Организация здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организация здравоохранения

Здравоохранение - система государственных, социально- экономических, общественных, медико-санитарных мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья, обеспечение трудоспособности и активного долголетия людей.

При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует пять основных, устойчивых моделей здравоохранения, принципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки, источниками финансирования.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе. К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка. Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи. В развитых странах мира такие системы существовали до конца 19 века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т. п.). В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. Второй этап развития здравоохранения связан с эпохой раннего капитализма когда, с одной стороны, развитие получили сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т.п.) и потребовались коллективные действия для проведения комплексного лечения (развитие частных больниц и госпиталей, специализация персонала), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства населения. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип общественной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов. В течение десятилетий оттачивался механизм страхового дела, формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страховщиками (работодатели, частные лица), страховыми обществами, частными производителями медицинских услуг, адвокатскими фирмами, регулирующими спорные вопросы и т.д. Примечательно, что в этот период постепенно усиливалась роль государства в формировании законодательной правовой базы, начали вводиться элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. Некоторые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись определенных групп, которым медицинская помощь оказывается бесплатно или на льготных условиях: государственным служащим, ветеранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим больным. В любом случае государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера, а взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны на свободном выборе, независимости, двусторонних договорных обязательствах. При этом объем и номенклатура обслуживания основаны на конкуренции и рыночном саморегулировании спроса и предложения. Значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи. Особенностью системы является необоснованный объем затрат (13-18% от ВВП), тенденция к перепотреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности. В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. Более современная и совершенная модель всеобщего обязательного медицинского страхования зародилась в конце 19 века в Германии и получила развитие в период после 1-й мировой войны, в 50-е годы в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с цепью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) посредством закона обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечивать население медицинской помощью в рамках государственных нормативов (программы ОМС) при посредничестве страховых организаций. В связи с отсутствием (невозможностью построения) единой государственной управленческой вертикали органы управления здравоохранением непосредственно не участвуют в процессе медицинского обслуживания населения, а стоят как бы над системой здравоохранения, в основном контролируя «правила игры» в саморегулирующейся и самовоспроизводящейся системе: работодатели - страховые компании - лечебные учреждения - население. Таким образом, имея рыночную структуру здравоохранения, представленную независимыми частными производителями, страховыми компаниями, не изымая средств у работодателей и граждан, но обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством закона, само при этом непосредственно в производстве услуг не участвуя. Государственные органы управления здравоохранением в основном выполняют функции экспертно-аналитических и арбитражных служб при муниципалитете, реализуют отдельные государственные и территориальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия. При этом взаимоотношения между всеми независимыми субъектами системы здравоохранения по-прежнему осуществляются на основе свободного выбора партнера и индивидуальных договорных обязательств. Государство через предельные ставки платежа получает определенные рычаги для регулирования общего объема затрат и, исходя из этого, может достаточно конкретно формулировать права своих граждан. В то же время объем медицинской деятельности в пределах программы ОМС и ее финансовая база не могут быть достаточно четко сбалансированы и имеют устойчивую тенденцию к росту. Используется целый набор косвенных регуляторов, позволяющий существенно сузить границы колебаний (отклонения от прогноза) объема произведенных услуг, их себестоимости и необходимых финансовых затрат. В частности, ограничение количества обращений пациентов за помощью осуществляется путем обязательного покрытия части (30% - 50%) страховых взносов за счет личных средств граждан, а также оплаты ими части расходов (10% - 15%) в момент потребления медицинской помощи. Не покрываются затраты по медпомощи на непрофильных этапах лечения, без явных показаний и т.п. Для сохранения финансовой устойчивости страховых компаний создаются резервные фонды, даются права корректировать процент страхового платежа только в пределах установленного «коридора», для предотвращения отбора страхуемых контингентов (когда компания стремится страховать только предприятия, коллективы которых имеют положительное саль- до между размером платежей и объемом потребления). Вводится принцип территориального покрытия страхового поля, или обязательность страхования членов семей работающего. Для ограничения объема услуг медучреждений осуществляется контроль счетов ЛПУ страховыми фондами, ограничивается ассортимент и предельная цена услуг и медикаментов, выводятся из системы ОМС «дорогие» ЛПУ и т.п. В любом случае невведение одновременно с обязательным медицинским страхованием системы мер по ограничению объемов потребления (что как раз не было предусмотрено в России) быстро приводит к несоответствию объема медицинской деятельности в рамках ОМС объему финансирования. Внедрение общенациональных систем обязательного медицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицинской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты. По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхования (8% - 12% от ВВП) уступает только государственным системам (государственное медицинское страхование и государственное здравоохранение).

Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государственного регулирования, но сохранив и частный сектор элитных и дополнительных услуг, построили страховые модели, которые существенно отличаются от «классической» схемы обязательного медицинского страхования и которые можно характеризовать как модели государственного медицинского страхования. Характеристикой такой модели является то, что государство непосредственно координирует всю вертикаль взаимоотношений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению (так называемая «прямая модель Хехста»). А значит, в функции государственных органов управления закладывается ответственность за сбор средств: как правило, целевого налога (который в отличии от обязательного социального платежа не дает права на выбор страховой компании в связи с их некоммерческим статусом). Это, в свою очередь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систему госзаказа, наличие госсектора и муниципального - с государственным статусом производителя медуслуг (или, как практикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при которых они практически работают как государственные). Отсюда - конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно конкретные обязательства для всех граждан. Все структуры объединены в две независимые вертикали «Заказчика» и «Исполнителя», каждая из которых, самостоятельно осуществляя свои функции, участвует в выполнении общей задачи. Государственные органы управления координируют их работу лишь на основе контролирующих и арбитражных функций. Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6% - 9% от ВВП). Фактически это модель 21 века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве. Такие модели, в отличие от современной российской, не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и за обслуживание населения. Распределение функций структур здравоохранения не предполагает их не- зависимости от единого органа госуправления и саморегулирования отношений на индивидуальной договорной основе. Государственное регулирование, детальное планирование расходов и услуг и прямое управление структурами «Заказчика» исключают возможность использования ряда рыночных принципов, характерных для негосударственных моделей. В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной медицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслуживания в пределах государственного страхования (ГМС) широко представлен приватный сектор и программы ДМС, использующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхование почти не развито (Япония) или вообще отсутствует (Канада).

Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели. Монопольная государственная система здравоохранения, существовавшая в бывшем СССР и странах социалистического содружества основывалась на распорядительно-распределительном принципе управления. Такая система была ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формирование и развитие лечебной сети в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п. Особенностью таких систем являлось монопольное построение структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помощи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицинского персонала. Финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т.е. существовала система единого заказчика медицинской помощи в лице государства. Исходя из этого, система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика, отвечающего за сбор средств и интересы населения на каждой территории и фактически была представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), территориальный (обл-, край-здрав), местные органы управления и учреждения здравоохранения.

Основные принципы российской системы здравоохранения, сформировавшейся после 1917 года, - государственный характер, бесплатность, общедоступность, квалифицированность медицинской помощи, профилактическая направленность. Учреждения и организационные принципы работы формировались по трем направлениям: лечебно-профилактическое, охрана материнства и детства, санитарно-эпидемиологическое. На современном этапе здравоохранение РФ представлено четырехуровневой системой лечебно-профилактической помощи. национальный здравоохранение лечебный население

Первый уровень - учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению в городах и сельской местности. Это поликлиники, врачебные амбулатории, участковые сельские больницы, женские консультации, фельдшерско-акушерские пункты, а также служба скорой медицинской помощи. Главный принцип их работы - оказание амбулаторно-профилактической и консультативной помощи на определенном территориальном участке. На учреждения первичной медико-санитарной помощи ложится основная нагрузка по всем видам медицинской профилактики, оказанию лечебной помощи 70-80% пациентов, обратившихся за помощью при острых заболеваниях и обострениях хронических.

Второй уровень условно можно обозначить как медицинскую помощь в учреждениях города или района. Это преимущественно учреждения больничного типа: центральная районная больница, городские больницы, диспансеры, родильные дома общего профи- ля, учреждения реабилитационно-восстановительного назначения, санатории, стационары дневного пребывания, специализированные образовательные учреждения.

Третий уровень - региональные медицинские учреждения республиканского, краевого, областного значения. Наиболее типичные учреждения - крупные многопрофильные больницы, в которых оказывается медицинская помощь по 20-30 специальностям, а также специализированные акушерские стационары (для женщин с невынашиванием и резус-конфликтной беременностью, с экстрагенитальной патологией и пр.). На базе этих учреждений функционируют специализированные центры, такие, как центры реанимации, интенсивной терапии, реабилитации и восстановительного лечения, перинатальной медицины и др.

Четвертый уровень - учреждения федерального и межрегионального значения, оказывающие наиболее сложные и дорогостоящие виды медицинской помощи. Они функционируют в составе научных центров МЗ, Академии медицинских наук, клиник медицинских ВУЗов, федеральных клинических учреждений. Кроме того, функционируют специализированные диспансеры, ведущие динамическое наблюдение за хроническими больными: противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологические, психоневрологические. Руководство здравоохранением осуществляется высшим органом государственной власти - Министерством здравоохранения РФ, в регионах - территориальными органами управления здравоохранением. Финансируется здравоохранение из федерального бюджета и бюджетов регионов. В крупных городах создана сеть консультативно-диагностических центров (КДЦ), оснащенных новейшей аппаратурой, позволяющей при- менять современные медицинские технологии.

Нормативно-правовая база охраны здоровья населения России. Правовое регулирование взаимоотношений человека и общества во все времена не могло обойти сферу охраны здоровья граждан и медицинскую деятельность. Однако право на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь лишь сравнительно недавно стало предусматриваться в законодательстве различных стран. В 1948 году это право было декларировано в международном масштабе во Всеобщей декларации прав человека. Несмотря на очевидную значимость в жизни современного общества правового регулирования охраны здоровья граждан, в Российской Федерации законодательное обеспечение прав человека на здоровье до 1990 года было весьма ограниченным и исчерпывалось «Основами законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении» (1961 г.) и законом РСФСР «О здравоохранении» (1971 г.), принятым в соответствии с вышеуказанными основами. С 1990 года в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые не могли не затронуть здравоохранение. Законодательство Российской Федерации в настоящее время наряду с Конституцией России включает в себя: конституционные законы, кодексы, основы законодательства и федеральные законы.

Практически впервые в истории России начал складываться кодекс законов в области охраны здоровья, в котором находят отражение следующие направления правового регулирования:

- надзорные законы, обеспечивающие безопасные условия жизни;

- законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни;

- права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

- ответственность за правонарушения в области охраны здоровья граждан;

- организация деятельности системы здравоохранения;

- регулирование профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности;

- финансирование здравоохранения, налоги, таможенные пошлины и льготы;

- специальные законы по актуальным разделам медицины и конкретным заболеваниям.

К сожалению, правовое регулирование основных видов медицинской деятельности мало известно специалистам и врачам. Что же касается рядовых пациентов, то они осведомлены еще меньше и еще хуже ориентируются в вопросах медицинского права. Поэтому необходимо, чтобы будущие педагоги были ознакомлены с основами законодательства в вопросах здравоохранения.

Главным законодательным документом страны является Конституция Российской Федерации 1993 года, статья 41 которой гласит:

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Основой реформы правовой системы здравоохранения является закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28 июня 1991 г. с изменениями и дополнениями от 1993, 1994 г., закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года с изменениями и дополнениями от 1993, 1998, 1999 и 2000 г.г. и закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года с изменениями и дополнениями от 1993, 1998, 1999 и 2000 г.г. (извлечения)

Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурно- го, научного, медицинского, противоэпидемического и санитар- но-гигиенического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Государство гарантирует охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами.

Основные принципы охраны здоровья:

соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья человека;

приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

доступность медико-социальной помощи;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и управлений предприятий,

учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечением прав граждан в области охраны здоровья (извлечения из статьи 2).

Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье. Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. …. (Извлечения из статьи 19).

Право граждан на медико-социальную помощь. При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программа- ми государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и другие услуги на основе программ добровольного медицинского страхования. Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях в соответствии со статьей 53 настоящих Основ.… Дети, подростки, учащиеся, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль. Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой вследствие заразного заболевания лиц, окружавших их. Если карантину подлежат несовершеннолетние, пособие выдается одному из родителей (иному за- конному представителю) или иному члену семьи. Работающие граждане в случае болезни имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, который предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского документа, удостоверяющего факт заболевания (извлечения из статьи 20).

Права семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально-значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на медико-генетические консультации с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства. Семья имеет право на выбор семейного врача. Семьи, имеющие детей (в первую очередь неполные, воспитывающие детей-инвалидов и детей, оставшихся без попечения родителей), имеют право на льготы в области охраны здоровья граждан, установленные законодательством. Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка с выдачей листка не- трудоспособности. Пособие при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до семи лет выплачивается одному из родите- лей или иному члену семьи за весь период карантина, амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в больничном учреждении, а пособие по уходу за больным ребенком в возрасте старше семи лет выплачивается за период не более 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока. (Извлечения из статьи 22).

Права несовершеннолетних. В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах;

медико-социальную помощь и питание на льготных условиях за счет средств бюджетов всех уровней;

санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

бесплатную медицинскую консультацию за счет средств бюджетов всех уровней при определении профессиональной пригодности;

получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их за- меняющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты за счет средств бюджетов всех уровней, благотворительных и иных фондов, а также за счет средств родителей или лиц, их заменяющих. (Извлечения из статьи 24).

Права пациента (Статья 30). При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;

10) получение медицинских и других услуг в рамках программы добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобами непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Право граждан на информацию о состоянии своего здоровья. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риском, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно заниматься с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ. (Извлечения из статьи 31).

Согласие на медицинское вмешательство. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредствен- но лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители или законные представители. (Извлечения из статьи 32).

Отказ от медицинского вмешательства. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. (Извлечения из статьи 33). Раздел VIII настоящих Основ посвящен гарантиям осуществления медико-социальной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь. Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бес- платным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства. Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования. (Извлечения из статьи 38). Далее: скорая медицинская помощь (статья 39), специализированная медицинская помощь (статья 40), медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (статья 41), медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (статья 42), порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований (статья 43), обеспечение населения лекарственными средствами (статья 44), запрещение эвтаназии (статья 45), определение момента смерти человека (статья 46), изъятие органов или тканей человека для трансплантации (статья 47).

Врачебная тайна. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья граждан, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. (Извлечения из статьи 61).

Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан. В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. ….. Вред, причиненный здоровью граждан в результате загрязнения окружающей природной среды, возмещается государством, юридическим или физическим лицом, причинившим вред, в порядке, установленном законодательством РФ. (Извлечения из статьи 66). Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья (статья 69). Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан, определенные настоящими Основами, в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством.

Система здравоохранения Российской Федерации включает в себя:

- государственные организации здравоохранения, учредителями которых является федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, другие федеральные органы исполнительной власти, имеющие медицинские службы, или медицинские структуры для оказания медицинской помощи работникам таких организаций, и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, имущество которых находится в государственной собственности (федеральной собственности, собственности субъектов Российской Федерации);

- муниципальные организации здравоохранения, учредителями которых являются органы местного самоуправления, имущество которых находится в муниципальной собственности;

- частные организации здравоохранения, имущество которых находится на праве частной собственности, а также граждане, осуществляющие медицинскую деятельность и (или) фармацевтическую деятельность без образования юридического лица;

- органы управления здравоохранением, Российскую академию медицинских наук, которые в пределах своей компетенции осуществляют меры по реализации государственной политики в области здравоохранения, выполнению программ охраны и укрепления здоровья граждан и программ развития медицинской науки, регулируют и координируют деятельность системы здравоохранения.

Перспективы здравоохранения в России. Среди многочисленных задач реформы здравоохранения основными являются:

придание здравоохранению статуса важнейшего фактора и элемента системы безопасности страны;

демонополизация государственного здравоохранения;

поиск и реализация альтернативных источников финансирования, развитие дополнительных платных услуг, адекватных материальным возможностям каждого гражданина;

структурная перестройка системы здравоохранения;

приоритетное развитие первичной медико-социальной помощи на принципах общей врачебной и семейной практики.

Безусловно, что структурная реформа здравоохранения, упорядочение оказания медицинской помощи должны осуществляться с учетом медико-демографической ситуации в стране и основываться на определении соответствующих приоритетов в охране здоровья населения в целом. Основные усилия в этом направлении должны быть направлены на: снижение распространенности курения и употребления табака; улучшение структуры и качества питания; увеличение физической активности людей; ослабление влияния психосоциальных факторов и, при возможности, их предупреждение; снижение потребления алкоголя; профилактику употребления наркотиков: профилактику ВИЧ-инфекции и заболеваний, передающихся половым путем; профилактику и коррекцию повреждающего действия антропогенных факторов, улучшение качества окружающей среды; обеспечение широкого охвата населения иммунизацией. Корректировка воздействия указанных факторов, особенно связанных с образом жизни, должна привести к снижению смертности, прежде всего от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин (несчастные случаи, отравления, травмы).

Расчеты, проведенные на базе многофакторных моделей ожидаемых показателей смертности в зависимости от воздействия ряда основных факторов риска, свидетельствуют о том, что при условии снижения влияния на трудоспособное население хотя бы двух факторов и только на 15% следует ожидать снижения общей смертности примерно на 10%. Исходя из этого, необходимо формирование научно-обоснованной концепции охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях социально-экономических реформ, основной целью которой стало бы формирование благоприятных тенденций в состоянии здоровья населения. В связи с этим уже сейчас следует:

· формировать у населения мотивацию к здоровому образу жизни;

· улучшать социальную и окружающую среду;

· обеспечивать правовое равенство граждан в сфере охраны здоровья;

· усиливать профилактическую направленность в деятельности всех служб, связанных с охраной здоровья населения.

Обязательное медицинское страхование. В 1990-х годах возросла роль региональных органов управления здравоохранением. Формируется сеть негосударственных, в т.ч. частных медицинских учреждений. Поиск направлений реформирования системы здравоохранения нацелен, в первую очередь, на сохранение и оптимизацию существующей системы организации медицинской помощи, основанной на принципах бесплатности и общедоступности, законодательно гарантированных объемов и качества медицинской помощи населению. Это привело к решению о необходимости введения медицинского страхования населения. Была ликвидирована система финансирования здравоохранения централизованного типа, рассчитанная на койку, врачебную должность. Создана единая государственная система, при которой обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом все- общего социального страхования. Социальные гарантии и финансовую устойчивость ОМС обеспечивают структуры, действующие на некоммерческой основе. В системе ОМС страхователями и гарантами защиты интересов детей, неработающих, учащейся молодежи, инвалидов, пенсионеров выступают органы государственного управления и местная администрация соответствующей территории, страхователями работающих - администрация соответствующих предприятий, предпринимательских структур. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей. Страховой тариф взносов на ОМС определятся федеральными органами законодательной власти по представлению Правительства РФ. Платежи на неработающих производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств на здравоохранение, предусмотренных в соответствующих бюджетах. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, предназначенные для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности системы и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28 июня 1991 г. с дополнениями и изменениями от 1993 года. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской по- мощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий (извлечения из статьи 1). В соответствии с Законом, в основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех работающих взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей и пенсионеров.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода, и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют равные права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип общественной со- лидарности:7 «Богатый платит за бедного, молодой за старого, здоровый за больного»).

Субъекты медицинского страхования (извлечения из статьи 2):

- граждане;

- страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающего - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса в размере 3,6% от фонда оплаты труда);

- федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

- медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. (Извлечения из статьи 5).

Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Граждане РФ имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. (Извлечения из статьи 6).

Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (утверждается постановлением администрации территории) Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств федерального, областного, местных бюджетов, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. В качестве примера использована Программа государственных гарантий обеспечения жителей Псковской области.

Перечень видов медицинской помощи:

А. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапным заболеванием, обострением хронического заболевания, несчастным случаем, отравлением, осложнением беременности, травмой и пр;

Б. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая про- ведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

В. Стационарная помощь при:

· острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

· патологии беременности, родах и абортах;

· плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с «Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов». Подробный перечень заболеваний, мероприятий и медицинских услуг, а также жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, расходных материалов, предоставляемых бесплатно, приводится в приложениях к Программе.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создана в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению в июне 1946 года в Нью-Йорке.

По Уставу высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, ежегодные сессии которой проводятся, как правило, в Женеве. Соответственно шести регионам ВОЗ имеет шесть региональных бюро:

* в Копенгагене - для стран Европы;

* в Вашингтоне - для стран Америки;

* в Браззавиле - для стран Африки;

* в Александрии - для стран Восточного Средиземноморья;

* в Маниле - для стран западной части Тихого океана;

* в Дели - для стран Юго-Восточной Азии.

Устав ВОЗ ратифицирован 7 апреля 1948 г. С тех пор этот день ежегодно отмечается как Всемирный день здоровья.

В Уставе ВОЗ содержатся следующие принципы:

· Здоровье является состоянием полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствием болезни, физического или умственного недостатка.

· Обладание наивысшим уровнем здоровья составляет одно из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения.

· Здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от всестороннего сотрудничества отдельных лиц и государств.

· Достижение каждого государства в улучшении и охране здоровья представляет ценность для всех.

· Неравномерное развитие в разных странах мероприятий в области улучшения здравоохранения и борьба с болезнями, особенно с заразными болезнями, представляет собой всеобщую опасность.

Здоровое развитие детей является фактором первостепенной важности; способность жить гармонично в постоянно изменяющейся окружающей среде является необходимым условием такого развития.

· Распространение среди всех народов знаний по медицине, психологии и смежных с ними наук является необходимым условием для достижения наивысшего уровня здоровья людей. Осведомленность и активное сотрудничество со стороны общественности крайне важны для улучшения здоровья народа.

· Правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих мер в области здравоохранения и мероприятий социального характера.

Основные задачи ВОЗ:

координация международной деятельности в области здравоохранения;

предоставление государствам соответствующей информации;

· оказание помощи в вопросах здравоохранения;

поощрение и развитие работы по борьбе с эпидемическими и другими болезнями, а также по охране психического здоровья;

проведение совместных исследований в области здраво- охранения; содействие в подготовке медицинских кадров и др.

По Уставу высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, ежегодные сессии которой проводятся, как правило, в Женеве во Дворце Наций. За истекшие годы в активе ВОЗ много добрых дел, а главное - это многие миллионы спасенных жизней. Уже реализовано и еще продолжает осуществляться большое число стратегических оздоровительных программ глобального значения, наряду с решением множества актуальных региональных проблем. Это и помощь голодающим в странах Африки, и борьба с распространением холеры, организация помощи беженцам, жертвам чрезвычайных ситуаций, программа ликвидации малярии, борьба с распространением ВИЧ-инфекции, иммунопрофилактика полиомиелита, борьба с туберкулезом, иммунопрофилактика детских инфекций и многие другие важнейшие мероприятия международного масштаба. В 1981 г. 34-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Глобальную стратегию достижения здоровья для всех. Своим решением ВОЗ поставила стратегию здоровья, саму проблему здоровья, здоровье как цель и как ценность в фокусе этического и интеллектуального внимания народов мира. Сегодня 142 страны из 166 приняли эту политику на правительственном уровне. Разработаны региональные и национальные стратегии (программы), определены цели. Политика «Здоровье 21» в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения состоит из следующих основных элементов: 1. Одна постоянная цель заключается в достижении пол- ной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья». 2. Две основные цели для обеспечения более лучшего руководства и ориентации с тем, чтобы решить эту конечную задачу: укрепление и охрана здоровья людей на протяжении всей их жизни; снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями. 3. Три основополагающие ценности как этическая основа: здоровье как одно из важнейших прав человека; справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность стран, групп и контингентов людей внутри стран и представителей обоих полов; · участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение к ней, подотчетность отдельных людей, групп населения (общин) и учреждений, организаций и секторов. В рамках ВОЗ была сформулирована 21 задача по достижению здоровья для всех (ЗДВ). В этих задачах отражены конкретные потребности всего Европейского региона и предложены действия, необходимые для улучшения здоровья народов. Они должны стать своего рода эталоном, мерилом хода работы и достижений по улучшению и охране здоровья и уменьшению факторов риска.