Комплексное лечение лёгкой черепно-мозговой травмы у детей с применением гипербарической оксигенации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Комплексное лечение лёгкой черепно-мозговой травмы у детей с применением гипербарической оксигенации

14.00.35 - детская хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Анисимова Екатерина Вадимовна

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Выборнов Дмитрий Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Байдин Сергей Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Шеин Виктор Николаевич Российская медицинская академия последипломного образования

Доктор медицинских наук, профессор Салтанов Александр Иосифович Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «2» июня 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу:117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «24» апреля 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Котлукова Н.П.

Характеристика работы

Актуальность проблемы.

Повреждения черепа и головного мозга составляют до 50% в общей структуре травм у детей (Артарян А.А., 1994). Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из первых мест среди всех травм, при которых пациенты нуждаются в госпитализации (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). Значимость черепно-мозговых повреждений обусловлена, прежде всего, массовостью её распространения с наибольшей поражаемостью детей и лиц молодого возраста. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими факторами:

а) высокой инвалидизацией (после тяжёлой ЧМТ от 20 до 50% детей имеют органические и функциональные нарушения ЦНС) (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2001);

б) значительным риском резидуальных изменений ЦНС (у 60-90% детей в отдалённом периоде формируются различные по тяжести остаточные явления, среди которых преобладает церебро-астенический синдром) (Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В., 2001).

Высокий удельный вес черепно-мозговых повреждений в струк-туре травматизма детского возраста и значительный процент резидуальных неврологических изменений на фоне традиционного лечения этого контингента больных обосновывают необходимость изучения и устранения причин, влияющих на течение и исходы травматической болезни мозга, основной из которых является гипоксия (Ефуни С.Н., 1986).

Гипоксия занимает значительное место при травме головного мозга любой степени тяжести (несмотря на то, что внешне она бывает компенсирована и характеризуется отсутствием неврологической симптоматики в виде очаговых и менингеальных знаков). Особое внимание привлекает высокий процент постгипоксических резидуальных изменений при лёгкой черепно-мозговой травме и травме средней степени тяжести на фоне проведённой медикаментозной терапии, среди которых доминирует церебро-астенический синдром (выражающийся в нарушении вегето-сосудистой регуляции, и как следствие, астении, усугублении головных болей, расстройстве памяти, сна) (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000).

Обоснованное использование гипербарической оксигенации (ГБО), как метода, наиболее эффективно воздействующего на любые формы кислородной недостаточности, получило широкое распространение в самых разных областях медицины (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1974; Белокуров Ю.Н. с соавт., 1981; Петровский Б.В., Ефуни С.Н., Демуров Е.А., 1987; Исаков Ю.В., Ромасенко М.В., 1983).

На современном этапе изучения действия ГБО особое внимание уделяется нормализующему влиянию на кислородзависимые функции клетки (Демуров Е.А. с соавт., 1986), чем и объясняется большинство клинико-физиологических эффектов гипербарической оксигенации. Мембраностабилизирующие возможности терапевтических режимов ГБО являются основой влияния на репаративные процессы, вегетативную регуляцию функций органов и адаптационные возможности организма (Киселёв С.О., 2002; Леонов А.Н., 1993, 1994, 2006).

Несмотря на большой опыт применения ГБО при ЧМТ, эта проблема не может считаться окончательно решённой как в теоретическом, так и в практическом отношении. Применению ГБО при лечении тяжёлой ЧМТ в эксперименте и у взрослых больных посвящён ряд целенаправленных исследований, свидетельствующих о высокой эффективности метода в комплексе проводимой терапии (Ромасенко М.В., Лившиц Б.М., 1994;. Леонов А.Н., 2006).

Сведения о применении ГБО у детей с черепно-мозговой травмой крайне скудны и посвящены в основном вопросам терапии родовой травмы (Ольмезов В.В., 1997; Пилинога В.Г. с соавт., 1983) и тяжёлых форм ЧМТ (Гисак С.Н., Нейно Н.Д., с соавт., 1999, 2004). Как в отечественной, так и в зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы своевременной профилактики посттравматических резидуальных осложнений, возникающих также и при лёгких формах черепно-мозговой травмы в результате гипоксического поражения нервных клеток головного мозга. Всё вышеизложенное определило необходимость дальнейшей разработки методов оптимальной своевременной диагностики и патогенетического лечения черепно-мозговой травмы в детском возрасте.

Цель исследования:

Повышение эффективности комплексной терапии и профилактики посттравматических резидуальных осложнений у детей с ЧМТ на основании применения ГБО.

Задачи исследования:

1. Изучить последствия лёгкой черепно-мозговой травмы и травмы средней степени тяжести в детском возрасте.

2. Оценить диагностическую ценность инструментальных методов, применяемых в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.

3. Изучить функциональные нарушения мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы.

4. Изучить влияние гипербарической оксигенации на динамику клинических неврологических симптомов и состояние церебрального кровотока.

5. Сравнить результаты консервативного лечения детей с черепно-мозговой травмой при традиционной медикаментозной терапии и на фоне применения сеансов гипербарической оксигенации.

Научная новизна.

· Дана оценка положительного воздействия терапевтических режимов ГБО на клиническое течение острого и раннего восстановительного периодов ЧМТ у детей.

· Впервые при помощи метода транскраниальной допплерографии выделены группы детей с различным типом сосудистого реагирования на травматическое повреждение головного мозга, исходя из показателей сосудистого сопротивления мозговых сосудов.

· Методом допплерографии мозговых сосудов достоверно показано нормализующее действие ГБО на церебральный кровоток.

Практическая значимость работы.

На основании сопоставления диагностической ценности инструментальных методов исследования предложен оптимальный комплекс обследования детей с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести с применением транскраниального УЗИ.

Определены показания к назначению сеансов ГБО в остром периоде травмы на основании состояния периферического сопротивления церебральных сосудов.

Доказана целесообразность включения сеансов ГБО в комплекс традиционного медикаментозного лечения детей с черепно-мозговой травмой преимущественно в остром периоде. Проведение сеансов ГБО детям в максимально ранние сроки после установленной травмы в большинстве случаев способствовало нормализации церебрального кровотока и вегето-сосудистой регуляции, что снижало процент астено-невротических проявлений у данной категории пациентов в отдалённом периоде травмы.

Внедрение в практику.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику отделения травматологии и ортопедии, отделения гипербарической оксигенации Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации», Москва, 24-27 января 2007 г.; на объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 14 июня 2007 года.

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 16 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 129 машинописных страницах, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 132 источника (92 отечественных и 40 зарубежных). Диссертация содержит 16 таблиц, 16 рисунков, 9 диаграмм, 4 графика и 4 схемы.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В данной работе проанализированы результаты обследования и лечения 462 детей с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся в клинике детской хирургии РГМУ на базе отделения травматологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова за период с 2004 по 2007 гг. (что составило 78,1% от общего числа больных с черепно-мозговыми повреждениями). Из них 392 ребёнка (84,8%) - дети с сотрясением головного мозга; 70 детей (15,2%) - с ушибом головного мозга различной степени тяжести. Среди обследованных детей: мальчиков - 68,2%, девочек - 31,8%.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и характеру черепно-мозговых повреждений (2004-2007 гг.).

Характер черепно-мозгового повреждения	Возраст пациентов	ВСЕГО
	3-6 лет	7-10 лет	11-13 лет	14-15 лет
Сотрясение головного мозга	49	91	119	133	392 (84,8%)
Ушиб головного мозга без повреждения костей черепа - лёгкой степени -средней степени	9 4	13 6	9 3	6 3	53 (11,5%) 37 (8%) 16 (3,5%)
Ушиб головного мозга с повреждением костей черепа -лёгкой степени -средней степени	2 2	4 1	2 -	1 -	12 (2,6%) 9 (1,9%) 3 (0,7%)
Внутричерепная гематома	2	3	-	-	5 (1,1%)
ИТОГО:	68 (14,7%)	118 (25,6%)	133 (28,8%)	143 (30,9%)	462 (100%)

В старшей возрастной группе удельный вес лёгкой черепно-мозговой травмы был выше, чем в группе дошкольников, тогда как процент детей со среднетяжёлой травмой преобладал в младшей возрастной группе, уменьшаясь с возрастом. Преобладание средне-тяжёлой травмы и травмы с повреждением костей черепа в младшей возрастной группе объясняется тем, что механическая энергия воздействует на череп и мозг, рост и развитие которых ещё не закончены - покровные кости черепа относительно тонки и хрупки, головной мозг гидрофилен, что и определяет тяжесть общего состояния и клинического течения травмы.

Проведённый анализ структуры травматических повреждений при черепно-мозговой травме у детей позволил установить некоторые закономерности в механизме получения травмы в различных возрастных группах. мозговой гипербарический оксигенация

Таблица 2. Структура травматических повреждений при черепно-мозговой травме у детей (2004-2007 гг).

Возраст/ Обстоятельства травмы	3-6 лет	7-10 лет	11-13 лет	14-15 лет	ИТОГО
Бытовая травма - удар по голове ребёнка (ногой, кулаком, камнем, мячом и т.д.) - удар головой (о стену, столб, голову сверстника при столкновении и т.д.)	- 14	17 22	35 37	46 37	208 (45,0%) 98 (21,2%) 110 (23,8%)
Падение с высоты - с высоты собственного роста (удар головой о пол) -с высоты более 1,5 м (падение с дерева, турника, из окна и т.д) -с велосипеда	35 7 4	28 31 12	23 - 8	19 4 6	177 (38,3%) 105 (22,7%) 42 (9,1%) 30 (6,5%)
Дорожно-транспортный травматизм	8	13	17	18	56 (12,1%)
Избиение -сверстниками -родителями -при невыясненных обстоятельствах	- 2 1	- 2 -	10 - -	5 - 1	21 (4,5%) 15 (3,2%) 4 (0,9%) 2 (0,4%)
Всего:	71 (15,4%)	125 (27%)	130 (28,1%)	136 (29,4%)	462 (100%)

В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежало бытовой травме (45%). Значительное место в структуре травмы заняли падения с высоты (38,3%), на транспортную травму пришлось 12,1%. Обращаемость общего количества больных с черепно-мозговой травмой увеличивалась с возрастом, и преобладала в школьном возрасте, что можно связать с травматизацией во время коллективных игр, а также с увеличением роли дорожно-транспортного травматизма.

У 55 пациентов (12%) выявлен ряд сопутствующей соматической патологии, по поводу которой пациенты наблюдались у специалистов по профилю заболевания.

Из группы детей с сопутствующей патологией 21 ребёнок (38%) регулярно наблюдался невропатологом. Все пациенты с отягощённым неврологическим анамнезом поступили в нашу клинику с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.

Таблица 3. Распределение по нозологиям пациентов с отягощённым неврологическим анамнезом.

Нозология	Кол-во пациентов
Состояние после ЧМТ	10
Вегето-сосудистая дистония	6
Врождённая гидроцефалия	2
Врождённые конвекситально расположенные гидромы	1
Арахноидальная киста тенториальной вырезки	1
Перинатальная энцефалопатия	1
ИТОГО:	21 (100 %)

Все пациенты (100%) поступили в стационар в остром периоде черепно-мозговой травмы. При поступлении состояние 82% детей было расценено как удовлетворительное, 18% - средней тяжести.

С целью сравнительной оценки результатов проводимой терапии в ходе исследования были выделены две группы детей, прошедших наиболее полное комплексное обследование:

Группа 1 (основная, n=56) - пациенты, у которых базисная медикаментозная терапия была дополнена сеансами гипербарической оксигенации. Было проведено 412 сеансов ГБО.

Группа 2 (контрольная, n=68) - пациенты, основу консервативного лечения которых составила традиционная базисная медикаментозная терапия.

Исследование в обеих группах проводилось одновременно; группы были сопоставимы по количеству пациентов, идентичны по возрасту (3-15 лет), тяжести полученной травмы (ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести).

Основным принципом консервативного лечения пациентов с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести наряду с соблюдением охранительного режима явилось назначение традиционной базисной терапии на весь срок пребывания в стационаре. Медикаментозная терапия заключалась в назначении больным дегидратационных, десенсибилизирующих и сосудистых препаратов. Включение в терапию острого периода ЧМТ сеансов гипербарической оксигенации служит реальным методом компенсации существующей гипоксии даже при отсутствии её выраженных клинических проявлений, как это бывает при травме лёгкой и средней степени тяжести.

Сеансы ГБО проводились в отделении гипербарической оксигенации ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова на одноместной отечественной барокамере БЛКС 303-МК по разработанной в клинике методике. Курс ГБО включал от 7 до 10 сеансов на режиме 1,5 АТА, длительность сеанса - 1 час. Сеанс состоял из изопрессии в течение 40 минут и плавной компрессии и декомпрессии в течение 10 минут каждая. Больным проводили 1 сеанс ГБО в сутки. Лечение осуществлялось при строгом соблюдении техники безопасности. Все проводимые сеансы ГБО у данной категории пациентов имели гладкое течение, ни в одном случае не отмечено трудностей в их проведении.

Для объективной оценки тяжести черепно-мозговых повреждений и эффективности проводимого лечения применялся ряд диагностических мероприятий, включавший в себя клиническое исследование (неврологическое и офтальмологическое обследование), а также методы инструментальной диагностики.

В комплекс обследования входили краниография, транскраниальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с допплерографией мозговых сосудов, эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография головного мозга (КТ). ТРУЗИ проводилось на аппарате экспертного класса VIVID 7 «General Electric» (США) секторным датчиком 1,5-2,5 МГц; линейным датчиком 8,0-11,0 МГц. Использовались В-режим, режим ЦДК и энергетического картирования, импульсноволновая допплерометрия. Исследование церебрального кровотока производилось по методу А.С. Иовы. Мозговой кровоток оценивался на средней мозговой (СМА), задней мозговой артерии (ЗМА), позвоночных артериях (ПА). Оценивалась линейная скорость кровотока и величины периферического сопротивления (IR), а также симметричность полушарного кровотока.

Данные методы исследования проводились перед назначением курса ГБО и после окончания лечения.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Среди множества общемозговых симптомов при ЧМТ различной степени тяжести наиболее постоянными явились посттравматическая головная боль (88,1%) и рвота (77,9%). У детей с ушибом головного мозга различной степени тяжести в 47,7% случаев была отмечена ретроградная амнезия.

Однократная рвота отмечалась преимущественно у пациентов с сотрясением головного мозга (83%). Многократная рвота наблюдалась при ушибах головного мозга (54,8%), а также у детей с отягощённым неврологическим анамнезом (61%). Возникновение у детей повторной рвоты, особенно многократной, как правило, является следствием повышения внутричерепного давления и находится в прямой зависимости от тяжести полученной травмы. Именно этим можно объяснить возникновение многократной рвоты у пациентов с травмой головного мозга средней степени тяжести. У детей с отягощённым неврологическим анамнезом также имело место более «бурное» клиническое течение травмы. Это обусловлено, прежде всего, тем, что «настоящая» черепно-мозговая травма произошла на фоне уже повышенного внутричерепного давления (вследствие предыдущей травмы или ряда органических причин врождённого генеза).

Преобладание лёгких форм нарушения сознания в виде общей оглушённости (вялость - 43%, сонливость- 17%) над полной его утратой было отмечено у детей с ЧМТ вне зависимости от тяжести полученной травмы.

Очаговая неврологическая симптоматика при сотрясении и ушибе мозга у детей среднего и старшего возраста была достаточно выражена и полиморфна, тогда как у пациентов младшего возраста преобладали общемозговые проявления на фоне скудных очаговых симптомов. Корреляции между тяжестью состояния и наличием повреждения костей черепа выявлено не было. В обоих случаях общемозговая и очаговая симптоматика полиморфны, выявлено сочетание 4-5 и более симптомов.

На фоне классических признаков сотрясения мозга (спонтанный горизонтальный нистагм - 42%, склонность к мышечной гипотонии - 13%, снижение сухожильных рефлексов - 11%) при ушибе мозга отмечалась стволовая симптоматика в виде преходящей анизокории - 33% и нарушения конвергенции - 26% наблюдений.

Картина глазного дна выявила преимущественно ангиопатию сетчатки, характерными признаками которой явились спазм артерий (38,5%), а также полнокровие, расширение и извитость вен (19,5%). Обозначенные изменения были выявлены приблизительно в равных соотношениях при сотрясении (61,5%) и при ушибе мозга (68,7%). У 1,3% пациентов выявлены застойные диски зрительных нервов, что могло явиться результатом повышения внутричерепного давления вследствие ранее перенесённой травмы, а также сопровождать гидроцефалию.

При клиническом обследовании детей с ЧМТ существует множество сложностей, затрудняющих своевременную диагностику повреждений мозга, связанных с недостаточной выраженностью неврологической симптоматики у значительной части пациентов. В результате несвоевременно диагностированного и неверно трактованного повреждения в остром периоде травмы ребёнок не получает необходимое лечение, что увеличивает вероятность формирования последствий полученной травмы. Именно поэтому особое значение придавалось поиску высокоинформативного неинвазивного метода диагностики, способного выявить патогномоничные для травмы лёгкой степени изменения, а также осуществить их мониторинг в процессе лечения.

В ходе исследования было установлено, что большинство применяемых в диагностике ЧМТ методов не дают объективной оценки изменений, имеющих место при травме лёгкой и средней степени тяжести, и направлены на исключение более тяжёлых мозговых повреждений.

Диагностическая ценность рентгенографии черепа при сотрясении мозга и при подозрении на посттравматическое внутричерепное образование была недостаточно велика, что требовало дальнейшего прицельного обследования данной категории пациентов. Несмотря на удовлетворительное состояние ребёнка, отсутствие потери сознания и неврологических симптомов, обнаруженный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволял классифицировать повреждение, как ЧМТ средней тяжести.

Компьютерная томография, выполненная пациентам с лёгкой ЧМТ, носила, так называемый, превентивный характер. Исследование было направлено на исключение более тяжёлых мозговых повреждений у детей с ярко выраженной общемозговой и неврологической симптоматикой.

Картина ЭЭГ при лёгкой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести в остром периоде характеризовалась нерезкими отклонениями от нормы. При исследовании, проводимом в ранние сроки (период первых суток после травмы) для большинства больных была характерна повышенная бета-активность и диффузные острые волны при сохранении альфа-ритма. Такой тип изменений ЭЭГ был расценен как «ирритативные изменения». Диагностированные отклонения характеризовались быстрым обратимым развитием нарушений регулярного нормального ритма, поэтому не обладали достаточной специфичностью и информативностью в динамике.

Выявленные при проведении ЭХО-ЭС умеренные ликвородинамические нарушения с признаками внутричерепной гипертензии в виде дополнительных эхо-выбросов, увеличения амплитуды пульсации и вентрикулярного индекса, были зафиксированы как у пациентов с лёгкой ЧМТ, так и с травмой средней степени тяжести.

ТРУЗИ позволило осуществлять доклиническую диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений, а также выявлять функциональные нарушения мозгового кровотока путём допплерографии мозговых сосудов и оценивать их динамику в процессе лечения. Наиболее объективным критерием для оценки церебрального кровотока служил показатель индекса резистентности (IR). При исследовании церебрального кровотока пациентов с ЧМТ были выделены группы детей с различным типом сосудистого реагирования в виде повышения периферического сопротивления (37 пациентов), снижения IR (10 наблюдений), а также в виде церебральной ангиодистонии (8 пациентов), проявляющейся различными показателями IR на исследуемых сосудах. При сопоставлении диагностированных изменений сосудистого тонуса с клинической картиной было показано, что повышение периферического сопротивления церебральных сосудов отмечалось преимущественно у пациентов с сотрясением головного мозга (78%), тогда как частота выявления пониженного IR (60%) и церебральной ангиодистонии (50%) возрастала у детей с более тяжёлой травмой (ушибом головного мозга).

При помощи допплерографии церебральных сосудов стало возможным установление корреляции между посттравматическими головными болями, возникающими у подавляющего большинства пациентов с ЧМТ и изменениями мозгового кровотока. Посттравматические головные боли возникали в результате гиперперфузии, что отражалось повышением скорости кровотока в артериях основания мозга при нормальном IR.

Клиническая оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась на основании субъективных жалоб пациентов и результатах неврологического и офтальмологического осмотров в динамике. При опросе детей в ходе проводимого лечения внимание обращалось на общее самочувствие пациента, наличие у него головных болей, головокружений, слабости, расстройства сна и аппетита, а также каких- либо дополнительных субъективных жалоб. Выявлено, что уже на 2-3 сутки от начала лечения пациенты основной группы отмечали общее улучшение самочувствия (81% - 45 детей), исчезновение головных болей (53% - 30 детей), улучшение качества сна (44% - 25 детей). У детей, получавших традиционную терапию ко 2-3 суткам проводимой терапии общее улучшение самочувствия и исчезновение головных болей выявлено всего в 38% наблюдений.

По окончании курса ГБО 92% пациентов (52 ребёнка) отмечали исчезновение головных болей, у 11% (6 детей) отмечено, что головные боли купировались непосредственно после проведения сеансов ГБО и полностью исчезли к окончанию курса. Улучшение общего состояния и самочувствия отметили 89% (50 детей), улучшение качества сна и быстроту засыпания - 53% (30 детей), «прилив сил» отметили 28% детей (16 пациентов). Пациенты контрольной группы изменения качества сна и, так называемого, «прилива сил» не отмечали, периодические головные боли по окончании проводимого лечения сохранялись у 32% детей.

На фоне сеансов ГБО у детей отмечался выраженный регресс неврологической симптоматики уже после 2-3 сеансов, тогда как у пациентов контрольной группы динамика в неврологическом статусе отмечалась на 4-5 сутки после начала терапии (табл.4).

Таблица 4. Регресс неврологических симптомов в зависимости от вида проводимой терапии.

Динамика неврологических симптомов	2-3 сутки от начала лечения	4-5 сутки от начала лечения
	Базисная терапия + ГБО	Базисная терапия	Базисная терапия + ГБО	Базисная терапия
Исчезновение нистагма	23 (41%)	13 (19%)	48 (85%)	50 (73%)
Устранение девиации языка	22 (39%)	12 (17%)	45 (81%)	51 (75%)
Исчезновение сглаженности носогубной складки	16 (28%)	12 (17%)	47 (84%)	48 (70%)
Нормализация мышечного тонуса	10 (17%)	6 (9%)	44 (79%)	46 (68%)
Восстановление брюшных рефлексов	8 (14%)	4 (6%)	34 (61%)	37 (54%)
Восстановление конвергенции	10 (17%)	7 (10%)	46 (83%)	48 (71%)

При офтальмологическом обследовании у 64% пациентов основной группы по окончании лечения отмечена положительная динамика (уменьшение полнокровия вен, исчезновение/уменьшение ангиоспазма); 16% пациентов с миопией отмечали улучшение зрения. В контрольной группе уменьшение полнокровия вен отмечено в 51% случаев, изменения остроты зрения не отмечалось.

Таким образом, скорейшая нормализация вегето-сосудистой регуляции под действием ГБО проявлялась практически полным исчезновением головных болей, улучшением общего состояния организма, нормализацией сна, а также положительно влияла на регресс неврологической симптоматики. При дополнении традиционной консервативной терапии сеансами ГБО на фоне проводимого лечения наряду с выраженным регрессом неврологической симптоматики при динамическом проведении транскраниальной допплерографии отмечена тенденция к нормализации линейной скорости кровотока и величин периферического сопротивления. По результатам исследования показана высокая достоверность изменений IR на фоне ГБО в сравнении с группой контроля (табл.5).

Таблица 5. Изменения исходно повышенного индекса резистентности (IR) мозговых сосудов на фоне проводимой терапии (норма IR-0,53-0,59; F.Van Bel, 1987).

Мозговые сосуды	IR на 5-7 сутки традиционной терапии	IR на 5-7 сутки терапии + ГБО
СМА	0,58±0,02*	0,55±0,02*
ЗМА (Р1)	0,59±0,03*	0,58±0,03**
ЗМА (Р2)	0,6±0,03	0,58±0,03*
ПА	0,57±0,02	0,56±0,03*

* - коэффициент достоверности р < 0,05; ** - коэффициент достоверности р < 0,01.

Наибольшая эффективность от проведённого курса ГБО была выявлена у пациентов с исходно сниженными показателями периферического сопротивления мозговых сосудов (табл.6).

Таблица 6. Изменение исходно сниженного индекса резистентности (IR) мозговых сосудов на фоне проводимой терапии (норма IR-0,53-0,59; F.Van Bel, 1987).

Мозговые сосуды	IR на 5-7 сутки традиционной терапии	IR на 5-7 сутки терапии + ГБО
СМА	0,48±0,02*	0,53±0,03***
ЗМА (Р1)	0,5±0,03	0,52±0,03*
ЗМА (Р2)	0,52±0,03	0,56±0,03***
ПА	0,5±0,02	0,53±0,03**

* - коэффициент достоверности р < 0,05; ** - коэффициент достоверности р < 0,01; *** - коэффициент достоверности р < 0,001.

У детей с исходно неизменёнными величинами IR (32 ребёнка) на фоне традиционного лечения достоверных изменений периферического сопротивления не выявлено (р > 0,05). В ответ на курс ГБО у данной категории пациентов (19 детей - 34%) было отмечено увеличение тонуса мозговых сосудов (р < 0,05).

Было отмечено изменение линейной скорости кровотока у пациентов под влиянием ГБО. Преимущественные изменения скоростных показателей были выявлены в бассейне СМА (79%). В 54% наблюдений (30 детей) отмечено повышение линейной скорости кровотока под влиянием ГБО (р < 0,05); в 27% случаев (15 детей) - снижение (р < 0,05). Следует отметить, что у пациентов с исходно повышенными скоростными характеристиками по окончании курса гипербаротерапии имелась тенденция к их снижению, тогда как при исходном снижении локального мозгового кровотока отмечалось его увеличение в результате лечения. Достоверного влияния традиционной терапии на мозговой кровоток выявлено не было (р > 0,05).

У пациентов контрольной группы изменения IR и скоростных характеристик на фоне проводимого лечения были выражены незначительно и имели слабую тенденцию к нормализации по сравнению с основной группой. С высокой достоверностью было установлено, что наилучшие результаты лечения с применением ГБО отмечены у пациентов с исходно сниженным тонусом церебральных сосудов. Полученные результаты лечения свидетельствуют о нормализующем влиянии кислорода под повышенным давлением на церебральный кровоток.

Отдалённые результаты черепно-мозговой травмы были изучены в амбулаторных условиях у 83 детей в сроки от 6 до 12 месяцев (61 ребёнок с сотрясением головного мозга, 22 ребёнка с ушибом головного мозга). При изучении отдалённых результатов лечения детей с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести был выявлен высокий процент резидуальных осложнений (47,9%), ухудшающих общее состояние пациентов и качество их жизни. Наиболее частыми жалобами детей обеих групп в отдалённом периоде явились головная боль (65%), быстрая утомляемость (59%) и снижение памяти (50%). Периодические возникновения рвоты, тошноты и головокружений были расценены, как проявления гипертензионного синдрома на фоне перенесённой травмы.

Показано, что ГБО снижает процент формирования резидуальных изменений (31,4%) в сравнении с группой контроля (47,9%). Нормализация вегето-сосудистой регуляции под влиянием ГБО в отдалённом периоде выражалась уменьшением количества детей с вегето-сосудистой дистонией (8,6%) по сравнению с 12,5% из группы, получавшей традиционное лечение.

При оценке ЭЭГ в обеих группах пациентов были получены следующие результаты: уже через 1 месяц после травмы у 86% (71 ребёнок) отклонений от нормы не было выявлено. Изменения, выявленные у 14% пациентов (12 детей) носили слабо выраженный характер и характеризовались умеренными диффузными изменениями резидуального и ирритативного характера. ЭЭГ-изменения при ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести имели кратковременный характер, поэтому не обладали достаточной специфичностью и информативностью.

При изучении отдалённых результатов лечения детей с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести было показано, что применение гипербарической оксигенации в остром периоде травмы способствует не только уменьшению сроков восстановления пациентов, но и уменьшает процент формирования резидуальных изменений в отсроченном периоде.

Таким образом, комплексная оценка результатов включения курсов гипербарической оксигенации в проводимое лечение детей с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести позволила доказать высокую эффективность предложенного метода ГБО.

Выводы

1. В результате перенесённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести в 47% наблюдений формируются посттравматические резидуальные изменения в виде церебро-астенического синдрома, что ухудшает качество жизни детей, влияя на их социальную адаптацию.

2. Методом выбора для скрининг-диагностики ЧМТ является ТРУЗИ, позволяющее осуществить мониторинг структурных внутричерепных изменений и выявить функциональные нарушения мозгового кровотока путём допплерографии. Широко используемые инструментальные методы диагностики ЧМТ (рентгенография, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, КТ) мало чувствительны к изменениям, имеющим место при лёгкой ЧМТ, и направлены на исключение более тяжёлых мозговых повреждений.

3. Состояние тонуса церебральных сосудов находится в прямой зависимости от тяжести полученной травмы. Повышение IR характеризует преимущественно сотрясение головного мозга (78,4%), тогда как снижение IR (60%) и ангиодистония (50%) - ушиб лёгкой и средней степени тяжести.

4. ГБО в комплексной терапии ЧМТ способствует скорейшей нормализации вегето-сосудистой регуляции (92%), а также быстрому и полному регрессу неврологической симптоматики (89%). Под воздействием кислорода под повышенным давлением величины периферического сопротивления и скоростные показатели церебрального кровотока имеют выраженную тенденцию к нормализации вне зависимости от их исходного состояния.

5. ГБО является высокоэффективным методом в комплексном лечении детей с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести. Включение в терапию острого периода ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести сеансов ГБО снижает процент формирования резидуальных изменений (31%) в сравнении с группой контроля (47%).

Практические рекомендации.

1. Оптимальной тактикой диагностики при ЧМТ следует признать последовательное и взаимодополняющее использование ТРУЗИ и КТ. При этом обеспечивается доклиническая и ранняя диагностика (УЗИ-скрининг), своевременная, высоко качественная верификация характера и локализации травматического повреждения мозга (КТ), а также возможность отслеживания динамики структурных изменений в полости черепа с любым необходимым ритмом повторных исследований (ТРУЗИ).

2. Применение современного неинвазивного и высокоинформативного метода допплерографии мозговых сосудов позволяет оценить состояние мозгового кровотока до начала лечения, а также отследить его динамику на фоне проводимой терапии. В некоторых случаях показатели ИД могут являться «методом выбора» для назначения ГБО.

3. У детей с черепно-мозговой травмой лёгкой и средней степени тяжести при отсутствии угрозы внутричерепного кровотечения, верифицированной инструментальными методами диагностики, целесообразно назначение ГБО в максимально ранние сроки после поступления в стационар с последующим ежедневным проведением сеансов.

4. Включение в терапию острого периода ЧМТ сеансов ГБО особенно показано детям со сниженными показателями периферического сопротивления церебральных сосудов, а также детям с повторной травмой и вегето-сосудистой дистонией в анамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Лодыгина Е.А., Тарасов Н.И., Ломага И.А., Анисимова Е.В. «Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии черепно-мозговой травмы у детей». «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург 2005. Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов России, Саратов, 14-16 сентября 2005 г; С.355-356.

2. Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Анисимова Е.В., Лодыгина Е.А. «Гипербарическая оксигенация как патогенетическое средство терапии черепно-мозговой травмы у детей». «Вопросы современной педиатрии», №1/том5/2006, «ГЭОТАР-Медиа», сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 6-9 февраля 2006 г, С. 119-120.

3. Анисимова Е.В. «Алгоритм диагностики и тактика ведения острых посттравматических интракраниальных гематом у детей». Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, №1 (22), 2002 г; материалы Пироговской студенческой научной конференции - 2002, Москва, С.90.

4. Анисимова Е.В. «Применение транскраниального ультразвукового исследования в диагностике черепно-мозговой травмы у детей». Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, №2 (49), 2006 г; материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции, Москва 2006, С. 243-244.

5. Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Анисимова Е.В. «Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии черепно-мозговой травмы у детей». «Детская хирургия», №6, 2005г, «Медицина», Москва, С. 58-60.

6. Анисимова Е.В. «Алгоритм диагностики и тактика ведения острых посттравматических интракраниальных гематом у детей». «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», тезисы докладов IX (42-й) Российской научной студенческой конференции по детской хирургии, Уфа 2002; С. 152-153.

7. Выборнов Д.Ю, Анисимова Е.В. «Транскраниальная ультразвуковая оценка эффективности гипербарической оксигенации в терапии черепно-мозговой травмы у детей». «Травматология и ортопедия XXI века», сборник тезисов докладов VII съезда травматологов-ортопедов России под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова и академика РАМН Г.П. Котельникова; Самара, 6-8 июня 2006 г., том 2, С. 882.

8. Анисимова Е.В., Байдин С.А., Выборнов Д.Ю., Лодыгина Е.А. «Применение гипербарической оксигенации в терапии лёгкой черепно-мозговой травмы у детей». «Вопросы гипербарической медицины». Приложение к научно-практическому журналу «Вестник интенсивной терапии» №2, «Витар-М», Москва, 2006г., С.21-25.

9. Анисимова Е.В., Байдин С.А., Выборнов Д.Ю., Лодыгина Е.А., Быкова Ю.К. «Оценка эффективности применения гипербарической оксигенации в терапии черепно-мозговой травмы у детей при помощи транскраниального ультразвукового исследования». «Вопросы гипербарической медицины». Приложение к научно-практическому журналу «Вестник интенсивной терапии», №1-2. Тезисы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации»; «Витар-М», Москва, 24-26 января 2007г., с. 59-60.

10. Анисимова Е.В., Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Быкова Ю.К., Лодыгина Е.А. «Транскраниальная допплерография у детей с черепно-мозговой травмой при комплексной терапии с использованием гипербарической оксигенации». Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 5-8 февраля 2007 г. С. 33.

11. Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Анисимова Е.В., Лодыгина Е.А. «Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении лёгкой черепно-мозговой травмы у детей». «Детская хирургия», №1, «Медицина», Москва, 2007 г, С. 31-34.

12. Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Анисимова Е.В., Быкова Ю.К., Лодыгина Е.А. «Допплерография мозговых сосудов у детей с лёгкой черепно-мозговой травмой на фоне гипербарической оксигенации». «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург 2007. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России, Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г; С.372-373.

13. Анисимова Е.В., Байдин С.А., Выборнов Д.Ю., Лодыгина Е.А. «Роль гипербарической оксигенации в терапии лёгкой черепно-мозговой травмы у детей». «Гипербарическая физиология и медицина», №2, Москва, 2007 г, С.4-9.

14. Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Анисимова Е.В., Лодыгина Е.А., Горбачёв О.С. «Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении детей с лёгкой черепно-мозговой травмой». Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 23-25 октября 2007 г, - М.: «Оверлей», 2007, с.240-241.

15. Анисимова Е.В., Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Лодыгина Е.А., Быкова Ю.К. «Комплексное лечение лёгкой черепно-мозговой травмы у детей с применением гипербарической оксигенации». Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 23-25 октября 2007 г, - М.: «Оверлей», 2007, с. 228-229.

16. Анисимова Е.В., Выборнов Д.Ю., Байдин С.А., Лодыгина Е.А., Гуревич А.И., Быкова Ю.К. «Оптимизация результатов лечения детей с лёгкой черепно-мозговой травмой с помощью гипербарической оксигенации». «Детская хирургия», №6, «Медицина», Москва, 2007 г, С. 14-17.

Размещено на Allbest.ru