Клинико-анатомическое обоснование черепно-лицевого подхода при хирургическом лечении объемных образований лицевого скелета у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

«КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОГО ПОДХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У ДЕТЕЙ»

Орлова Ю.В.

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» имени Н.И. Пирогова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Вячеславович Лопатин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Поляев

Доктор медицинских наук, профессор Адиль Аскерович Мамедов

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита диссертации состоится «7» февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «28» декабря 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

К 60-м годам прошлого столетия в онкологии царила классическая догма: маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - никакой операции. Чтобы ее опровергнуть, необходимо было пересмотреть целый ряд частных доктрин. Менялась и идеология онкохирургии. Теперь она выглядит так - «маленькая опухоль - адекватная операция». Академик В.И. Чиссов выдвинул концепцию - «вмешательство должно быть радикальным по своему биологическому смыслу, но не уродующим в анатомо-функциональном отношении» [Чиссов В.И., 1998]. Конечно, в основном это относится к злокачественным процессам. Что же остается на долю доброкачественных опухолей и диспластических состояний? К сожалению, в большинстве, случаев мы видим тот же необоснованный всеразрушающий подход по принципу неважно как, лишь бы удалить.

До сих пор во многих учебных пособиях, особенно по ЛОР-болезням, пропагандируются устаревшие методы и принципы лечения больных с опухолями и диспластическими процессами верхней и средней зон лица [Пачес А.И., 2000, Погосов В.С., Антонив В.Ф., 1994, Яблонский С.В., 2005]. Эти методики, обеспечив в лучшем случае удаление новообразования, оставляют уродующие рубцовые деформации и дефекты мягких тканей и костей лица, исправление которых требует проведения повторных реконструктивно-пластических операций. В большинстве своем эти подходы используются при удалении небольших опухолей, локализованных в полости носа и околоносовых пазухах и совершенно не применимы, когда опухолевый процесс носит распространенный характер. С другой стороны эти доступы не дают возможности получить аутокостный материал для одномоментного устранения возникших дефектов в результате удаления новообразовани [Hanbali F., 2004, Holmes A.D., 1997, Kaban L.B., 2004, Sargent L.A., 1991, Tsai E.C., 2002].

Несмотря на большое количество работ, проблема хирургического лечения опухолей и диспластических состояний лицевого скелета у детей остается далекой от своего решения. Очевидно, что среди авторов нет единого мнения, как в отношении хирургических подходов, так и в вопросах методики выполнения реконструктивно-пластических операций по возмещению утраченных структур лицевого скелета, возникших после удаления опухолевого конгломерата.

Таким образом, разработка метода, позволяющего радикальное удаление объемных образований лицевого скелета у детей с одномоментной костно-пластической реконструкцией утраченных костных структур без ущерба эстетической составляющей лица в целом, представляется весьма актуальной для современной детской хирургии.

Цель исследования:

Научно обосновать и внедрить в клиническую практику черепно-лицевой подход для лечения детей с объемными образованиями лицевого скелета с целью улучшения эстетического и функционального результатов лечения данной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить достоинства и недостатки широко применяющихся методов хирургического лечения опухолей и диспластических процессов лицевого скелета у детей.

2. Оценить диагностические возможности метода компьютерного биомоделирования костей лица и черепа при планировании операций у детей с объемными новообразованиями верхней и средней зон лица.

3. Выявить анатомические особенности локализации новообразований, а также размер послеоперационного костного дефекта с использованием методики компьютерного построения трехмерной модели черепа и последующей программной обработки полученных данных.

4. Доказать преимущества черепно-лицевого доступа по Тессье перед трансфациальным доступом по Муру на основании косметического и функционального критериев оценки результатов лечения детей с опухолями и диспластическими процессами верхней и средней зон лица.

Научная новизна исследования:

1. На основании клинико-диагностических данных с применением метода компьютерного моделирования костей лица и черепа впервые выявлены анатомические особенности локализации опухолей и диспластических процессов верхней и средней зон лица, а также размер послеоперационных костных дефектов.

2. Впервые предложена методика выполнения операций с использованием краниофациального доступа по Тессье с одномоментной костно-пластической реконструкцией послеоперационных дефектов аутотрансплантатами свода черепа при хирургическом лечении детей с опухолями и диспластическими состояниями верхней и средней зон лица.

3. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности краниофациального доступа по Тессье с использованием косметического и функционального критериев оценки результатов хирургического лечения детей с объемными образованиями лицевого скелета.

Практическая значимость работы:

По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен черепно-лицевой подход для хирургического лечения опухолей и диспластических процессов, поражающих верхнюю и среднюю зоны лица у детей разных возрастных групп.

Доказана эффективность краниофациального доступа при удалении объемных образований лицевого скелета у детей, а также возможность максимально сохранить эстетику лица. Что, естественно, позволяет улучшить функциональный и косметический результаты лечения, способствует снижению инвалидизации и облегчает социальную адаптацию данной группы больных.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии ФГУ РДКБ МЗ и СР РФ и отделения микрохирургии ДГКБ №13 имени Н.Ф. Филатова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическая ценность метода компьютерного биомоделирования костей лица и черепа при планировании операций у детей с объемными новообразованиями верхней и средней зон лица.

2. Использование в детской хирургии высокотехнологичного черепно-лицевого доступа по Тессье для удаления опухолей и диспластических процессов, поражающих верхнюю и среднюю зоны лица с одномоментной реконструкцией послеоперационных дефектов аутотрансплантатами свода черепа позволяет добиться хороших и отличных результатов лечения детей разных возрастных групп.

Апробация работы:

Апробация диссертационной работы проведена 4 мая 2010 года на заседании объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава имени Н.И. Пирогова, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН, профессора Ю.Ф. Исакова, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ, сотрудников ДГКБ № 13 имени Н.Ф. Филатова.

Материалы диссертации доложены и обсуждались на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (2008г.), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2008г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (2009г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 119 листах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 266 источников, из которых 109 отечественных авторов, содержит 17 таблиц и 38 рисунков.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных:

В исследовании приняло участие 32 ребенка, в возрасте от 3 до 16 лет, c доброкачественными опухолями и диспластическими процессами, поражающими верхнюю и среднюю зоны лица, проходивших стационарное лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) ФГУ Российской детской клинической больницы МЗ и СР РФ (РДКБ) с 2003 по 2010 гг.

Все дети распределены на группы по методу первичной операции (таблица 1).

Таблица 1. Распределение детей в группах исследования по методу первичной операции.

	Группы (метод первичной операции)	Всего
	Группа клинического наблюдения (по Тессье)	Группа сравнения (по Муру)
Количество пациентов	20	12	32

Группу клинического наблюдения составили 20 детей в возрасте от 3 до 16 лет. Удаление новообразований в этой группе исследования первично выполнено с использованием краниофациального доступа по Тессье с одномоментной костной пластикой послеоперационных дефектов аутотрансплантатами свода черепа (таблица 2).

Таблица 2. Распределение детей по полу и возрасту в группе клинического наблюдения.

Пол	Интервалы возраста	Всего
	от 3 до 6 лет	от 7 до 9 лет	от 10 до 12 лет	от 13 до 16 лет
Мужской	1	2	2	6	11
Женский	2	2	2	3	9
Всего	3	4	4	9	20

12 больных составили группу сравнения в возрасте от 7 до 16 лет (таблица 3). В нее вошли дети, которым были выполнены первичные операции с использованием трансфациального доступа по Муру.

Необходимо отметить, что все больные группы сравнения были оперированы в отделении ЧЛХ РДКБ черепно-лицевым доступом по Тессье в связи с продолженным ростом новообразования и наличием послеоперационных дефектов костей лица, возникших после удаления опухолевого конгломерата трансфациальным доступом по Муру.

Таблица 3. Распределение больных по полу и возрасту в группе сравнения.

Пол	Интервалы возраста	Всего
	от 3 до 6 лет	от 7 до 9 лет	от 10 до 12 лет	от 13 до 16 лет
Мужской	0	2	2	3	7
Женский	0	0	4	1	5
Всего	0	2	6	4	12

Соотношение больных по полу в группе клинического наблюдения и группе сравнения представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение больных по полу в группах исследования.

Пол	Группы (метод первичной операции)	Всего
	Группа клинического наблюдения	Группа сравнения
Мужской	11	7	18
Женский	9	5	14
Всего	20	12	32

По нашим наблюдениям среди диспластических процессов и опухолей костей лица и черепа у детей, как в группе клинического наблюдения, так и в группе сравнения фиброзная дисплазия занимает первое место (таблица 5). Наиболее активно патологический процесс выявляется у детей в возрасте от 10 до 12 лет и от 13 до 16 лет, что соответствует периоду пика роста и формирования лицевых костей, активации деятельности эндокринных органов и полового созревания.

Таблица 5. Распределение детей по нозологической форме новообразований в группах исследования.

Нозологическая форма новообразования	Группы (метод первичной операции)	Всего
	Группа клинического наблюдения	Группа сравнения
Остеоид-остеома	3	2	5
Тератома	2	0	2
Фиброзная дисплазия	12	8	20
Цементома	3	2	5
Всего	20	12	32

Методы исследования:

Предоперационное и контрольное исследования выполнялись по определенной схеме с использованием данных физикального, инструментального и лабораторного обследования, спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией и последующим компьютерным моделированием костей лица и черепа, фотографирование ребенка в стандартных положениях до и после проведенного лечения (через 6, 12 мес.).

Для точной топической диагностики опухолевого процесса и объема хирургического вмешательства, требующего восстановления костных структур в результате удаления новообразования, в исследовании применен метод компьютерного моделирования костей лица и черепа. Для реализации данной методики был использован спиральный компьютерный томограф (СКТ) LightSpeed Advantage фирмы «General Electric» (США). Сканирование выполнялось без наклона Гентри по следующим техническим параметрам: напряжение - 140 kV, сила тока 110 mA, длительность 35-45 секунд, с шагом 1,25 мм, с высокой разрешающей способностью (минимальная толщина среза 0,5 мм). Пациент размещался на столе в горизонтальной плоскости по срединной линии в положении «лежа на спине». Оценка компьютерно-томографических изображений осуществлялась в двух основных диапазонах:

1. При ширине окна 2500 ед. Н и центре окна 480 ед. Н для костных структур;

2. При ширине окна 350 ед. Н и центре окна 35 ед. Н для мягкотканых структур;

Дальнейший компьютерный анализ проводился на основной консоли томографа или рабочей станции «Magic View 1002» в программе трехмерного моделирования SurgiCase 1.1 версия, разработанной компанией Materialise (Бельгия) на основе платформы «Mimics 6,0» (Materialise's Interactive Medical Image Control System). Полученные томограммы сохранились в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine).

Программа имеет интерактивный интерфейс для выделения структур заданной плотности при построении трехмерного образа. Работу осуществляли через маски. То есть, задавали уровень границ плотности тканей, которые необходимо получить на трехмерной модели черепа. Результат такой операции моментально отображался на экране в виде закрашенной в определенный цвет области (маски). Это позволило контролировать необходимый уровень отсечки, работая с оригинальными данными. Так как программа имеет возможность редактирования (рисования и стирания) масок, то в своем исследовании нам удалось с высокой точностью выделить тонкие костные структуры лицевого скелета, имеющие недостаточную плотность из-за артефактов. Использованная в работе программа позволила в интерактивном режиме просмотреть трехмерную модель костей лица и черепа, построить и визуализировать одновременно до 16 трехмерных изображений с использованием разных участков одного и того же набора томограмм, при этом их возможно отображать разными цветами, а также задать уровень полупрозрачности для изучения взаимоотношения различных образований.

На этапе анализа данных СКТ и метода компьютерного моделирования выявляли анатомические особенности локализации образований, степень деструктивных изменений костей лица и черепа, количество областей лицевого скелета, вовлеченных в опухолевый процесс, а также форму и размер послеоперационного костного дефекта, возникающего после удаления опухолевого конгломерата.

Клиническая анатомия краниофациальной области и технические приемы черепно-лицевого подхода при удалении объемных образований лицевого скелета у детей.

Эффективность применения краниофациального доступа при удалении объемных образований лицевого скелета у детей во многом зависит от того, насколько хорошо хирург владеет методикой выполнения операций и ориентируется в этой области. Поэтому в своей работе мы уделили особое внимание, как техническим приемам доступа, так и топографо-анатомическим особенностям краниофациальной области.

При определении линии разреза учитывалось два фактора. Первый - это линия роста волос на голове у пациента. Второй фактор - это степень нижнего доступа. Если обнажения скуловой дуги не требовалось, то разрез производили, лишь до уровня завитка ушной раковины. У всех детей выполнены разрезы с большим отступом от линии роста волос, для того чтобы учесть миграцию шрама по мере роста ребенка.

Разрез проходил вдоль линии от одной преаурикулярной области до другой. Во всех случаях использовались зигзагообразные разрезы, так как при таких разрезах после ушивания раны формируются контрфорсные точки, препятствующие расхождению апоневроза, тем самым обеспечивая косметичность доступа. Глубина разреза - до надкостницы. Отделение тканей скальпа производилось на подапоневротическом уровне до точки, которая находится на расстоянии 3-4 см. от верхнего края глазницы.

Надкостницу рассекали на расстоянии 3-4 см. выше края глазниц от одной верхней височной линии до другой. Разрез доводили до места прикрепления височной мышцы, затем продолжали его параллельно этой мышцы. Выделение верхней и боковой стенки орбиты проводили с особой осторожностью, так как в этих областях велика опасность повреждения лобной ветви лицевого нерва.

Внизу боковую часть лоскута отделяли поверх височной фасции до корня скуловой кости. Поверхностный слой височной фасции рассекали у корня скуловой дуги, прямо перед ухом, затем разрез продолжали вперед и вверх под углом 45 градусов, соединяя его с горизонтальным разрезом, сделанным через надкостницу над верхней височной линией. После рассечения поверхностного слоя височной фасции обнажается жировая и рыхлая соединительная ткань. Жировой слой необходимо оставить в покое насколько это возможно, чтобы предотвратить «провал висков», который возникает при смещении жира вниз.

Чтобы обеспечить функциональный доступ к верхнеглазничной и/или носовой области, производили высвобождение супраорбитального сосудисто-нервного пучка. Этот прием включает в себя полное разделение тканей на поднадкостничном уровне вокруг сосудисто-нервного пучка, в том числе и внутри глазницы. Если ниже сосудисто-нервного пучка кость не заметна, то его осторожно удаляли из костной выемки. Тем не менее, если отверстие было обнаружено, то в этом случае использовали небольшую остеотомию для того, чтобы удалить костную перегородку вдоль верхнего края глазницы и освободить сосудисто-нервный пучок.

После выполнения описанных технических приемов краниофациального доступа по Тессье мы смогли не только визуализировать измененные ткани верхней и средней зон лица, вовлеченные в опухолевый процесс, удалить конгломерат целиком, но и одномоментно восстановить утраченные костные структуры лицевого скелета аутотрансплантатами костей свода черепа без создания дополнительных хирургических доступов. Для этих целей в работе использовались расщепленные аутотрансплантаты теменной и лобной кости. Остеотомию выполняли по линиям намеченного четырехугольного лоскута при помощи пилы Servotronics Medicon (Германия). После расщепления аутотрансплантата наружную пластинку использовали как трансплантат, а внутреннюю в качестве пластического материала для закрытия донорского дефекта. Трансплантат фиксировали не менее чем в трех точках при помощи биодеградируемых или титановых пластин и шурупов - это предотвращало его смещение во всех плоскостях.

Рана ушивалась послойно с оставлением резиновых выпускников.

Результаты исследований:

Выявленные анатомические особенности локализации новообразований и послеоперационных дефектов, оценивались с точки зрения косметической значимости областей лицевого скелета (таблица 6). По результатам исследования определено, что у всех больных как группы клинического наблюдения, так и группы сравнения, опухолевый процесс затрагивал несколько областей лицевого скелета, распространяясь на передние и задние отделы решетчатой кости. Количество косметически значимых областей, вовлеченных в опухолевый процесс по группе клинического наблюдения - 41 (40,6%), умеренно значимых - 21 (20,8%), по группе сравнения косметически значимых областей - 25 (24,7%), умеренно значимых - 14 (13,9%).

Кроме того в исследовании проведен сравнительный анализ нозологических форм новообразований в зависимости от их локализации и количества областей, вовлеченных в опухолевый процесс (таблица 7, 8).

В результате полученных данных определено, что наиболее «злокачественно» протекают диспластические состояния (различные формы фиброзной дисплазии), поражающие большее количество областей лицевого скелета. В группе клинического наблюдения в процесс вовлечены - 40 областей лицевого скелета, в группе сравнения - 28 (по фиброзной дисплазии). биомоделирование кость череп новообразование

Таблица 6. Анатомические особенности локализации новообразований в группах исследования.

Анатомическая локализация новообразований	Количество областей
	Группа клинического наблюдения	Группа сравнения	Всего
Косметически значимые области
Спинка носа	3	2	5
Глабелла	0	1	1
Лобная	10	5	15
Скуловая	3	1	4
Верхняя стенка орбиты	7	4	11
Внутренняя стенка орбиты	10	5	15
Наружная стенка орбиты	4	3	7
Нижняя стенка орбиты	4	4	8
Всего	41	25	66
Умеренно значимые области
Передние клетки решетчатой кости	11	7	18
Задние клетки решетчатой кости	9	5	14
Передняя стенка верхней челюсти	1	2	3
Всего	21	14	35
Всего областей	62	39	101

Таблица 7. Сравнительный анализ нозологических форм новообразований и количества косметически значимых областей, вовлеченных в опухолевый процесс по группе клинического наблюдения.

Анатомическая локализация новообразований	Нозологическая форма новообразований	Всего
	Остеоид-остеома	Тератома	Фиброзная дисплазия	Цементома
Косметически значимые области
Спинка носа	0	0	3	0	3
Глабелла	0	0	0	0	0
Лобная	0	2	6	2	10
Скуловая	1	0	2	0	3
Верхняя стенка орбиты	0	0	7	0	7
Внутренняя стенка орбиты	3	1	5	1	10
Наружная стенка орбиты	0	0	3	1	4
Нижняя стенка орбиты	2	0	2	0	4
Всего косметически значимых областей	6	3	28	4	41
Умеренно значимые области
Передние клетки решетчатой кости	0	2	7	2	11
Задние клетки решетчатой кости	3	0	5	1	9
Передняя стенка верхней челюсти	1	0	0	0	1
Всего умеренно значимых областей	4	2	12	3	21
Всего	10	5	40	7	62

Таблица 8.

Анатомическая локализация новообразований	Нозологическая форма новообразований	Всего
	Остеоид-остеома	Тератома	Фиброзная дисплазия	Цементома
Косметически значимые области
Спинка носа	0	0	2	0	2
Глабелла	0	0	1	0	1
Лобная	2	0	2	1	5
Скуловая	0	0	1	0	1
Верхняя стенка орбиты	1	0	3	0	4
Внутренняя стенка орбиты	1	0	3	1	5
Наружная стенка орбиты	0	0	3	0	3
Нижняя стенка орбиты	0	0	3	1	4
Всего косметически значимых областей	4	0	18	3	25
Умеренно значимые области
Передние клетки решетчатой кости	2	0	4	1	7
Задние клетки решетчатой кости	0	0	4	1	5
Передняя стенка верхней челюсти	0	0	2	0	2
Всего умеренно значимых областей	2	0	10	2	14
Всего	6	0	28	5	39

Сравнительный анализ нозологических форм новообразований и количества косметически значимых областей, вовлеченных в опухолевый процесс по группе сравнения.

Учитывая вовлеченность в опухолевый процесс косметически значимых костных структур (65,3%) и умеренно значимых (34,7%), после их резекции формировались дефекты, требующие их обязательной реконструкции.

Так как костные структуры лица имеют объемную форму, то размер послеоперационного дефекта измеряли в см3 по стандартной шкале, принятой в нейрохирургии: малые до 10 см3, средние от 10 до 30 см3, большие от 30 до 60 см3, обширные более 60см3. Обширные дефекты составили 6,25% - 2 дефекта, большие 53,1% - 17 дефектов, средние 34,4% - 11 дефектов, малые 6,25% - дефекта (таблица 9).

Таблица 9. Размер послеоперационных костных дефектов, возникших в результате удаления опухолей и диспластических состояний в группах исследования.

Размер костных дефектов после операции (в см3)	Количество дефектов
	Группа клинического наблюдения	Группа сравнения	Всего
Обширные (более 60)	0	2	2
Большие (от 30 до 60)	12	5	17
Средние (от 10 до 30)	7	4	11
Малые (до 10)	1	1	2
Всего	20	12	32

Необходимо отметить, что наиболее значительные по площади дефекты, возникали после удаления различных форм фиброзной дисплазии и остеод-остеомы (таблица 10, 11).

Таблица 10. Зависимость размера костного дефекта от нозологической формы новообразования в группе клинического наблюдения.

Нозологическая форма новообразования	Размер дефектов после операции	Всего
	Обширные	Большие	Средние	Малые
Остеоид-остеома	0	2	1	0	3
Тератома	0	0	2	0	2
Фиброзная дисплазия	0	10	2	0	12
Цементома	0	0	2	1	3
Всего	0	12	7	1	20

Таблица 11. Зависимость размера костного дефекта от нозологической формы новообразования в группе сравнения.

Нозологическая форма новообразования	Размер дефектов после операции	Всего
	Обширные	Большие	Средние	Малые
Остеоид-остеома	0	0	2	0	2
Тератома	0	0	0	0	0
Фиброзная дисплазия	2	5	1	0	8
Цементома	0	0	1	1	2
Всего	2	5	4	1	12

Сравнительный анализ исходов операций в группах исследования оценивали с позиций возникающих осложнений, и дополнительных хирургических вмешательств, требуемых для их устранения. Для этих целей мы использовали такие критерии, как косметический и функциональный результаты лечения. Анализ проводился в раннем (7-10 суток) и отдаленном (от 6 мес. до 2-ух лет) послеоперационном периоде.

Косметический результат признавался:

отличным - деформация лица устранена, дополнительных вмешательств не требуется;

хорошим - деформация минимальна и не оказывает значительного влияния на внешний вид больного;

удовлетворительным - имеется значительное улучшение внешнего вида больного при сравнении с предоперационным, но остаточная деформация четко определяется;

неудовлетворительным - деформация не исправлена или результат вмешательства хуже, чем до проведенного лечения.

Для оценки функционального результата хирургического лечения опухолей и диспластических состояний лицевого скелета у детей, мы выделили два критерия:

функциональный результат есть - опухолевый конгломерат удален полностью, непрерывность кости восстановлена на всем протяжении;

функционального результата нет - выявлен продолженный рост образования, наличие костных дефектов лицевого скелета.

Так как все дети группы сравнения были первично оперированы доступом по Муру, то оценка косметического и функционального результатов лечения в этой группе проводилась до и после хирургического вмешательства краниофациальным доступом по Тессье.

По результатам клинико-диагностического исследования у всех 12 больных, первично оперированных трасфациальным доступом по Муру, выявлены:

1. Остаточная рубцовая деформация мягких тканей лица, деформации лицевого скелета (косметический исход операций - неудовлетворительный);

2. Продолженный рост новообразования, костные дефекты лицевого скелета (функциональный результат операций отсутствует);

У детей группы клинического наблюдения получены отличные и хорошие косметические результаты лечения. Функциональный результат в этой группе исследования был достигнут при однократном хирургическом лечении. Опухолевый конгломерат удален полностью, утраченные костные структуры лицевого скелета восстановлены на всем протяжении без дополнительных хирургических вмешательств и разрезов на лице (таблица 12).

В группе сравнения нам удалось достичь лишь удовлетворительного косметического результата лечения после хирургического вмешательства краниофациальным подходом по Тессье, так как остаточные рубцовые деформации после проведенных ранее операций трансфациальным доступом по Муру полностью исправить не представляется возможным. Функциональный результат этой группе исследования достигнут в 100% случаев после выполнения операций с использованием черепно-лицевого доступа с одномоментной костной пластикой послеоперационных дефектов аутотрансплантатами свода черепа (таблица 12).

Таблица 12. Сравнение косметического и функционального результатов в группах исследования.

Группа клинического наблюдения	Группа сравнения
Выполнены первичные операции у 20 детей краниофациальным доступом по Тессье	Выполнены первичные операции у 12 детей трансфациальным доступом по Муру
Функциональный результат достигнут в 100% случаев	Функциональный результат отсутствует
Получен хороший (25%) и отличный (75%) косметический результат при однократном хирургическом вмешательстве	Косметический результат неудовлетворительный
	Достижение функционального результата и удовлетворительного косметического результата (100%) получено только после операции доступом по Тессье

Полученные результаты наглядно демонстрируют эффективность краниофациального доступа по Тессье при хирургическом лечении объемных образований лицевого скелета у детей как с позиций максимальной сохранности сосудистых, нервных структур, слоев мягких тканей и кожного покрова лица, оптимальной доступности основного этапа лечения - радикального удаления новообразования, так и с позиций выполнения одномоментного реконструктивно-пластического этапа лечения. То есть в полной мере реализуется принцип щадящей органосохраняющей хирургии.

Приведенные данные позволяют доказать высокую «косметичность» доступа. При таком обширном по объему хирургическом вмешательстве не остается видимых рубцов и костных дефектов на лице.

Клинически и анатомически обоснована целесообразность и эффективность применения краниофациального подхода при хирургическом лечении опухолей и диспластических состояний верхней и средней зон лицевого скелета у детей разных возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Диагностические данные СКТ и метода компьютерного моделирования костей лица и черепа позволяют получить объективные представления об анатомо-топографическом расположении опухолевого конгломерата, размере послеоперационного дефекта, а также предвидеть возможные осложнения планируемого хирургического вмешательства и исход операции в целом, а в послеоперационном периоде объективно оценить радикальность проведенного ранее хирургического лечения.

2. При вовлечении в опухолевый или диспластический процесс области передней черепной ямки трансфациальным доступом по Муру невозможно удалить очаг дисплазии или опухоли полностью, и тем более одномоментно восстановить послеоперационные костные дефекты.

3. Грубые рубцовые деформации мягких тканей и костные дефекты лица (после проведенных операций чрезкожным лицевым доступом по Муру) осложняют выполнение последующих реконструктивно-пластических операций.

4. Применение краниофациального доступа по Тессье при хирургическом лечении объемных образований лицевого скелета у детей обеспечивает достаточный обзор операционного поля, радикальное удаление опухолевого конгломерата, одномоментное восстановление послеоперационных костных дефектов, отсутствие рубцовой деформации на лице.

5. Реконструкция утраченных костных структур лицевого скелета в результате удаления опухоли или очага дисплазии является необходимым условием для сохранения защитной, опорной и формообразующей функций костной ткани.

6. Костный дефект по возможности должен быть устранен аутотрансплантатами свода черепа. Аутотрансплантат должен быть закреплен конструкциями, обеспечивающими его неподвижность. Жесткую пространственную фиксацию трансплантатов необходимо выполнять при помощи титановых пластин и шурупов, проволочных швов или биодеградируемых материалов не менее чем в трех точках под контролем их положения и симметричности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Черепно-лицевой доступ по Тессье следует рассматривать как метод выбора при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и диспластических процессов, поражающих верхнюю и среднюю зоны лицевого скелета у детей.

2. Лечение объемных образований лицевого скелета у детей должно проводиться в медицинских учреждениях, которые имеют в своем составе специализированные хирургические отделения, обеспеченные необходимым диагностическим оборудованием и хирургическим пособием.

3. Хирург, занимающийся лечением новообразований краниофациальной области у детей должен в совершенстве владеть техническими приемами черепно-лицевого доступа с учетом топографо-анатомических особенностей этой области, современными технологиями одномоментной костно-пластической реконструкции, направленной на устранение дефектов и деформаций лицевого скелета, вовлеченных в диспластический или опухолевый процесс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлова Ю.В. Клинико-анатомическое обоснование черепно-лицевого подхода при хирургическом лечении опухолей и диспластических состояний лицевого скелета у детей. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII Российского конгресса. - М.: ОВЕРЛЕЙ, 2008. - С. 455 - 456.

2. Лопатин А.В., Орлова Ю.В., Ясонов С.А. Клинико-анатомическое обоснование краниофациального доступа при лечении детей с диспластическими процессами и новообразованиями верхней и средней зон лица. // Детская хирургия. - 2009. - № 3. - С. 28 - 32.

3. Лопатин А.В., Ясонов С.А., Рабиев Д.Т., Орлова Ю.В. Оптимизация хирургического лечения фиброзной дисплазии костей лицевого скелета у детей. // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - 2009. - № 2. - С 38 - 42.

4. Лопатин А.В., Орлова Ю.В., Ясонов С.А. Преимущества черепно-лицевого подхода при хирургическом лечении объемных образований лицевого скелета у детей перед трансфациальными доступами. // Вестник новых медицинских технологий, Тула. - 2009. - № 2. - С. 109 - 112.

5. Лопатин А.В., Орлова Ю.В., Ясонов С.А. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения детей с объемными образованиями верхней и средней зон лица. // Врождённая и наследственная патология головы лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения: Мат-лы III Всероссйской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ, 2009. - С. 205 - 207.

6. Орлова Ю.В., Лопатин А.В., Ясонов С.А. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения детей с объемными образованиями верхней и средней зон лица. // Детская больница. - 2009.

Размещено на Allbest.ru