Состояние органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

«СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАННИМИ НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА»

Мышляева Тамара Олеговна

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович

Доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна

Ведущее учреждение ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) 2 типа - хроническое, прогрессирующее заболевание с поражением сердечно-сосудистой системы - приобрел в последние десятилетия эпидемиологический характер распространения в популяции. В 2007 году в мире зарегистрировано 246 миллионов больных сахарным диабетом 2 типа. По прогнозам ВОЗ к 2025 году предвидится рост числа больных, страдающим сахарным диабетом 2 типа до 380 млн. человек. В настоящее время СД, с одной стороны, рассматривается как эквивалент сердечно-сосудистого заболевания, а с другой - многие больные с установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдают от СД или имеют предиабет (ESC, EASD, 2007). Установлено, что при СД риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 2-4 раза. У многих больных диагноз СД 2 типа устанавливается уже на стадии развития микро- или макрососудистых диабетических осложнений. Доказано, что прогрессирование сосудистых заболеваний начинается задолго до клинической манифестации самого СД (Qiao Q., 2001, Balkau B., 2000, Levitan E.B. et al., 2004, Sorkin J.D. et al., 2005). Этот период может охватывать годы и даже десятилетия жизни пациента (Балаболкин М.И., 2008). Развитию лабораторно явного сахарного диабета предшествуют скрытые от внимания практических врачей нарушения углеводного обмена -- нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе, так называемый предиабет. Пограничную гипергликемию натощак и нарушение толерантности к глюкозе выявляют в два раза чаще, чем СД 2 типа (Zimmet P, 2006). Важность предиабета определяется тем, что он является не только предшественником развития сахарного диабета, но и предиктором сердечно-сосудистых заболеваний.

По мнению многих авторов, представляет интерес изучение влияния других факторов кардиометаболического риска на скорость и топографию развития поражений органов-мишеней (сердца, сосудов, почек и др.) у пациентов с предиабетом и на ранних стадиях СД 2 типа, что может предупредить развитие сосудистых осложнений сахарного диабета (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Мамедов М.Н., 2009). Следует отметить, что, несмотря на значительный интерес к этой проблеме, работы по изучению факторов, влияющих на раннее развитие изменений в сердечно-сосудистой системе у пациентов с предиабетом и в дебюте СД 2 типа, пока не дают исчерпывающей информации по этому вопросу.

В связи с этим было предпринято исследование, посвященное оценке состояния органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена (предиабетом и СД 2 типа, длительностью не более 1 года), артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.

Цель исследования. Изучить метаболические характеристики, состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена - сахарным диабетом 2 типа, длительностью не более 1 года, предиабетом, с сопутствующей артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.

Задачи исследования:

1. Определить состояние сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, ВСР, ЭХОКГ и ТИМ ОСА и липидный спектр крови у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в сочетании с АГ в сравнении с пациентами с АГ без нарушения углеводного обмена.

2. Сравнить показатели липидного обмена, профиля АД, вегетативной регуляции по данным ВСР, состояния сердца и сосудов по данным ЭХОКГ и ТИМ ОСА у пациентов с предиабетом и у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года.

3. Изучить изменение показателей липидного профиля, состояния сердечно-сосудистой системы у больных с разной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.

4. Определить факторы, влияющие на выраженность сердечно-сосудистых изменений у пациентов с предиабетом.

5. Определить степень влияния метаболического синдрома на некоторые характеристики сердечно-сосудистой системы (СМАД, ВСР, ЭХОКГ, ТИМ ОСА) на разных стадиях нарушения углеводного обмена.

Научная новизна. Впервые была проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, длительностью не более 1 года в сравнительном аспекте.

Выявлены отличия метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года. Установлено, что на стадии предиабета имеется более благоприятный липидный профиль с достоверно более низкими уровнями ТГ и ЛПОНП. У этих пациентов суточный профиль АД демонстрирует лучшие характеристики в виде более низких среднесуточные показателей АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного АД, меньшей частоты ночной гипертонии, АГ на стадии предиабета лучше поддается контролю. Обнаружено, что у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиальной нейропатии, толщина комплекса интима-медия ОСА достоверно меньше, а абсолютное утолщение ТИМ ОСА встречается реже.

Получены убедительные данные о том, что у пациентов с СД 2 типа, длительностью менее 1 года наибольшее влияние на состояние липидного профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца, структурно-функциональные показатели сердца и сосудов оказывает состояние компенсации сахарного диабета 2 типа. Установлено, что пациенты с компенсацией СД 2 типа имеют достоверно более низкий уровень ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, достоверно меньшую толщину ТИМ ОСА по сравнению с пациентами с декомпенсацией СД 2 типа.

Дана оценка влияния абдоминального ожирения и метаболического синдрома на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Обнаружено, что у этой категории пациентов состояние углеводного, липидного обмена, характеристики сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ, при определении ТИМ ОСА не зависят от наличия абдоминального ожирения и метаболического синдрома.

Практическая значимость. В результате работы показана необходимость комплексного обследования не только пациентов с СД 2 типа, но и пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде предиабета. Показана целесообразность выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с артериальной гипертензией, абдоминальным и общим ожирением, дислипидемией ввиду частой ассоциации этих состояний с СД 2 типа и предиабетом.

В ходе работы разработан план обследования пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Необходимо проведение таким пациентам ОГТТ, определение липидного спектра крови, анализ вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ с определением диастолической функции ЛЖ, выявление утолщения ТИМ ОСА.

На стадии предиабета существуют реальные возможности и необходимость коррекции дислипидемии, прогрессирование которой неминуемо при переходе предиабета в собственно сахарный диабет 2 типа, поэтому таким пациентам показано регулярное обследование для оценки липидного профиля и коррекции выявленных нарушений.

Ведение пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена должно включать проведение СМАД до начала антигипертензивной терапии, для исключения бессимптомной АГ, а также проведение СМАД в динамике для оценки эффективности гипотензивного лечения. Осуществление жесткого контроля АД у пациентов с предиабетом и СД 2 типа способствует повышению показателей вариабельности ритма сердца и улучшению прогноза.

Пациентам с СД 2 типа, длительностью не более года необходим жесткий контроль гликемии с достижением уровня НbA1c ниже 6,5%, в связи с тем, что только состояние компенсации положительно влияет на метаболические и сердечно-сосудистые характеристики у этих пациентов.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 24 декабря 2009 года. Основные положения работы были представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 и ГКБ № 79 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 из них в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице, содержит таблиц 48 и 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, библиографии. Указатель литературы содержит 189 источников, в том числе 135 зарубежных.

Материалы и методы исследования. Отбор пациентов проходил в 2006-2008 гг. в поликлиническом отделении ГКБ №79 г. Москвы из пациентов, наблюдавшихся по поводу артериальной гипертензии 1 и 2 степени. Всего было осмотрено 540 пациентов, были проанализированы их амбулаторные карты и другая медицинская документация.

Критериями включения в исследование являлись: возраст не старше 65 лет, артериальная гипертензия 1-2 степени, нарушенная гликемия натощак, сахарный диабет 2 типа впервые выявленный и СД 2 типа, длительностью не более 1 года. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом 1 типа, артериальной гипертензией 3 степени с цифрами АД ? 180/110 мм рт ст., инфарктом миокарда в анамнезе, клапанными пороками сердца, стенокардией напряжения 2 ФК и выше, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма - мерцательной аритмией, ОНМК в анамнезе. Исходя из критериев включения и исключения, в исследование вошло 78 пациентов: 52 пациента с нарушениями углеводного обмена в виде сахарного диабета 2 типа, длительностью не более 1 года и нарушенной гликемией натощак, а также группа контроля 26 человек без нарушения углеводного обмена. Возраст пациентов был от 41 до 65 лет (средний возраст 59,85 ± 6,98 лет). Все пациенты страдали артериальной гипертензией (средняя продолжительность гипертензии составляла 11,41±7,16 лет).

В зависимости от наличия или отсутствия нарушения углеводного обмена все пациенты были разделены на 3 группы: В первую группу было включено 27 пациентов (20 женщин и 7 мужчин) с АГ и СД 2 типа по критериям ВОЗ 1999г (наличие гипергликемии натощак ?6,1 ммоль/л или глюкозы через 2 часа после нагрузки ?11,1 ммоль/л по данным ОГТТ в цельной капиллярной крови), длительностью не более 1 года и с впервые выявленным СД 2 типа. Вторую группу составили 25 пациентов (23 женщины и 2 мужчин) с АГ и предиабетом - нарушенной гликемией натощак по критериям ВОЗ 1999г (наличие гипергликемии натощак ? 5,6 ммоль/л, но <6,1 ммоль/л и глюкозы через 2 часа после нагрузки<7,8ммоль/л по результатам ОГТТ в цельной капиллярной крови) и/или с сочетанием НГН и нарушенной толерантности к глюкозе по критериям ВОЗ 1999г (наличие гипергликемии натощак <6,1 ммоль/л и глюкозы через 2 часа после нагрузки ?7,8ммоль/л, но <11,1 ммоль/л по результатам ОГТТ в цельной капиллярной крови). В группу контроля было включено 26 человек (22 женщины и 4 мужчин) с АГ без гипергликемии натощак и без гипергликемии через 2 часа после углеводной нагрузки при выполнении ОГТТ. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ (p>0.05), уровни креатинина и скорость клубочковой фильтрации была у всех пациентов в норме.

Программа обследования включала, сбор анамнеза, общее клиническое обследование. Определялись антропометрические показатели: масса тела, рост, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/ростІ (кг/мІ).

Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по ИМТ. Избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до 29,9 кг/мІ, ожирение - как ИМТ ? 30 кг/мІ (ВОЗ, 1998) . Абдоминальным ожирение считали при ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин (МДФ, 2004).

Лабораторные исследования включали гликемию натощак в капиллярной крови, ОГТТ, определялись мочевина, креатинин, HbA1c (для 1,2 групп), С-пептид, уровень микроальбуминурии (для 1 группы). Проводился расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Cockroft-Gault. Состояние липидного обмена оценивали по показателям ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП и ЛПОНП.

Для диагностики метаболического синдрома применяли критерии МДФ, 2004г.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью системы фирмы A&D (Япония), использовались портативные регистраторы ТМ-2421. Определялись средние уровни САД, ДАД, ИВСАД И ДАД, вариабельность САД и ДАД в целом за сутки, в дневные и ночные часы, ЧСС, ПАД, степень ночного снижения АД (суточный индекс), утренний подъем АД.

Холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовая оценка ВСР производилась с помощью системы SCHILLER MT-200. Анализ ЭКГ осуществлялся по двум модифицированным грудным отведениям. Анализировались частота сердечных сокращений (ЧСС), наличие нарушений ритма и проводимости, наличие диспозиций сегмента ST. Оценивались следующие показатели суточной ВСР: SDNN, мс; SDANN, мс; SDNN index, мс; NN50; рNN50, %; RMSSD, мс.

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы Sonoline Omnia (Siemens, Германия) по стандартной методике. Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах. Оценивались размеры левого предсердия, правого желудочка, аорты, конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, вычислялись показатели ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ в г/м² для оценки гипертрофии и типа ремоделирования ЛЖ. ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (1986): ММЛЖ=1,04 * ((КДР + МЖП + ТЗС)³ - КДР³) - 13,6 (г), где 1,04 - коэффициент плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м²). ГЛЖ у пациентов диагностировалась при ИММЛЖ большем или равным 125 г/мІ для мужчин и 110 г/мІ у женщин, в соответствии с критериями ВНОК и Европейского общества кардиологов. Относительную толщину стенок ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) / КДР. Повышенными считались значения ОТС 0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования левого желудочка использовалась классификация A. Ganau (1990).

Для оценки диастолической функции ЛЖ проводили допплерэхокардиографическое исследование на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия). Оценивали следующие параметры: Е, А, Е/А, DT, IVRT.

Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот).

Измерение ТИМ ОСА производилось на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по наиболее удаленной от датчика стенке артерии. При диагностическом сканировании ТИМ оценивалась в месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Для сравнения двух независимых групп в зависимости от типа распределения использовались параметрические (критерий t Стьюдента) или непараметрические (Wilcoxon, критерий ч2, Манна-Уитни) методы статистического анализа. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman R). Данные представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Различия считали достоверными при р<0,05.

пациент диабет углеводный обмен

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка метаболических характеристик в обследованных группах.

В группе пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года (1 группа) и предиабета (2 группа) преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением, а нормальный вес встречался не более чем в 8 %, в отличие от контрольной группы без нарушений углеводного обмена, у которых нормальный вес встречался в 3 раза чаще. Наибольший процент пациентов с ожирением был выявлен во 2 группе (предиабета), и только в этой группе встречались пациенты с III степенью ожирения, также в этой группе зафиксирован самый высокий средний показатель окружности талии у женщин (Таблица 1).

Таблица 1. Избыточная масса тела и ожирение

Параметр	1 группа, n=27	2 группа, n=25	Контроль, n=26
ИМТ (кг/м2)	31,25±4,33	33,52±5,42	30,05±6,39
Нормальный вес	7,4%	4%	23%
Избыточный вес	29,6%	20%	23%
Ожирение I степени	44,4%	48%	30,8%
Ожирение II степени	18.5%	8%	23%
Ожирение III степени	-	20%	-
ОТ мужчины/ женщины, см	91,89±10,97/ 95,75±8,47	94,00±19,79/ 104,65±11,85.	88,50±9,81/ 98,82±15,93
Абдоминальное ожирение	85,2%	100%	80,8%

Диагноз МС был установлен у 85,2% пациентов с СД 2 типа, 100% пациентов с предиабетом и 69,2% пациентов группы контроля.

Показатели углеводного обмена. По данным ОГТТ выявлены достоверные различия между группами (р<0,001). В первой группе были выявлены следующие усредненные показатели углеводного обмена: гликемия плазмы натощак 8,15±2,25 ммоль/л, ОГТТ: гликемия капиллярной крови натощак 7,52±1,08 и через 2 часа 11,6±2,47 ммоль/л, HbA1c 7,46 ±1,57%, С-пептид 1,27 ±0,37 нмоль/л. По уровню HbA1c критериям компенсации сахарного диабета 2 типа (HbA1c <6,5% по рекомендациям European NIDDM Policy Group 1998) cоответствовало 11 человек (40,7%), у 5 человек (18,5%) СД 2 типа был субкомпенсирован (6,5%?HbA1c<7,5%), у 11 человек (40,7%) СД 2 типа был декомпенсирован (HbA1c? 7,5%). В группе недавно диагностированного СД 2 типа уровень С-пептида был в норме у всех пациентов, не было достоверных различий по этому показателю в зависимости от компенсации СД 2 типа, (Таблица 2).

Таблица 2. Показатели углеводного обмена в 1 группе в зависимости от степени компенсации СД 2 типа.

Параметр	Декомпенсация, n=11	Cубкомпенсация, n= 5	Компенсация, n=11
Уровень гликемии капиллярной крови натощак, ммоль/л	8,08±1,02^	7,40±0,32#	7,01±0,23
Уровень гликемии капиллярной крови через 2 часа после нагрузки, ммоль/л	13,79±1,53*^^^	12,20±0,77#	11,49±0,20
HbA1c, %	8,52±1,29**^^^	6,59±0,52#	5,86±0,49
С-пептид, нмоль/л	1,30±0,49	1,24±0,13	1,25±0,31

**p<0,01; *p<0,05 при сравнении группы декомпенсации и субкомпенсации;

^^^ p<0,001; ^p<0,05 при сравнении группы декомпенсации и компенсации;

^# p<0,05 при сравнении группы субкомпенсации и компенсации.

В группе предиабета были выявлены следующие усредненные показатели углеводного обмена: при ОГТТ гликемия капиллярной крови натощак составила 5,78±0,43 и через 2 часа 9,34±1,54 ммоль/л, HbA1c 5,97 ±0,34%. Все обследованные пациенты имели нарушенную гликемию натощак (25 человек), из них по данным ОГГТ имели нарушенную толерантность к глюкозе 21 (84%) пациент (НГН+НТГ), а 4 (6%) пациента имели изолированную нарушенную гликемию натощак (НГН). В подгруппе НГН гликемия натощак по данным ОГТТ была 5,75±0,38 ммоль/л против 5,89±0,23 ммоль/л в подгруппе НГН+НТГ (различия не достоверны, р>0,05), гликемия через 2 часа после углеводной нагрузки у пациентов с НГН была 6,78±1,06* ммоль/л - достоверно меньше, чем в подгруппе НГН+НТГ (*р<0,05).

В группу контроля были включены пациенты без нарушений углеводного обмена, были выявлены следующие усредненные показатели углеводного обмена: гликемия капиллярной крови натощак 4,3±0,49 ммоль/л, ОГТТ: гликемия капиллярной крови натощак 4,36±0,26 и через 2 часа 5,64±0,20 ммоль/л. У всех 26 пациентов результаты ОГТТ были в норме.

Пациенты с абдоминальным ожирением, избыточной массой тела и ожирением по индексу массы тела в группе СД 2 типа, длительностью не более года имели достоверно большие показатели орального глюкозотолерантного теста, чем пациенты с такими же нарушениями индекса массы тела и объема талии в группе предиабета.

Показатели липидного обмена. В группе с анамнезом СД 2 типа не более года не было пациентов с нормальным липидным спектром, большинство пациентов (81,5%) имели все четыре нарушения липидного обмена (повышение уровня холестерина, ТГ, ЛПНП, снижение уровня ЛПВП), (Рисунок 1).

Рисунок 1. Частота выявления нарушений липидного обмена.

В группе предиабета было значительно меньше пациентов с четырьмя нарушениями углеводного обмена (56%), значительно больше пациентов (16%) имели нарушение всего одного параметра липидного обмена, у одного пациента липидный обмен был в норме. А в группе контроля все четыре признака нарушения липидного обмена имели 46,2% пациентов, у одного пациента липидный обмен был в норме.

В обеих группах с нарушениями углеводного обмена были достоверно более высокие показатели липидов, таких как ЛПНП, ТГ и ЛПОНП по сравнению с контрольной группой без нарушений углеводного обмена, (Таблица 3). У пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в большей степени определялось повышение уровня атерогенных липидов, ответственных за формирование атеросклероза, но фактически отсутствуют отличия от контрольной группы по уровню ЛПВП, снижения уровня которого нами обнаружено не было, даже, несмотря на наличие у большинства пациентов метаболического синдрома, в диагностические критерии которого входит снижение уровня ЛПВП. Известно, что в целом для СД 2 типа характерно уменьшение холестерина ЛПВП, но в нашем исследовании получены результаты, позволяющие предполагать, что снижение антиатерогенной фракции липидов на ранних стадиях нарушения углеводного обмена в виде предиабета и недавно возникшего сахарного диабета 2 типа определяется редко.

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра крови у пациентов в обследованных группах.

Показатель, ммоль/л	1 группа, n=27	2 группа, n=25	Контроль, n=26
Холестерин	5,67±0,7	5,88±1,05	5,9±0,72
ЛПНП	3,58±0,39	3,53±0,81```	2,99±0,68^^^
ТГ	2,37±0,62***	1,82±0,24`	1,78±0,21^^
ЛПОНП	1,64±1,39**	0,94±0,11`	0,85±0,12^^^
ЛПВП, мужчины/ женщины	0,99 ±1,14 1,07±0,12	1,01 ±0,28 1,08±0,11	1,10 ±0,13 1,04±0,19

*** p<0,001; **p<0,01 при сравнении 1 и 2 группы;

^^^ p<0,001; ^^p<0,01 при сравнении 1 группы и контроля;

``` p<0,001; `p<0,05 при сравнении 2 группы и контроля.

Липидный профиль больных с предиабетом был более благоприятным в сравнении с группой СД 2 типа, даже при наличии абдоминального ожирения. Достоверно выше у пациентов с недавно возникшим СД 2 типа по сравнению с лицами с предиабетом были показатели ТГ и ЛПОНП, даже несмотря на то, что все 100% пациентов 2 группы имели метаболический синдром. По уровню холестерина, ЛПНП, ЛПВП пациенты 1 и 2 групп не различались.

Уровень ТГ в подгруппе декомпенсации и субкомпенсации СД 2 типа был достоверно выше такового в подгруппе компенсации (2,56±0,60^^ и 2,53±0,54^# против 1,83±0,43 ммоль/л, ^^p<0,01, ^#p<0,05). Достоверных различий по липидному профилю между декомпенсированным и субкомпенсированным СД 2 типа не было.

Мы не получили достоверных различий между пациентами с изолированной НГН и пациентами с сочетанием НГН и НТГ по атерогенным фракциям липидов. Пациенты с СД 2 типа и предиабетом при наличии ожирения имели достоверно более высокий уровень холестерина по сравнению с лицами с избыточной массой тела. В группе предиабета ожирение оказывало влияние на липидный профиль: пациенты с ожирением имели достоверно более высокий уровень атерогенных липидов, таких как холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП.

Основные характеристики сердечно-сосудистой системы.

При оценке АД учитывались данные как офисных измерений, так и результаты СМАД вне зависимости от контроля АД. Проведен анализ врачебной тактики гипотензивного лечения. Оказалось, что в группе СД 2 типа монотерапию получали 8 человек, два гипотензивных препарата - 15 человек, три препарата - 4 человека, в группе предиабета монотерапия была назначена 16 пациентам, комбинированная гипотензивная терапия двумя препаратами - 9 пациентам. В группе контроля один гипотензивный препарат получали 18 человек, два препарата - 4 пациента и не принимали гипотензивные препараты регулярно - 4 пациента (Рисунок 2).

Рисунок 2. Количество пациентов на различном числе гипотензивных препаратов.

Несмотря на проводимое гипотензивное лечение, включавшее комбинацию трех препаратов в группе СД 2 типа, длительностью не более года, лучший контроль АД по офисным измерениям был достигнут у пациентов 2 группы (предиабета)- у 76%, в 1 группе - у 25,9%, в контрольной - у 53,8% пациентов.

Пациенты с нарушениями углеводного обмена (1 и 2 группы) в отличие от контрольной группы имели особенности артериальной гипертензии и суточного профиля АД, (Таблица 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) 3 групп больных.

Параметр	1 группа, n=27	2группа, n=25	Контроль, n=26
Среднее (мм рт.ст.): САДсутки	133,22±12,26***	115,29±4,79	116,91±7,73^^^
САД день	135,41±11,83***	116,14±3,39	119,17±8,38^^^
САД ночь	123,26±14,83***	108,56±13,68	107,91±6,57^^^
ДАД сутки	79,56±9,37***	65,44±5,06``	73,17±6,97^
ДАД день	80,33±9,28***	66,8±5,68``	74,67±7,93
ДАД ночь	72,00±8,93***	59,32±8,73`	65,82±4,47^^
Пульсовое АД сутки	53,37±9,07*	49,71±3,99``	43,75±4,33
ЧСС сутки (уд./мин)	77,11±9,19***	63,24±8,38	64,08±9,78^^
Вариабельность (мм рт.ст.): САД сутки	17,61±3,63**	16,04±6,61	15,35±2,97^
САД день	17,49±3,89**	16,14±6,84	14,84±2,20^^
САД ночь	13,4±4,27	10,82±2,57	11,83±5,12
ДАД сутки	13,08±3,13*	11,37±2,40	11,32±2,46^
ДАД день	13,33±3,81	11,38±2,80	10,96±2,63^^
ДАД ночь	9,12±3,75	8,08±2,05	8,65±2,23
Суточный индекс, %: САД	8,79±6,79	5,32±10,26	9,08±5,84
ДАД	9,47±6,37	11,12±7,46	10,85±7,32
Индекс времени, %: САД день	51,61±30,48***	7,52±6,81	9,19±9,21^^^
ДАД день	36,75±28,82***	7,86±14,15`	10,65±13,70^^
САД ночь	58,73±36,94***	25,75±35,16``	13,65±14,69^^^
ДАД ночь	38,64±32,79***	5,57±9,41	9,02±11,40^^^

*** p<0,001; **p<0,01; *p<0,05 при сравнении 1 и 2 группы;

^^^ p<0,001; ^^p<0,01; ^p<0,05 при сравнении 1 группы и контроля;

``p<0,01; `p<0,05 при сравнении 2 группы и контроля.

Средний уровень пульсового АД был достоверно выше в 1 и 2 группах по сравнению с группой контроля. Для больных с нарушенным углеводным обменом в сочетании с АГ были более характерны повышенные цифры АД в ночное время. Основные отличия 1 и 2 группы от контрольной по результатам СМАД касались суточного ритма АД - только в группах с СД 2 типа и предиабетом встречались так называемые «найт-пикеры» - пациенты с ночной гипертонией. Во второй группе значительным был процент «овер-дипперов» - лиц с избыточным снижением АД в ночные часы, достоверно больше «дипперов» было среди пациентов без каких-либо нарушений углеводного обмена, (Рисунок 3).

Рисунок 3. Суточный профиль АД в обследованных группах.

Несмотря на то, что, и у пациентов СД 2 типа, длительностью не более года и у пациентов с предиабетом имеются общие черты неблагоприятного течения АГ, тем не менее, мы обнаружили и отличия между двумя этими группами. Выявлены достоверно более высокие показатели среднесуточных цифр АД, индексов времени повышенного АД, вариабельности АД, пульсового АД, ЧСС в группе впервые выявленного СД 2 типа по сравнению с группой предиабета. Лучший контроль АД был достигнут на момент исследования в группе предиабета. Профиль АД пациентов с СД 2 типа, лечившимся комбинированной гипотензивной терапией тремя препаратами, был менее благоприятный, чем профиль СМАД у пациентов с предиабетом на монотерапии, что свидетельствует о том, что возможности коррекции высоких цифр АД до момента возникновения явного диабета все-таки больше, что следует учитывать при ведении таких пациентов.

По данным СМАД в 1 группе мы не получили различий между подгруппами декомпенсации и субкомпенсации, и только пациенты с компенсированным СД 2 типа, длительностью не более года, имели достоверно более низкие среднесуточные и дневные уровни АД, более низкий индекс повышенного САД в дневные часы по сравнению с группой декомпенсированного диабета.

В группе предиабета различия показателей СМАД между подгруппой НГН и НГН+НТГ были статистически недостоверны.

Наличие избыточной массы тела, ожирения, в том числе абдоминального, наличие метаболического синдрома не влияло на показатели СМАД. В группе предиабета у пациентов с ожирением достоверно выше были средние уровни ДАД за сутки, дневные и ночные часы, САД в ночные часы, вариабельность САД за сутки, индекс времени САД в ночные часы, пациенты с предиабетом и ожирением имели достоверно более низкую степень снижения АД в ночные часы - суточный индекс САД и ДАД (р<0,05).

Оценка вариабельности сердечного ритма. Отличия от контрольной группы без нарушений углеводного обмена по характеристикам ВСР были в нашем исследовании только у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, но не у пациентов с предиабетом. Эти группы пациентов (1 и 2) достоверно отличались между собой по всем показателям вариабельности сердечного ритма, (Таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей суточной вариабельности сердечного ритма в зависимости от нарушения углеводного обмена.

Параметр	1 группа, n=27	2 группа, n=25	Контроль, n=26
ЧСС сут (уд./мин)	77,11±9,19***	63,24±8,38	64,92±9,79^^^
SDNN, ms	92.32±23.89*	109,25±23,45	110,08±27,50^
SDANN, ms	81.11 ±22.24*	93,63±17,91	93,67±26,82^
SDNNind, ms	40.81±10.90*	49,50±14,80	52,00±11,95^^
RMSSD, ms	25.35±12.16 **	40,88±20,75	31,00±10,19
NN50, ms	3032.59±3291.55**	7267,63±6320,18	4847,58±3305,69
pNN50,%	4.29±5.80**	9,85±8,85	7,66±6,72^

*** p<0,001; **p<0,01; *p<0,05 при сравнении 1 и 2 группы;

^^^ p<0,001; ^^p<0,01; ^p<0,05 при сравнении 1 группы и контроля;

не достоверно - при сравнении 2 группы и контроля.

Только в группе СД 2 типа отмечалась склонность к тахикардии в течение суток, наблюдалось отсутствие урежения ЧСС, как проявление диабетической вегетативной нейропатии. По многочисленным литературным данным, наиболее распространенной находкой, выявляемой у больных с диабетической вегетативной нейропатией по данным ВСР, является снижение мощности во всех частотных диапазонах, что мы и обнаружили у пациентов с СД 2 типа с длительностью не более года. Пациенты с СД 2 типа характеризовались достоверным снижением всех спектров ВСР: общего, симпатического и парасимпатического тонуса по сравнению с группой предиабета. Признаки диабетической вегетативной кардиопатии были выявлены только у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, их не было обнаружено у пациентов с предиабетом.

Оценивая вариабельность сердечного ритма в зависимости от степени компенсации диабета, мы также не получили достоверных различий между пациентами с декомпенсацией и субкомпенсацией, хотя выявилась недостоверная тенденция к повышению показателей ВСР с улучшением компенсации СД 2 типа. Только в группе компенсации был достоверно выше показатель парасимпатического тонуса RMSSD в сравнении с подгруппой декомпенсации, и достоверно ниже ЧСС по сравнению с подгруппой субкомпенсации (р<0,05), рисунок 4.

Рисунок 4. Показатели SDNN, SDANN и RMSSD у пациентов 1 группы с различной компенсацией СД 2 типа.

В группе изолированной нарушенной гликемии натощак отмечались большие величины ВСР, характеризующие общую вариабельность, симпатический и парасимпатический тонус, но различия были статистически недостоверны (р>0,05).

Наличие метаболического синдрома не влияло на показатели ВСР в группе недавно диагностированного СД 2 типа, а в группе контроля у пациентов с метаболическим синдромом были достоверно ниже значения SDNN, характеризующего общую вариабельность (94,67±19,52 против 135,0±26,92; р=0,0104) и SDANN, отражающего симпатический тонус (80,11±18,44 против 114,5±33,15; р=0,032). Значения RMSSD, NN50, pNN50, отражающие парасимпатический тонус, были также снижены (р>0,05). Кроме этого, в контрольной группе у пациентов с МС была достоверно выше ЧСС (70,33±5,36 против 53,75±5,12; p=0,00029).

Пациенты с целевым уровнем АД характеризовались статистически достоверно более высокими значениями ВСР, отражающими общую вариабельность и парасимпатический тонус, ЧСС у пациентов с целевым уровнем АД был достоверно ниже.

Состояние органов-мишеней у пациентов с предиабетом и СД 2 типа с длительностью не более года.

Структурно-функциональные показатели миокарда ЛЖ по данным ЭХОКГ у пациентов с НУО (1 и 2 группы) не отличались от таковых в контрольной группе, что, по-видимому, связано с достоверно не отличавшейся длительностью артериальной гипертензии в группах (Таблица 6).

Таблица 6. Показатели структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ в зависимости от степени нарушения углеводного обмена.

Параметр	1 группа, n=27	2 группа, n=25	Контроль, n=26
ТЗС (см)	1,24±0,19**	1,19±0,07	1,21±0,19
МЖП (см)	1,3 ±0,23	1,24 ±0,18	1,20 ±0,25
КДР (см)	4,69±0,51	4,91±0,40	4,77±0,53
ММЛЖ (г)	278,48±91,09	268,97±32,45	265,59±76,91
ИММЛЖ (г/м2)	144,18±43,05	140,41±20,45	138,96±34,15
ОТС	0,53±0,12*	0,46±0,06	0,51±0,11
Е/А	0,71±0,07*	0,87±0,27``	1,26±0,56^^^
Фракция выброса (%)	66,59±3,08*	67,92±3,07	67,31±6,02

**p<0,01; *p<0,05 при сравнении 1 и 2 группы;

^^^ p<0,001 при сравнении группы 1 и контрольной группы;

`` p<0,01 при сравнении группы 2 и контрольной группы

Единственным отличием было то, что диастолическая дисфункция по типу нарушенной релаксации выявлялась достоверно чаще у пациентов с диабетом и предиабетом в отличие от контрольной группы (у 92,6% пациентов в группе СД 2 типа, у 80% лиц с предиабетом и у 38,5% пациентов в группе контроля), что говорит о влиянии хронической гипергликемии на процессы расслабления миокарда. Отношение Е/А, характеризующее диастолическую функцию, также было достоверно меньшее в 1 группе по сравнению со 2 и контрольной, и в группе предиабета Е/А было также достоверно меньше по сравнению с группой контроля. Тем не менее, внутри группы пациентов с НУО (1 и 2 группы) нами были обнаружены некоторые различия. В 1 группе достоверно выше были расчетные показатели гипертрофии, такие как ТЗС, ОТС ЛЖ, также достоверно ниже в группе диабета была фракция выброса, характеризующая систолическую функцию.

Почти у всех пациентов 1 и 2 группы обнаружилась гипертрофия ЛЖ, в группе предиабета гипертрофия ЛЖ встречалась чаще, также чаще встречалась эксцентрическая гипертрофия в группе 2, по числу пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ, как наиболее неблагоприятной в отношении прогноза, группы диабета и предиабета достоверно не различались (Рисунок 5).

Рисунок 5. Частота выявления гипертрофии и различных типов ремоделирования ЛЖ.

В группе 1 в зависимости от компенсации СД 2 типа и в группе предиабета с НГН и НГН+НТГ мы не получили достоверных различий по структурным показателям ЛЖ. Отношение Е/А, характеризующее диастолическую функцию, было достоверно выше в группе компенсации по сравнению с субкомпенсированным СД 2 типа (р>0,05).

Толщина комплекса интима-медия. Отличительной особенностью всей группы с нарушениями углеводного обмена (1 и 2 группы) являлось более выраженное утолщение комплекса интима-медия ОСА по сравнению с группой контроля без нарушений углеводного обмена (Рисунок 6). В группе предиабета меньший процент пациентов имели утолщенную ТИМ ОСА, но и в этой группе мы получили достоверно большие величины комплекса интима-медия по сравнению с группой без углеводных нарушений, что, возможно, свидетельствует об ускоренных темпах развития атеросклероза.

Рисунок 6. Частота выявления утолщенной ТИМ ОСА и величина комплекса интима-медия у пациентов в обследованных группах

Толщина комплекса интима-медия ОСА была достоверно ниже у пациентов с компенсацией недавно диагностированного СД 2 типа по сравнению с декомпенсированным диабетом (0,93±0,18 против 1,14±0,12, р<0,01). Различий по этому показателю между подгруппой декомпенсации и субкомпенсации мы не обнаружили, как и в большинстве предыдущих обследований. В группе предиабета ТИМ ОСА была недостоверно больше у пациентов с сочетанием НГН и НТГ в сравнении с пациентами с изолированной НГН (0,84±0,18 против 0,70±0,19 мм, р>0,05). Достоверное увеличение ТИМ ОСА при появлении и усугублении тяжести нарушения углеводного обмена подтверждается полученными корреляциями. Уровень ТИМ ОСА высоко значимо коррелировал с гликемией натощак (R=0,66; р<0.001), гликемией через 2 часа после углеводной нагрузки (R=0,64; р<0.001), уровнем HbA1c (R=0,39; р=0.004). Получены значимые корреляции ТИМ ОСА практически со всеми показателями СМАД, что подтверждается полученными данными: пациенты с целевым АД по офисным измерениям имели достоверно меньшую величину ТИМ ОСА (0,77±0,21 против 0,96±0,28, p=0,00069), и наоборот, пациенты с утолщенной ТИМ ОСА характеризовались достоверно большими величинами САД за сутки и день, ДАД за сутки, пульсового АД и ЧСС, индексов времени САД и ДАД в дневные часы и ночные часы. Эти показатели отражают влияние повышенного АД на ремоделирование сосудистой стенки. ТИМ ОСА была связана значимыми корреляциями с величиной МЖП и ТЗС, то есть расчетными показателями ремоделирования миокарда (R=0,49 и 0,31; p<0.05), была обратно связана с уменьшением Е/А - показателем, характеризующим диастолическую дисфункцию по типу нарушенной релаксации (R=-0,65; p<0.05). Эти показатели подтверждаются полученными данными: пациенты с утолщенной ТИМ ОСА имели достоверно большие показатели МЖП (1,39±0,20 против 1,15±0,12, р=0,000), ТЗС (1,26±0,24 против 1,14±0,13, р=0,004), ММЛЖ (296,45±88,13 против 255,10±48,62, р=0,009), ИММЛЖ (155,97±42,57 против 131,26±20,15, р=0,0009), Е (0,57±0,12 против 0,74±0,13, р=0,000), Е/А (0,71±0,08 против 1,10±0,49, р=0,00005), ОТС (0,55±0,11 против 0,47±0,08, р=0,0002) при сравнении с пациентами с нормальной величиной комплекса интима-медия по всем обследованным группам. Также мы подтвердили данные многих авторов о неблагоприятном характере концентрической гипертрофии ЛЖ: пациенты с КГЛЖ имели достоверно большую величину ТИМ ОСА при сравнении с пациентами с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (0,90±0,27 против 0,75±0,23, р=0,03). ТИМ ОСА зависела от наличия и тяжести нарушения углеводного обмена, от контроля АД, а влияния наличия метаболического синдрома, избыточной массы тела, ожирения, в том числе абдоминального на величину ТИМ ОСА нами обнаружено не было.

Микроальбуминурия в группе СД 2 типа, длительностью не более года была выявлена у 9 человек (33,3%), средний ее уровень составил 41,41±65,69 мг/мл. У пациентов с декомпенсированным СД 2 типа микроальбуминурия выявлялась у 6 человек из 11 (54,6%), у пациентов с субкомпенсацией микроальбуминурия выявлялась значительно реже - у 20% (у 1 человека из 5), немного реже она определялась у пациентов с компенсированным СД 2 типа - у 18,2% (2 человека из 11), (Рисунок 7).

Рисунок 7. Частота выявления микроальбуминурии у пациентов с различной компенсацией СД 2 типа.

По количественному уровню микроальбуминурии достоверных различий между группами декомпенсации, субкомпенсации и компенсированного СД 2 типа не было получено.

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена характерно наличие комплекса метаболических нарушений в виде избыточной массы тела, абдоминального ожирения и дислипидемии. Частота выявления у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и АГ метаболического синдрома составляет 92,3%, в то время как у пациентов с АГ без нарушений углеводного обмена метаболический синдром встречается в 69,2% случаев.

2. Профиль АД у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена отличается высокой распространенностью ночной гипертонии, недостаточным снижением АД в ночные часы, достоверно более высоким уровнем пульсового давления. У этих пациентов отмечается достоверно большая величина ТИМ ОСА по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена.

3. В группе с ранними нарушениями углеводного обмена имеются существенные отличия пациентов с предиабетом от пациентов с СД 2 типа длительностью менее 1 года: достоверно более низкие уровни ТГ и ЛПОНП, достоверно более низкие среднесуточные показатели АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного АД, меньшая распространенность ночной гипертонии. У пациентов с предиабетом лучше контролируется АГ, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиальной нейропатии, реже выявляется утолщение ТИМ ОСА.

4. Состояние липидного профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца, структурно-функциональные показатели сердца и сосудов у пациентов с СД 2 типа, длительностью менее 1 года, в наибольшей степени определяются состоянием его компенсации. Пациенты с компенсацией СД 2 типа в сравнении с пациентами с субкомпенсацией и декомпенсацией имеют достоверно более низкий уровень ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, лучшие характеристики диастолической функции, более редкое выявление КГЛЖ.

5. В группе пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена наличие метаболического синдрома не оказывает существенного влияния на характеристики углеводного и липидного обмена, а также на показатели сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, ВСР, ЭХОКГ и ТИМ ОСА.

6. В группе предиабета неблагоприятное влияние на уровень липидов и профиль АД оказывает наличие ожирения, а в группе СД 2 типа длительностью менее 1 года на показатели атерогенных липидов оказывало влияние только наличие абдоминальной формы ожирения.

7. У пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена факторами, положительно влияющими на состояние вегетативной нервной системы по данным ВСР, являются отсутствие метаболического синдрома, достижение целевых цифр АД, компенсация СД 2 типа. Вегетативная кардиальная нейропатия характерна только для пациентов с СД 2 типа, но не для пациентов с предиабетом.

8. Достоверно большая величина ТИМ ОСА у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена определяется при более высоких уровнях гликемии, при декомпенсации СД 2 типа, у пациентов без достижения целевых цифр АД, при наличии концентрической ГЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения своевременной профилактики сердечно-сосудистых нарушений и выявления ранних нарушений углеводного обмена у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом необходимо проводить оценку углеводного обмена с определением не только углеводного обмена с определением не только уровня гликемии натощак, но и уровня гликемии при ОГТТ.

2. Для снижения темпов утолщения ТИМ ОСА, сохранения нормальной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности и структурно-функционального состояния сердца пациентам с ранними нарушениями углеводного обмена необходим жесткий контроль АД, коррекция дислипидемии и гликемии.

3. При наличии СД 2 типа, длительностью менее 1 года требуется жесткий контроль гликемии с достижением компенсации, так как это способствует улучшению липидного профиля, характеристик вариабельности сердечного ритма, состояния структурно-функциональных показателей сердца и сосудов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Суточные параметры артериального давления и вариабельность сердечного ритма у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы XV Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 2008, - с.239.

2. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы XV Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 2008, - с.239.

3. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Контроль артериального давления и профилактика сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете II типа: результаты исследования ADVANCE. // Лечебное дело №1 - 2008 - с.38-46.

4. Кисляк О.А., Мышляева Т.О., Малышева Н.В. Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и риск сердечно-сосудистых осложнений. //

Сахарный диабет №1 (38) - 2008, с. 45-49.

5. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. - Москва 2008., - с. 20.

6. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов - Москва 2008 (в Приложении к журналу « Кардиоваскулярная терапия и профилактика»), с.258-259.

7. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Суточные параметры артериального давления и вариабельность сердечного ритма у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. - Москва 2008., - с. 12.

8. Сахарова Н.С., Мышляева Т.О., Стародубова А.В., Кисляк О.А. Профилактика сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с преддиабетом. // Лечебное дело №4 - 2008 - с.55-60.

9. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - Москва 2008, - с. 170.

10. Мышляева Т.О., Кисляк О.А. Диастолическая дисфункция и структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с нарушенной гликемией натощак и артериальной гипертензией. // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - Москва 2008, - с. 170.

11. Мышляева Т.О., Кисляк О.А., Верещагина Г.С., Червякова Ю.Б. Ремоделирование миокарда у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. // Материалы XVI Национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва 2009, - с.338.

12. Мышляева Т.О., Кисляк О.А., Верещагина Г.С., Червякова Ю.Б. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с нарушенной гликемией натощак и артериальной гипертензией. // Материалы XVI Национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва 2009, - с.338.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

В ДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

В САД- вариабельность систолического артериального давления

ВСР - вариабельность ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое АД

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени АД

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

МДФ - Международная Диабетическая Федерация

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НУО - нарушение углеводного обмена

ОБ - окружность бедер

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

ОТ - окружность талии

ОТС - относительная толщина стенок ЛЖ

ОХ - общий холестерин

ПАД - пульсовое АД

САД - систолическое АД

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование АД

ТГ - триглицериды

ТЗС - толщина задней стенки

ТИМ ОСА - толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭХОКГ - эхокардиографическое исследование

HbA1c - гликозилированный гемоглобин

Размещено на Allbest.ru