Комплексное применение транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии для коррекции метаболического синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Комплексное применение транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии для коррекции метаболического синдрома

Лаврентьева Оксана Владимировна

Москва - 2016



Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Гусакова Елена Викторовна, доктор медицинских наук.

Нагорнев Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

1. Общая характеристика работы

транскраниальный терапия метаболический синдром

Актуальность темы исследования. В последние десятилетия все большую актуальность приобретает проблема изучения метаболических нарушений и ожирения как фактора риска сердечнососудистых заболеваний. Тесное сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельную нозологическую форму - метаболический синдром (МС).

Современная фармакологическая наука пока не располагает эффективными средствами, с помощью которых можно решать проблему МС в комплексе. Чаще всего используются препараты для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т.п. Однако центральный механизм МС - нарушение инсулин-рецепторного взаимодействия на клеточной мембране - плохо поддается фармакокоррекции. Кроме того, многие лекарственные средства в той или иной степени обладают побочным действием и экономически далеко не всегда доступны для большей части населения. В этих условиях все большее значение приобретает научное изучение и разработка нелекарственных методов лечения и профилактики МС.

Накопленные к настоящему времени научные факты свидетельствуют о клинической эффективности методов аппаратной физиотерапии в решении проблемы МС. Принимая во внимание то обстоятельство, что механизмы действия физиотерапии основаны на принципе активации регулирующих структур организма, мобилизации резервных возможностей функциональных систем, контролирующих, в том числе, и метаболические реакции, технологии аппаратной физиотерапии, как составной части восстановительной медицины, могут и должны более активно использоваться в программе разработки эффективных и безопасных методов лечения и профилактики МС. Среди возможных вариантов физиотерапевтического воздействия на гормональную регуляцию обмена веществ особый интерес представляет технология транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), которая достаточно успешно применяется при лечении артериальной гипертензии - одного из компонентов метаболического синдрома. В то же время усовершенствование методов разработки и стандартизации новых растительных лекарственных средств с использованием современных физико-химических исследований, доказанная клиническая эффективность применения лекарственных растений при различных патологических состояниях, позволяют рассматривать фитотерапию в качестве перспективного метода коррекции МС. Препараты растительного происхождения отличаются хорошей переносимостью, предельно низкой токсичностью и многообразием биологических свойств, обеспечивающих повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного.

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время имеются достаточно веские основания для использования в коррекции метаболического синдрома метода ТМС, обладающего противовоспалительным, обезболивающим, трофико-регенераторным действием и способностью улучшать микроциркуляцию за счёт увеличения числа активно функционирующих капилляров на единицу объёма ткани. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что применение фототерапии оказывает адекватное модулирующее влияние на систему вегетативной и гуморальной регуляции, обеспечивающее усиление транспортной функции крови и поддержание адаптивных свойств организма. Ранее технология ТМС в комплексе с фототерапией для коррекции метаболического синдрома в медицинской практике не применялась. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование возможности применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии в комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

Оценить динамику клинического состояния больных метаболическим синдромом в условиях курсового проведения транскраниальной магнитной стимуляции и применения фитотерапии.

Изучить влияние комплексного применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии на показатели обмена веществ и его регуляции у больных метаболическим синдромом.

Исследовать динамику микроциркуляторно-тканевых систем у больных метаболическим синдромом при проведении комплексной коррекции.

Изучить влияние применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты у больных метаболическим синдромом.

Исследовать прогностическую информативность исходного морфо-функционального статуса пациентов в оценке эффективности проводимой терапии.

Научная новизна. На основании проведенных исследований впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность применения метода ТМС в комплексе с фитотерапией у больных с метаболическим синдромом.

Впервые проведено углубленное изучение механизмов корригирующего воздействия на ключевые звенья патогенеза МС и гормональную регуляцию метаболических процессов и микрогемодинамики сочетанного применения транскраниальной магнитотерапии и фиторецептур.

Впервые патогенетически обоснована целесообразность комплексного применения метода ТМС и фитотерапии для восстановительной коррекции функционального состояния и увеличения регуляторных возможностей пациентов с метаболическим синдромом. Показано, что сочетанное применение данных факторов сопряжено с потенцирующим влиянием на систему нейрогуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и протекания обменных процессов, направленных на поддержание жизнедеятельности и адаптивных свойств организма.

Впервые изучены механизмы влияния ТМС и фитотерапии на процессы ПОЛ и систему антиоксидантной защиты у больных с метаболическим синдромом. Установлено, что данная технология оказывает выраженное антиоксидантное действие, реализуемое за счет прямого действия антиоксидантных ингредиентов, входящих в состав фитококтейля, и благодаря магнитобиологическим эффектам транскраниального магнитного воздействия.

Показана предикторная значимость исходных переменных морфофункционального статуса в оценке эффективности проводимой коррекции, что определяет показания и противопоказания к применению рассматриваемой методики ТМС в комбинации с фитопрепаратами в соответствии с принципами доказательной медицины и позволяет с высокой степенью вероятности выбрать наиболее оптимальную схему комплексного применения данных факторов для лечения больных с метаболическим синдромом.

Теоретическая и практическая значимость работы. По результатам проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный метод терапии и реабилитации больных метаболическим синдромом, основанный на курсовом применении транскраниальных магнитостимулирующих воздействий и фитотерапии.

Полученные результаты раскрывают высокую эффективность системы комплексного применения ТМС и фиторецептур в отношении их патогенетического влияния на инсулинорезистентность, активацию вегетативных центров регуляции гомеостаза, центральных стресс-лимитирующих механизмов, а также потенцирования антиоксидантных эффектов у пациентов с МС.

Впервые определены решающие правила прогноза эффективности при проведении восстановительной коррекции метаболического синдрома на основе комплексного применения метода ТМС и фитотерапии. Разработанный подход позволил объективизировать выбор наиболее рационального алгоритма проведения корригирующих мероприятий на основе бегущего магнитного поля и фитовоздействий.

Предложенный метод лечения обеспечивает выраженный клинический эффект в течение 9 месяцев по отдаленным результатам оценки основных клинических проявлений заболевания и динамики показателей сердечно-сосудистой системы.

В целом, полученные в работе материалы и теоретические обобщения могут быть использованы для организации и проведения восстановительных мероприятий на основе использования немедикаментозных технологий коррекции основных проявлений МС в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих физио- и фиторесурсами.

Методология и методы исследования.

Методологической основой диссертационной работы послужили исследования отечественных и зарубежных ученых в области изучения проблемы МС и инсулинорезистентности, саногенетического влияния природных и преформированных физических факторов и сформулированные на их основе подходы к немедикаментозной коррекции нарушений обмена углеводов и липидов и их гормональной регуляции.

При проведении исследования и изложении материала были применены комплексный анализ и системный подход на основе экспериментального наблюдения и сравнения, а также дедуктивного обобщения. Эмпирический аппарат исследования составляли общеклинические, физиологические, лабораторные, функциональные, инструментальные, биохимические и антропометрические методы. Математический анализ результатов проведенных исследований проведен с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную и ранговую корреляцию, множественный корреляционный анализ, анализ временных рядов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Транскраниальная магнитная стимуляция в сочетании с фитотерапией является эффективным методом лечения больных с метаболическим синдромом. Курсовое применение ТМС в комплексе с фитовоздействиями способствует более выраженному регрессу основных клинических проявлений за счет восстановления вегетативной регуляции артериального давления, микрогемодинамики и снижения выраженности липоперекисных процессов, что создает благоприятные условия для нормализации протекания метаболизма углеводов и липидов и реализации инсулин-рецепторного взаимодействия.

2. Корригирующее воздействие комплексного использования ТМС и фитотерапии основывается на аддитивном характере взаимодействия этих факторов и проявляется ростом регуляторно-метаболического потенциала организма на фоне активации стресс-лимитирующих реакций. Совокупность выявленных эффектов способствует существенному расширению диапазона адаптивных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, обладает вазопротекторным действием, увеличивая резервные возможности микроциркуляторного русла и вызывая выраженную активацию антиоксидантного потенциала организма.

3. Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения больных с МС обладают следующие параметры: индекс Кетле, уровень систолического артериального давления и концентрация глюкокортикоидов в крови. Наибольшая эффективность применения ТМС в комплексе с фитотерапией отмечается при минимальных значениях индекса массы тела, артериального давления и более высоких значениях уровня кортизола в крови.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается проведением проспективного контролируемого сравнительного рандомизированного исследования, позволяющего получать объективную и воспроизводимую информацию, а также применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XХ Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); Российско-итальянском симпозиуме «Актуальные проблемы физической и восстановительной медицины, бальнеологии, спортивной и термальной медицины (Искья, Италия, 2014); ХХIII Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной, физической и спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Фьюджи, Италия. 2015); I Международном Конгрессе «Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация» (Москва, 2015); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2016).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 244 источника (164 отечественных и 80 иностранных), иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками.

Личный вклад автора. Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов - 100 %.



2. Материалы и методы исследования

Общая характеристика объема и методов исследования.

Обследовано 138 человек (87 женщин и 51 мужчина) с наличием МС, средний возраст составил 46,2?0,29 года. Исследования были выполнены на базе КДЦ ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова в период с 2012 по 2015 гг. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). Давность заболевания составляла от 7 до 18 лет. Для установления диагноза МС обязательным являлось наличие абдоминого ожирения, при котором окружность живота должна быть более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Дополнительно требовалось наличие двух из ниже перечисленных признаков:

повышение содержания триглицеридов в плазме крови более 1,7 ммоль/л;

снижение содержания ХС ЛПВП: у мужчин - менее 1,03 ммоль/л, у женщин - менее 1,29 ммоль/л;

АГ, повышение АД свыше 130/85 мм рт. ст.;

гипергликемия натощак более 6,1 ммоль/л.

В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. Первая группа (контрольная, 34 пациента) получала стандартное лечение. Второй группе (основная группа 1 - 35 пациентов) наряду со стандартной базисной терапией, проводили курс ТМС. Пациентам третьей группы (основная группа 2 - 33 пациента) кроме базисной терапии проводили курс фитотерапии. В четвертой группе (основная группа 3 - 36 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили ТМС в комбинации с фитотерапией. В качестве контроля выступали 25 практически здоровых людей.

Для сравнительного изучения особенностей гипотензивного эффекта изучаемых лечебных комплексов проводилось исследование показателей центральной и периферической гемодинамики. Исследования осуществлялись методом ЭХО-кардиографии на ультразвуковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300» производства фирмы «Kretz-technic» (Австрия). Оценку вегетативной нервной системы (ВНС) проводили по показателям ритмокардиографии.

Состояние микроциркуляции оценивали методом ЛДФ-метрии с помощью лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (ЛАЗМА).

Определение содержания продуктов липопероксидации (АГП и МДА) в сыворотке крови проводили методом В.Б. Гаврилова и соавт. (1983, 1988). Активность СОД в эритроцитах определяли по методу A.Katz, F.Messineo (1981), а активность каталазы в эритроцитах определяли по методике Ж.Н. Шалхаровой (1987).

Наличие дислипидемии и степени ее выраженности контролировали по коэффициенту атерогенности. Толерантность к глюкозе анализировали по скорости снижения гликемии к 120-й минуте глюкозо-толерантного теста. Содержание иммуннореактивного инсулина (ИРИ) и кортизола в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с помощью наборов фирмы Labodia (Швейцария) и «Белорус» (Беларусь). Инсулинорезистентность (ИР) оценивалась по критерию НОМА, рассчитываемого по формуле: инсулин натощак (мкЕд/мл) _* глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5 (Matthews D.R.et al., 1985).

Оценку клинических, физиологических и биохимических данных проводили до лечения, после 2-х недельного курса коррекции, а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания терапии.

Методы лечения.

Стандартное лечение МС присутствовало во всех группах больных и включало гиполипидемическую диету и прием по показаниям гипотензивного препарата конкор по 5 мг/сут. Курс лечения составил 15 дней.

Процедуры транскраниальной магнитной стимуляции осуществляли с помощью аппарата «Амо-Атос», генерирующего "бегущее" магнитное поле (Рег. уд. МЗ РФ № ФС 0222004, 1074-05) и излучателя типа «Оголовье», выполненного в виде шлема с двумя полуцилиндрическими терминалами, располагаемыми в височных областях головы пациента. Терапию проводили в положении сидя при напряженности поля 10-45 мТл, начиная с частоты 1 Гц при продолжительности процедуры 7 мин. Затем постепенно увеличивали частоту и продолжительность процедуры до 10 Гц и 12 мин соответственно, с целью адаптации к данному физическому фактору и исключения индивидуальной непереносимости. Указанная величина магнитной индукции (10-45 мТл) позволяет обеспечить достаточную глубину проникновения магнитного поля при воздействии на глубинно расположенные диэнцефальные структуры мозга. Курс магнитотерапии включал 10 сеансов, что является физиотерапевтическим курсом, необходимым для получения стойкого лечебного эффекта.

Фитотерапия включала внутренний прием фитококтейля: настой из травы пустырника, ягод боярышника и шиповника, листьев перечной мяты; 50 мл на прием вместе с «Нарзаном» в течение 14 дней.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

Результаты исследования и их обсуждение.

Начальный этап наших исследований был посвящен сравнительному анализу по основным клиническим показателям между больными с метаболическим синдромом и группой здоровых лиц. Показано, что у практически здоровых сотрудников все исследуемые параметры мало отличались от референтных значений, тогда как у больных с МС имели место весьма значительные отклонения от нормальных значений (табл.1).

В первую очередь это проявилось в значительно более высокой по сравнению с контролем концентрации в крови холестерина и триглицеридов (на 14-42% и 25-74% соответственно), а также повышенном содержании продуктов ПОЛ (МДА - на 25-65%) на фоне сниженной активности ферментов антиоксидантной защиты - каталазы и СОД (на 29-35% и 22-34% соответственно).

Во-вторых, у пациентов с МС отмечалось выраженное увеличение (в 1,5-2 раза) базальной секреции инсулина и достоверное повышение продукции кортизола (на 35-44%), что, на наш взгляд, отражало напряженный характер энергетического метаболизма при МС.

В группе больных с МС также было выявлено характерное для абдоминального ожирения повышение АД.

Таблица 1. Метаболические показатели у практически здоровых добровольцев и пациентов с метаболическим синдромом

Показатели	Здоровые добровольцы (n=25)	Пациенты с различной степенью абдоминального ожирения
		ИМТ 25-30 (n=107)	ИМТ Более 30 (n=25)
Масса тела, кг	72,7±2,90	85,1?2,11*	101,6±3,91*#
Содержание жира в теле, %	24,1±0,67	29,9±0,34*	33,2±0,82*#
САД, мм.рт.ст.	125?2,6	139?0,69*	162?1,19*#
ДАД, мм.рт.ст.	82?1,8	95?0,46*	108?0,97*#
Инсулин, мкЕ/мл	12,6?0,45	19,8?0,22*	24,2?0,78*#
Кортизол, нмоль/л	337?25,1	460?10,9*	504?26,3*
Лептин, нг/мл	19,0?0,82	25,4?0,14*	33,1?0,29*#
Глюкоза, ммоль/л	4,89?0,28	5,34?0,09	6,03?0,29*
НОМА, усл.ед.	2,40?0,19	4,70?0,11*	6,48?0,29*#
Триглицериды, ммоль/л	2,15?0,24	2,69?0,09*	3,75?0,25*#
Холестерин, ммоль/л	4,41?0,17	5,02?0,04*	6,28?0,19*#
ЛПВП, ммоль/л	1,33?0,09	0,98?0,03*	0,81?0,05*#
Коэффициент атерогенности	2,32?0,14	4,12?0,05*	6,75?0,16*#
МДА, ммоль/л	7,02?0,25	8,81?0,12*	11,6?0,41*#
Каталаза, ммоль Н2О2/мин*г Hb	13,1?0,95	9,34?0,24*	8,53?0,53*
СОД, усл.ед. акт./ г Hb	6,19?0,38	4,84?0,11*	4,03?0,27*

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверные отклонения (* - от значений здоровых добровольцев; # - между группами пациентов с различной массой тела).

Применение ТМС в качестве моновоздействия характеризировалось снижением САД и ДАД на 13 и 10 мм рт. ст. (p<0,05) соответственно (табл. 2). Причем данные разовых измерений подтверждаются результатами суточного мониторирования АД.

Таблица 2. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных метаболическим синдромом под влиянием курсового применения транскраниальной магнитотерапии в сочетании с фитотерапией

Показатель	Контрольная группа (n=34)	Основная группа 3 (n=36)
	До лечения	После лечения	Через 1 месяц	До лечения	После лечения	Через 1 месяц
Среднесуточное АД, мм рт. ст.	САД	134,8 ± 2,9	132,2 ± 2,1	131,2 ± 1,8	134,4 ± 2,6	114,6 ± 2,2*	112,7 ± 2,4*
	ДАД	85,2 ± 0,8	84,3 ± 0,9	83,0 ± 1,3	88,3 ± 0,6	77,1 ± 1,4	76,7 ± 1,6*
Среднедневное АД, мм рт. ст.	САД	140,6 ± 2,4	138,5 ± 2,1	135,4 ± 2,2	139,3 ± 1,6	117,2 ± 2,0*	115,3 ± 1,8**
	ДАД	90,3 ± 0,9	89,8 ± 1,6	88,2 ± 1,4	91,2 ± 1,2	80,5 ± 0,6*	77,3 ± 1,1**
Средненочное АД, мм рт. ст.	САД	127,4 ± 3,2	126,2 ± 2,8	126,0 ± 3,2	129,5 ± 2,8	112,6 ± 3,2**	110,2 ± 2,9**
	ДАД	78,9 ± 0,5	78,6 ± 0,6	78,1 ± 0,5	86,5 ± 0,3	78,2 ± 0,4**	76,2 ± 0,6**
Вариабельность АД за сутки, мм рт. ст.	САД	17,6 ± 0,4	18,0 ± 0,4	17,2 ± 0,6	17,4 ± 0,3	13,2 ± 0,2*	12,8 ± 0,3*
	ДАД	13,6 ± 0,5	13,2 ± 0,5	13,5 ± 0,4	14,2 ± 0,2	9,6 ± 0,4**	9,2 ± 0,5*
Суточный индекс, %	САД	4,3 ± 0,6	4,3 ± 0,8	4,2 ± 1,0	5,1 ± 0,2	10,6 ± 1,4	11,2 ± 1,6*
	ДАД	3,6 ± 0,8	3,8 ± 0,4	3,9 ± 1,2	4,8 ± 0,3	8,8 ± 1,6	9,1 ± 1,4*

Примечание: Достоверность различий в сравнении со значениями до лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01.

Под влиянием метода транскраниальной магнитной стимуляции достоверно снизилась высокая вариабельность артериального давления за сутки, что является прогностически благоприятным признаком в отношении возможных сердечнососудистых осложнений. Оценка отсроченных на 1 месяц результатов показала прирост гипотензивного эффекта до 21 и 14 мм рт. ст. для САД и ДАД (p<0,05) соответственно. Данные результаты позволяют предположить преобладание центральных механизмов регуляции над прямыми гемодинамическими у больных с МС. Увеличение гипотензивного эффекта в течение месяца объясняется, на наш взгляд, формированием устойчивой адаптации организма в ответ на раздражитель центрального действия. По окончании курсового лечения с применением ТМС достоверные изменения были зафиксированы и в отношении антропометрических показателей. В частности, наблюдали достоверное снижение индекса массы тела на 8,6 % и отношения объема талии к объему бедер.

Использование фитотерапевтических воздействий также характеризовалось развитием гипотензивного эффекта, однако позитивные гемодинамические сдвиги носили менее выраженный характер по сравнению с группой, получавшей магнитотерапевтическое воздействие. Анализируя гипотензивный эффект, наблюдаемый под влиянием фитотерапии, следует указать на то, что используемые фитосредства реализуют его, исходя из фармакологического потенциала биологически активных веществ, всходящих в их состав и оказывающих воздействие на первично клеточный уровень модифицирующего влияния без активизации гуморального звена регуляции. Меньший корригирующий эффект фитотерапии по сравнению с технологией курсового применения транскраниальной магнитной стимуляции, что объясняется, на наш взгляд, большей эффективностью центральных механизмов в устранении гиперсимпатикотонии по сравнению с первично клеточным уровнем влияния фиторецептур. В то же время, различия в точках приложения саногенетического потенциала фитовоздействий и ТМС выступают методологической основой для применения этих факторов в комплексе с вероятным потенцированием корригирующего эффекта.

В основной группе 3 (где ТМС применяли в сочетании с фитотерапией) гипотензивный эффект носил более выраженный характер как по частоте проявления, так и по абсолютным значениям снижения АД. Динамика индекса массы тела, наблюдаемая при проведении комплексной схемы коррекции, характеризовалась достоверным снижением этого показателя на 11%, что существенно превосходило эффективность контрольной группы, а также основных групп 1 и 2.

Таким образом, сравнение трех схем коррекции клинических проявлений МС выявило наибольшую эффективность сочетанного применения трансцеребральной методики магнитотерапии и фитотерапии. Лежащие в основе механизмы корригирующего действия ТМС (центральное симпатолитическое действие) и фитотерапии (модифицирующее влияние на уровне клеточных структур) при их комплексном применении проявляют синергизм своих саногенетических потенций, усиливая влияние каждого из факторов.

Динамика биохимических маркеров метаболических нарушений и их гормонального сопровождения представлена в таблице 3. Установлено, что проведение комплексного лечения сопровождалось существенным и достоверным изменением ряда показателей. В контрольной группе наблюдали снижение инсулинемии натощак на 11% (p<0,05), что вкупе с некоторым уменьшением концентрации глюкозы в крови обеспечило существенное снижение показателя ИР на 16% (p<0,05). Одновременно с этим нами отмечено уменьшение КА на 14% в основном за счет снижения общей фракции холестерина.

Применение ТМС на фоне базисной терапии повысило эффективность лечения по показателям метаболизма углеводов: показатель ИР снизился на 28% (p<0,05). В достоверной степени - на 7% (p<0,05) - уменьшалась индукция лептина - адипокина, регулирующего энергетический обмен, что, однако, не усилило положительные сдвиги в системе липидного обмена, оставив их на уровне контрольной группы.

Фитотерапия как монофактор также улучшала эффективность лечения, вызывая более выраженные благоприятные сдвиги показателей липидного обмена: в частности, наблюдали достоверное снижение уровня триглицеридов (на 10%, p<0,05), холестерина (на 9%, p<0,05) и коэффициента атерогенности (на 17%, p<0,05).

Сочетанное применение ТМС и фитотерапии на фоне базисного метода лечения значительно повысило эффективность лечения пациентов с МС. Это проявилось в существенном уменьшении секреции инсулина (на 22%, p<0,05), снижении гликемии на 12% (p<0,05), что в итоге, объективно отразилось на повышении чувствительности периферических тканей к гипогликемическому гормону. Существенное уменьшение секреции лептина (на 25%, p<0,05) обеспечило достоверную оптимизацию практически всех показателей липидного обмена и снижение коэффициента атерогенности почти на 30% (p<0,05). Наблюдаемый в этой группе рост уровня кортизола свидетельствует, на наш взгляд, в пользу гипотезы о кортизоле как глюкокортикоиде, биологическая роль которого сопряжена с формированием состояния адаптации.

Таблица 3. Динамика процессов гормональной регуляции обмена углеводов и липидов у больных с метаболическим синдромом при применении транскраниальной магнитной стимуляции, фитотерапии и базового лечебного комплекса

Показатель	Группа сравнения	Основная группа 1 (ТМС)	Основная группа 2 (фитотерапия)	Основная группа 3 (ТМС + фитотерапия)
Инсулин, мкЕ/мл	20,2±0,61 17,9±0,53**	20,8±0,64 16,0±0,51**	21,3±0,60 19,1±0,57*	20,1±0,58 15,6±0,42**
Кортизол, нмоль/л	472±19,0 405±16,7*	481±19,7 464±18,5	454±18,1 479±20,3	458±17,7 512±22,4
Лептин, нг/мл	26,3±0,54 25,1±0,48	26,0±0,57 24,2±0,44*	25,3±0,52 21,4±0,45**	26,9±0,61 20,3±0,43**
Глюкоза, ммоль/л	5,49±0,19 5,21±0,17	5,53±0,20 5,17±0,18	5,42±0,17 5,23±0,14*	5,50±0,21 4,82±0,15*
Показатель инсулинорезистентности НОМА	4,93±0,21 4,14±0,18*	5,11±0,24 3,68±0,15**	5,13±0,23 4,44±0,18*	4,91±0,20 3,34±0,15**
Триглицериды, ммоль/л	2,84±0,10 2,60±0,08	2,75±0,09 2,58±0,08	2,67±0,08 2,42±0,06*	2,70±0,09 2,19±0,05**
Холестерин, ммоль/л	5,60±0,14 5,29±0,12*	5,67±0,15 5,33±0,13	5,49±0,14 5,02±0,12*	5,54±0,15 4,97±0,11**
ЛПВП, ммоль/л	0,92±0,08 0,98±0,09	0,88±0,08 0,96±0,09	0,95±0,09 1,02±0,10	0,91±0,08 1,05±0,11
Коэффициент атерогенности	5,09±0,22 4,40±0,18**	5,44±0,25 4,55±0,18**	4,78±0,21 3,95±0,15**	5,09±0,24 3,73±0,14**

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения, нижние - после лечения. Звездочкой обозначены достоверные эффекты лечебного курса (* - p<0,05; ** - p<0,01)

Исходный микроциркуляторный фон пациентов с МС (по результатам ЛДФ-метрии) (табл. 4) характеризовался снижением показателя микрососудистого кровотока на 26 % (p<0,05), что указывает на патогенетическую значимость этой функциональной системы.

Таблица 4. Динамика показателей базового кровотока при курсовом проведении ТМС у пациентов с МС

Показатель, ед. изм.	Группа сравнения	Основная группа 3	Здоровые
	Фон	После лечения	Фон	После лечения
Средний показатель МЦ, пф.ед.	11,65+0,82	12,01+0,79	11,78+0,68	14,84+0,81*	15,14+0,71
Коэффициент вариации, %	7,75+0,69	7,82+0,73	7,68+0,63	8,97+0,75	9,76+0,90
ООК, пф.ед./мм.рт.ст.	872,1+73,6	875,5+90,2	876,1+77,1	1144,3+102,5	1007,7+98,2
ОНК, пф.ед./мм.рт.ст.	560,5+41,8	598,7+60,2	569,0+42,1	935,1+65,3*	805,4+71,6
ОШК, пф.ед./мм.рт.ст.	311,6+25,2	276,8+29,3	307,1+21,8	209,2+18,4*	202,3+20,4

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя фона при p<0,05.

Оценка эффективности курсового применения ТМС в сочетании с фитотерапией убедительно показала преимущества данного комплекса, проявившиеся в выраженном корригирующем действии на систему микрогемодинамики. Изменения микроциркуляции были обусловлены усилением осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов. Результатом активации местных механизмов тканевого кровотока явилась адекватная модуляция микроциркуляторного русла, направленная на увеличение объемных характеристик микрогемодинамики, усиление транспортной функции крови, улучшение транскапиллярного обмена и трофики тканей.

Сравнительный анализ исходных показателей ПОЛ пациентов с метаболическим синдромом и группы здоровых лиц позволил установить достоверный характер различий, проявившихся в повышенном накоплении первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ на 36-58 % (p<0,05), при этом содержание конечные продукты неферментативного гликирования (так называемые продукты Амадори) превышало показатели группы здоровых в 2,3 раза (p<0,05). Активность антиоксидантных ферментов в группе с МС оказалась сниженной на 24-37 % (p<0,05), что указывает на недостаточный контроль за протеканием свободнорадикальных реакций и свидетельствует о патогенетической причастности ПОЛ к развитию заболевания. Основной причиной интенсификации липопероксидации в условиях гипергликемии, по мнению большинства ученых, выступает гиперпродукция АКМ, обусловленная активацией основных молекулярных механизмов утилизации глюкозы. Причем триггером, запускающим каждый из указанных путей, выступает индуцированная гипергликемией гиперпродукция супероксид-аниона в дыхательной цепи митохондрий. Проведение курсового лечения больных с МС сопровождалось достоверной динамикой исследуемых показателей во всех группах. Но наиболее выраженные изменения были зафиксированы в основной группе 3 (ТМС+ фитотреапия), в которой рост коэффициента антиоксидантной защиты (КАОЗ) превосходил группу сравнения на 84% (рис.1). Таким образом, применение технологии ТМС в комплексе с фитотерапией способно оказывать антиоксидантное действие и снижать содержание конечных продуктов неферментативного гликирования, что придает данному способу коррекции обменных нарушений, возникающих у больных с МС, патогенетически обоснованный характер.

Рисунок 1. Динамика коэффициента антиоксидантной защиты у пациентов с МС в условиях комплексного применения ТМС и фитотерапии

Анализ и выделение предикторов эффективности были реализованы нами с использованием специального алгоритма статистических вычислений, который предусматривает накопление информации по вариабельности переменных, характеризующих клиническую эффективность метода. (табл. 5). Результаты корреляционного анализа по алгоритмам Спирмена, показывают, что наиболее выраженные коэффициенты ранговой корреляции были отмечены для ИМТ, уровня САД и кортизолемии.



Таблица 5. Корреляционный анализ между динамикой показателей и индексом инсулинорезистентности НОМА в процессе лечения

Группа пациентов	Показатель	Коэффициент корреляции Спирмена
Группа сравнения (стандартная терапия)	ИМТ	с = +0,38 *
	КА	с = +0,22
	САД	с = +0,47 **
	ДАД	с = +0,38 *
	Кортизол	с = -0,18
Основная группа 1 (базисная терапия + ТМС)	ИМТ	с = +0,57 **
	КА	с = +0,28
	САД	с = +0,42 *
	ДАД	с = +0,27 *
	Кортизол	с = -0,07
Основная группа 2 (базисная терапия + фитотерапия)	ИМТ	с = +0,44 **
	КА	с = +0,36 *
	САД	с = +0,53 **
	ДАД	с = +0,31 *
	Кортизол	с = +0,19
Основная группа 3 (ТМС + базисная терапия + фитотерапия)	ИМТ	с = +0,63 ***
	КА	с = +0,34 *
	САД	с = +0,58 **
	ДАД	с = +0,32 *
	Кортизол	с = +0,29 *

Примечание: звездочками обозначена достоверность значений коэффициентов корреляции (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001).

В достоверной форме проявляется положительная взаимозависимость между инсулиновой резистентностью и такими параметрами, как индекс массы тела и систолическое артериальное давление. Усиление стандартного лечебного комплекса фитотерапией и ТМС усиливает «мощность» корреляционных взаимосвязей. При этом повышение эффективности лечения может быть связано с усилением адаптационной компоненты в механизме реализации метаболического потенциала глюкокортикоидов.

Полученные данные позволяют утверждать, что, во-первых, комплексное воздействие более эффективно, а, во-вторых, эффективность воздействия будет выше у тех пациентов, у которых до лечения, будут отмечаться более низкие значения индекса массы тела, артериального давления и более высокие значения уровня кортизола в крови.

Сравнительный анализ показателей в отдаленном периоде (через 3, 6, 9 и 12 месяцев после лечения), характеризующих клинико-функциональное состояние пациентов), позволил установить, что максимально долго (до 9-ти месяцев) наиболее благоприятные изменения отмечались при применении лечебного комплекса, включавшего кроме базовой терапии транскраниальные магнитные воздействия в сочетании с фитотерапией (табл. 6, рис. 2).

Таблица 6. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом по динамике показателей артериального давления и частоте сердечных сокращений

Период наблюдения	Контрольная группа	Основная группа
До лечения	САД	1491,6	1461,2
	ДАД	981,0	940,9
	ЧСС	840,4	850,4
После окончания лечения	САД	1381,8*	1291,1*
	ДАД	900,8*	790,6*
	ЧСС	810,3*	710,3*
Через 3 месяца	САД	1401,9*	1261,0*
	ДАД	910,9*	800,5*
	ЧСС	800,4*	730,4*
Через 6 месяцев	САД	1452,1	1301,5*
	ДАД	961,2	820,9*
	ЧСС	830,6	740,5*
Через 9 месяцев	САД	1472,3	1361,8*
	ДАД	971,1	880,8*
	ЧСС	860,7	770,7*
Через 12 месяцев	САД	1512,5	1482,2
	ДАД	991,3	931,2
	ЧСС	860,6	800,7*

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя до лечения при p<0,05.

В заключении отметим, что методология исследования была направлена на получение достаточно большого массива данных, включающего, наряду с клиническими показателями, параметры объективного обследования пациентов (эхокардиографические данные, показатели обмена веществ и его гормональной регуляции, перекисного окисления липидов и факторов антиоксидантной защиты, ЛДФ-параметры микроциркуляторного русла). Сформированная на его основе матрица статистического анализа позволила оценить достоверность изменений показателей в процессе лечения, а также выявить наиболее информативные предикторы эффективности применения разработанного лечебного комплекса.

Рисунок 2. Динамика ИМТ у пациентов с МС в отдаленном периоде

В этих условиях полученные новые научные факты соответствовали ключевым принципам доказательной медицины и позволяли с высокой степенью достоверности судить о терапевтическом потенциале комплексного подхода к лечению больных с МС на основе курсового воздействия ТМС и фитотерапии.



Выводы

Под влиянием комплексного применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии регресс клинических проявлений, наблюдаемый у пациентов с метаболическим синдромом носил достоверно более выраженный характер по сравнению с группой больных, получавших стандартное лечение. В частности, наблюдали снижение систолического и диастолического артериального давления на 25,6 и 15,8 мм рт.ст. (в контрольной группе на 3,6 и 2,2 мм рт.ст. соответственно), индекса массы тела на 3,3 кг/мІ (в контрольной группе на 1,4 кг/мІ), уменьшение индекса инсулинорезистентности на 1,6 ед., концентрации глюкозы на 0,78 ммоль/л, и инсулина на 3,8 мкЕд/мл (в контрольной группе на 0,7 ед., 0,3 ммоль/л и 1,1 мкЕд/мл соответственно).

В основе эффективности курсового применения транскраниальной магнитной стимуляции лежит плейотропное действие физиофактора, центральный симпатолитический, нейротропный, гипотензивный, сосудорасширяющей, и спазмолитический эффекты которого синергично направлены на усиление клинической эффективности в отношении больных с метаболическим синдромом.

Применение транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с фитотерапией у пациентов с метаболическим синдромом вызывает достоверное повышение клинической эффективности на 25-57 % по сравнению со стандартной терапией. Реализация аддитивного корригирующего эффекта при комплексном применении транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии у больных с метаболическим синдромом проходит за счет различных точек приложения корригирующей активности каждого из воздействий и сопровождается коррекцией гипертонуса симпатического звена вегетативной нервной системы и улучшением параметров периферической гемодинамики, а также ростом регуляторно- метаболического потенциала организма, обеспечивающего нормализацию углеводного обмена, гуморальных факторов его регуляции и липидного профиля крови на фоне активации стресс-лимитирующих реакций.

Выраженность корригирующего эффекта во многом обусловлена ростом микроциркуляторной перфузии на 33 % на фоне существенного перераспределения объемных показателей перфузии с шунтового звена на нутритивное за счет снижения тонуса прекапиллярных сфинктеров и прекапиллярных метартериол на 42 % и повышения функциональной активности микроваскулярного эндотелия на 26 %.

Динамическое исследование биохимического статуса в условиях применения транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с фитотерапией позволило установить, что применение данной схемы лечения метаболического синдрома вызывает достоверное снижение уровня глюкозы в крови (-11%), индекса инсулинорезистентности (-28%), инсулина (-21%), лептина (-19%) перекисного метаболизма (-29%), конечных продуктов неферментативного гликирования белков и липидов (от -29%) на фоне увеличения активности стресс-лимитирующего контура управления адаптивными процессами (на 42 %).

Выявление основных предикторов (клинико-лабораторный кластер: индекс массы тела, уровень систолического артериального давления и концентрация кортизола в крови) комплексного применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитовоздействий у пациентов с метаболическим синдромом и сформулированные на их основе решающие правила прогноза эффективности выступают методологической основой определения показаний и противопоказаний к применению данного комплекса, а также выбора наиболее оптимальной схемы лечения метаболического синдрома в соответствии с принципами доказательной медицины.

Оценка клинико-лабораторного статуса пациентов с метаболическим синдромом через 3, 6, 9 и 12 месяцев после комплексного лечения доказывает превосходство применения методики транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с фитотерапией над стандартной схемой лечения на 28-46%.

Практические рекомендации

Для повышения эффективности лечения пациентов с метаболическим синдромом целесообразно применять методику курсового применения транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с фитотерапией.

Транскраниальная магнитная стимуляция проводится с помощью аппарата «Амо-Атос», генерирующего "бегущее" магнитное поле (Рег. уд. МЗ РФ № ФС 0222004, 1074-05) и излучателя типа «Оголовье», выполненного в виде шлема с двумя полуцилиндрическими терминалами, располагаемыми в височных областях головы пациента. Терапию проводят в положении сидя при напряженности поля 10-45 мТл, начиная с частоты 1 Гц при продолжительности процедуры 7 мин. Затем постепенно увеличивают частоту и продолжительность процедуры до 10 Гц и 12 мин соответственно, с целью адаптации к данному физическому фактору и исключения индивидуальной непереносимости. Указанная величина магнитной индукции (10-45 мТл) позволяет обеспечить достаточную глубину проникновения магнитного поля при воздействии на глубинно расположенные диэнцефальные структуры мозга. Курс магнитотерапии включал 10 сеансов, что является физиотерапевтическим курсом, необходимым для получения стойкого лечебного эффекта.

Проведение фитотерапии должно включать внутренний прием фитококтейля (настой из травы пустырника, ягод боярышника и шиповника, листьев перечной мяты; 50 мл на прием вместе с «Нарзаном» в течение 14 дней) и внешние фитовоздействия в виде обогащения минеральной ванны фитоотваром из пустырника, душицы, шалфея, листьев красной свеклы, жома винограда (5 литров на ванну) 10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35-37 ^оС, длительностью 15 минут.

Противопоказаниями к применению транскраниальной магнитной стимуляции при лечении больных с метаболическим синдромом являются: острые инфекции; инфекционные заболевания кожи; туберкулез в активной фазе; злокачественные опухоли, не подвергавшиеся радикальному лечению; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; электронные имплантируемые приборы (пейсмекеры и пр.); беременность; индивидуальная непереносимость электростатического поля.

Сохранение эффекта от применения транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с фитотерапией в течение 6-9 месяцев позволяет рекомендовать проведение курса терапии не реже 2 раз в год для достижения более устойчивого клинического результата.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях терапевтического и эндокринологического профиля, реабилитационных центрах, отделениях восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждениях, в учебном процессе ВУЗов.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нагорнев С.Н., Лаврентьева О.В., Фролков В.К., Кулиш А.В., Гусакова Е.В., Рыгина К.В., Пузырева Г.А. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с фитотерапией на протекание липоперекисных процессов у больных метаболическим синдромом // RUSSIAN JOURNAL OF REHABILITATION MEDICINE (Российский журнал восстановительной медицины), № 2. - 2015. - С. 23-30.

2. Фролков В.К., Кулиш А.В., Герасименко М.Ю., Нагорнев С.Н., Лаврентьева О.В., Гусакова Е.В., Рыгина К.В. Применение транскраниальной магнитной стимуляции при метаболическом синдроме //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - № 1, 2016. - С. 15-19.

3. Нагорнев С.Н., Лаврентьева О.В., Фролков В.К., Кулиш А.В., Гусакова Е.В., Рыгина К.В., Пузырева Г.А. Эффективность комплексного применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии для коррекции процессов ПОЛ и факторов антиоксидантной защиты у больных метаболическим синдромом // Вестник неврологии психиатрии и нейрохирургии. 2016. -№ 2. - С. 25-29.

4. Лаврентьева О.В., Гусакова Е.В. Влияние однократного воздействия транскраниальной магнитной стимуляции на клинические проявления метаболического синдрома // Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XX Международный симпозиум. Лугано, Швейцария, 2013. - М., 2013. - С. 33-34.

5. Лаврентьева О.В., Гусакова Е.В., Нагорнев С.Н. Влияние метода ТМС на показатели обмена веществ и его регуляции у больных метаболическим синдромом //Российско-итальянский симпозиум «Актуальные проблемы физической и восстановительной медицины, бальнеологии, спортивной и термальной медицины». Искья, Италия, 6 октября 2014 г. - М., 2014. - С. 38-39.

6. Лаврентьева О.В., Кулиш А.В., Фролков В.К., Нагорнев С.Н. Системные механизмы влияния транскраниальной магнитной стимуляции на метаболизм углеводов и липидов // ХХIII Международный симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной, физической и спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии», 30 сентября - 08 октября 2015 г. Фьюджи, Италия.

7. Фролков В.К., Лаврентьева О.В., Кулиш А.В., Нагорнев С.Н. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на стресс-лимитирующие системы организма//ХХIII Международный симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной, физической и спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии», 30 сентября - 08 октября 2015 г. Фьюджи, Италия.

8. Кулиш А.В., Лаврентьева О.В., Рыгина К.В., Пузырева Г.А. Клиническая эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в комплексной терапии метаболического синдрома// I Международном Конгрессе «Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация». - М., 2015. - С. 47-48.

Размещено на Allbest.ru