Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме

14.00.08 - Глазные болезни

Балкар Шамиль Омар

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сависько А.А.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Кубанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « 13 » октября 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

(105062, г. Москва, ул.Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___» ________________ 2009г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является наиболее распространенной глазной патологией среди взрослого населения, приводящей к инвалидности по зрению. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике глаукомы с использованием современных методов изучения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, расширения арсенала местных гипотензивных средств, а также разработки и внедрения в практику множества микрохирургических методов лечения, ПОУГ по-прежнему занимает лидирующее ранговое место в структуре инвалидности по зрению (Егоров Е.А. и соавт., 2001; Либман Е.С., 2005; Еричев В.П. и соавт., 2006).

По данным многих офтальмологов, ведущее значение в прогрессировании глаукомы имеет повышение внутриглазного давления выше толерантного (Алексеев В.Н., 2004; Волков В.В., 2005; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2005).

Одним из эффективных неинвазивных методов, обеспечивающих снижение ВГД до толерантного у больных с ПОУГ, является лазерная трабекулопластика (ЛТП). По данным ряда авторов, ЛТП позволяет добиться нормализации офтальмотонуса у 70-85% больных в ранние сроки после лазерного воздействия. Использование диодной ЛТП с удвоением частоты позволило повысить эффективность лазерной операции, увеличить длительность гипотензивного действия по сравнению с аргон-ЛТП, однако и при этом виде лазерного воздействия осложнение в виде реактивного воспаления с гипертензионным синдромом отмечается в 15-18% случаев (Балашевич Л.И., 2000; Нестеров А.П., 2005; Elass T., 1994; Leske M., 2003).

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику нового метода - ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) (Pavlin C.J. et al., 1991) позволило провести прижизненное исследование структур передней и задней камер глаза. До настоящего времени не изучалось влияние анатомо-топографических особенностей задней камеры глаза на клиническое течение линейной ЛТП. В литературе есть публикации о глубине задней камеры глаза в норме и при закрытоугольной глаукоме (Тахчиди Х.П. и соавт., 2003; Егорова Э.В. и соавт., 2006). При этом авторы определяли глубину задней камеры по расстоянию от задней поверхности радужки до ближайшей визуализируемой цинновой связки. Предкарнизная бухта задней камеры - это расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности ближайшего к ней отростка цилиарного тела. Поскольку, в практике обычно выполняется линейная ЛТП по Wise по нижнему краю трабекулы, можно предположить, что у части больных с ПОУГ с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры и близким расположением отростков цилиарного тела к трабекуле лазерное воздействие вызовет развитие реактивного воспаления с гипертензионным синдромом.

Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические взаимосвязи структур передней и задней камер глаза у здоровых лиц методом УБМ.

2. Изучить анатомические особенности задней камеры глаза у больных ПОУГ.

3. Изучить взаимосвязь между анатомическими структурами передней и задней камер глаза у больных ПОУГ.

4. Проанализировать вид и частоту осложнений лазерной трабекулопластики по Wise с учетом анатомических особенностей задней камеры глаза.

5. Разработать способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые изучены анатомо-топографические соотношения структур задней камеры глаза с определением величины и конфигурации предкарнизной бухты у здоровых лиц методом УБМ.

Впервые выделена и определена частота анатомических вариаций предкарнизной бухты у больных ПОУГ методом УБМ.

Изучены взаимосвязи между гониоскопическими особенностями угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ.

Впервые изучены клинико-анатомические параллели осложнений ЛТП по Wise.

Разработан новый способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу в зависимости от анатомических вариаций задней камеры глаза. (Патент на «Способ лечения открытоугольный глаукомы» №2352310).

Практическая значимость работы

В практику внедрен способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу.

Обоснована целесообразность оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии, как косвенного показателя глубины предкарнизной бухты задней камеры, для выбора лазерного воздействия на трабекулу при ПОУГ.

Показана возможность количественной оценки предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры методом УБМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод УБМ позволяет количественно определить глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза.

2. У здоровых лиц и при ПОУГ наблюдается 3 вариации анатомического строения предкарнизной бухты задней камеры глаза, отличающиеся по глубине, конфигурации и расположению отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры.

3. Дифференцированное лазерное воздействие на трабекулу с учетом особенностей задней камеры глаза повышает эффективность ЛТП в лечении больных с ПОУГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ лечения ПОУГ с дифференцированным лазерным воздействием на трабекулу используется в лазерном отделении Клиники Ростовского государственного медицинского университета, лазерном кабинете Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации включены в лекции и семинарские занятия слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов кафедры глазных болезней №2 РостГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на итоговой конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (апрель 2008г.), на Всероссийской конференции “Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах” (г.Махачкала, май 2008г.), на Всероссийской конференции офтальмологов “Федоровские чтения” (июнь 2008г.), на Областной конференции офтальмологов (сентябрь 2008 г.), на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (июнь 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 189 работ, из них 94 источника отечественных авторов и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами обследовано 3 группы пациентов:

1 группа (контрольная) - 50 здоровых лиц (100 глаз) для исследования анатомо-топографических параметров передней и задней камер глаза методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ);

2 группа (группа сравнения) - 86 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), у которых была выполнена традиционная линейная лазерная трабекулопластика (ЛТП) по Wise;

3 группа (основная) - 74 пациента с ПОУГ, у которых осуществлялся дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов при ЛТП с учётом данных УБМ о вариантах глубины предкарнизной бухты.

Предкарнизная бухта - пространство между задней поверхностью радужки и передней поверхностью ближайшего к ней отростка цилиарного тела (Бочкарева А.А., 1974).

Возраст во всех группах - в пределах 45-55 лет.

При обследовании пациентов использовались традиционные методы обследования: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, тонометрия и тонография, периметрия (кинетическая на периметре “Kugel-Perimeter” и компьютерная на аппарате Topcon).

Методы статистической обработки полученных результатов включали использование компьютерной программы математической статистики SPSS 11,0.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) выполнялась на аппарате PARADIGM P60 UBM зондом 50 мГц и TOMЕY-UD 6000 (Япония) зондом 40 мГц с количественным определением следующих показателей (рис. 1).

В послеоперационном периоде пациентам закапывали 0,1%-ный индоколлир по 1 капле 4 раза в день в течение 5-7 дней. В случаях повышения ВГД после ЛТП дополнительно назначали диакарб по 1 табл. 1 раз в день.

Рис. 1. Схема строения угла передней камеры

Обозначения: а - трабекула; б - склеральная шпора; 1 - глубина передней камеры (ПК) (мм) (по перпендикуляру от эндотелия роговицы в оптическом центре до капсулы хрусталика); 2 - толщина корня радужки (мм); 3 - дистанция “трабекула - радужка” в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 4 - дистанция “трабекула - радужка” в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 5 - дистанция “трабекула - отростки цилиарного тела” в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 6 - дистанция “трабекула - отростки цилиарного тела” в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 7 - глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 8 - глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 9 - глубина задней камеры (по перпендикуляру от задней поверхности радужки до цинновой связки) (мм).

Классическая лазерная трабекулопластика (ЛТП) по Wise выполнялась в лазерном центре Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону на аппарате - зелёный лазерный фотокоагулятор, модель YAG-2000 фирмы Nidec с длиной волны 532 нм (тип DPSS - диод с удвоением частоты), мощностью 400-700 mn, диаметром пятна 50 нм с нанесением коагулянтов по нижней части трабекулы с экспозицией 0,1с в 180° по периметру угла передней камеры (УПК). ЛТП по Wise была выполнена у больных ПОУГ 2_й клинической группы. У пациентов 3-й группы с ПОУГ ЛТП выполнялась на этом же аппарате и отличалась от классического варианта локализацией нанесения лазерных коагулянтов в зависимости от ширины полосы цилиарного тела, глубины предкарнизной бухты и расположения отростков в задней камере по данным предварительно выполненной УБМ.

Результаты собственных исследований

УБМ, проведенная у здоровых лиц (100 глаз), позволила выделить 3 варианта глубины и конфигурации предкарнизной бухты задней камеры.

Наиболее частым явилась средне-глубокая предкарнизная бухта, имеющая ступенчатую конфигурацию (72 глаза - 72%) - 1 вариант (рис.2).

Рис. 2. Схема иридоцилиарной системы глаза (1 вариант).

Количественное значение параметров иридоцилиарной системы глаза по 1 варианту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Рис. 3. Схема иридоцилиарной системы 2-го варианта у здоровых лиц.

Полученные результаты УБМ свидетельствуют, что глубина передней камеры достоверно не отличалась (р>0,05) от данных 1-го варианта задней камеры. Профиль угла передней камеры был более узкий у этой группы пациентов, т.к. дистанция “трабекула - радужка” была меньше на 7,9% в 250 мкм и на 23,9% в 500 мкм от склеральной шпоры и различие по сравнению с результатами 1-го варианта достоверны (р<0,05; р<0,02)

Таблица 2

Результаты УБМ переднего сегмента глаза - 2-й вариант

Глубина задней камеры глубже на 2,9% и различие достоверно (р<0,02) по сравнению с 1-м вариантом. Глубина предкарнизной бухты во 2-м варианте глубже, чем в 1-м варианте на 20% в 250 мкм и на 11,1% - в 500 мкм от склеральной шпоры и различия достоверны (р<0,01).

Противоположное анатомическое расположение отростков цилиарного тела мы наблюдали на 8 глазах (8%) из 100 обследованных (рис. 4).

Ультразвуковая биомикроскопия позволила выявить у этой группы пациентов предкарнизную бухту щелевидной конфигурации, при этом отростки цилиарного тела 1-го порядка располагались кпереди более чем на 500 мкм от склеральной шпоры.

Результаты УБМ 3-го варианта задней камеры глаза представлены в таблице 3.

Рис. 4. Схема иридицилиарной системы 3-го варианта задней камеры у здоровых лиц.

Таблица 3

Результаты УБМ переднего сегмента глаза - 3-й вариант

Полученные результаты свидетельствуют о наличии изменения профиля угла передней камеры (УПК) у этой группы пациентов. У вершины УПК профиль расширяется и дистанция “трабекула - радужка” в 250 мкм от склеральной шпоры больше на 32% по сравнению с данными 2-го варианта и на 17,8% - по сравнению с 1-м вариантом и различия достоверны (р<0,02).

В то же время в проекции 500 мкм от склеральной шпоры профиль УПК меньше на 30,8% по сравнению с 1-м вариантом и на 6,9% больше по сравнению со 2-м вариантом. Глубина задней камеры в 2,3 раза мельче, чем у пациентов с 1-м и 2-м вариантами иридоцилиарной системы.

Глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры в 2,0 раза меньше по сравнению с 1-м вариантом и в 2,5 раза - по сравнению со 2_м вариантом. В проекции 500 мкм различие в глубине предкарнизной бухты в 3-м варианте увеличивается, т.к. бухта мельче в 2,5 раза по сравнению с данными 1-го варианта и в 2,7 раза меньше, чем во 2-м варианте.

Гониоскопические и УБМ параллели у здоровых лиц показали, что у пациентов со средней глубиной предкарнизной бухты профиль УПК средне-широкий, все зоны раздела УПК хорошо видны, полоса цилиарного тела равномерная, средне-широкая темно-серого или коричневого цвета.

В группе пациентов с глубокой предкарнизной бухтой профиль угла умеренно сужен, полоса цилиарного тела узкая.

В группе пациентов с мелкой предкарнизной бухтой профиль УПК имеет колбообразную форму, расширяясь к вершине УПК, полоса цилиарного тела широкая. Наличие тесной корреляционной связи между глубиной предкарнизной бухты и шириной полосы цилиарного тела в УПК (r = 0,72) позволяет использовать оценку ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии как косвенный показатель глубины предкарнизной бухты и расположения отростков цилиарного тела в задней камере глаза.

УБМ, проведенная у больных ПОУГ (172 глаза), показала, что у больных ПОУГ так же, как у здоровых лиц, наблюдается 3 варианта анатомического строения иридоцилиарной системы с разной частотой (табл. 4). Следует отметить, что выполненная ЛТП не изменила топографию структур иридоцилиарной системы по сравнению с парным глазом.

Таблица 4

Результаты офтальмологического обследования больных 3-й группы подтвердили идентичность степени изменения зрительных функций и гидродинамики глаза с данными 2-й группы ПОУГ до лазерного воздействия, что повышает объективность сравнительных результатов ЛТП.

Предоперационная подготовка больных к ЛТП была традиционной -диакарб 1 таб. 1 раз в день 1-2 дня для снижения ВГД до 20-22 мм рт. ст. в утренние часы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде ЛТП у больных 2_й и 3-й групп представлены на рисунке 9.

Представленное на рисунке 9 соотношение частоты гипертензионного синдрома после ЛТП свидетельствует о более благоприятном течении ЛТП с дифференцированным нанесением коагулянтов на трабекулу в зависимости от анатомического строения задней камеры глаза.

Рис. 9. Вид и частота осложнений ЛТП при разной технологии.

Обозначения: 1 - количество глаз с осложнениями ЛТП; 2 - повышение ВГД на 5-7 мм рт. ст. после ЛТП; 3 - повышение ВГД на 3 мм рт. ст. после ЛТП; 4 - болевой синдром; 5 - отек роговицы; 6 - серозный иридоциклит.

Нами изучена длительность гипотензивного эффекта ЛТП с разной технологией её выполнения у больных 2-й и 3-й групп (табл. 5).

Таблица 5

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гидродинамика и варианты топографии полосы цилиарного тела в углу передней камеры глаза у здоровых лиц // Сб. докл. и матер. 62-й итоговой науч. конф. молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.127 (Балкар Ш.О., Нестерова Е.Е., Должич Г.И.).

2. Гониоскопическая оценка цилиарного тела глазного яблока у здоровых лиц //Сб. докл. и матер. 62-й итоговой науч. конф. молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.129 (Балкар Ш.О., Должич Г.И.)

3. Ультразвуковая биомикроскопия и гониоскопия в оценке анатомо-топографических соотношений структур передней и задней камер при первичной открытоугольной глаукоме // Сб. науч. статей VII Всерос. науч.-практ. конференции “Федоровские чтения”. - М., 2008. - С. 151-152 (Нестерова Е.Е., Балкар Ш.О., Чернецкий Е.Е., Кочмала О.Б.).

4. Влияние анатомо-топографических параметров угла передней камеры на клиническое течение лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме // Сб. науч. статей VII Всерос. науч.-практ. конференции “Федоровские чтения”. - М., 2008. - С. 124-125 (Должич Г.И., Маркина М.Л., Балкар Ш.О.)

5. Частота развития гипертензионного синдрома после лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от анатомотопографических особенностей иридоцилиарной системы// Материалы Всероссийской конференции офтальмологов “Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России”. Махачкала, 2008. - С. 61-62 (Балкар Ш.О., Должич Г.И.)

6. Клинико-функциональные особенности первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от параметров задней камеры // Матер. Всерос. конф. офтальмол. “Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России”. Махачкала, 2008. -С. 80_82 (Балкар Ш.О., Должич Г.И., Нестерова Е.Е.).

7. Анатомо-топографические варианты предкарнизной бухты задней камеры глаза в норме и при открытоугольной глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии // «Глаукома», №2 2009. - С 22-25 (Балкар Ш.О., Должич Г.И., Нестерова Е.Е.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение “Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы” - № 2352310 от 20.04.2009г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

УПК - угол передней камеры

ЛТП - лазерная трабекулопластика

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ВГД - внутриглазное давление

Размещено на Allbest.ru