Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Среди приоритетных проблем медицины цереброваскулярная патология (ЦВБ) многие годы прочно удерживает лидирующее положение, что обусловлено не только значительной тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, но и постоянным увеличением числа больных.

Уточнению этиологических факторов и патофизиологических механизмов болезни, диагностике, лечению и профилактике ЦВБ посвящены многочисленные исследования, результаты которых по большей части успешно внедряются в медицинскую практику. Вместе с тем, показатели заболеваемости и смертности при ЦВБ по-прежнему остаются на высоком уровне и не имеют тенденции к существенному снижению (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Кипарисова Е.С., 2000; Пряников И.В., 2001; Суслина З.А., 2003).

С современных научных позиций принято считать, что причиной нарушения мозгового кровообращения более чем в половине всех случаев является патология экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы, также как не менее 25% всех случаев дисциркуляторных расстройств в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне - прямое следствие поражения позвоночных артерий. При этом нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника и воздействие измененных структур позвоночника рассматривается, как изолировано - в качестве основного механизма при экстравазальном поражении позвоночных артерий, так и в качестве усугубляющих факторов при наличии атеросклероза церебральных артерий.

Наряду с этим в публикациях последних лет отдельными авторами высказывается сомнение в значимости спондилогенных влияний на формирование недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной сосудистой системе (Верещагин Н.В., 1994; Виленский Б.С., 1999; Новосельцев С.В., 2007; Ситель А.Б. и соавт., 2003; Ginsberg M.D., 2008; Toole J., 2009).

Во многом это объясняется произошедшим пересмотром существующей ранее унитарной концепции дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Вместе с тем, отсутствие четкого понимания сложных механизмов формирования вертебрально-базилярной недостаточности, приводит к назначению неадекватной терапии, тогда как комплексный и системный подход к оценке различных вариантов нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной сосудистой системе клинически аргументирован и патогенетически обоснован, поскольку патологический процесс происходит в одних и тех же анатомических образованиях.

Поэтому на современном этапе необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи нарушений биомеханики шейного отдела позвоночника и патологических изменений в позвоночных артериях, в контексте чего, требует уточнения комплексная ультразвуковая характеристика недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе у пациентов с дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника.

Таким образом, дальнейшее изучение патогенеза вертебрально-базилярной недостаточности, уточнение влияния дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника на развитие гемодинамических нарушений в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий при данной патологии представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизация методов диагностики, принципов лечебной коррекции и профилактики спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Уточнить клинические особенности спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, провести сравнение клинических данных и результатов ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных церебральных артерий при атеросклеротическом и спондилогенном вариантах поражения позвоночных артерий

2. Выявить взаимосвязь рентгенологических и МРТ-характеристик дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, результатов ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных церебральных артерий, МРТ-ангиографических характеристик интракраниального отдела вертебрально-базилярной системы и клинических проявлений у пациентов с атеросклеротическим и спондилогенным вариантами поражения позвоночных артерий.

3. Установить с позиций нозологического отграничения клиническую и патогенетическую гетерогенность спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

4. На основе полученных результатов исследования разработать патогенетически обоснованные методы лечебной коррекции и профилактики спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности с применением мануальной терапии.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и комбинированного лечения спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые, на значительном клиническом материале при использовании современных инструментальных методов оценки состояния церебральной гемодинамики, а также данных магнитно-резонансной томографии, уточнены особенности клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

На основе применения методов допплерографии, дуплексного сканирования и магнитно-резонансных исследований выделены новые особенности структурных и функциональных изменений магистральных артерий головы и шеи у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

Впервые с применением метода магнитно-резонансной томографии проведен анализ взаимосвязи структурных изменений в шейном отделе позвоночника и изменений позвоночных артерий у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

Впервые научно разработаны и реализованы в клинической практике оригинальные методы лечебной коррекции и профилактики спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности с применением мануальной терапии. Показана высокая эффективность предложенного комбинированного метода лечения спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, включающего помимо традиционного подхода применении мануальной терапии.

Практическая значимость

Установлено, что при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов формируется специфический синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза и выбора методов лечения.

Проведенное ультразвуковое исследование магистральных артерий головы и шеи, магнитно-резонансная томография шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, магнитно-резонансной ангиографии экстракраниальных церебральных артерий не выявили у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью стенозирующего поражения позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. Полученные результаты позволяют рекомендовать для применения в практическом здравоохранении разработанное и апробированное комбинированное лечение пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, которое предусматривает: сочетание медикаментозной терапии, мануальной терапии специального двигательного режима.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности характерны специфичные клинические проявления, позволяющие отграничить данную нозологию в структуре различных форм цереброваскулярной патологии.

2. При спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности клинические проявления заболевания в наибольшей степени определяются специфическим характером нарушений биомеханики шейного отдела позвоночника и возникающими нарушениями физиологических механизмов поддержания ауторегуляции мозгового кровотока, при этом степень тяжести клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности не зависит от степени выраженности дегенеративно-дистрофического поражения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

3. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностический клинико-неврологический алгоритм, дифференциально-диагностические критерии, уточняющие характера нарушений церебральной гемодинамики, новые комплексный подходы при проведении лечения, которое предусматривает: сочетание медикаментозной терапии, мануальной терапии специального двигательного режима, позволяют повысить эффективность профилактики и качество оказания медицинской помощи пациентам со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

1. Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 256 пациентов с различными проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной экстракраниальной патологией позвоночных артерий.

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ ИПК ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 86; КБ № 83, ЦКБВЛ).

Проведенное комплексное обследование включало:

- клиническое исследование, предусматривающее помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, оценку отоневрологического и вертебрологического статусов, мануальную диагностику;

- магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и магнитно-резонансную ангиографию (МРА) магистральных артерий головы;

- ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы, включающие дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами;

- оценку эффективности лечения, проводимую на основании суммарного учета динамики объективных показателей клинико-неврологических статуса пациентов и результатов дополнительных рентгенологических и инструментальных методов исследований до начала лечения и после его завершения;

- методы статистической обработки полученных данных, предусматривающие расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m), среднеквадратичное отклонение (д); достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t); корреляционный анализ проводили по методу К.Пирсона; факторный анализ исследованных параметров проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0.

МРТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника выполнялась на аппарате Magnetom Open («Siemens») с напряженностью магнитного поля 0,4 Т. Использовались импульсные последовательности спин-эхо и турбоспин-эхо для получения Т1 и Т2-взвешенных изображений с толщиной выделяемого слоя от 4 до 6 мм. Исследования выполнялись в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений с толщиной выделяемого слоя от 4 до 6 мм. Изучалось структурное состояние позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, эпи- и интрадурального пространства; проводились визуальная оценка и планиметрические исследования с использованием стандартных программ по обработке медицинских изображений формата DICOM.

Применена балльная система оценки с учетом выраженности патоморфологических изменений каждого из позвоночных сегментов С2-Th1. В один балл оценивалось дистрофическое поражение сегмента, проявляющееся на МРТ понижением интенсивности сигнала от диска на Т2-взвешенном изображении и снижением высоты диска без протрузии последнего. Остеохондроз сегмента, сопровождающийся протрузией диска, оценивался в 2 балла. Проявления остеохондроза с наличием пролапса диска соответствовали 3 баллам. Общая оценка выраженности дистрофических изменений шейного отдела позвоночника складывалась из суммы баллов всех сегментов (C2 - Th1). Для количественной характеристики при визуальной оценке межпозвонковых суставов также использована балльная система. В 1 балл оценивался каждый из признаков: деформация суставных щелей, наличие краевых костных разрастаний и гипертрофии суставных фасеток, истончение гиалинового хряща суставов. Преимущественное поражение отмечалось для сустава, получившего 3 балла. Отмечались уровень и сторона преимущественного поражения дугоотростчатых суставов.

МРА экстракраниальных артерий головного мозга выполнена на магнитно-резонансном томографе Magnetom Open («Siemens») с напряженностью магнитного поля 0,4 Т. По данным МРА оценивались диаметр сонных и позвоночных артерий, ход сонных артерий с уровня бифуркации до интракраниальных отделов внутренней сонной артерии, ход позвоночных артерий в сегментах V1, V2, V3. Проводились функциональные исследования с максимальными поворотами головы вправо и влево, при этом оценивалась амплитуда ротационных движений шейных позвонков, изменение хода позвоночных артерий в V2 сегменте.

МРТ головного мозга проведено с использованием режимов ангиографии 3D-TOF, 3D-PC. МРА головного мозга выполнена на магнитно-резонансном томографе Signa («General Electric») с напряженностью магнитного поля 1,0 Т.

С помощью МРА интракраниальных артерий изучались диаметр и ход V4, основной артерии, P1 и Р2 сегментов задних мозговых артерий; задние соединительные артерии, интракраниальный сегмент внутренней сонной артерии, средние мозговые артерии, передние мозговые артерии и передняя соединительная артерия. Изучались пошаговые срезы, трехмерные реформации.

Допплерография экстра- и интракраниальных церебральных артерий проводилась на приборе ТС 2000S фирмы EME/Nicolet (Германия) (датчики: с частотой 4 МГц, работающий в непрерывно-волновом режиме; с частотой 2 МГц, работающий в импульсном режиме с пошаговой фокусировкой через 2 мм. Регистрировались показатели систолической, диастолической и усредненной линейной скорости кровотока (ЛСК), индекс периферического сосудистого сопротивления (RI по L. Pourcelot) и пульсационный индекс (PI по R.G. Gosling) в общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА), среднемозговых, переднемозговых, заднемозговых, артериях, в основной артерии и в экстра- и интракраниальных сегментах позвоночных артерий (ПА). Для парных артерий вертебрально-базилярной системы (позвоночные и заднемозговые артерии) дополнительно рассчитывали пульсационный трансмиссионный индекс (PTI). Количественному анализу допплерограмм сопутствовал качественный анализ, выделялись основные допплерографические паттерны: нормальный, магистральный или ламинарный поток; паттерн стеноза; турбулентный паттерн; паттерн остаточного кровотока (дистальнее стенотического поражения артерии); приглушенный или контралатеральный паттерн; паттерн эмболии (регистрация микроэмболических сигналов в потоке крови).

Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий головного мозга проводилось на приборах «Ultramark-9» фирмы ATL и датчиками 5 МГц. Оценивалась проходимость и ход артерий, состояние сосудистой стенки (по комплексу интима-медиа), наличие и характер атеросклеротических бляшек, аномалий и деформаций сосудов, регистрировали объемную скорость кровотока (ОСК) во внутренних сонных и в позвоночных артериях. Визуализируемые атеросклеротические бляшки классифицировались по Grey-Weale (1988) на гипоэхогенные гомогенные, гипоэхогенные гетерогенные, гиперэхогенные гомогенные и гиперэхогенные гетерогенные.

В ходе проведения настоящего исследования, основываясь на результатах клинического исследования, данных допплерографии и дуплексного сканирования, все пациенты были разделены на 2 основных группы.

В первую группу были включены 170 пациентов с ВБН, основной причиной которой являлись нарушения биомеханики шейного отдела позвоночника, вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвонка. В данной группе количество лиц женского пола составило 51,6% (98 чел.), мужчин было 48,4% (72 чел.); средний возраст пациентов на момент обследования составлял 39,6 ± 8,6 лет.

Во вторую группу были включены пациенты (86 чел.) с хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью (ВБН) на фоне атеросклеротического стеноза одной из ПА в сегментах V1 и V2. В этой группе женщин было 65,1% (56 чел.) и мужчин - 35,9% (30 чел.). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 58,3 ± 6,2 года.

Группа контроля и сравнения - для сравнения результатов инструментальных исследований, оценки эффективности лечения была представленная 36 лицами, сопоставимыми по полу и возрасту. Критериями исключения для данной группы являлось наличие некоррегируемой гипертонической болезни, врожденные аномалии развития сосудов шеи, сахарный диабет, тяжелая сопутствующая соматическая и эндокринологическая патология, инфекционные заболевания, нарушение сердечного ритма, онкологическая патология, психические заболевания.

2. Результаты исследования

При проведении исследования было установлено, что наиболее частой жалобой пациентов первой группы являлась головная боль (170 чел., 100,0%). Головная боль имела четкий приступообразный характер, длительность болевых приступов варьировалась от нескольких минут до нескольких часов, чаще всего составляла 1 - 3 часа. Частота приступов колебалась от нескольких в день до 1 в 1 - 3 месяца.

Среди факторов, провоцирующих головную боль, 40,8% пациентов отмечали длительное пребывание в неудобной позе, 30,1% - психическое или физическое перенапряжение, в 60,2% случаях отмечалась, в той или степени, метеозависимость приступов боли.

По характеру головная боль, как правило, была интенсивной, чаще распирающей, почти всегда пульсирующей. Локализовалась головная боль у обследованных пациентов чаще в шейно-затылочной области (34,0%), реже в лобно-височной области (15,5%), при этом 60,2% пациентов отмечали преимущественно гемикранический характер боли. Иррадиировала головная боль чаще в область глазницы (27,2%), реже в уши (11,6%), челюсти или зубы (6,8%), выраженную гиперпатию волосистой части головы отмечали 68,0% пациентов.

Не многим менее часто пациенты отмечалось головокружение. Головокружение носило несистемный характер в 88,6% случаев, свыше Ѕ пациентов (53,5%) отмечали приступы системного головокружения, сопровождавшиеся нередко тошнотой, иногда рвотой и вегетативными нарушениями. Около 65% пациентов отмечали связь головокружения с движениям в шейном отделе позвоночника, около 70% - с переходом из горизонтального положения в вертикальное.

Зрительные расстройства (81,9%) также чаще протекали приступообразно и проявлялись различными фотопсиями, ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами.

Имевшие место кохлеарные симптомы (60,5%) выражались в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах. Развивались эти симптомы, как правило, во время приступа головокружения, реже - головной боли, но могли проявляться самостоятельно.

В большинстве случаев у пациентов отмечались проявления, свойственные вертебральному поражению, такие как: боли в области шеи и плечевого пояса (62,3%), ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, боли и парестезии в верхних конечностях (34,2%). Болевой синдром характеризовался чаще как хронический с периодическими обострениями. Все пациенты отмечали связь болей в шее со статическими или динамическими нагрузками на шейный отдел позвоночника или плечевой пояс. Отмечалась частая связь цервикалгии с головными болями, несколько реже - с головокружением.

Обращает внимание, что многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности (50,9%), пониженный фон настроения и подавленное настроение, раздражительность, эмоциональную неустойчивость (58,8%), нарушения сна (49,1%).

Жалобы пациентов с атеросклеротической ВБН также соответствовали сложному полиморфному симптомокомплексу и включали головную боль, головокружение, паракузии, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, снижение работоспособности (повышенную утомляемость), нарушения чувствительности на лице, фотопсии.

Головная боль была доминирующей жалобой и отмечена у 81,58% пациентов. Субъективные описания заключались в схожих характеристиках локализации, возникновении и интенсивности головной боли.

Несколько реже отмечалось головокружение, у 42,5% пациентов головокружение носило системный характер и отличалось ощущениями вращения предметов перед глазами, пассивного движения тела в пространстве, движениями опоры под ногами, проваливания. У 39,5% пациентов отмечалось головокружение несистемного характера, при котором пациенты отмечали ощущение дурноты, полуобморочного состояния.

Периодическая неустойчивость при ходьбе и стоянии, пошатывание при ходьбе имели место у 74,4% пациентов.

Также нередкими (64,2%) были жалобы на преходящие нарушения зрения в виде эпизодов затуманивания, диплопии и фотопсии.

У 51,2% пациентов отмечался кохлеовестибулярный синдром - сочетание головокружения с шумом в ушах и снижением слуха. В отдельных случаях пациенты отмечали приступы дезориентации в окружающем пространстве (16,2%).

Слабость, повышенная утомляемость, сонливость днём и нарушение ритма сна-бодрствования имели место у 27,9%.

Проведенный клинический неврологический осмотр установил, что для пациентов со спондилогенной ВБН было характерна относительная скудность неврологической симптоматики. При этом у 38,4% наблюдался горизонтальный нистагм, неуверенность при выполнении координационных проб отмечена в 43,2% и неустойчивость в позе Ромберга в 62,3% случаев. Наряду с этим, при мануальном тестировании и исследовании биомеханики позвоночника практически у всех пациентов отмечено ограничение объема активных и пассивных движений в нижнешейных сегментах и цервико-торакальном переходе (Табл. 1, 2); у 84,2% были выявлены функциональные блоки ПДС кранио-вертебрального перехода, средне-шейного уровня и области шейно-грудного перехода, у 56,1% имела место гипермобильность в средне-шейном отделе позвоночника.

Таблица 1. Характер и частота встречаемости нарушений кинематики в шейном отделе позвоночника у обследованных пациентов

Группы/ Вид движения	Пациенты с СВБН	Пациенты с АВБН	Группа сравнения
Сгибание	92,5%*	46,7%	33,3%
Разгибание	95,0%*	43,3%	31,5%
Боковой наклон	78,5%	33,3%	32,4%
Ротация	85,0%	36,7%	34,3%

вертебральный мозговой кровообращение спондилогенный

* - р < 0,005 при сравнении пациентов СБВН и обследованных контрольной группы.

Таблица 2. Объём активных движений в шейном отделе позвоночника у обследованных пациентов (в градусах)

Группы/ Вид движения	Пациенты с СВБН	Пациенты с АВБН	Группа сравнения
Сгибание	55,45,9*	43,64,8*	38,02,8
Разгибание	52,27,2*	41,75,2*	27,63,1
Боковой наклон	21,34,6	13,34,1	11,62,4

* - р < 0,005 при сравнении пациентов СБВН и обследованных контрольной группы.

Сглаженность шейного лордоза отмечалась у 36,0% пациента, усиление - у 57 (50,0%). У 73,7% пациентов наблюдалась асимметрия надплечий, у 53,5% - сглаженность грудного кифоза, у 69,3% - функциональные блоки ПДС в средне-грудном отделе позвоночника. У всех пациентов выявлялись миофасциальные триггерные пункты в прямых мышцах головы, в грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышцах.

Наряду с этим у пациентов с атеросклеротической ВБН в неврологическом статусе выявлялась мозаичная, полиморфная микроочаговая неврологическая симптоматика, характерная для поражения участков головного мозга, кровоснабжаемых вертебрально-базилярной системой. При этом в наибольшей степени страдала координационная сфера. Так, шаткость при ходьбе, неверное выполнение координационных проб, неустойчивость и падения при выполнении пробы Ромберга отмечались у 58,4% пациентов.

Таким образом, основное отличие клинической картины у пациентов со спондилогенной ВБН состояло в сочетании специфичных вертебральных проявлений шейного уровня (мышечно-тонические, миодистрофические, компрессионные синдромы шеи и плечевого пояса) с цереброваскулярными проявлениями, свойственными поражению вертебрально-базилярного бассейна.

При анализе данных, полученных при ультразвуковом исследовании экстра- и интракраниальных церебральных артерий у всех пациентов со спондилогенной ВБН, было установлено, что средние значения величины показателей кровотока каротидных артерий в целом существенно не отличались от референтных показателей и показателей полученных у лиц контрольной группы, за исключением тенденции к некоторому повышению скорости кровотока в экстракраниальных сонных артерий.

Вместе с тем, нами были выявлены достоверные изменения кровотока по позвоночным и интракраниальным, особенно задним мозговым артериям. Эти изменения проявлялись, прежде всего, в виде снижения ЛСК преимущественно в одной из позвоночных артерий. При этом характерно, что у большинства пациентов (89,2%) паттерн кровотока в артериях вертебрально-базилярной системы имел ламинарный характер.

Наряду с этим, изменение профиля потока крови в виде систолического замедления и резкого снижения диастолической скорости встречались у 12,6% больных, при этом в случаях отчетливого уменьшения диаметра пораженной позвоночной артерии локального сужения не отмечалось, уменьшение калибра пораженной артерии было отнесено на счёт редукции кровотока (Табл. 3).

Таблица 3. Основные показатели гемодинамики позвоночных артерий (M±м)*

Артерия	Пациенты с СВБН	Пациенты с АВБН	p
Vm пораженной ПА	14,5±3,7	10,4±2,4	0,0002
RI пораженной ПА	0,56±0,08	0,58±0,06	> 0,05
Vm контралат. ПА	24,5±6,8	20,9±5,2	0,005
RI контралат. ПА	0,58±0,06	0,68±0,06	< 0,05
Асимметрия Vm по ПА, %	43,8±15,3	49,6±11,4	>0,05
ОСК по пораженной ПА	52,3±16,9	27,4±12,2	< 0,05
ОСК по контралат. ПА	144,2±32,6	109,4±39,4	< 0,05
Суммарная ОСК по ПА	195,8±46,7	138,9±46,9	< 0,05
Асимметрия ОСК по ПА, %	53,8±16,9	72,2±14,7	0,002

р ? достоверность различий с контролем;

Vm - средняя линейная скорость кровотока;

RI - рестриктивный индекс;

PI - пульсационный индекс

Также характерным признаком можно считать асимметрию объемной скорости кровотока по позвоночным артериям (53,8±16,9%), при этом причинами асимметрии служил не только снижение ОСК в пораженной ПА, но и повышение показателей скорости в контралатеральной ПА. Это расценивалась нами, как следствие системной реакции обеих позвоночных артерий при достаточном уровне компенсаторно-приспособительного реакций, приводящих к увеличения ОСК в контралатеральной артерии. Подтверждение этому - близкие к показателям лиц контрольной группы показатели суммарной ОСК по ПА.

При изучении интракраниальной гемодинамики у пациентов со спондилогеной вертебрально-базилярной недостаточностью было отмечено снижение показателей линейной скорости кровотока в ипсилатеральной задней мозговой артерии, преимущественно в Р1 сегменте. При этом выраженность выявленных изменений напрямую зависела от продолжительности заболевания: по мере увеличения продолжительности заболевания отмечалось прогрессирующее снижение показателей гемодинамики в интракраниальных отделах, что, по нашему мнению, свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов регуляции гемодинамики в вертебрально-базилярной системе по мере прогрессирования заболевания.

Анализ данных, полученных при ультразвуковом исследовании экстра- и интракраниальных церебральных артерий у пациентов с атеросклеротической вертебрально-базилярной недостаточностью не выявил характерного для пациентов со спондилогенной ВБН одностороннего поражения позвоночных артерий. При этом следует отметить, что отмеченное в большинстве случаев снижение объемной скорости кровотока у пациентов при атеросклеротическом поражении ПА было более существенным. Также как, в случаях, когда регистрировалась асимметрия объемной скорости кровотока, типичного для пациентов со спондилогенной ВБН повышения показателей скорости в контралатеральной ПА у пациентов с атеросклеротическим поражением выявлено не было.

Характерно, что у пациентов данной группы по результатам ДС установлено достоверное увеличение внутренних диаметров ОСА с обеих сторон (p<0,01), что позволяет предположить наличие процессов ремоделирования сосудов в результате атеросклеротического поражения. Это согласуется с выявляемыми признаками утолщения комплекса интима-медиа в общих сонных артериях (до 1,1±0,12 мм) и повышение показателей RI и PI, указывающих на изменение эластико-тонических свойств сосудистой стенки, характерное для атеросклеротического процесса.

При изучении интракраниальной гемодинамики отмечались типичные патологические изменения большинства параметров, что соответствовало клиническим проявлениям дисциркуляции в ВВБ. Однако характерной для пациентов со сподилогенной ВБН зависимости патологических изменений от длительности заболевания выявлено не было (Табл. 4).

Таблица 4. Основные показатели гемодинамики в задних мозговых артериях и V4 сегментах позвоночных артерий (M±м)*

Артерия	Пациенты с СВБН	Пациенты с АВБН	p
Vm ОА	46,2±10,4	40,0±9,2	p < 0,05
РI ОА	0,64±0,12	0,83±0,16	p < 0,05
RI ОА	0,47±0,06	0,56±0,07	p < 0,05
Vm пораженной ПА	24,4±4,5	20,8±3,8	p < 0,05
PI пораженной ПА	0,65±0,12	0,79±0,15	p < 0,05
RI пораженной ПА	0,51±0,08	0,55±0,11	p < 0,05
Vm контралат. ПА	39,4±8,5	36,3±10,7	p < 0,05
PI контралат. ПА	0,67±0,15	0,86±0,16	p < 0,05
RI контралат. ПА	0,48±0,07	0,57±0,07	p < 0,05

р ? достоверность различий с контролем;

Vm - средняя линейная скорость кровотока;

RI - рестриктивный индекс;

PI - пульсационный индекс

При проведении МРТ-исследования шейного и верхнегрудного отделов позвоночника у пациентов с вертеброгенной вертебрально-базилярной недостаточностью характерным было наличие полисегментарно дистрофического процесса.

Так, изменение физиологического лордоза в шейном отделе позвоночника отмечено у 68,5 % пациентов. При этом в 20,2% случаях была выявлена кифотическая деформация, степень искривления в среднем составила 10,2 ± 4,2є с вершиной деформации, приходящейся на CIV - СVI позвонки. Наряду с нарушениями в сагиттальной плоскости были также отмечены изменения оси позвоночника в коронарной плоскости. С-образной формы искривления имели неструктурный характер и степень выраженности, не превышавшую 8 - 10є. Подобные изменения конфигурации оси позвоночника, несмотря на незначительную степень выраженности, свидетельствуют о нарушениях биомеханики в шейном отделе позвоночника, что подтверждалось методами мануальной диагностики при клиническом обследовании.

При изучении формы и структуры тел позвонков выявлялись, как правило, клиновидные деформации, субхондральный склероз, краевые остеофиты в области нижних шейных и верхних грудных позвонков. В 70,4% случаях указанные нарушения визуализировались на уровне СIV и СV позвонков, в 29,6% - полисегментарно.

Межпозвонковые диски характеризовались изменением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях снижением высоты, наличием протрузий и пролапсов (Табл. 5). В 95,95% был получен сигнал сниженной интенсивности в Т2-взвешенном изображении от межпозвонкового диска СVI - СVII, в сегменте СVII - ThI - в 90,2%.

Таблица 5. Частота встречаемости и характер изменений межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника у пациентов со спондилогенной ВБН

Диск	Состояние межпозвонкового диска	Кол - во
		абс.	%
C2 - С3	Снижение высоты	170	66,2
	Протрузия	6	2,5
	Пролапс	0	-
С3 - С4	Снижение высоты	201	78,9
	Протрузия	12	5,13
	Пролапс	12	5,13
C4- С5	Снижение высоты	242	94,8
	Протрузия	24	10,2
	Пролапс	0	-
С5 - С6	Снижение высоты	242	94,8
	Протрузия	156	61,5
	Пролапс	43	17,5
C6 - С7	Снижение высоты	235	92,1
	Протрузия	21	44,5
	Пролапс	85	30,7
С7 - Th1	Снижение высоты	62	23,0
	Протрузия	0	-
	Пролапс	6	2,5

При этом характерно, что снижение высоты диска и изменения интенсивности сигнала от него отмечено в 2 и более сегментах шейного отдела позвоночника. У большинства пациентов со спондилогенной ВБН отмечалось снижение высоты межпозвонковых дисков в сегментах C1 - С3 ? С7 - Th1. Протрузии межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника также были выявлены в большинстве случаев (78,0%), при этом в основном визуализировались протрузии дисков на уровне CV - CVI и СVI - СV позвонков. Более чем у трети всех пациентов отмечалось сочетание протрузии и пролапса межпозвонковых дисков смежных сегментов.

Разрывы, или пролапсы, межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника выявлены у 36,4% пациентов со спондилогенной ВБН. При этом сагиттальный размер пролапсов, как правило, не превышал 5 мм. В 62,8% наблюдений пролапсы имели парамедианное расположение, в 18,3% наблюдений - медианное, в 18,9% случаев расположение пролапсов позволило определить их как фораминальные. При этом латеральных пролапсов, считающихся значимыми патоморфологическими субстратами спондилогенного поражения ПА, в наших исследованиях выявлено не было.

Во многих случаях у обследованных пациентов отмечалось утолщение и оссификация передней и задней продольной связок различной выраженности и распространенности. У 42,4% пациентов имелись признаки обызвествления передней продольной связки. Как правило, обызвествление не было полисегментарным, остеофиты передней продольной локализовались на уровне С5 - С7 сегментов. Наряду с этим имеющиеся выраженные утолщения задней продольной связки самостоятельно или в сочетании с пролапсами межпозвонковых дисков обусловливали сужение позвоночного канала, деформацию интрадурального пространства, передней камеры субарахноидального пространства спинного мозга. Распространенное изменение передней продольной связки - на уровне 3 и более сегментов было отмечено в 18,5%, задней продольной связки - в 12,4% случаев.

Сужение позвоночного канала и деформации интрадурального пространства спинного мозга отмечались за счет протрузий и пролапсов межпозвонковых дисков, утолщения задней продольной связки, дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых суставов. Изменение формы и сагиттального размера дурального мешка выявлены у 8,2% больных на уровне сегмента С4 - С5, у 54,6% пациентов - на уровне сегмента С5 - С6, у 37,2% ? на уровне сегмента С6 - С7. Несколько чаще сужение межпозвонковых отверстий визуализировалось справа, например, в сегменте С6 - С7 изменения слева были отмечены в 5,41% случаях, справа - в 10,8%.

Признаки спондилоартроза так же, как снижение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска в Т2-взвешенном изображении, являлись распространенными, что свидетельствует о нарушении их функции не только на уровне одного сегмента, но и всего отдела позвоночника. Симптомы дистрофического поражения суставов позвоночника были выявлены у 94,5% пациентов со спондилогенной ВБН. Характерно, что при анализе частоты спондилоартроза у пациентов с различной продолжительностью заболевания была выявлена тенденция увеличения частоты МРТ признаков спондилоартроза для атланто-аксиального сочленения, что по нашему мнению свидетельствует о нарастании ограничения ротационных движений в шейном отделе позвоночника.

При проведении МРА у пациентов со спондилогенной ВБН окклюзирующих, стенозирующих поражений в сонных, позвоночных артериях не выявлено. У 65,6% пациентов отмечались изменения хода ПА. Двусторонние изменения хода были выявлены у 18,3% пациентов, т.е. преобладали одностороннее изменение хода ПА. В 58,6% случаев отмечались патологическая извитость и изгибы левой ПА, у 41,4% пациентов - правой ПА. Все изменения хода ПА отмечались уровне V2 сегмента. В 39,5% случаев изгибы располагались на уровне СV позвонка. При проведении функциональной МРА - МРА при поворотах головы отмечалось увеличение деформации артерии, в тех случаях, когда при стандартной МРА была выявлена патологическая извитость. Увеличение деформации ПА на уровне сегментов С2 - С6 при максимальной ротации головы, по-видимому, происходит вследствие ротации позвонков в указанных сегментах с амплитудой, превышающей физиологические границы. Такая локальная гипермобильность может свидетельствовать о формировании нестабильности в шейном отделе позвоночника. При этом по нашему мнению с помощью функциональной МРА возможно визуализировать признаки ротационной нестабильности.

С целью определения взаимосвязи дистрофических характера изменений шейного отдела позвоночника и выраженности патологических изменений позвоночных артерий у пациентов вертебрально-базилярной недостаточностью нами был проведен дисперсионный анализ. Одним из факторов которого была выбрана степень дистрофического поражения шейного отдела позвоночника.

В результате проведенного анализа было установлено достоверное влияние фактора продолжительности клинических проявлений заболевания на долю измененных артерий, при этом степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений не влияло на изменение хода ПА, т.е., несмотря на распространенность и выраженность дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, по данным МРТ, все его патоморфологические субстраты не оказывают существенного влияния на поражение ПА, выявляемые при МРА.

В соответствии с задачами исследования, результаты полученные при МРА интракраниальных артерий у пациентов со спондилогенной ВБН сравнивались с результатами, полученными при МРА у пациентов, имевшими аналогичную выраженность вертебрального синдрома, но не имевшими клинических симптомов и ультразвуковых параметров гемодинамических нарушений в вертебрально-базилярной системе.

Так, у пациентов со спондилогенной ВБН в 88,9% слева и в 85,9% справа визуализировался интракраниальный сегмент ПА, тогда как у пациентов без признаков ВБН V4 сегмент визуализировался во всех случаях с обеих сторон. По результатам МРА асимметрия диаметров у пациентов со спондилогенной ВБН интракраниального сегмента ПА выявлялась чаще - в 53,2% случаев, при этом у пациентов, не имевших признаков ВБН, асимметрия диаметров V4 определялась лишь в 16,8% случаев.

Патологическая извитость сегмента V4 была выявлена у 68,6% пациентов с цереброваскулярными симптомами и в 55,6% наблюдений изменения хода были двусторонними. У пациентов без клинических и ультразвуковых проявлений ВБН изменения хода и изменения сосудистой стенки по данным МРА интракраниальных артерий визуализировались реже (36,7%).

Наряду с этим МРА у пациентов со спондилогенной ВБН характеризовалась более существенным преобладанием различных вариантов строения, диаметра и хода интракраниальных.

Таким образом, нами было установлено, что в патогенезе спондилогенной ВБН одну из ведущих ролей играет нарушения биомеханики шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, приводящие к нарушению гемодинамики в экстра- и интракраниальных отделах вертебрально-базилярной системы, проявляющиеся в виде характерных неврологических нарушений. В связи с этим, наиболее перспективным направлением патогенетического лечения спондилогенной ВБН представлялась разработка схем лечения, способных влиять на улучшение биомеханики шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, устранение ограничений физиологической подвижности и оптимизацию двигательного стереотипа. По нашему мнению, необходимыми свойствами отвечают процедуры, обеспечивающие неселективное и селективное воздействие на подвижность в шейных и верхнегрудных сегментах. В этом качестве наиболее целесообразно использовать комплекс лечебных физических упражнений в сочетании с курсами мануальной терапии. Предложенный курс мануальной терапии составлял 10 сеансов, проведенных в течение 20 дней. Преимущественно использовались техники «мягких тканей», миофасциального релиза, постизометрической релаксацией и непрямых функциональных техник. Условием максимального снижения риска осложнений служили результаты комплекса проведенных обследований и хорошая переносимость мануальной диагностики, включавшей кратковременное достижение состояния преднапряжения в сегментах шейного отдела позвоночника.

Для оценки обоснованности и эффективности, разработанного нами подхода к лечению пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, все пациенты со СББН были разделены на 2 группы в зависимости от характера и объема проведенного лечения.

I группа - пациенты, получавший базовый комплекс терапии и не получавшие мануальную терапию (54 чел.);

II группа - пациенты, получавшие полный комплекс лечения, включая мануальную терапию (66 чел.).

Базовым было принято лечение, заключавшееся в строгом соблюдении пациентами ортопедического режима в сочетании с медикаментозной терапии.

Ортопедический режим состоял из ограничений движений в шейном отделе позвоночника максимальной амплитуды, рекомендаций симметричных нагрузок на плечевой пояс, исключении ночного сна в положении лежа на животе, использовании подушки средней высоты, исключения визуальных нагрузок в положении лежа.

В соответствие с общепринятыми подходами использовались средства, улучшающие мозговую микроциркуляцию, вазоактивные и вегетотропные препараты, симптоматическая терапия.

Так, в качестве вазоактивных препаратов использовались кавинтон, винпоцетин, ницерголин, инстенон, вазобрал; нейропротекторы были представлены пирацитамом, семаксом, кортексином, карнитином; ангиопротекторы - парамидином, троксерутином, вобензимом. Из группы антиоксидантов применялись эмоксипин, мексидол, милдронат, витамин Е. Для улучшения мозгового энергетического тканевого метаболизма применялись цитохром-С, цито-мак, актовегин, аплегин. Ариступы головокружения купировались применением бетагистина, меклозина. При вегетативных расстройствах использовались белоид, белласпон, беллатаминал, анаприлин, глицин. Для снятия болевого синдрома применяли диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, пироксикам. По показаниям назначались также миорелаксанты центрального действия (мидокалм, сирдалуд), селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целебрекс, мовалис), препараты, нормализующие кальциевый гомеостаз (кальцитриол, альфа-кальцидол).

Положительный эффект от курса комплексного лечения пациентов с СВБН с применением мануальной терапии отмечен у 80,5%, у пациентов, получавших базовый курс - в 53,2%. В этих случаях отмечалось редуцирование ранее беспокоящих их жалоб, при этом у пациентов II группы координационные расстройства сохранялись лишь в 10,0% случаев, горизонтальный нистагм - в 16,2%, неустойчивость в позе Ромберга - в 23,6% случаев. В I группе пациентов координационные расстройства сохраялись у 24,3% пациентов, горизонтальный нистагм - в 26,6% случаев, неустойчивость в позе Ромберга - в 48,5% случаев.

При последующем опросе положительный результат комплексного лечения с применением мануальной терапии сохранялся в полугодовалый период наблюдения после стационарного лечения у 88,7% пациентов с СВБН, а при применении базового курса у 63,1% пациентов. На протяжении от 6 месяцев до 1 года положительный эффект комплексного лечения с применением МТ сохранялся у 62,4% пациентов, при применении базового курса - у 33,4% пациентов. Полученные данные позволяют рекомендовать среднюю кратность стационарного лечения с применением мануальной терапии 1 - 2 курса в 1 - 2 года.

После курса лечения как в I, так и во II группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен во II группе.

Данные о динамике основных показателей кровоснабжения в задних мозговых и позвоночных артериях у пациентов с СВБН после курса лечения в группах с применением комплексного лечения и базового курса в изложены в таблицах 6,7.

Таблица 6. Динамика основных показателей кровоснабжения позвоночных артерий у пациентов с СВБН после курса лечения (M±м)*

Артерия	Пациенты I группы	Пациенты II группы	p
Vm пораженной ПА	15,4±2,7	17,8±1,6	< 0,05
RI пораженной ПА	0,56±0,08	0,48±0,06	< 0,05
Vm контралат. ПА	21,9±5,2	24,5±6,8	0,005
Суммарная ОСК по ПА	158,9±46,9	204,8±46,7	< 0,05

р ? достоверность межгрупповых различий;

Таблица 7. Динамика основных показателей кровоснабжения в задних мозговых артериях и V4 сегментах позвоночных артерий после курса лечения (M±м)*

Артерия	Пациенты I группы	Пациенты II группы	p
Vm ОА	47,2±5,4	52,3±4,2	p < 0,05
РI ОА	0,54±0,12	0,42±0,16	p < 0,05
RI ОА	0,43±0,06	0,36±0,07	p < 0,05
Vm пораженной ПА	25,4±4,5	28,8±3,8	p < 0,05

р ? достоверность различий с контролем.

Таким образом, обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод о значительной клинической и этиопатогенетической эффективности предложенных лечебных мероприятий, основанных на применении адаптированного метода мануальной коррекции позвоночника при проведении лечения пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Отличительной особенностью клинической картины у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью является сочетание специфичных вертебральных проявлений шейного уровня (мышечно-тонические, миодистрофические, компрессионные синдромы шеи и плечевого пояса) с цереброваскулярными проявлениями, свойственными поражению вертебрально-базилярного бассейна.

2. Типичными признаками, выявленными при ультразвуковом обследовании у пациентов со спондилогенным поражением позвоночной артерии, являются снижение скорости кровотока в позвоночной артерии и асимметрия скорости кровотока по позвоночным артериям на экстракраниальном уровне (p<0,001). Наряду с характерны нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций.

3. Для спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности характерным признаком, выявляемом при ультразвуковом обследовании, является изменение хода позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков, при этом изменения внутрипросветной структуры не типичны.

4. При проведении магнитно-резонансных исследований шейного, верхнегрудного отделов позвоночника и экстракраниальных артерий головного мозга у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью отмечается достоверное влияние фактора продолжительности клинических проявлений и длительности заболевания на долю структурных изменений позвоночных артерий (V2 сегментов).

5. Анализ результатов лечения пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, проведенного с применением предложенного и апробированного комплекса лечебных мероприятий, свидетельствовал об обоснованности предложенного патогенетического подхода к проводимой терапии, что подтверждалось клиническими данными, а также нормализацией изменений кровотока по артериям вертебрально-базилярной системы, состояния вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии у пациентов характерных вертебральных проявлений шейного уровня с целью исключения возможного формирования спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности необходимо проведение комплексного клинико-неврологическое обследования, предусматривающего мануальное тестирование и применение специальных инструментальных методов для оценки церебральной гемодинамики, включающие ультразвуковую допплерографию (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКД), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА), транскраниальное триплексное сканирование (ТКТС).

2. Патогенетическая терапия для пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью помимо медкаментозной терапии должна включать применении адаптированного метода мануальной коррекции позвоночника, направленной на восстановление биомеханик позвоночника.

3. Проведению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника должно предшествовать УЗДГ МАГ, а по показаниям и другие методы исследования церебрального кровотока.

Размещено на Allbest.ru