Респираторная поддержка при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Респираторная поддержка при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смирнов Андрей Евгеньевич

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент А.В. Забусов

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.В. Свиридов

Российский государственный медицинский университет

член-корреспондент РАМН, профессор Г.З. Пискунов Российская медицинская академия последипломного образования

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита состоится "9" июня 2008 г. в 14. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: (117997, Москва, ул. Островитянова, 1)

Автореферат разослан "8" мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

ларингоскопия гортань новообразование респираторный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всём мире отмечается устойчивый рост числа больных с новообразованиями гортани. Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи, составляет 2,2% в общей структуре онкологической заболеваемости России. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. (А.И. Пачес, 2000, В.И. Чиссов, 2000).

Одним из основных методов диагностики и лечения новообразований гортани является прямая опорная ларингоскопия. Она позволяет выполнить частичную или тотальную биопсию новообразования, а также установить распространённость патологического процесса.

В современных условиях прямая опорная ларингоскопия проводится в большинстве случаев под общей анестезией, выбор которой обусловлен следующими факторами. Общепризнано, что выполнение данной операции связано с высоким риском нарушения свободной проходимости дыхательных путей, которые являются зоной манипуляций как хирурга, так и анестезиолога, что требует согласованности их действий (Л.Г. Торчинский, 2003). Для осмотра полости гортани желательна релаксация мышц. Необходимо учитывать, что гортань является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать нарушения дыхания и кровообращения, вплоть до их остановки, что зависит от адекватности и управляемости анестезии (В.И. Садовский, 2003). Не менее важным при таких операциях является обеспечение респираторной поддержки безопасным методом, не затрудняющим действия хирургов.

В настоящее время при прямой опорной ларингоскопии во время анестезии применяются следующие способы респираторной поддержки: объёмная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) через интубационную трубку малого диаметра (В.Л. Кассиль, 1997, В.И. Садовский, 2003), инжекционная высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) через вентиляционный канал операционного ларингоскопа (Е.С. Горобец, 1979, K. Berger, 1986), струйная чрескатетерная через естественные дыхательные пути или чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (М.С. Плужников, 1990, В.Д. Малышев, 1992, В.Л. Кассиль, 1997, J.L. Bourgain, 2001), а также самостоятельное дыхание (Л.Г. Торчинский, 2003). Как показывает практика, в разных клиниках во время прямой опорной ларингоскопии используют различные варианты респираторной поддержки. В задачи нашего исследования вошло сравнение основных методов респираторной поддержки по объективным показателям, определение показаний и противопоказаний к ним при прямой опорной ларингоскопии, что не нашло отражения в доступной нам литературе.

Цель исследования.

Повышение безопасности и управляемости анестезии при диагностической прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить характер изменений основных функциональных показателей систем дыхания и кровообращения на этапах общей анестезии и периода ранней постнаркозной адаптации при прямой опорной ларингоскопии, проводимой в условиях объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ (ЧТ ВЧ ИВЛ) у больных с новообразованиями гортани.

2. Провести сравнительную оценку анестезии с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ по основным функциональным, клиническим показателям, видам и частоте осложнений.

3. Разработать индивидуальные показания, противопоказания и рекомендации по выбору метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии.

4. Определить рациональный и безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии, не затрудняющий действий хирургов.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка интубации трахеи с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей и профилактике угрожающей гипоксии при анестезии во время прямой опорной ларингоскопии. Доказана эффективность метода ЧТ ВЧ ИВЛ в обеспечении адекватности и безопасности анестезии, профилактики осложнений, а также удобства для действий хирурга при прямой опорной ларингоскопии в сравнении с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Предложен безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением. Подана заявка на изобретение (входящий № 043270, регистрационный № 2006139686) от 10.11.2006 г. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Практическая значимость.

Определён объём мониторинга, необходимого для обеспечения безопасности и адекватности анестезии при прямой опорной ларингоскопии. Разработан алгоритм выбора метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии с учётом индивидуальных особенностей больных, повышающий безопасность и управляемость анестезии. Установлены показания и противопоказания к отдельным методам респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической онкологической больницы, областной клинической больницы г. Ярославля, Ивановского областного онкологического диспансера, используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, ЛОР - болезней Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании Ярославского отделения Федерации анестезиологов и реаниматологов России, на XXIII Международной конференции молодых оториноларингологов в рамках годичного собрания Международной Академии Оториноларингологии - Хирургии Головы и Шеи (IAO-HNS), г. С.-Петербург, 2006 г., 54-й Российской научно - практической конференции молодых учёных оториноларингологов, г. С.-Петербург, 2007 г. Сделан стендовый доклад на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа, 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в центральной рецензируемой печати.

Апробация работы состоялась на объединённом заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, ЛОР - болезней, хирургии ФПК и ППСЗ, стоматологии и челюстно - лицевой хирургии Ярославской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 72 отечественных и 69 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19-ю таблицами, 12-ю рисунками и 4-мя выписками из историй болезни.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Клинический материал и методы исследования.

В основу настоящей работы были положены результаты клинического обследования 120 больных с новообразованиями гортани в возрасте от 27 до 81 года (средний возраст 56,85,2 года). Из них - 113(94,2%) мужчин и 7(5,8%) женщин. Всем пациентам в плановом порядке под общей анестезией проведена диагностическая прямая опорная ларингоскопия с биопсией новообразования гортани в Ярославском онкологическом центре хирургии «Голова-шея» за период с 2002 по 2006 годы.

I. Первую группу составили 40 больных в возрасте от 35 до 81 года (средний возраст 56,55,4 года), которым во время операции проводили объёмную ИВЛ аппаратом «РО - 6Н - 05» через эндотрахеальную трубку.

II. Вторую группу составили 40 больных в возрасте от 27 до 75 лет (средний возраст 54,54,8 года), которым проводили инжекционную ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа аппаратом «Спирон - 601».

III. Третью группу составили 40 больных в возрасте от 28 до 77 лет (средний возраст 57,54,6 года), которым во время операции проводили ЧТ ВЧ ИВЛ аппаратом «Спирон - 601» через тонкий катетер, установленный перед операцией путем пункции между 4 и 5 кольцами трахеи.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту (n=120)

Показатель	Объёмная ИВЛ	Инжекционная ВЧ ИВЛ	ЧТ ВЧ ИВЛ
Всего больных	40	40	40
Возраст, лет	56,55,4	54,54,8	57,54,6
Пол	муж.	37(92,5%)	38(95%)	38(95%)
	жен.	3(7,5%)	2(5%)	2(5%)



Всем больным в ходе обследования проводили непрямую ларингоскопию под местной анестезией в амбулаторных условиях. В исследование были включены пациенты с подозрением на рак гортани, у которых биопсия при непрямой ларингоскопии была неинформативна, либо затруднена из-за повышенного глоточного рефлекса, явлений стеноза гортани и неспокойного поведения больного.

У 32(26,7%) больных диагностирован стеноз гортани I-II степени. Количество больных со стенозом гортани в исследуемых группах больных не имеет статистически достоверных различий (таблица 2).

Таблица 2 Наличие стеноза гортани в исследуемых группах больных (n=120)

Исследуемые группы	Степень стеноза гортани
	I степень	II степень
Объёмная ИВЛ	4(10%)	6(15%)
Инжекционная ВЧ ИВЛ	3(7,5%)	8(20%)
ЧТ ВЧ ИВЛ	4(10%)	7(17,5%)
Всего	11(9,2%)	21(17,5%)

Помимо новообразований гортани, у исследуемых больных была выявлена следующая сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии - у 69(57,5%) больных, хроническая обструктивная болезнь лёгких - у 48(40%) пациентов, ишемическая болезнь сердца - у 30(25%) больных, а также ожирение II и III степени - в 17(14,2%) случаях. У всех больных сопутствующая патология находилась в стадии компенсации. Статистически достоверных различий по распределению больных с сопутствующей патологией в исследуемых группах не отмечено.

Для прогнозирования технически трудной «хирургической» ларингоскопии мы использовали известные в анестезиологии прогностические признаки трудной интубации трахеи. К ним относили: ожирение - у 17(14,2%) больных, ограниченное разгибание шеи - в 2(1,7%) случаях, анатомические особенности (микрогнатия - у одного (0,83%) пациента, короткая шея - у 3(2,5%) больных, выступающие верхние резцы - в 2(1,7%) случаях), а также признаки трудной интубации по тесту Mallampati S.R. (Дж. Эдвард Морган-мл., 1998). В нашем исследовании технически трудную «хирургическую» ларингоскопию мы прогнозировали у 27(22,5%) больных, отнесённых к III или IV классу при обследовании по Mallampati S.R., а также при наличии вышеперечисленных признаков, указывающих на предстоящую трудную интубацию трахеи.

Все исследованные больные были оперированы в плановом по-рядке. Большей части пациентов прямую опорную ларингоскопию проводили в условиях «стационара одного дня» за исключением боль-ных с исходным стенозом гортани II степени и в случаях развития пе-риоперационных осложнений. Пациенты проходили стандартное предопе-рационное обследование, включающее в себя общий анализ крови с определением времени свёртываемости крови и количества тромбоцитов, общий анализ мочи, определение глюкозы крови, электро-кардиографию, рентгенографию органов грудной клетки. Все эндоларингеальные вмешательства выполняли с помощью стандартного инструментального набора для прямой опорной ларингоскопии фирмы К. Шторц и эндовидеосистемы.

Анестезиологическое пособие начиналось с проведения премедикации по схеме, разработанной в МНИОИ им П.А. Герцена (Н.А. Осипова, 2004). За 30 минут до операции внутримышечно вводили один из анальгетиков периферического действия (кетопрофен 1,5 мг/кг или кеторолак 0,5 мг/кг) и транквилизатор для устранения психоэмоционального стресса - мидазолам в дозе 0,035 мг/кг. На операционном столе дополнительно вводили атропин 0,01 мг/кг, мидазолам 0,035 мг/кг и фентанил 0,0015 мг/кг внутривенно. На фоне премедикации проводили местную анестезию дыхательных путей 10% раствором лидокаина, осуществляли преоксигенацию 100% кислородом в течение 5 минут и в группе с ЧТ ВЧ ИВЛ катетеризировали трахею.

Введение в анестезию проводили пропофолом в дозе 1,5 мг/кг, поддержание анестезии - пропофолом в дозе 2-4 мг/кг в час. При необходимости дополнительно дробно вводили фентанил в дозе 0,00075 мг/кг.

Миоплегию осуществляли дитилином (2-3 мг/кг) с последующими болюсными инъекциями в дозе 1-1,5 мг/кг. Уровень мышечной релаксации считали эффективным при полном открытии голосовой щели и отсутствии колебаний голосовых связок при визуальном контроле со стороны хирурга.

У 7(5,8%) больных с ожирением II и III степени при прямой опорной ларингоскопии проводили внутривенную общую анестезию в сочетании с местной анестезией дыхательных путей и профилактическим применением анальгетика периферического действия с самостоятельным дыханием пациента через тубус операционного ларингоскопа и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ. Местная анестезия дыхательных путей у этих пациентов включала три этапа:

- орошение слизистой дыхательных путей 10% раствором лидокаина,

- транстрахеальную анестезию дыхательных путей (транстрахеальное введение 2% раствора лидокаина в трахею по 3 мл в краниальном и каудальном направлении),

- орошение голосовых складок 10% раствором лидокаина хирургом после установки операционного ларингоскопа.

У 32(26,7%) больных со стенозом гортани I-II степени для профилактики послеоперационного отёка дыхательных путей в конце операции внутривенно вводили дексаметазон в дозе 0,06 мг/кг.

В группе больных с объёмной ИВЛ после выключения сознания и введения деполяризующего миорелаксанта выполняли интубацию трахеи армированной интубационной трубкой с внутренним диаметром 7 мм с манжеткой. Больных переводили на искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью с FiO₂ = 0,4; вентиляцию осуществляли аппаратом РО-6Н-05 в режиме нормовентиляции (ДО 8-10 мл/кг; ЧД 10-12 в мин.; соотношение вдох : выдох = 1:2) с контролем дыхательного и минутного объемов по волюметру и измерением пикового давления вдоха с помощью манометра (В.Л. Кассиль, 1997). После окончания операции, извлечения ларингоскопа, восстановления сознания, мышечного тонуса и самостоятельного дыхания, а также активной санации ротоглотки больного экстубировали и в течение часа наблюдали в палате пробуждения.

В группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа после преоксигенации, индукции анестезии и введения деполяризующего миорелаксанта хирург осуществлял прямую ларингоскопию, устанавливая операционный ларингоскоп. Одновременно с этим анестезиолог проводил инжекционную ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал ларингоскопа 100%-м кислородом аппаратом «Спирон - 601» с частотой дыхания 80-120 циклов в минуту, давлением кислорода на входе в аппарат 2,5-3,5 атм., соотношением вдох/выдох = 1:2 (В.Л. Кассиль, 1997). После окончания операции и активной санации ротоглотки извлекали операционный ларингоскоп. В дальнейшем респираторную поддержку обеспечивали объёмной вентиляцией через лицевую маску. В раннем послеоперационном периоде больных в течение часа наблюдали в палате пробуждения.

В группе с ЧТ ВЧ ИВЛ больным после премедикации на фоне преоксигенации выполняли чрескожную катетеризацию трахеи по Сельдингеру по общепринятой методике (А.П. Зильбер, 1993). Пункцию трахеи проводили под местной анестезией 2% раствором лидокаина (1-2 мл) как можно проксимальнее к яремной вырезке между 4 и 5 кольцами. Тонкой иглой со стандартным одноразовым шприцем в просвет трахеи в краниальном и каудальном направлении вводили по 2 мл 2% раствора лидокаина, осуществляя дополнительную транстрахеальную местную анестезию дыхательных путей. Для катетеризации трахеи прокол осуществляли иглой типа Дюфо. Катетер диаметром 1,4 мм проводили в трахею на 4-6 см.

После установки транстрахеального катетера начинали вспомогательную ЧТ ВЧ ИВЛ на низком рабочем давлении (1,5 атм.). После установки операционного ларингоскопа постепенно повышали рабочее давление до 2,5-3,5 атмосфер. Правильность установки катетера над бифуркацией трахеи определяли аускультативно: над поверхностью легких симметрично выслушивалось аппаратное дыхание при включении ВЧ ИВЛ.

Вентиляцию лёгких проводили 100%-м кислородом через установленный в трахее катетер аппаратом «Спирон - 601» с частотой дыхания 80-120 циклов в минуту, давлением кислорода на входе в аппарат 2,5-3,5 атм., соотношением вдох/выдох = 1:2 (А.П. Зильбер, 1993).

В случаях возникновения угрозы функционального стеноза вследствие манипуляций хирурга в полости гортани использовали режим прерывистой ВЧ ИВЛ, для чего выключали аппарат ВЧ ИВЛ на 10-15 секунд (В.Л. Кассиль, 1997).

После окончания операции и активной санации ротоглотки извлекали операционный ларингоскоп и устанавливали в ротовую полость больного воздуховод, предотвращающий западение языка и обеспечивающий выдох после извлечения ларингоскопа. После восстановления сознания, мышечного тонуса и самостоятельного дыхания извлекали воздуховод с последующим прекращением ЧТ ВЧ ИВЛ. Катетер из трахеи удаляли через 15 минут после прекращения ИВЛ. Больных в течение часа наблюдали в палате пробуждения.

Выбор объёма мониторинга при прямой опорной ларингоскопии определялся с учётом кратковременности вмешательства в условиях «хирургии одного дня» и возможных нарушений внешнего дыхания.

С целью изучения основных гемодинамических показателей в пред-, интра- и раннем постнаркозном периоде определяли в динамике среднее артериальное давление (САД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) на мониторе «NIHON KOHDEN», производства Японии в режиме реального времени. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде проводили ЭКГ - мониторинг сердечного ритма. Для изучения насыщения гемоглобина кислородом (SрО₂) и динамики концентрации углекислого газа в выдыхаемой смеси (РеtCO₂) проводился мониторинг данных параметров анестезиологическим газовым монитором «Vamos» производства «Draeger», Германия.

При проведении объёмной ИВЛ заборник монитора присоединяли в контур дыхательного аппарата РО-6Н-05. В этом случае осуществлялся постоянный мониторинг РеtCO₂.

В группе с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа измерение РеtCO₂ производилось следующим образом. К заборнику монитора присоединяли подключичный катетер с внутренним диаметром 1,4 мм. Используя режим прерывистой ИВЛ, заводили катетер в тубус операционного ларингоскопа и надавливали на грудную клетку, регистрируя величину РеtCO₂.

При проведении ЧТ ВЧ ИВЛ для измерения РеtCO₂ временно прекращали ВЧ ИВЛ, присоединяли заборник капнографа к транстрахеальному катетеру и надавливали на грудную клетку (И.А. Шурыгин, 2003).

У 7(5,8%) больных с ожирением II и III степени при проведении анестезии с самостоятельным дыханием и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ капнометрию проводили следующим образом: временно прекращали ВЧ ИВЛ, присоединяли заборник капнографа к транстрахеальному катетеру, регистрируя величину РеtCO₂.

Статистической обработке подвергали данные, полученные на следующих этапах анестезии и раннего постнаркозного периода:

- 1-й этап - исходные данные;

- 2-й этап - после премедикации и преоксигенации (в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ дополнительно исследовали этап катетеризации трахеи);

- 3-й этап - введение в анестезию (в группе больных с объёмной ИВЛ дополнительно анализировали этап интубации трахеи);

- 4-й этап - установка операционного ларингоскопа;

- 5-й этап - биопсия новообразования гортани;

- 6-й этап - прекращение ИВЛ;

- 7-й этап - через 30 мин. самостоятельного дыхания.

Особое внимание мы уделили изучению периода ранней постнаркозной адаптации. Анализировали следующие показатели:

- время от окончания операции до восстановления сознания,

- время от окончания операции до восстановления кашлевого рефлекса,

- показатели пульсоксиметрии и капнометрии (через 30 минут самостоятельного дыхания),

- активность центральной нервной системы с оценкой по тесту Bidway (А.И. Салтанов, 2000).

Полученные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением для каждой группы больных среднего арифметического значения М, стандартного отклонения по выборке m. Достоверность различий р определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Все расчеты проводили на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel 2000».

Собственные результаты и обсуждение.

Результаты исследований в группе больных с объёмной ИВЛ.

При анализе течения анестезии и раннего послеоперационного периода у больных в группе с объёмной ИВЛ была выделена отдельная подгруппа, включающая 6(15%) больных со стенозом гортани II степени. У большей части 34(85%) больных отсутствовали признаки обструкции гортани, либо диагностирован стеноз гортани I степени.

При исследовании течения анестезии у 34(85%) пациентов после премедикации и преоксигенации отмечено достоверное увеличение ЧСС у всех больных по сравнению с исходным уровнем, обусловленное холинолитическим действием атропина (с 754,6 до 844,4 в мин., р<0,05). Через 30 минут самостоятельного дыхания фиксировали достоверное увеличение ЧСС (с 754,6 до 916,3 в мин., р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, что связано с активной кашлевой реакцией больных.

У 6(15%) больных со стенозом гортани II степени в группе с объёмной ИВЛ на этапе интубации трахеи отмечена гипертензивная реакция системы кровообращения, проявляющаяся повышением уровня САД на 30,9 мм рт. ст. (23,5%), а также увеличением ЧСС в среднем на 49 ударов в мин. (38,9%). Продолжительность данной гемодинамической реакции варьировала от 5 до 12 минут. Данные изменения связаны с технически трудной затянувшейся интубацией трахеи с травматизацией опухоли и интратрахеальным кровотечением у 6(15%) больных со стенозом гортани II степени, из которых в одном случае интубация не удалась. При этом вентиляция через лицевую маску оказалась неэффективной, что требовало экстренного изменения тактики респираторной поддержки. Интраоперационная гипоксемия с максимальным снижением уровня SpO₂ до 72% продолжалась около 5 минут. В данном случае проводили транстрахеальную ВЧ ИВЛ через иглу типа Дюфо с последующей катетеризацией трахеи между 4-5 кольцами.

Характер и количество осложнений периоперационного периода представлены в таблице 5.

В 6(15%) случаях во время попыток интубации у больных с обструкцией гортани отмечалась травматизация опухоли с интратрахеальным кровотечением.

В 2(5%) случаях после экстубации трахеи регистрировали развитие частичного ларингоспазма, купировавшегося при проведении оксигенотерапии. Необходимо также отметить, что у 2(5%) больных после интубации трахеи и установки операционного ларингоскопа хирургам не удалось выполнить планируемое вмешательство (биопсию из подскладочного отдела гортани) ввиду наличия интубационной трубки в гортани. В этих случаях больных экстубировали, и в последующем операцию проводили в условиях инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа.

Результаты исследований в группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа.

Проведение анестезии с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при прямой опорной ларингоскопии сопровождалось частым развитием гипоксемии, связанной с техническими трудностями при установке операционного ларингоскопа и адекватном его сопоставлении с просветом дыхательных путей, обструкцией гортани, а также проблемами с вентиляцией лёгких у больных с ожирением II и III степени. Поэтому при анализе исследуемых показателей во время анестезии и раннего послеоперационного периода была выделена отдельная группа из 14(35%) больных с интраоперационной гипоксемией.

При исследовании течения анестезии у 26(65%) пациентов после премедикации и преоксигенации отмечено достоверное увеличение ЧСС у всех больных по сравнению с исходным уровнем, обусловленное холинолитическим действием атропина (с 734,2 до 844,8 в мин., р<0,05). Через 30 минут самостоятельного дыхания фиксировали достоверное увеличение ЧСС (с 734,2 до 855,8 в мин., р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, что связано с активной кашлевой реакцией больных.

Характер и количество осложнений представлены в таблице 5. При проведении анестезии у 14(35%) больных зарегистрированы эпизоды интраоперационной гипоксемии и гиперкапнии с максимальным снижением уровня SpO₂ до 74% и повышением PetCO₂ до 72 мм рт. ст. У 2(5%) пациентов явления гипоксемии зафиксированы на начальном этапе операции во время затянувшейся установки операционного ларингоскопа в условиях апноэ. В этих случаях после снижение уровня SpO₂ ниже 85% переходили на вентиляцию через лицевую маску и после нормализации сатурации гемоглобина кислородом хирург устанавливал операционный ларингоскоп. У 2(5%) больных эпизоды интраоперационной гипоксемии были связаны с неполным соответствием оси тубуса ларингоскопа и просвета дыхательных путей. В этой ситуации нормализация показателей пульсоксиметрии и капнометрии наступала после коррекции положения тубуса ларингоскопа хирургом. В 8(20%) случаях гипоксемия была обусловлена неэффективностью инжекционной вентиляции у больных со стенозом гортани II степени. Развитие гипоксемии у пациентов с ожирением II степени отмечали в 2(5%) случаях. Во всех случаях развития интраоперационной гипоксемии проводили коррекцию режима инжекционной вентиляции лёгких от изменения параметров ИВЛ (величины рабочего давления, частоты дыхания, соотношения времени вдоха и выдоха) до извлечения операционного ларингоскопа и вентиляции через лицевую маску. При неэффективной инжекционной ВЧ ИВЛ через операционный ларингоскоп и масочной вентиляции у 6(15%) больных проводили ЧТ ВЧ ИВЛ через иглу Дюфо с последующей катетеризацией трахеи, в 3(7,5%) случаях интубировали трахею с техническими трудностями при переходе на обьёмную ИВЛ. У одного больного с субтотальным поражением гортани опухолью выполнена экстренная трахеотомия.

У 3(7,5%) больных в процессе проведения инжекционной ВЧ ИВЛ при прямой опорной ларингоскопии произошла аспирация крови в нижележащие отделы дыхательных путей с развитием бронхоспазма. В этих случаях больных в течение суток наблюдали в реанимационном отделении с последующим благополучным исходом. У 1(2,5%) пациента отмечено развитие частичного ларингоспазма после извлечения тубуса операционного ларингоскопа, купировавшегося при проведении оксигенотерапии.

Результаты исследований в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ.

33(82,5%) больным с ЧТ ВЧ ИВЛ проводили комбинированную общую анестезию на основе пропофола, дормикума и фентанила с миорелаксацией в сочетании с местной анестезией дыхательных путей и профилактическим применением анальгетика периферического действия. При исследовании течения анестезии у этих пациентов после премедикации и преоксигенации отмечено достоверное увеличение ЧСС у всех больных по сравнению с исходным уровнем, обусловленное холинолитическим действием атропина (с 723,8 до 874,9 в мин., р<0,05). Через 30 минут самостоятельного дыхания фиксировали достоверное увеличение ЧСС (с 723,8 до 803,4 в мин., р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, что было связано с активной кашлевой реакцией больных. На этапе прекращения ИВЛ регистрировали достоверное повышение уровня PetCO₂ от 37,23,4 до 46,25,6 мм рт. ст., р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем в пределах значений допустимой гиперкапнии (А.П. Зильбер, 1996).

У 7(17,5%) пациентов с ожирением II и III степени при анестезии с самостоятельным дыханием и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ на всех этапах операции отмечали стабильные кардио-респираторные показатели.

Характер и количество осложнений представлены в таблице 5. Подкожная эмфизема в зоне стояния транстрахеального катетера встречалась у 3(7,5%) больных после многократных трахеальных пункций (у одного пациента с короткой шеей и у двух больных с пострезекционной деформацией гортани и смещением трахеи). У одного больного в послеоперационном периоде диагностирован пневмомедиастинум, не требующий специального лечения. У одного пациента отмечено развитие частичного ларингоспазма. У 7(17,5%) больных с ожирением II и III степени при анестезии с самостоятельным дыханием и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ осложнений не отмечено.

Сравнительное исследование и выбор методов респираторной

поддержки при прямой опорной ларингоскопии.

Сравнительная оценка показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии в основных группах исследуемых больных отражена в таблице 3. После премедикации и преоксигенации, на этапе введения в анестезию, при установке операционного ларингоскопа, биопсии новообразования гортани не выявлено достоверных различий показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии, что свидетельствует об адекватности анестезии у 93(77,5%) больных исследуемых групп.

Статистически достоверные различия отмечены только между показателями ЧСС и PetCO₂ на этапе прекращения ИВЛ и через 30 минут самостоятельного дыхания.

Через 30 минут самостоятельного дыхания отмечены достоверные различия в показателях ЧСС между группой больных с объёмной ИВЛ и ЧТ ВЧ ИВЛ (916,3 и 803,4 в мин., р<0,05). Относительно большая величина ЧСС в группе больных с объёмной ИВЛ, возможно, обусловлена наличием интубационной трубки в дыхательных путях больного в раннем постнаркозном периоде, а относительно меньший уровень ЧСС в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ - дополнительной транстрахеальной анестезией дыхательных путей.

Таблица 3 Сравнительная оценка показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии в трёх группах больных (n=93)

Гр. боль-ных	Исследуемые показатели	Этапы исследования
		Исходный уровень	После премед. и преок.	Катете-ризация трахеи	Введение в анестезию	Интубация трахеи	Установка ларингоскопа	Биопсия опухоли гортани	Прекращение ИВЛ	Через 30 мин. сам. дых.
ОИВЛ	ЧСС мин.	754,6	844,4	-	805,2	795,3	815,9	775,7	804,9	916,3
	САД мм рт. ст.	101,44,5	99,64,2	-	96,35,6	102,84,9	102,35,8	100,86,8	98,85,2	105,95,5
	SpO2 %	951,5	991,0	-	991,0	980,3	991,0	991,0	941,8	961,6
	PetCO2 мм рт. ст.	37,83,6	36,64,2	-	36,44,0	-	35,34,6	34,83,9	33,71,8	36,94,5
И ВЧ ИВЛ	ЧСС мин.	734,2	844,8	-	775,2	-	784,9	755,6	775,3	855,8
	САД мм рт. ст.	100,65,4	98,14,8	-	96,54,6	-	98,46,5	97,76,1	99,85,7	105,54,9
	SpO2 %	951,4	991,0	-	990,8	-	980,9	990,4	932,0	951,6
	PetCO2 мм рт. ст.	36,44,6	36,84,8	-	37,35,0	-	-	37,94,7	39,55,9	37,25,5
ЧТ ВЧ ИВЛ	ЧСС мин.	723,8	874,9	774,6	763,9	-	774,1	754,6	743,6	803,4
	САД мм рт. ст.	102,85,2	98,14,7	103,65,1	97,26,8	-	98,54,3	99,85,5	97,94,2	106,75,8
	SpO2 %	951,6	991,0	981,0	991,0	-	991,0	990,8	990,7	951,3
	PetCO2 мм рт. ст.	37,23,4	36,93,9	37,33,5	37,13,4	-	-	38,74,3	46,25,6	37,83,9

- различия достоверны по сравнению с аналогичным показателем одной из групп, р<0,05;

- различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями двух групп, р<0,05.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статистически достоверные различия в показателях капнометрии между группой больных с объёмной ИВЛ и ЧТ ВЧ ИВЛ отмечены на этапе прекращения ИВЛ (PetCO₂ - 33,71,8 и 46,25,6 мм рт. ст., р<0,05). Статистически достоверные различия в показателях капнометрии между группой больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ также зафиксированы на этапе прекращения ИВЛ (PetCO₂ - 39,55,9 и 46,25,6 мм рт. ст., р<0,05).

У остальных 27(22,5%) больных анестезия имела свои отличия: у 7(5,8%) пациентов с ожирением II и III степени проводили общее обезболивание с самостоятельным дыханием и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ, у 20(16,7%) больных отмечены осложнения, связанные с трудностями при обеспечении свободной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких (см. таблицу 5).

Сравнительная оценка параметров восстановительного периода у исследуемых больных представлена в таблице 4. Статистически достоверные различия по времени восстановления кашлевого рефлекса отмечены между группой больных с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через ларингоскоп и ЧТ ВЧ ИВЛ (3,93±0,79, 4,25±0,81 и 5,43±0,97 мин. соответственно, р<0,05).

Таблица 4 Сравнительная оценка параметров восстановительного периода в исследуемых группах больных (n=120)

Группа больных	Время восстановления (мин.)	Оценка по тесту Bidway в баллах
	Сознание	Кашлевой рефлекс
Объёмная ИВЛ	4,96±0,85	3,93±0,79	0,78±0,52
Инж. ВЧ ИВЛ	5,23±0,88	4,25±0,81	0,82±0,56
ЧТ ВЧ ИВЛ	5,15±0,83	5,43±0,97	0,78±0,49

- различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями двух групп, р<0,05

Данные различия обусловлены более поздним восстановлением кашлевого рефлекса в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ за счёт дополнительной транстрахеальной местной анестезии дыхательных путей 2% раствором лидокаина.

В таблице 5 представлены характер и количество осложнений в исследуемых группах больных.

Таблица 5 Характер и количество осложнений в исследуемых группах больных (n=120)

Название осложнения	Группа больных
	О ИВЛ	Инж. ВЧ ИВЛ	ЧТ ВЧ ИВЛ
Интраоперационная гипоксемия, связанная с: продолжительной установкой операционного ларингоскопа -	-	2(5%)	-
неполным соответствием оси операционного ларингоскопа и дыхательных путей -	-	2(5%)	-
обструкцией гортани -	1(2,5%)	8(20%)	-
неэффективной вентиляцией при ожирении -	-	2(5%)	-
Травматизация опухоли -	6(15%)	-	-
Аспирация с бронхоспазмом -	-	3(7,5%)	-
Ларингоспазм -	2(5%)	1(2,5%)	1(2,5%)
Подкожная эмфизема -	-	-	3(7,5%)
Пневмомедиастинум -	-	-	1(2,5%)
Всего осложнений -	9(22,5%)	18(45%)	5(12,5%)

В группе с объёмной ИВЛ отмечено 9(22,5%) осложнений, 7(17,5%) из которых были обусловлены трудностями при обеспечении свободной проходимости дыхательных путей. Наибольшее количество осложнений - 18(45%) зафиксировано в группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Большая часть из них - 14(35%) представлена интраоперационной гипоксемией. В группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ отмечено наименьшее количество осложнений - 5(12,5%), не представляющих опасность для больных во время анестезии и операции.

Проведённое нами исследование показало, что использование интубации трахеи и объёмной ИВЛ при прямой опорной ларингоскопии нежелательно у пациентов со стенозом гортани II степени. В этой ситуации технически трудная интубация трахеи сопровождается повреждением опухоли гортани и небезопасна для больного вследствие возможного развития гипоксемии. При этом в некоторых случаях обструкции гортани интубация трахеи невозможна, что требует применения альтернативных методов респираторной поддержки. Наличие интубационной трубки в гортани во время эндоларингеальной биопсии сокращает обзор операционного поля и манипуляционные возможности хирурга. При подскладочной локализации новообразования биопсия при прямой ларингоскопии в условиях объёмной ИВЛ представляет значительные сложности вследствие затруднённого доступа к опухоли.

По нашим данным, использование инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа небезопасно у больных со стенозом гортани II степени, при прогностически трудной «хирургической» ларингоскопии а также у пациентов с ожирением II и III степени ввиду возможного развития гипоксемии при анестезии и операции. В этих случаях проблемы, возникающие с обеспечением нормальной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких, вынуждают изменять ранее намеченную тактику, переходя на другие способы ИВЛ. При использовании инжекционной вентиляции через ларингоскоп отсутствует возможность продолжить или быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при появлении признаков дыхательной недостаточности. Поэтому, этот метод респираторной поддержки может быть ненадёжным у больных со стенозом гортани II степени и при тяжёлой сопутствующей патологии.

Как показали проведённые исследования, метод ЧТ ВЧ ИВЛ по сравнению с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через ларингоскоп, позволяет в большинстве случаев обеспечить адекватный газообмен при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани. Необходимо подчеркнуть, что метод ЧТ ВЧ ИВЛ безопасен у больных со стенозом гортани II степени при условии непрерывного контроля за свободным пассивным выдохом через тубус операционного ларингоскопа во избежание баротравмы лёгких. Этот метод респираторной поддержки обеспечивает адекватную оксигенацию при трудной затянувшейся «хирургической» ларингоскопии, а также случаях полного или частичного несоответствия продольной оси тубуса ларингоскопа и просвета дыхательных путей. В послеоперационном периоде сохраняется возможность продолжить или возобновить струйную ИВЛ через транстрахеальный катетер в случае развития острой дыхательной недостаточности, что позволяет безопасно и эффективно использовать ЧТ ВЧ ИВЛ у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.

Проведённые исследования свидетельствуют о пересмотре и значительном сужении показаний к использованию инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при прямой опорной ларингоскопии. Изучение и применение метода ЧТ ВЧ ИВЛ при таких вмешательствах позволяет ограничить применение интубации трахеи и объёмной ИВЛ, оставляя их лишь в качестве резервного метода вентиляции лёгких в случаях невозможности использования других способов респираторной поддержки, а также в ситуациях, когда эндотрахеальная интубация не лимитирует действия хирургов.

Использование метода ЧТ ВЧ ИВЛ требует особого подхода у больных с ожирением. Общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ представляет, по нашему мнению, оптимальный вариант анестезиологического обеспечения прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением II и III степени.

Проведённое исследование позволило разработать алгоритм выбора метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани на основе дифференцированного подхода, учитывающего степень обструкции гортани и прогнозируемую техническую сложность «хирургической» ларингоскопии с определением индивидуальных показаний и противопоказаний к отдельным методам респираторной поддержки.

Использование инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии целесообразно при отсутствии явлений обструкции гортани или стенозе гортани I степени и прогностически лёгкой «хирургической» ларингоскопии.

Применение в качестве респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии ЧТ ВЧ ИВЛ безопасно при стенозе гортани II степени и прогностически трудной «хирургической» ларингоскопии.

Общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ представляет, по нашему мнению, оптимальный вариант анестезиологического обеспечения прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением II и III степени, обеспечивающий достаточный уровень «хирургического комфорта».



ВЫВОДЫ

1. Проведение диагностической прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани связано с высоким риском нарушения свободной проходимости дыхательных путей и развитием гипоксемии у 12,5% исследуемых больных.

2. Наибольшее количество осложнений анестезии (35%), вызвавших нарастающую интраоперационную гипоксемию, отмечалось в группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Наименьшее количество осложнений (12,5%), не представляющих опасность для больных, отмечено в группе с ЧТ ВЧ ИВЛ.

3. Применение инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при прямой опорной ларингоскопии целесообразно при отсутствии обструкции гортани или стенозе гортани I степени и прогностически лёгкой «хирургической» ларингоскопии; использование чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ - в случаях стеноза гортани II степени и технически трудной ларингоскопии.

4. Объёмная ИВЛ при данной операции остаётся методом выбора в случаях, когда эндотрахеальная интубация не лимитирует действия хирургов, а также при невозможности применения других способов респираторной поддержки.

5. Метод чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ (с миорелаксацией и без миорелаксации у больных с ожирением) обеспечивает безопасность, управляемость и адекватность анестезии при выполнении прямой опорной ларингоскопии, предупреждая развитие гипоксемии, а также создаёт оптимальные условия для работы хирурга.

Практические рекомендации.

1. В предоперационном периоде необходимо оценить:

- степень обструкции гортани;

- прогнозируемую сложность «хирургической» ларингоскопии.

2. Выбор метода респираторной поддержки при диагностической прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани рекомендуется проводить с использованием разработанного алгоритма и установленных показаний к исследованным методам вентиляции лёгких.

3. Методом выбора общего обезболивания при данной операции является анестезия на основе пропофола, мидазолама и фентанила в сочетании с местной анестезией дыхательных путей и профилактическим введением анальгетика периферического действия.

4. При использовании ЧТ ВЧ ИВЛ катетеризацию трахеи целесообразно выполнять после премедикации на фоне предварительной преоксигенации 100% кислородом в течение 5 минут. Пункцию трахеи проводить под местной анестезией 2% лидокаином между 4 и 5 кольцами. Перед катетеризацией трахеи целесообразно осуществлять дополнительную транстрахеальную местную анестезию путём введения в трахею по 2 мл 2% раствора лидокаина в краниальном и каудальном направлении. Катетер с внутренним диаметром 1,4 мм нужно проводить в трахею на 4 - 6 см до расположения конца катетера на 4 - 5 см над бифуркацией. После окончания операции, тщательной санации ротоглотки и извлечения операционного ларингоскопа для обеспечения свободного пассивного выдоха на фоне ВЧ ИВЛ в ротовую полость больного необходимо вводить воздуховод. Катетер следует удалять из трахеи через 15 - 20 минут после окончания операции.

5. У больных с ожирением II - III степени методом выбора общего обезболивания при диагностической прямой опорной ларингоскопии является анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента через тубус операционного ларингоскопа и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ.

6. Местную анестезию дыхательных путей у больных с ожирением II - III степени при проведении анестезии с сохранением самостоятельного дыхания целесообразно осуществлять в три этапа:

- орошение слизистой дыхательных путей 10% раствором лидокаина перед операцией;

- транстрахеальная анестезия дыхательных путей (транстрахеальное введение 2% раствора лидокаина по 3 мл в проксимальном и дистальном направлении);

- орошение голосовых складок 10% раствором лидокаина хирургом после установки операционного ларингоскопа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнов А.Е. Выбор способа вентиляции лёгких при подвесной ларингоскопии по поводу новообразований гортани / А.Е. Смирнов, Д.В. Лилеев, А.В. Забусов, А.Л. Клочихин // Анестезиология и реаниматология.- 2005.- №5. - С. 13-17

2. Смирнов А.Е. Вентиляция лёгких при подвесной ларингоскопии с биопсией у больных со стенозом гортани /А.Е. Смирнов, Д.В. Лилеев, А.Л. Клочихин // Научно-практическая конференция «Беломорский симпозиум» для анестезиологов-реаниматологов и других специалистов: Тез. докл. - Архангельск, 2005. - С. 100

3. Смирнов А.Е. Выбор способа вентиляции лёгких при подвесной ларингоскопии у больных со стенозом гортани /А.Е. Смирнов, А.Л. Клочихин, Д.В. Лилеев // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез. докл. - М., 2005. - С. 65

4. Смирнов А.Е. Анализ осложнений, связанных с методом респираторной поддержки при подвесной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани / А.Е. Смирнов // XVII съезд оториноларингологов России: Тез. докл. - Н. Новгород, 2006. - С. 398

5. Лилеев Д.В. Место чрескожной транстрахеальной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких в респираторной поддержке при операциях по поводу рака гортани и ротоглотки / Д.В. Лилеев, А.Е. Смирнов, А.Л. Клочихин // XVII съезд оториноларингологов России: Тез. докл. - Н. Новгород, 2006. - С. 384

6. Смирнов А.Е. Респираторная поддержка при подвесной ларингоскопии по поводу новообразований гортани у больных с ожирением / А.Е. Смирнов, Д.В. Лилеев, А.Л. Клочихин // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - С-П., 2006. - С. 406

7. Смирнов А.Е. Клиническое применение капнометрии при струйных методах высокочастотной искусственной вентиляции лёгких в анестезиологическом обеспечении подвесной ларингоскопии / А.Е. Смирнов, Д.В. Лилеев, А.Л. Клочихин // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - С-П., 2006. - С. 405

8. Смирнов А.Е. Возможности струйной вентиляции лёгких во время анестезии при подвесной ларингоскопии / А.Е. Смирнов, Д.В. Лилеев, А.Л. Клочихин // Российская оториноларингология. - 2006. - №2. - С. 74-75

9. Смирнов А.Е. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких при подвесной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани / А.Е. Смирнов, А.В. Забусов, А.Л. Клочихин // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №4. - С. 50-52

10. Смирнов А.Е. Индивидуальный подход к выбору метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии / А.Е. Смирнов // Российская оториноларингология. - 2007. - №1. - С. 156-160

11. Смирнов А.Е. Респираторная поддержка при подвесной ларингоскопии / А.Е. Смирнов, А.В. Забусов // Российский медицинский журнал. - 2007. - №5. - С. 24-27

Размещено на Allbest.ru