении литогенных свойств желчи. У 67,6% больных в кале выявлено уменьшение абсолютного содержания и нарушение соотношения короткоцепочечных жирных кислот, что в сочетании с резко отрицательными значениями анаэробного индекса свидетельствует о наличии дисбиоза кишечника.

2.Применение общей магнитотерапии способствует исчезновению или уменьшению болевого синдрома у 87,0% и 91,4%, а астено-невротических нарушений - у 82,1% и 82,7% больных I и II групп, соответственно, что достоверно выше результатов в группе контроля. Комбинация общей магнитотерапии с Энтеросаном оказывает наиболее выраженное положительное влияние на диспептические расстройства и нарушения деятельности кишечника, превышающее результаты, достигнутые в I и III группах.

3.Общая магнитотерапия усиливает гемодинамику печени, что подтверждается улучшением нарушенных реографических показателей, стимулирует процессы холереза и холесекреции. Включение в реабилитационный комплекс препарата Энтеросан приводит к более выраженному возрастанию объема желчи, снижению уровня холестерина и увеличению дебита желчных кислот. Полученные результаты свидетельствуют о коррекции имеющейся в раннем послеоперационном периоде билиарной недостаточности.

4.Комбинированное применение общей магнитотерапии и Энтеросана положительно влияет на биоценоз кишечника, что проявляется достоверным возрастанием суммарной концентрации короткоцепочечных жирных кислот, нормализацией их соотношения и улучшением анаэробного индекса. Полученные результаты превышают результаты I группы, и особенно группы контроля.

5.Сравнительная оценка эффективности проведенного лечения по динамике клинико-лабораторных и функциональных показателей свидетельствовала о преимуществе общей магнитотерапии (78,3%), особенно в комбинации с препаратом Энтеросан (85,7%), по сравнению с базисной терапией. Достигнутые положительные результаты сохранялись на протяжении 9-12 месяцев у 64,4% пациентов основных групп и 35,7% больных группы контроля.

Практические рекомендации

1. В ранние сроки после операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях по поводу холелитиаза при болевом, астено - невротическом, диспептическом синдроме пациентам показано применение общей магнитотерапии.

2. В ранние сроки после холецистэктомии при выраженном метеоризме, запорах, явлениях билиарной недостаточности, дисбиозе кишечника пациентам рекомендовано назначение процедур общей магнитотерапии в комбинации с препаратом Энтеросан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сарапулова Н.Ю. Роль общей магнитотерапии в комплексном лечении постхолецистэктомического синдрома и патологии опорно-двигательного аппарата // Материалы научного семинара «Новые технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения».- М., 2008.- С.59 - 60.

2. Куликов А.Г., Сарапулова Н.Ю., Иванова И.З. Возможности общей магнитотерапии в восстановительном лечении больных после холецистэктомии // Материалы республиканской научно-практической конференции «Современные методы физиотерапии».- Минск, 2008.- С. 223-226.

3. Куликов А.Г., Сарапулова Н.Ю. Физические факторы в восстановительном лечении больных после операций на желчевыводящих путях // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008».- М., 2008. - С. 153.

4. Сарапулова Н.Ю., Федорова Е.П. Эффективность общей магнитотерапии в комбинации с лекарственными препаратами в реабилитации больных после операций на органах брюшной полости и женской половой сферы // Материалы форума «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья».- М., 2009.- С. 32-33.

5. Куликов А.Г., Сарапулова Н.Ю. Общая магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов в ранние сроки после холецистэктомии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - № 4. - С. 40-43.

6. Сарапулова Н.Ю. Комплексное восстановительное лечение больных после холецистэктомии с применением общей магнитотерапии // Материалы юбилейной научной конференции 11 сентября 2009 г., ООО «Санаторий Кашин».- г. Кашин, 2009. - С. 52-55.

7. Куликов А.Г., Сарапулова Н.Ю., Федорова Е.П. Общая магнитотерапия в реабилитации оперированных больных гастроэнтерологического и гинекологического профиля // Материалы VIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - М., 2009. - С. 115-116.

8. Куликов А.Г., Ардатская М.Д., Сарапулова Н.Ю. Оценка эффективности раннего восстановительного лечения пациентов, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2010. - №9.- С. 97-101.

9. Сарапулова Н.Ю., Куликов А.Г., Федорова Е.П. Общая магнитотерапия в реабилитации оперированных больных // Материалы Российского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» 22-24 июня 2010 г. - М., 2010. - С. 414 - 418.

10. Сарапулова Н.Ю., Куликов А.Г., Ардатская М.Д. Роль общей магнитотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у пациентов после холецистэктомии // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2011. -№1.- С. 3-8.

Размещено на Allbest.ru