Видеоассистированные операции на кишечнике у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Видеоассистированные операции на кишечнике у детей

14.01.19 - детская хирургия

Васильева Екатерина Владимировна

Москва - 2011



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинский наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «25» апреля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «24» марта 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

С развитием лапароскопии изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний (Савельев В.С., 1997, Луцевич О.Э., 1993, Емельянов С.И., 1998, Hawasli А., 1992). Сейчас эндоскопическая хирургия внедрена в практику хирургов в большинстве развитых стран мира, в том числе в России и стала основным методом лечения холецистита, аппендицита, грыж, многих урологических и гинекологических заболеваний. Постепенно миниинвазивные доступы завоевывают свое место в лечении заболеваний желудка, селезенки, надпочечников, а в последние годы и кишечника (Александров В.Б., 2000, Савельев В.С., 2003, Воробьев Г.И., 2003, Сажин А.В., 2006, Фролов С.А., 2003, Степанова Э.А., 2008).

Однако с накоплением опыта многие клиницисты высказывают мнение, что при операциях на кишечнике целесообразно сочетать лапароскопическую технику с традиционными хирургическими приемами через мини-доступ.

Особенности видеоассистированных операций заключаются в том, что лапароскопически, частично или полностью, проводится этап мобилизации удаляемого или резецируемого органа, а собственно аппаратная или мануальная реконструкция выполняется открытым способом через небольшой разрез.

Оперативное лечение детей с хирургическими заболеваниями кишечника представляет собой сложную и не решенную до конца проблему.

Хирургический стресс оказывает неблагоприятное воздействие на организм ребенка. Это воздействие сопровождается истощением тканевых резервов и повышением числа осложнений в послеоперационном периоде (Юдин В.А. и соавт.,1999; Kehlet H.,1989; Scott N.B. et al.,1988).

На сегодняшний день многочисленные сравнительные исследования у взрослых свидетельствуют, что видеоассистированные операции на кишечнике сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника, снижением степени иммунной супрессии и уменьшением продолжительности пребывания в стационаре (Воробьев Г.И., 2003, Фролов С.А., 1999, Шелыгин Ю.А., 2000, Lacy A.M., 1995, Stage J.G., 1997, Gellman L., 1996, Fleshman J.W., 1999, Stocchi L., 2000, Hartley J.E., 2001, Hong D., 2001). Не смотря на это, возможность и оправданность применения видеоассистированных операций на кишечнике у детей остается не достаточно изученной. Не существует единого мнения при выборе лапароскопического или открытого метода хирургического лечения этой категории больных. Это делает актуальным дальнейшее изучение результатов хирургического лечения детей, перенесших видеоассистированные операции на кишечнике. Наряду с этим, наиболее значимым для обоснования выбора метода хирургического лечения представляется изучение ближайших и отдаленных результатов, а также качества жизни, как интегрального показателя его эффективности.

Развитие эндохирургии позволяет пересмотреть традиционные принципы диагностики и лечения у тех больных, где до этого лапаротомия считалась операцией выбора.

Цель: разработка дифференцированного подхода к выбору метода хирургического вмешательства при различной патологии кишечника у детей с использованием видеоассистированных технологий.

Задачи: операция кишечник хирургический видеоассистированный

1. Определить показания и противопоказания к выполнению видеоассистированных операций на кишечнике у детей.

2. Разработать оптимальную методику и предложить наиболее рациональные и малотравматичные хирургические доступы для выполнения видеоассистированных операций на кишечнике у детей.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей после перенесенной видеоассистированной операции и определить преимущества этого метода перед традиционным.

1. Улучшить результаты лечения детей с различной хирургической патологией кишечника путем применения видеоассистированных операций.

Научная новизна исследования.

Настоящая работа представляет собой первое отечественное исследование, посвященное изучению применения видеоассистированных операций на кишечнике у детей. Проведено сравнение результатов видеоассистированных и открытых операций при различной хирургической патологии кишечника путем оценки объективных показателей реакции организма на хирургическую агрессию (оценено состояние гемодинамики, проведен анализ динамики биохимических показателей крови как общей неспецифической реакции организма, повышение ферментативной активности, изучены показатели системного воспалительного ответа, выраженность метаболических процессов, нарушений гомеостаза; в ходе оперативного вмешательства оценивались: продолжительность операции, длительность наркоза, длина разреза, кровопотеря, возникновение осложнений; в послеоперационном периоде были оценены следующие показатели: средняя длительность койко-дня, выраженность болевого синдрома, восстановление пассажа по ЖКТ, начало энтерального питания, косметический эффект). Для возможности объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода у детей после выполненных видеоассистированных и открытых операций на кишечнике разработана оригинальная шкала. Доказано, что выполнение видеоассистированных вмешательств на кишечнике у детей возможно при наличии множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации. Впервые изучены отдаленные результаты видеоассистированных и открытых операции на различных отделах кишечника у детей.

Практическая значимость результатов работы.

Показана возможность и целесообразность использования в клинической практике лапароскопических технологий при выполнении операций на различных отделах кишечника у детей, применение которых способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений и приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода по сравнению с открытыми операциями.

Доказано, что наличие множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации не является противопоказанием для выполнения видеоассистированных операций на кишечнике у детей.

На основании комплексного клинико-инструментального обследования, были разработаны показания к проведению видеоассистированных оперативных вмешательств, критерии для выбора вида оперативного вмешательства у детей с различной хирургической патологией кишечника.

Были разработаны и оптимизированы тактические и технические подходы к выполнению видеоассистированных вмешательств - определена последовательность выполнения различных этапов операций, варианты установки троакаров при выполнении вмешательств на разных этажах брюшной полости, оптимальная локализация и размеры мини-доступа, усовершенствованы многие технические приемы при выполнении подобных операций у детей.

Применение предложенных технологий позволило снизить травматичность радикальных операций, сократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации детей с хирургической патологией кишечника. Кроме того, в результате исследования была доказана высокая социально-экономическая эффективность видеоассистированных операций.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение видеоассистированных операций у детей с хирургической патологией кишечника предлагается считать методом выбора, с помощью которого удается избежать высоко травматичных хирургических вмешательств, повысить адекватность лечения и улучшить качество жизни пациентов. Кроме того, такие операции дают возможность существенно уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных, являются патогенетически более обоснованными и экономически эффективными.

Внедрение результатов исследования:

Материалы исследования внедрены в клиническую практику ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, Измайловской детской клинической больницы г. Москвы. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов старших курсов, а также в ходе обучения слушателей на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации.

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (2009), XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (2010), научно-практической конференции кафедры детской хирургии ГОУ РГМУ Росздрава (2010), на заседании секции детской хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (2010).

Апробация диссертации состоялась 16.12.2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и андрологии ФУВ, ПНИЛ детской хирургии, анестезиологии и отдела реконструктивной и пластической хирургии академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии с курсом нутрициологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав.-д.м.н., проф. А.В. Гераськин) в отделении неотложной и гнойной хирургии (зав.отд.- д.м.н., проф. А.Н. Смирнов), ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (гл.врач - к.м.н., К.В. Константинов).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них - в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 4 диаграммами, 3 таблицами и 1 схемой, указатель литературы включает 227 источников, 68 отечественных и 159 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных.

Настоящее сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 78 детей с различной патологией кишечника, которые находились на лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в период с января 2006 по ноябрь 2010 года. Из них в основную группу вошли 39 детей, перенесших видеоассистированные операции на кишечнике. Контрольную группу составили 39 пациентов, оперированных традиционным способом. Распределение больных в зависимости от характера патологии представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от характера патологии, которым выполнена операция на кишечнике.

Характер патологии	Основная группа (n=39)	Контрольная группа (n=39)	Итого:
Болезнь Пайра	10	9	19
Опухоли илеоцекального угла	2	3	5
Инородные тела кишечника	4	1	5
Энтерокиста подвздошной кишки	7	5	12
Наложение противоестественного заднего прохода	5	10	15
Носители сигмостомы	2	3	5
Лимфангиома брыжейки тонкой кишки	9	8	17
Всего:	39	39	78

1 группа больных (основная).

Видеоассистированная резекция поперечноободочной кишки выполнена 10-ти пациентам с болезнью Пайра, резекция илеоцекального угла с лапароскопической ассистенцией - 2-м больным с опухолями и 5-ти с кистами дистального отдела подвздошной кишки, резекция тощей или подвздошной кишки - 9-м детям с лимфангиомами брыжейки, 2-м - с энтерокистомами и 3-м - с инородными телами кишечника, видеоассистированная энтеротомия в одном случае, ребенку с инородным телом тощей кишки, наложение противоестественного заднего прохода с видео поддержкой выполнена у 5-ти пациентов, закрытие сигмостомы и низведение толстой кишки на промежность - двум больным. Возраст детей, входивших в исследование был от 2 месяцев до 15 лет, и составил в среднем - 7,12 лет. По половому признаку дети распределились следующим образом: мальчиков было 24 (62%), девочек - 15 (38%).

Сопутствующие заболевания выявлены у 7 (17,9%) больных исследуемой группы. При этом по 2 сопутствующих заболевания зарегистрировано у 2 (5,1%) детей и 3 и более - у 1 (2,6%) пациента. Самыми распространенными из них были заболевания сердечно-сосудистой системы и анемия легкой степени. У всех больных сопутствующие заболевания были в стадии компенсации и субкомпенсации.

В данной работе была использована шкала анестезиологического риска ASA (Шкала оценки тяжести состояния больных Американского Общества Анестезиологов), которая позволяет хорошо прогнозировать риск послеоперационных осложнений и летальности. 1 и 2 класс пациентов - наиболее благоприятные в прогностическом плане, к 3 и 4 классам относятся тяжелые больные с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. В проведенном исследовании пациенты основной группы при оценке операционно-анестезиологического риска по классификации ASA распределились таким образом: I классу соответствовало 22 (56,4%), II - 12 (30,8%), III - 5 (12,8%) человек (p > 0,05).

2 группа больных (контрольная).

Контрольную группу составили 39 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства из лапаротомного доступа: резекция поперечноободочной кишки выполнена 9-ти пациентам с болезнью Пайра, резекция илеоцекального угла - 3-м больным с опухолями и 5-ти с энтерокистами, резекция тощей или подвздошной кишки - 8-ми детям с лимфангиомами брыжейки, лапаротомия с энтеротомией у одного ребенка с инородным телом тощей кишки, наложение противоестественного заднего прохода выполнено 10-ти пациентам, закрытие сигмостомы - 3-м больным. По половому признаку дети распределились следующим образом: мальчиков было 26 (67%), девочек - 13 (33%).

Сопутствующие заболевания выявлены у 8 (20,5%) больных исследуемой группы. При этом по 2 сопутствующих заболевания зарегистрировано у 2 (5,1%) детей и 3 и более - у 2 (5,1%) пациентов. Самыми распространенными в этой группе были заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем и анемия легкой степени. У всех больных сопутствующие заболевания также были в стадии компенсации и субкомпенсации.

Пациенты основной группы при оценке операционно-анестезиологического риска по классификации ASA распределились таким образом: I классу соответствовало 22 (56,4%), II - 12 (30,8%), III - 5 (12,8%) человека (p > 0,05).

Проведя сравнительную оценку основной и контрольной групп больных, перенесших видеоассистированные и открытые оперативные вмешательства на различных отделах кишечника, мы не выявили статистически достоверных различий между ними по полу, возрасту, локализации патологического процесса, характеру и частоте сопутствующих заболеваний, что, на наш взгляд, позволило провести объективную сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств.

Методы исследования.

Все пациенты, включенные в исследование, проходили перед операцией стандартное комплексное обследование. Диагностическая программа включала в себя сбор анамнеза, оценку клинических проявлений заболевания, физикальное обследование пациента и инструментальные методы исследования:

· Лабораторные методы исследования;

· Эндоскопические методы обследования (колоноскопия, гастроскопия);

· Рентгенологические методы (ирригоскопия, рентгенография ЖКТ с барием, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография);

· Функциональные методы исследования (электрокардиография);

· Ультразвуковые методы исследования.

Для оценки состояния больного и при необходимости проведения его коррекции в связи с наличием сопутствующих заболеваний осуществлялись консультации смежных специалистов - педиатра, кардиолога, невролога.

Использованное оборудование.

Для выполнения видеоассистированных операций на кишечнике у детей использовался: эндохирургический комплекс (стойка) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 5 и 10 мм, источник света со световодом, монитор, инсуфлятор с плавно регулируемыми режимами подачи CO₂, систему для аспирации содержимого из брюшной полости, электрохирургический блок, аппарат биполярной коагуляции “ERBA” диаметром 5 мм, набор троакаров диаметром 3 мм, 5 мм, 10мм и инструментов 3 и 5 мм.

Объективные методы оценки состояния пациентов.

Методы оценки интраоперационного этапа.

Показатели гемодинамики (ЧСС по данным ЭКГ и пульсоксиметрии, не-инвазивное АД (систолическое: Адсист, диастолическое: АДдиаст, среднее: АДср), а также насыщение гемоглобина кислородом (SaO2)) отслеживали с использованием мониторов «HEWLETT PACKARD» (США) и Philips М3046А (Германия). Расчетным методом у каждого больного определяли показатели сердечного резерва - R и сердечной энергии - А. Показатель сердечного резерва (тест Мотта) рассчитывали по формуле: R= (САД - ДАД) х 100/ДАД (показатель сердечного резерва считается удовлетворительным от 25 до 75). Показатель сердечной энергии (тест Бараха) определяется по формуле: А= (САД + ДАД) х ЧСС/1000, где ЧСС - частота сердечных сокращений (норма от 6 до 24). Показатели фиксировали до начала хирургического вмешательства, в ходе операции и в течение первых двух суток послеоперационного периода.

Методы оценки в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде оценивалось появление гипергликемии, повышение ферментативной активности (уровень амилазы), уровень общего билирубина в крови. Отражением катаболической реакции организма в ответ на операционную травму служит снижение содержания в плазме общего белка, повышение креатинина крови.

При оценке общего анализа крови основное внимание уделялось уровню нейтрофильного лейкоцитоза, пролиферации лимфоцитов и СОЭ, отражающих активность воспалительного процесса. С этой же целью определялась реакция острой фазы (С-реактивный белок) в сыворотке крови. Все анализы выполнялись по методикам и схемам, общепринятых в стационарах. Эти параметры оценивались накануне операции и в первые послеоперационные сутки.

Оценка степени хирургического стресса.

Для оценки степени травматичности хирургического вмешательства интраоперационно учитавалась: длина разреза на передней брюшной стенке, продолжительность оперативного вмешательства, длительность наркоза, количество наркотических анальгетиков и миорелаксантов, затраченных в ходе операции, величина кровопотери, возникновение осложнений. В раннем послеоперационном периоде проведен анализ следующих показателей: продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), средняя длительность койко-дня, выраженность болевого синдрома, восстановление перистальтики кишечника, начало энтеральной нагрузки, косметический эффект, количество осложнений.

Динамическое наблюдение проводилось всем детям после завершения хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Особенности выполнения видеоассистированных операций на кишечнике у детей.

Все видеоассистированные операции на кишечнике начинались с введения первого троакара для установки лапароскопа и проведения ревизии брюшной полости. Затем выполнялась установка троакаров под рабочие инструменты, выполнялась мобилизация кишки, обработка магистральных сосудов, намечались границы резекции.

После завершения лапароскопического этапа операции всем пациентам выполнялась минилапаротомия. Локализация разреза на передней брюшной стенке зависела от расположения патологического очага. Так у 21 (53,8%) человек была выполнена верхне-срединная лапаротомия, у 14 (35,9%) параректальный доступ справа, у 2 (5,1%) пациентов разрез в правой подвздошной области. Величина кожного разреза у детей, перенесших видеоассистированные операции, колебалась от 2,5 до 4 см (в среднем 3,5±0,9 см).

У 32 (82%) больных операция завершалась формированием межкишечного анастомоза, в 7 (18%) случаях - наложением кишечного свища.

Непосредственные результаты видеоассистированных и открытых операций на кишечнике у детей.

В ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с 2003 по 2010 год было оперировано 78 детей с различной патологией кишечника. Видеоассистированная операция выполнена 39 пациентам. Контрольную группу составили 39 больных, которым были выполнены традиционные открытые операции.

Таблица 2. Объем оперативного вмешательства в сравниваемых группах.

Операция	Основная группа (n=39)	Контрольная группа (n=39)
Резекция поперечно ободочной кишки с наложением анастомоза	10	9
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза	13	9
Резекция илеоцекального угла, выведение стомы	2	3
Резекция илеоцекального угла, наложение анастомоза	7	5
Наложение кишечного свища	5	10
Закрытие сигмостомы	2	3
Всего:	39	39

Достоверные различия между основной и контрольной группой по объему и характеру хирургического вмешательства отсутствуют (p<0,05), что позволяет, на наш взгляд объективно оценить непосредственные результаты лечения.

Проведя анализ результатов видеоассистированных и традиционных операций на кишечнике у детей, мы выявили статистически достоверные различия в объемах интраоперационной кровопотери. Так, средняя кровопотеря в группе больных, перенесших видеоассистированные операции, была ниже и составила 86,4±20,7 мл по сравнению с 126,9±42,9 мл у пациентов, перенесших традиционные вмешательства (p<0,05).

При сравнении длительности операции статистически достоверной разницы выявлено не было. Продолжительность оперативных вмешательств в основной группе варьировала от 90 до 290 минут и составила в среднем 182±37,9 минут, в контрольной -- от 90 до 270 минут, в среднем - 180,9±35,7 минут.

Длина кожного разреза у пациентов, перенесших видеоассистированные вмешательства, колебалась от 2,0 до 4,5 см (в среднем 3,5±0,9 см), а у больных контрольной группы -- от 10 до 16 см (в среднем 12,3±2,6 см). Интраоперационных осложнений в обеих группах зарегистрировано не было.

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у детей после выполнения видеоассистированных и открытых операций на кишечнике.

При анализе полученных данных было выявлено, что послеоперационный парез кишечника у детей основной группы наблюдался в первые 24-48 часов (к концу первых суток прекращалось застойное отделяемое по желудочному зонду, появлялся самостоятельный стул). В контрольной группе это наблюдалось позднее (на 4-5 сутки).

Значительно сократился период пребывания детей в отделении реанимации (до 2 суток), тогда как после лапаротомии данный показатель составлял 4-5 дней.

Начало энтеральной нагрузки у детей первой группы приходилось на 2-3, а во второй группе - только на 5-6 сутки.

В послеоперационном периоде отмечалась ранняя активизация больных на 3-4 сутки, оперированных с использованием видеоассистированной техники.

Интенсивность болевого синдрома у детей старше 7 лет (20 пациентов (51,3%) основной группы и 23 (58,9%) - контрольной группы) оценивалась по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10 баллов, в которой отсутствие боли принимается за 0 баллов, слабая боль соответствует 1--3, умеренная боль -- 4-6 баллам, сильная боль -- 7--9 баллам и очень сильная боль -- более 9 баллов. Интенсивность боли после лапароскопических вмешательств была достоверно ниже, чем после открытых. При оценке в динамике оказалось, что у всех больных, перенесших открытые операции, болевой синдром сохранялся до 5-6 суток, в то время как у пациентов после видеоассистированных вмешательств он купировался на 2-й день послеоперационного периода.

Диаграмма 1. Средние показатели интенсивности болевого синдрома (баллы) у больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде.



Уменьшение интенсивности болевого синдрома в основной группе позволило сократить длительность введения наркотических и ненаркотических анальгетиков у этих пациентов по сравнению с больными контрольной группы. Так, длительность введения наркотических анальгетиков составила в среднем 1,2±0,4 и 2,9±0,4 дня, а ненаркотических анальгетиков - 2,6±0,7 и 4,5±0,6 дня соответственно.

Снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ранняя нормализация функции желудочно-кишечного тракта сопровождалась более быстрой активизацией и ускорением темпов восстановления пациентов, перенесших видеоассистированные операции по сравнению с больными, подвергшимся традиционным вмешательствам, что позволило уменьшить сроки госпитализации у больных основной группы. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после видеоассистированных операций колебалась от 6 до 9 дней (в среднем 7,4±2,2 дня), после открытых операций -- от 14 до 18 дней (в среднем 16,3±1,8 дня).

Диаграмма 2. Сравнительный анализ результатов видеоассистированных и открытых операций на кишечнике у детей.



Применение шкалы для объективной оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода.

Для возможности объективной оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода в ходе исследования использовалась шкала, где оценивались такие показатели, как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики, стула), сроки начала энтерального питания, активизация больных (возможность передвигаться, восстановление способности к самообслуживанию) соответственно дням послеоперационного периода, которым был присвоен определенный балл от 0 до 9. Сумма, выраженная в баллах, оценивалась таким образом, что полученный наименьший балл соответствовал наиболее благоприятному течению послеоперационного периода и раннему восстановлению.

В основной группе показатели колебались от 5 до 12 баллов (7,9+1,4), а в контрольной группе - от 14 до 29 баллов (19,8+3,1), p<0,05.

Таблица 3. Шкала оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода.

Параметр	Дни послеоперационного периода
	1 (0 баллов)	2 (1 балл)	3 (2 балла)	4 (3 балла)	5 (4 балла)	и т.д.
Болевой синдром в покое
Применение наркотических анальгетиков
Применение ненаркотических анальгетиков
Появление перистальтики
Появление самостоятельного стула
Начало энтеральной нагрузки
Активизация пациента

Сумма баллов:

Сравнительный анализ показателей агрессивности операционной травмы.

Нами произведен анализ динамики биохимических показателей крови как общей неспецифической реакции организма на хирургическую агрессию.

В первые сутки после операций у больных отмечено появление гипергликемии (уровень глюкозы до 6,67+0,23 мМ/л в первой группе и до 7,27+0,38 мМ/л - во второй), повышение ферментативной активности (уровень амилазы достиг 65,9+2,41 Е/л и 71,2+2,28 Е/л, АСТ 32,2+2,5 Е/л и 38,2+3,2 Е/л, АЛТ 27,6+1,56 Е/л и 31,2+1,48 Е/л соответственно). Содержание общего билирубина в крови увеличилось до 10,1+1,1 мкМ/л в основной группе и до 12,1+2,2 мкМ/л - в контрольной. Отражением катаболической реакции организма в ответ на операционную травму служит снижение содержания в плазме общего белка до 52,34+1,54 г/л у детей, оперированных с применением лапароскопии и до 48,23+2,12 г/л, оперированных традиционно. Все эти изменения были статистически достоверны по отношению к соответствующим показателям до операции (p<0,05).

Сравнивая биохимические показатели крови в раннем послеоперационном периоде, следует отметить определенную выраженность метаболических изменений после операций выполненных традиционным способом.

Состояние гемодинамики оценивали по частоте пульса, уровню систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Расчетным методом у каждого больного определяли показатели сердечного резерва - R и сердечной энергии - А. Показатель сердечного резерва (тест Мотта) рассчитывали по формуле: R=(САД-ДАД)х100/ДАД. Показатель сердечного резерва считается удовлетворительным от 25 до 75.

Показатель сердечной энергии (тест Бараха) определяется по формуле: А= (САД + ДАД)хЧСС/1000, где ЧСС - частота сердечных сокращений (норма от 6 до 24).

В первые сутки послеоперационного периода частота пульса у больных основной группы возрастала на 25 % по отношению к исходному уровню, у больных контрольной группы на 34 %. Показатель сердечной энергии повышался на 24% и 27% соответственно. На третьи сутки, у больных первой группы, частота пульса превышала дооперационный уровень на 21%, после операций выполненных традиционным способом на 25%. Показатели систолического и диастолического давления, сердечного резерва оставались стабильными у больных обеих групп на всех этапах исследования.

Полученные данные свидетельствуют, что при выполнении видеоассистированных операций степень хирургической агрессии значительно ниже, чем при традиционных.



ВЫВОДЫ

1. Видеоассистированные операции могут быть выполнены на любом участке кишечника у детей при отсутствии противопоказаний к наложению пневмоперитонеума. При этом такие операции не оказывают существенного влияния на длительность хирургического вмешательства, а их применение не увеличивает частоту возникновения интраоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями.

2. Разработанные методики видеоассистированных операций на кишечнике могут применяться у детей с множественными сопутствующими заболеваниями, а также у пациентов, перенесших ранее открытые хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

3. Оценка тяжести течения послеоперационного периода с помощью разработанной бальной шкалы показала, что выполнение видеоассистированных операций на кишечнике приводит к достоверно более благоприятному его течению, что соответствует 7,9+1,4 баллам по сравнению с больными, оперированными открытым методом, где этот показатель равен 19,8+3,1(p<0,05).

4. Анализ степени хирургической агрессии в сравниваемых группах больных показал, что применение видеоассистированных операций на кишечнике снижает травматичность операции, позволяет уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода и сократить длительность пребывания больных в стационаре с 14,3±1,8 до 7,1±2,2 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные видеоассистированные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний кишечника у детей могут быть использованы в специализированных стационарах, имеющих опыт хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с данной патологией.

2. Метод управляемого переменного пневмоперитонеума с уровнем давления газа в брюшной полости от 5 до 10 мм рт. ст. позволяет выполнять все интракорпоральные этапы операции без технических сложностей, не вызывает изменений системной гемодинамики и потребности в коррекции анестезиологического обеспечения.

3. Вопрос о положении на операционном столе каждого больного должен обсуждаться индивидуально совместно с анестезиологами и заранее определяться хирургами при планировании операции. Места введения и подбор троакаров с инструментами, а также локализация мини-доступа на передней брюшной стенке должны определяться индивидуально в зависимости от характера и объема хирургической патологии и возраста больного.

5. Оптимальным вариантом обработки сосудов брыжейки кишки является биполярная коагуляция с помощью высокочастотных электрохирургических систем с инструментами обратной связи. Монополярная коагуляция используется только при обработке сосудов малого диаметра (артерии третьего порядка).

6. Модифицированный метод бальной оценки хирургического стресса является объективным способом определения травматичности оперативных вмешательств у детей и позволяет проводить сравнительный анализ видеоассистированных и традиционных «открытых» операций.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А., Трунов В.О., Холостова В.В., Васильева Е.В. Видеолапароскопические операции в коррекции аномалий кишечника у детей первых месяцев жизни.// Материалы XII съезда Российского общества эндоскопических хирургов, 2009, с. 68.

2. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Холостова В.В., Васильева Е.В. Видеоассистированные операции на кишечнике у детей.// Материалы XII съезда Российского общества эндоскопических хирургов, 2009, с.69.

3. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Аль-Машат Н.А., Чундокова М.А., Ярустовский П.М., Трунов В.О., Тихомирова Л.Ю., Холостова В.В., Васильева Е.В. Опыт применения видеоассистированных операций в хирургии кишечника у детей.// Материалы 13-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2009, с.87.

4. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А., Трунов В.О., Холостова В.В., Васильева Е.В. Современные аспекты диагностики и лечения болезни Гиршпрунга у детей.// Журнал “Хирургия им. Н.И. Пирогова”, № 6, 2009, с.50-53.

5. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А., Трунов В.О., Холостова В.В., Васильева Е.В. Непосредственные результаты видеоассистированных операций на кишечнике у детей.// Журнал “Детская хирургия” , №1, 2010г., с.4-6.

6. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ярустовский П.М., Аль-Машат Н.А., Трунов В.О., Холостова В.В., Васильева Е.В. Современные возможности применения видеоассистированных операций на кишечнике у детей.// Альманах института им. А.В.Вишневского, т.5, №1, 2010, с.218.

7. Васильева Е.В, Даниленко О.С. Видеоассистированные операции в лечении детей с лимфангиомами брыжейки тонкой кишки.// Журнал “Вестник РГМУ”, №2, 2010, с. 302-303.

8. Залихин Д.В., Даниленко О.С., Васильева Е.В. Эндохирургическая коррекция высоких форм аноректальных аномалий у детей. // Журнал “Вестник РГМУ”, №3, 2010, с. 20-21.

9. Васильева Е.В. Видеоассистированные операции на кишечнике (обзор литературы). // Журнал “Детская хирургия” , №3, 2011г., с. 46-52.

Размещено на Allbest.ru