Научное обоснование системы повышения качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИК

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

САДРАДДИНОВА НАИДА ОСМАНОВНА

Москва - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гаджиев Рашид Сейфиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « « 2006г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.072.06 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997 г.Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан « « 2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Нестеренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние годы Министерством здравоохранения и социального развития России совместно с территориальными органами управления здравоохранения и Ассоциацией медсестер России проводится активная работа по возрождению сестринской профессии, ее социальной значимости. Издан ряд приказов Минздрава РФ: № 390 от 31.12.97г. «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации»; № 4 от 09.01.2001г. «Об отраслевой Программе развития сестринского дела в Российской Федерации», №350 от 20.11.2002г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» и др.

Коллегией Минздрава Российской Федерации от 28.12.99г. принято специальное Решение «О Доктрине среднего медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации», отмечена возрастающая роль среднего медперсонала в деле улучшения качества медицинской помощи и здоровья населения.

Этому вопросу значительная роль отводится в национальном проекте «Здоровье», принятом Правительством Российской Федерации в декабре 2005г. Так, в разделе «Развитие первичной медицинской помощи» сказано: «Подлежит реорганизации система планирования и распределения кадрового потенциала, которая должна изменить соотношение «врач - медицинский работник среднего звена» в сторону увеличения числа последних с передачей медсестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами».

На современном этапе недостаточное внимание уделяется вопросам изучения и совершенствования деятельности медицинских сестер, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях. В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные отдельным аспектам организации труда медицинских сестер (Канеп В.В., Липовецкая Л.П., 1981г; Гаджиев Р.С., 1983г; Зотов Ю.И., 1988г; Перфильева Г.М., 1995г; Садреева С.Х., 1999г; Калининская А.А., 2000г и др.).

Однако до настоящего времени не разработана система обеспечения качества и эффективности сестринской помощи населению в условиях городских поликлиник; не определены критерии и показатели качества труда медицинских сестер, недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество и эффективность сестринской помощи; нуждаются в совершенствовании система контроля качества труда и стандарты практической деятельности медицинских сестер. Недостаточно изучено качество труда медицинских сестер, не определены роль и степень их участия в профилактической деятельности поликлиник, нуждается в совершенствовании система материального стимулирования медицинских сестер за объем и качество выполняемой работы.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования основных аспектов труда медицинских сестер с целью разработки рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности сестринской помощи населению в условиях городских поликлиник.

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник на основе комплексного изучения основных аспектов их деятельности.

В работе были поставлены и решены следующие задачи:

Исследованы содержание, объем и организация труда медсестер городских поликлиник, выявлены резервы повышения эффективности их труда, определены затраты рабочего времени на различные виды деятельности;

Методом экспертной оценки изучено качество работы медицинских сестер городских поликлиник;

Проанализировано мнение медицинских сестер и населения об организации и качестве сестринской помощи в городских поликлиниках;

Изучены факторы, влияющие на качество труда медицинских сестер;

Разработаны, экспериментально апробированы и внедрены в практику методические рекомендации по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование организации и качества труда медицинских сестер городских поликлиник; разработана организационно-методическая основа системы повышения качества сестринской помощи; предложены критерии и показатели оценки деятельности медицинских сестер; система материального стимулирования труда медицинских сестер за объем и качество сестринской помощи; рекомендации по рациональному распределению рабочего времени и планированию работы медицинских сестер; разработана методика анализа и оценки качества работы медицинских сестер; предложена программа непрерывного повышения квалификации средних медицинских работников; установлены факторы, негативно влияющие на качество труда медицинских сестер городских поликлиник.

Научно - практическая значимость работы

По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Совершенствование организации и качества сестринской помощи в городских поликлиниках» (утверждены Минздравом Республики Дагестан 14.06.2006г. и разосланы во все города и районы республики).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей, из них 1 в центральном журнале, рекомендованном ВАК.

Материалы исследования могут быть использованы во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также в качестве учебно-методического пособия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской и Астраханской медицинских академий, на факультете высшего сестринского образования ДГМА и в училище повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, май 2003г.); Региональной научно-практической конференции средних медицинских работников Республики Дагестан (Махачкала, апрель 2004г.), научно-практической конференции средних медицинских работников «Развитие сестринского дела в Республике Дагестан» (Махачкала, октябрь 2006г.).

Работа прошла апробацию на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии 21 апреля 2006 года.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка организации и технологии труда медицинских сестер, затрат рабочего времени на различные виды деятельности и качества сестринской помощи в сложившихся условиях свидетельствуют о наличии значительных резервов в деятельности медицинских сестер городских поликлиник, позволяющих повысить качество и эффективность их труда.

2. Система обеспечения качества и эффективности труда медицинских сестер в условиях городских поликлиник.

3. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по совершенствованию организации труда медицинских сестер позволила значительно повысить качество сестринской помощи в условиях городских поликлиник.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 197 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы (132 отечественных и 42 зарубежных источника) и 13 приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами. В приложении представлены образцы учетной документации для сбора материала (хронокарта, 4 анкеты, карта экспертной оценки качества труда медицинских сестер, инструкции по их заполнению), методические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по организации труда медицинских сестер в лечебно-профилактических учреждениях в России и за рубежом. В главе проведен анализ источников литературы по проблеме качества и эффективности сестринской помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. За последние годы в связи с реформами в отечественном здравоохранении роль медицинской сестры резко возросла. Изменились требования к профессиональной сестринской практике и организации труда медицинских сестер. Сестринское дело в том виде, в каком оно существует сейчас в нашей стране, не отвечает требованиям современного здравоохранения. Медицинская сестра является одним из главных участников лечебно-диагностического процесса. Данное положение хорошо понимают в странах Европы, где реформы в сестринском деле были начаты довольно давно и успешно продолжаются до сих пор. Внедрение в отечественное здравоохранение новых форм медико-социальной помощи населению, в которых медицинская сестра из исполнителя назначений врача превратится в творчески работающего специалиста, требует выполнения научно-исследовательских работ по определенным разделам сестринского дела.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Работа выполнялась в 2002 - 2005 гг. на базе 4-х городских поликлиник (№2,6,8,9) г.Махачкалы Республики Дагестан.

Для обоснования численности выборки использованы методические подходы, разработанные Р.Л. Цванг, 1972; Р.В. Ледневой, 1973; Ю.И. Зотовым, 1974; Р.С. Гаджиевым, 1983.

Расчет необходимого числа единиц наблюдения при изучении качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими сестрами поликлиник, произведен по формуле Н.А. Плохинского (1961г.).

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с помощью прикладных программ Statistica - 6.0 фирмы Stat Soft, Inc 1984-2001. Примененный критерий указан по ходу изложения материала, среднее значение приводится со стандартным отклонением. Для сравнения достоверности частот определен 95% доверительный интервал разности частот (ДИ_рч95%).

За единицу наблюдения при изучении затрат рабочего времени медицинских сестер взят один рабочий час медицинской сестры; при проведении экспертной оценки качества сестринской помощи - каждый элемент труда медицинских сестер.

Для достижения поставленной цели применена комплексная методика изучения труда медицинских сестер, включавшая методы непосредственного замера времени - фотохронометраж и хронометраж, статистический, экспертный, социологический, экспериментальный методы исследования и метод выкопировки данных из первичной медицинской документации.

Для проведения хронометража рабочего времени медицинских сестер использованы хронокарты, разработанные Ю.И. Зотовым (1974г.), В.В.Канеп и Л.П.Липовецкой (1981г.), Р.С.Гаджиевым (1983г.), с дополнениями и изменениями в соответствии с целью и задачами исследования.

С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер и изучения качества сестринской помощи использован метод экспертной оценки. Проведена экспертиза всех видов деятельности медицинских сестер, включая затраты времени, качество, своевременность и полноценность выполнения отдельных элементов труда.

К проведению экспертизы качества сестринской помощи населению и трудовых затрат медицинских сестер были привлечены заведующие поликлиниками, главные и старшие медсестры из других лечебно-профилактических учреждений, имеющие опыт работы более 10 лет и высшую квалификационную категорию.

Для оценки эффективности разработанных рекомендаций в 2003 - 2004гг. в двух поликлиниках (№8, 9) г. Махачкалы проводился эксперимент. Контроль за выполнением его требований систематически осуществлялся автором работы, заведующими отделениями и старшими медсестрами поликлиник. После окончания срока эксперимента повторно исследованы организация труда медицинских сестер и качество сестринской помощи населению в условиях поликлиники с использованием комплексной методики. Затем проведен сравнительный анализ фактически сложившихся затрат труда и данных, полученных в результате экспериментальной проверки, что позволило подтвердить обоснованность использования их на практике. медсестра труд поликлиника рабочий

На основании мнения экспертов была дана характеристика качества и

эффективности труда медицинских сестер и разработаны рекомендации по совершенствованию сестринской помощи населению в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Использованная комплексная методика позволила с достаточной степенью репрезентативности изучить фактическое состояние организации труда, содержание и объем работы медицинских сестер поликлиник, определить затраты рабочего времени медицинских сестер на различные элементы труда, дала возможность выявить нерациональные затраты времени, высвободить резервы времени для проведения лечебно-диагностической работы, а также оценить качество сестринской помощи населению в условиях поликлиники и разработать научно-обоснованные рекомендации по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер.

Изучена организация труда 60 медицинских сестер (терапевтического профиля - 48, хирургического профиля - 12).

В сложившихся условиях всего прохронометрировано 605 рабочих дней медицинских сестер (3900 часов), из них в том числе: у медицинских сестер терапевтического профиля - 474 рабочих дня (3081 часов) и хирургического профиля - 126 рабочих дней (819 часов). За это время всего было заполнено и статистически обработано 615 хронокарт и наблюдательных листов.

Проведен сравнительный хронометраж рабочего времени 15 участковых медсестер и 10 медицинских сестер общеврачебной практики в течение двух рабочих недель, всего прохронометрировано 228 рабочих дней (1482 часа), заполнено и статистически обработано 228 хронокарт.

Проведена экспертная оценка качества работы медицинских сестер терапевтического и хирургического профилей: 410 случаев сестринского процесса в сложившихся условиях и 236 случаев - в условиях эксперимента.

Проанализировано 1263 анкет, в том числе полученных от 256 врачей, 450 медицинских сестер, 205 студентов Дагестанского медицинского колледжа, а также 352 анкет от населения по вопросам качества оказания сестринской помощи в условиях городских поликлиник.

Проведен опрос-интервью 45 медицинских сестер (терапевтического и хирургического профилей) по заранее намеченной программе об организации и качестве оказания сестринской помощи населению.

В условиях эксперимента (2003-2004гг.) у 24 медицинских сестер было прохронометрировано всего 244 рабочих дня (1586 рабочих часов), из них у медицинских сестер терапевтического и хирургического профилей - по 122 рабочих дня (793 рабочих часа).

В третьей главе представлен анализ содержания, объема и организации труда медицинских сестер городских поликлиник в сложившихся условиях; распределение рабочего времени медсестер на различные виды деятельности при оказании помощи на приеме и на участке; анализ факторов, влияющих на качество и эффективность труда медицинских сестер.

Изучение содержания, объема и организации труда медицинских сестер показало, что выполнению основной деятельности медсестры терапевтического профиля уделяют 55,6±1,53% рабочего времени, а хирургического - 59,1±0,85%. Значительные затраты времени приходятся на работу с медицинской документацией (от 27,2±0,63 до 36,4±1,7%), что значительно сокращает время, отводимое на непосредственное общение с больными и отрицательно сказывается на качестве оказываемой населению сестринской помощи.

Медицинские манипуляции в структуре затрат рабочего времени составили всего 6,9±0,5% у медицинских сестер терапевтического профиля, а хирургического - 17,5±0,35%.

Анализ структуры рабочего времени медицинских сестер показал, что особенно мало времени уделяется профилактической работе (от 7,7±1,9 до 10,5±0,64%), в том числе на санитарно-просветительную работу затрачивается лишь от 3,6±0,63 до 4,9±0,99% времени. Треть рабочего времени медицинских сестер (33,2±3,96%) в структуре профилактической работы фактически расходуется на проведение профилактических прививок; участие в проведении профилактических осмотров населения занимает 15,2±4,38% рабочего времени, участие в диспансеризации - 16,9±0,85%.

На повышение личной квалификации терапевтические медицинские сестры затрачивают 4,6±0,4% рабочего времени, а хирургические - 3,9±0,21%. Незнание соответствующих инструкций и методических материалов приводит к недостаткам в организации работы медицинских сестер.

Большой удельный вес в структуре рабочего времени медицинских сестер занимают прочие виды работ (от 24,2±0,99 до 26,1±4,6%), которые включают: служебные разговоры, выполнение общественной работы в рабочее время, участие в собраниях, конференциях вне поликлиники, переходы (переезды) и др. Нерациональные затраты в среднем составили 26,2±4,31% рабочего времени медицинских сестер.

При обслуживании больных на дому медицинские сестры также недостаточно времени уделяют основным видам деятельности (профилактической работе, выполнению медицинских манипуляций). Значительны затраты на выполнение подготовительной работы (15,6±0,21%), работу с медицинской документацией (18,2±0,14%) и прочие затраты времени (19,4±0,18%).

С целью выявления преимуществ работы семейных медицинских сестер нами изучены организация труда и структура затрат рабочего времени участковых медсестер и медицинских сестер общеврачебной практики (таблица 1). Анализ проведенного исследования показал, что на выполнение медицинских манипуляций медицинские сестры общеврачебной практики затрачивают в 2 раза больше времени, чем участковые терапевтические медицинские сестры (13,5 против 6,8%). Значительна разница в затратах рабочего времени на выполнение профилактической (19,1 против 6,9%) и, в том числе, санитарно-просветительной (8,3 против 4,9%) работы.

Нами проанализированы кратность и последовательность выполнения медицинскими сестрами видов деятельности в процессе рабочего дня. Установлено, что они часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи из-за отсутствия плановости в работе. Так, участковая терапевтическая медсестра в течение рабочего дня

Таблица 1 Структура затрат рабочего времени участковых медсестер и медсестер общеврачебной практики (в % к итогу)

Элементы труда	Участковые терапевтические медсестры	Медсестры общеврачебной практики	Параметры сравнения по Хи-квадрат
			х2	р
Подготовительная работа	4,9	3,4	10,8	0,001
Письменная работа, связанная с приемом больных	13,7	9,9	27,0	0,00
Работа с медицинской документацией в отсутствие больных	21,2	14,7	203,0	0,00
Медицинские манипуляции	6,7	13,5	99,9	0,00
Профилактическая работа	6,9	19,1	725,3	0,00
Повышение личной квалификации	4,9	13,0	231,4	0,0001
Прочие затраты времени	27,8	19,8	170,0	0,0002
Перерывы в работе	13,9	6,6	113,3	0,00
Итого	100,0	100,0

16 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, 8 раз занимается служебными разговорами, 5 раз выполняет медицинские манипуляции, 12 раз занимается выполнением прочей работы и т.д.Медицинская сестра хирургического кабинета 8 раз возвращается к заполнению медицинской документации, 12 раз выполняет медицинские манипуляции и 5 раз занимается прочей работой.

Нами также изучены факторы, влияющие на качество сестринской помощи: рациональное распределение рабочего времени, организация рабочего места, личностные и профессиональные качества медицинских сестер, уровень внедрения новых форм работы сестринского персонала, материальное стимулирование труда, техническое оснащение поликлиник, система контроля качества труда медицинских сестер, внедрение стандартов практической деятельности медицинских сестер и др. По мнению экспертов, при ранговой оценке факторов по степени значимости их влияния на качество сестринской помощи в поликлиниках на первом месте стоит квалификация медицинских сестер (87,1 на 100 опрошенных), на втором - материальное стимулирование труда (76,2), на третьем - техническая оснащенность (67,3), на четвертом - уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) практической деятельности (62,4), на пятом - организация труда (52,7), на шестом - система контроля качества сестринской помощи (47,1), на седьмом - личностные и профессиональные качества медицинских сестер (35,3) и прочие факторы (29,2). Полученные результаты послужили основанием для разработки рекомендаций по совершенствованию организации труда и рациональному распределению рабочего времени медицинских сестер городских поликлиник.

Четвертая глава посвящена анализу качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник по материалам экспертной оценки, а также социологическому исследованию мнения населения и медицинских работников об организации и качестве сестринской помощи.

Экспертная оценка качества труда медицинских сестер показала, что врачебные назначения в 37,3±0,85% случаев выполняются некачественно, а в 34,2±1,2% - несвоевременно. При этом в более трети случаев (39,9±0,7%) имеет место выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в 35,9±2,2% случаев, средний - в 44,2±0,98% и лишь в 19,9±1,1% случаев оценен как высокий.

Экспертная оценка показала, что в 35,4±1,2% случаев медицинские сестры нерегулярно проводят медико-социальный патронаж, при этом полноценное участие в диспансеризации принимает половина (50,8±1,4%) медицинских сестер. В 21,2% случаев контроль явки диспансерных больных проводится нерегулярно, а в трети случаев (33,2%) вновь выявленные больные несвоевременно взяты на диспансерный учет.

По материалам экспертизы, почти в трети (32,5±1,1%) случаев профилактическая работа медицинскими сестрами выполняется некачественно, профилактические прививки проводятся несвоевременно в 17,6% случаев. В 25,6±1,2% случаев имеет место нарушение санитарно-противоэпидемического режима. Установлено, что в 21,3% случаев медицинские сестры не имели плана проведения профилактической работы.

Экспертная оценка показала, что 27,6% медицинских сестер занимается санитарно-просветительной работой нерегулярно. В более половины (57,8±1,4%) случаев медсестры проводят санитарно-просветительную работу среди населения своего участка качественно, а более трети медсестер (37,8%) ограничивается выпуском санбюллетеней из-за отсутствия материального стимулирования за объем и качество этой работы.

По мнению экспертов, своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь 39,8±1,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7±2,3%).

Экспертная оценка показала, что почти в 2/3 (63,2±2,1%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально. Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается стандартными и рецептурными бланками, вкладышами, канцелярскими принадлежностями, средствами оргтехники в полном объеме, а 18,3% - недостаточно. У 28,7% медицинских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические материалы по вопросам организации их труда, а 19,8% обеспечены ими лишь частично.

Известно, что на качество работы медицинских сестер значительное влияние оказывает уровень квалификации. Сертификат специалиста имеют 68,3% медицинских сестер, более трети (35,6%) медицинских сестер нерегулярно проходят повышение квалификации. Лишь 9,5% медицинских сестер имеют высшую квалификационную категорию, 21,2% - первую, а 29,3% - вторую.

Изучение мнения медицинских сестер по вопросам организации и качества труда среднего медперсонала показало, что в сложившихся условиях не удовлетворено системой морального стимулирования - 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места - 58,2%; системой повышения квалификации - 53,1%; информационным обеспечением - 48,7%; организацией рабочего места - 40,2%; условиями труда - 35,6%; системой материального стимулирования - 25,6%; отношениями с администрацией - 23,6% респондентов.

Изучение мнения населения показало, что личностными характеристиками медсестер не удовлетворено 59,1% опрошенных; санитарно-просветительной работой - 54,8%; психологией общения с пациентами - 44,3%; внешним видом медсестер - 42,1%; уровнем культуры обслуживания - 39,5%; выполнением врачебных назначений - 37,4%; качеством сестринской помощи - 35,2% респондентов (таблица 2).

Пятая глава посвящена материалам экспериментальной проверки разработанных рекомендаций по совершенствованию организации и качества сестринской помощи в городских поликлиниках. На основании материалов исследования разработаны рекомендации, которые включают: предложения по рациональному распределению рабочего времени, непрерывное повышение квалификации, организация труда медсестер по принципу общеврачебной практики, показатели оценки качества труда медицинских сестер, предложения по рациональной организации рабочего места медицинской сестры, материальное стимулирование труда медицинских сестер за объем и качество работы и др.

Таблица 2 Удовлетворенность населения качеством сестринской помощи (на 100 опрошенных)

Основные элементы организации труда медсестер	Полностью удовлетворен	Не совсем удовлетворен	Не удовлетворен
Внешним видом медицинских сестер	26,1	31,8	42,1
Знанием психологии общения с пациентами	27,8	27,9	44,3
Профессиональной подготовкой	25,3	31,8	42,9
Выполнением врачебных назначений	30,4	32,2	37,4
Выполнением санитарно-просветительной работы	31,6	13,6	54,8
Личностными характеристиками медсестер	22,2	18,5	59,1
Условиями труда	33,1	30,7	36,2
Оснащением рабочего места	39,9	32,5	27,6
Уровнем культуры обслуживания	36,1	24,4	39,5
Качеством сестринской помощи	28,4	36,4	35,2

Эффективность этих рекомендаций апробирована в условиях организационного эксперимента на базе двух городских поликлиник (№8, 9).

В условиях эксперимента у медицинских сестер терапевтического профиля удельный вес затрат времени на выполнение основной работы повысился до 66,2±0,35 против 55,6±1,53% в сложившихся условиях, особенно на такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарно-просветитель-ной работы, выполнение медицинских манипуляций (таблица 3). Затраты времени на эти виды деятельности у медицинских сестер хирургического профиля увеличились с 59,1±0,85 до 69,2±0,57% от общего бюджета рабочего времени.

Таблица 3 Структура затрат рабочего времени медсестер терапевтического и хирургического профилей по элементам труда в сложившихся условиях и в эксперименте (в % к итогу)

Элементы труда	Медсестры терапевтического профиля	Медсестры хирургического профиля
	в сложив шихся условиях	в эксперименте	р	в сложив шихся условиях	в эксперименте	р
Подготовительная работа	5,4	4,1	0,069	6,6	4,7	0,013
Письменная работа, связанная с приемом больных	14,1	11,9	0,11	10,9	8,7	0,01
Работа с медицинской документацией в отсутствие больных	22,3	17,9	0,033	16,3	13,2	0,016
Медицинские манипуляции	6,9	14,9	0,006	17,5	24,2	0,0015
Профилактическая работа	7,7	12,8	0,07	10,5	15,3	0,01
Повышение личной квалификации	4,6	8,7	0,005	3,9	7,8	0,002
Прочие затраты времени	26,1	20,8	0,25	24,2	18,5	0,029
Перерывы в работе	12,9	8,9	0,006	10,1	7,6	0,22
Итого	100	100		100	100

Значительную долю в структуре затрат рабочего времени медицинских сестер терапевтического профиля в условиях эксперимента занимает профилактическая работа: 12,8±0,8 против 7,7±1,9%. Затраты времени на проведение профилактической работы у хирургических медицинских сестер также значительно возросли (с 10,5±0,64 до 15,3±0,42%).

В структуре профилактической работы значительно увеличились затраты рабочего времени медицинских сестер терапевтического и хирургического профиля на проведение санитарно-просветительной работы (с 4,9±0,99 до 8,1±0,42% и с 3,6±0,63 до 7,8±0,82%).

В условиях эксперимента значительно возросли затраты рабочего времени на выполнение медицинских манипуляций. У медицинских сестер терапевтического профиля эти затраты составили 14,9±0,7 против 6,9±0,5%, а хирургического - 24,2±0,85 против 17,5±0,35% в сложившихся условиях.

В условиях эксперимента медсестры значительно больше времени уделяют повышению личной квалификации (терапевтические медицинские сестры - до 8,7±0,1%, хирургические - до 7,8±0,14%) путем изучения специальной медицинской литературы и активного участия в работе сестринских конференций, совета медицинских сестер.

Уменьшились затраты рабочего времени терапевтических медицинских сестер на ведение медицинской документации (29,8±1,3 против 36,4±1,7%) благодаря использованию штампов-клише, унифицированных бланков и трафаретов для выписывания направлений на различные исследования и консультации специалистов, заполнения справок и др. Медицинские сестры хирургического профиля затрачивают на ту же работу 21,9±0,56% рабочего времени против 27,2±0,63% в сложившихся условиях.

Сократились затраты времени медицинских сестер терапевтического профиля на выполнение подготовительной работы (с 5,4±0,3 до 4,1±0,4%), на прочие виды работ (с 26,1±4,6 до 20,8±0,4%) за счет передачи ряда несвойственных медицинским сестрам функций младшему медицинскому персоналу. У хирургических медсестер эти затраты сократились с 24,2±0,99 до 18,5±0,9%.

Сократились перерывы в работе у медицинских сестер терапевтического профиля с 12,9±0,2 до 8,9±0,4% и хирургического - с 10,1±1,98 до 7,6±0,14% за счет предварительного планирования на этот период времени объема профилактической, санитарно-противоэпидемической и других видов работ.

Анализ частоты переключений медицинских сестер с одного вида деятельности на другой в течение рабочего дня в условиях эксперимента показал, что их общее число у медицинских сестер терапевтического профиля сократилось с 61 до 28, а хирургического профиля - с 54 до 26 в результате внедрения планов работы и рационального использования рабочего времени.

После внедрения разработанных рекомендаций нами повторно изучено качество труда медицинских сестер городских поликлиник в условиях эксперимента методом экспертной оценки (таблица 4).

В условиях эксперимента улучшилось качество выполнения врачебных назначений с 63,4 до 70,3% у медсестер терапевтического профиля (ДИ_рч95%: 9,1-24,8) и с 62,1 до 71,8% - хирургического (ДИ_рч95%: 8,3-21,2). Доля больных, получивших, по мнению экспертов, полноценный уход составила 73,8% против 48,5% в сложившихся условиях (ДИ_{рч 95%}: 26,8-42,8). Выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме возросло у терапевтических медсестер с 35,7 до 58,9% случаев (ДИ_рч95%: 15,3-31,2), а у хирургических медсестер - с 44,1 до 61,5% (ДИ_рч95%: 13,8-23,5).

Улучшились регулярность и качество проведения патронажа в среднем на треть, качество выполнения диспансерной работы в 1,5 раза (ДИ_рч95%: 7,49-23,19). Объем санитарно-просветительной работы увеличился почти на 15% (ДИ_рч95%: 18,99-34,98). Удовлетворенность населения качеством сестринской помощи в условиях эксперимента возросла с 63,6 до 76,1% (ДИ_рч95%: 3,34-19,1).

Таким образом, результаты экспериментальной проверки разработанных нами рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества труда медицинских сестер городских поликлиник подтвердили их эффективность, значимость и целесообразность внедрения в практику.

Таблица 4 Качество работы медицинских сестер терапевтического и хирургического профилей в сложившихся условиях и в эксперименте по материалам экспертных оценок (в %)

ВЫВОДЫ

1.В сложившихся условиях выполнению основных обязанностей медицинские сестры терапевтического и хирургического профилей уделяют в среднем 57,4% рабочего времени. Недостаточно времени затрачивается на профилактическую работу (9,1%) и повышение личной квалификации (4,3%). Велики затраты на работу с медицинской документацией (27,2 - 36,4%) и прочие виды деятельности (24,2 - 26,1%). Нерациональные затраты времени у медицинских сестер терапевтического профиля составляют 26,2%, а хирургического - 19,7%.

2.Изучение мнения медицинских сестер по вопросам организации труда среднего медперсонала показало, что в сложившихся условиях не удовлетворено системой морального стимулирования 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места - 58,2%; системой повышения квалификации - 53,1%; информационным обеспечением - 48,7%; организацией рабочего места - 40,2%; условиями труда - 35,6%; системой материального стимулирования -25,6%; отношениями с администрацией - 23,6% респондентов.

3.Экспертная оценка качества работы медицинских сестер терапевтического и хирургического профилей показала, что некачественное выполнение медицинских манипуляций установлено в 37,3% случаев; неполноценный патронаж - в 35,4%; несвоевременное проведение профилактических прививок - в 17,6%; недостаточное соблюдение санитарно-противоэпидемического режима - в 25,6%; неполноценное проведение санитарно-просветительной работы - в 37,8%; некачественное ведение медицинской документации - в 58,3%; низкий уровень культуры обслуживания - в 35,9% случаев.

4.Изучение мнения населения показало, что личностными характеристиками медсестер не удовлетворено 59,1% опрошенных; санитарно-просветительной работой - 54,8%; психологией общения с пациентами - 44,3%; внешним видом медсестер - 42,1%; уровнем культуры обслуживания - 39,5%; выполнением врачебных назначений - 37,4%; качеством сестринской помощи - 35,2% респондентов.

5. По мнению экспертов, при ранговой оценке факторов по степени значимости их влияния на качество сестринской помощи в поликлиниках на первом месте стоит квалификация медицинских сестер (87,1 на 100 опрошенных), на втором - материальное стимулирование труда (76,2), на третьем - техническая оснащенность (67,3), на четвертом - уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) практической деятельности (62,4), на пятом - организация труда (52,7), на шестом - система контроля качества сестринской помощи (47,1), на седьмом - личностные и профессиональные качества медицинских сестер (35,3).

6.Внедрение новых технологий сестринского процесса («Карта сестринского наблюдения», «Карта медико-социального патронажа», «Карта оценки деятельности медицинских сестер», «Сестринская программа формирования здорового образа жизни» и др.) в работу участковых медицинских сестер и медсестер общеврачебной практики позволяет улучшить качество диспансерного наблюдения, патронажа больных с хроническими заболеваниями, своевременность и качество выполнения врачебных назначений; управлять качеством сестринской помощи; унифицировать сестринскую документацию; ускорить реформирование сестринской деятельности.

Сравнительный анализ эффективности труда медсестер общеврачебной практики и участковых терапевтических медсестер показал, что медсестры общеврачебной практики значительно больше внимания уделяют основной деятельности (60,2 против 48,4%), особенно профилактической работе (19,1 против 5,9%), выполнению медицинских манипуляций (13,5 против 6,7%) и повышению личной квалификации (8,5 против 3,9%).

7.Экспериментальная оценка рекомендаций и предложений по повышению качества сестринской помощи подтвердила медицинскую и экономическую эффективность их внедрения в практику: увеличились затраты рабочего времени на выполнение основной деятельности у медицинских сестер терапевтического профиля с 55,6 до 66,2%, а хирургического профиля - с 59,1 до 69,2%. В два раза (с 26,2 до 12,1%) уменьшились нерациональные затраты времени за счет передачи несвойственных функций младшему медперсоналу и рационализации труда медицинских сестер. Возросла доля профилактической работы - в среднем в 1,5 раза; своевременность выполнения врачебных назначений - на 8%, качество выполнения медицинских манипуляций - с 62,7 до 70,3%. Улучшились регулярность и качество проведения патронажа на 15%, качество выполнения диспансерной работы - в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Минздравом Республики Дагестан и изданы методические рекомендации «Совершенствование организации и качества сестринской помощи в городских поликлиниках» (Махачкала, 2006г.), состоящие из разделов: методика анализа качества сестринской помощи в поликлинике с применением экспертной оценки; методика составления годового плана работы участковой медицинской сестры; рациональное распределение рабочего времени медицинских сестер; материальное стимулирование за объем и качество работы; рациональная организация рабочего места медицинской сестры; формы и методы непрерывного повышения квалификации медицинских сестер; внедрение новых технологий сестринского процесса в работу медицинских сестер; показатели оценки деятельности медицинских сестер.

2.Для повышения качества и эффективности сестринской помощи и управления деятельностью среднего медперсонала городских поликлиник главным врачам рекомендуется внедрить в практику работы медицинских сестер новые технологии сестринского процесса с использованием технологических карт. «Карта сестринского наблюдения», «Карта медико-социального патронажа», «Сестринская программа формирования здорового образа жизни», «Карта оценки деятельности медицинских сестер» являются элементом контроля качества сестринского процесса и способствуют рациональной организации труда медицинских сестер.

3.Управление сестринским делом в ЛПУ должны осуществлять специалисты - менеджеры, получившие высшее сестринское образование. При назначении на должности руководителей сестринских служб необходимо пересмотреть существующий подход с учетом возможностей современного образования. При аттестации главных и старших медицинских сестер по специальности «Организация сестринского дела» следует учитывать не только общий стаж профессиональной деятельности, но и стаж работы в данной должности.

4.Руководителям сестринских служб необходимо усовершенствовать систему оценки и текущего контроля качества труда медицинских сестер наряду с созданием единой программы непрерывного образования и повышения их квалификации для повышения качества подготовки и переподготовки среднего медперсонала.

5.Наш опыт показывает, что использование современных стандартов (технологий) практической деятельности с учетом структуры, процесса и результата сестринского ухода в амбулаторно-поликлинических условиях значительно повысит качество и эффективность труда медицинских сестер и обеспечит полноценное проведение экспертизы качества сестринской помощи.

6.Главным врачам целесообразно ускорить внедрение новых сестринских технологий в практику работы медицинских сестер городских поликлиник. Однако переход на новые формы работы требует пересмотра нормативных нагрузок на медицинскую сестру, а также усиления материально-технического оснащения сестринской деятельности.

7.Необходимо разработать тарифы на сестринские услуги, усовершенствовать систему материального стимулирования медицинских сестер за объем и качество сестринской помощи с дифференцированной оценкой персонального вклада.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садраддинова Н.О. Совершенствование организации труда медсестер городских поликлиник. Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей», Махачкала, 2003, с.325-327.

2. Садраддинова Н.О. Мнение медперсонала по вопросам совершенствования организации и качества работы медсестер городских поликлиник. Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей», Махачкала, 2003, с.328-330.

3.Садраддинова Н.О. Удовлетворенность населения качеством сестринской помощи в городских поликлиниках. «Вопросы структуризации экономики», №3'2003, Махачкала, с.156-160.

4.Садраддинова Н.О. Социологическое исследование качества труда медицинских сестер городских поликлиник. «Вестник молодых ученых Дагестана», №3'2003, Махачкала, с.105-107.

5.Садраддинова Н.О. Отношение медсестер городских поликлиник к своей профессиональной деятельности. «Вопросы структуризации экономики», №4'2003, Махачкала, с.180-185.

6. Садраддинова Н.О. Что думает население о качестве сестринской медицинской помощи в городских поликлиниках. «Сестринское дело», № 4-5'2003, Москва, с.23-24.

7. Садраддинова Н.О. Анализ экспертных оценок качества труда медсестер городских поликлиник. «Региональный вестник молодых ученых», №1'2004, Москва, с.71-72.

8. Садраддинова Н.О. Медсестры городских поликлиник о качестве сестринской медицинской помощи населению. «Медицинская сестра», №3' 2004, Москва, с.42-43.

9. Гаджиев Р.С., Садраддинова Н.О. Качество и эффективность труда медицинских сестер городских поликлиник. «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины», № 1' 2005, Москва, с.49-51.

10.Гаджиев Р.С., Абдурахманов Т.М., Садраддинова Н.О. Анализ качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник по материалам экспертных оценок. Материалы научно-практической конференции средних медицинских работников «Развитие сестринского дела в Республике Дагестан», Махачкала, 2006, с.118-120.

11.Садраддинова Н.О. Качество сестринской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Материалы научно-практической конференции средних медицинских работников «Развитие сестринского дела в Республике Дагестан», Махачкала, 2006, с.130-135.

12.Садраддинова Н.О., Гаджиев Р.С., Абдурахманов Т.М. Изучение мнения населения об организации и качестве труда медицинских сестер. Материалы научно-практической конференции средних медицинских работников «Развитие сестринского дела в Республике Дагестан», Махачкала, 2006, с.136-138.

Размещено на Allbest.ru