Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите

Таблица 6 Связь между концентрацией СРБ, частотой КВЗ и толщиной КИМ (n=119)

Показатель	Концентрация СРБ, мг/л	p
	< 18мг/л (n = 64)	> 18 мг/л (n =55)
КВЗ, n (%)	7 (10,9±1,3)	19 (34,5±2,6)	< 0,01
ИБС, n (%)	9 (14,1±1,2)	14 (25,4±1,8)	< 0,05
Утолщение КИМ + АТБ, n (%)	28 (43,8±3,4)	46 (83,6±4,1)	< 0,001
КИМ средняя, мм	0,72±0,04	0,88±0,04	< 0,05
КИМ макс., мм	0,80±0,06	1,2±0,08	< 0,01

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о выраженной корреляции между уровнем СРБ и атеросклеротическим поражением сосудов при РА. Анализ и интерпретация результатов нашего исследования и данных литературы (Александрова Е.Н и соавт., 2007; Кухарчук В.В. и соавт., 2009; Шилкина Н.П. и соавт., 2009;) показывают, что уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром РА и, дополняя традиционные ФР, одновременно является прогностическим маркером в отношении риска развития КВЗ и их осложнений у пациентов с РА.

При ультразвуковом сканировании сонных артерий, увеличение толщины КИМ определялось у 65% пациентов в основной группы (p<0,01), при этом АТБ имели место у 34% обследованных (табл.6). При сопоставлении по возрасту пациентов основной группы и группы контроля установлено, что пациенты группы контроля до 40 лет не имели субклинических признаков АС. В то же время, в основной группе у больных моложе 30 лет в 18% случаев уже выявлялось утолщение КИМ, а в возрасте до 40 лет у 38% обследованных имело место увеличение толщины КИМ и АТБ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об ускоренном развитии АС в исследуемой группе больных РА, что было отмечено ранее и другими авторами (Насонов Е.Л., 2004; Полякова С.А. и соавт, 2006; Мясоедов Е.Е. и соавт., 2008).

В процессе всестороннего исследования и комплексной оценки состояния КВС у 26 больных основной группы были выявлены клинические проявления КВЗ (инсульт - у 3, стенокардия - у 13, из них у 5 развился ИМ, очаговый кардиосклероз - у10) (табл.7).

Особенностью данной группы больных РА является более молодой возраст по сравнению с контрольной группой (47 и 53 года соответственно; p<0,01), поздняя диагностика (у 94,7%?) и большая длительность болезни (>10 лет), наличие многочисленных системных проявлений РА ( в том числе серозиты и васкулит), высокая частота АГ и гиперлипидемия, гиперкоагуляции и высокий уровень тревожности и концентрации СРБ (28,4 +2,2; p<0,001). Все пациенты данной подгруппы длительно (годами) получали преднизолон в больших кумулятивных дозах и НПВП без БПВП.

Полученные результаты показывают, что пациенты с РА и с клиническими проявлениями КВП отличались от контрольной группы только по уровню АД и липидов (ОХС, ТГ, в-липопротеиды). Однако, несмотря на скудность традиционных ФР осложнения КВЗ, связанные с АС (ИМ, очаговый кардиосклероз, инсульт) у пациентов с РА встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе. Кроме того, проявления атеросклеротического поражения сосудов у больных РА выявлялись в значительно молодом возрасте и тесно ассоциировались с уровнем СРБ (p<0,01). Это дает основание предполагать, что ФР обусловленные самим заболеванием и его лечением, безусловно играли существенный роль в раннем развитии АС и КВО у больных РА (рис.1) (Насонов Е.Л., 2004; Попкова Т.В. и соавт., 2009).

Таблица 7 Характеристика больных РА в основной группы, имеющих клинические проявления кардиоваскулярной патологии (n = 26)

Показатель	Значение показателя
Возраст, годы Длительность болезни, годы Активность РА по индексу DAS28, баллы Системные проявления, n /%: - РУ - анемия - ревматоидный васкулит - лихорадка - полиамиотрофия - серозиты Терапия глюкокортикоидами: - длительность приема, годы - кумулятивная доза, г. - доза преднизолона на момент обследования, мг Традиционные факторы риска КВЗ, n /%: - АГ - гиперлипидемия Толщина КИМ, мм: (КИМ 0,9 > мм) Число больных с АТБ (КИМ > 1,2 мм), п/% СКР > 20,%	45 (20-64) 11 (5-25) 5,4 (3,3 -7,6) 12 (46,1) 18 (69,2) 8 (30,8) 5 (19,2) 21 (80,7) 3 (11,5) 2 -5; 21 (80,7%) 38,6 (22,5 -55,4) 10 (5-12,5) 22 (84,6) 24 (92,3) 16 (61,5) 12 (46,1) 23 (88,5)

Рис.1. Частота встречаемости традиционных и специфических ФР развития КВЗ у больных РА

Таким образом, частота развития КВО, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов при РА по сравнению с контролем, с учетом скудности накопления традиционных ФР развития КВЗ подтверждает существенный вклад ревматоидного воспаления и, так называемых, специфических (болезньсвязанных) ФР в формировании сосудистых осложнений, что позволяет рассматривать РА и способы его терапии в целом, как дополнительные ФР развития КВО (Насонов Е.Л., 2004; Никитина Н.М. и соавт., 2009; Попкова Т.В. и соавт., 2009).

При анализе специфических ФР обращают на себя внимание высокие средние уровни СРБ, фибриногена, значительно превышающие нормальные показатели. Уровень СРБ >18 мг/л, рассматривающийся в последние годы в качестве одного из основных ФР развития КВЗ, отмечено у 68,6% больных РА в основной группе. Это вполне закономерно ввиду воспалительной концепции АС (Насонов Е.Л., 2003; Шилкина Н.П. и соавт., 2008; Цурко В.В. и соавт., 2009).

Состояние клеточного и гуморального иммунитета, свертываюшей системы крови, липидного обмена и микроцркуляции при ревматоидном артрите

Клеточный иммунитет у больных РА в поздних стадиях заболевания характеризовался снижением относительного содержания лейкоцитов и достоверное повышение содержания субпопуляции Т-лимфоцитов - Т-хелперов (CD4+; p<0,01), а так же недостоверное увеличение содержания Т - супрессоров - CD8+ (p>0,05). При этом в субпопуляции лимфоцитов определен значителный дисбаланс из-за значительного увеличения процентного содержания CD4+, что привело к заметному возрастанию иммунорегуляторного индекса супрессии (p<0,05).

У больных РА относительное содержание натуральных киллеров (CD16+ - NK) в периферической крови находилось в пределах нормы. Процентное содержание В-лимфоцитов у пациентов с РА превышало норму, и это отклонение оказалось статистически достоверным (p<0,05). У обследованных больных также выявлено достоверное (p<0,05) увеличение процентное содержания лимфоцитов, несущих на поверхности основной маркер апоптоза - CD 95+.

Полученные нами результаты подверждают ключевую роль в патогенезе РА активированных CD4+ Т - лимфоцитов, что согласуется с данными литературы (Сигидин Я.А. и соавт., 2004; Мазуров В.И. и соавт., 2008).

Полученные нами результаты показывают, что у больных РА в целом, независимо от степени воспалительной активности, имеет место достоверное повышение содержания основных классов иммуноглобулинов - Ig А, Ig M, Ig G по сравнению с контролем (p<0,05).

И эти сдвиги более ярко были представлены у больных РА с III степенью активности, чем у больных РА со II и I степенью.

Из результатов исследования показателей свертывающей системы крови при сопоставлении с аналогичными параметрами контрольной группы, обращают на себя внимание достоверное (p<0,05-0,001) укорочение протромбинового времени, АЧТВ и уменьшение ПТИ и МНО, а также достоверное увеличение таких важнейших гемокоагуляционных параметров, как фибриноген, РФМК и ПДФ (p<0,001). Выявленное нами достоверное укорочение АЧТВ среди коагуляционных параметров в оценке гемокоагуляционного состояния крови у пациентов РА можно назвать ведущим параметром, поскольку тест АЧТВ позволяет выявлять функциональную недостаточность всех факторов внутреннего пути свертывания, а также дефицит прекалликреина (фактор Флетчера) и высокомолекулярного кининогена (фактора Фитцджеральда) (Козлова А.А., 2003).

Таким образом, выявленные сдвиги со стороны гемокоагуляционных показателей крови у пациентов РА свидетельствуют о совершенно определенной тенденции процесса свертывания крови в сторону гиперкоагуляции, о чем сообщают другие исследователи (Громов А.А., 1999; Хетагурова З.В. и соавт., 2006) .

В связи с клинической гетерогенностью РА представляет большой интерес изучение гемокоагуляционных показателей в зависимости от клинико-иммунологических особенностей, системных проявлений и степени активности заболевания.

Гемокоагуляционные показатели у пациентов РА с системными проявлениями имели разнонаправленный характер, в связи с чем результаты этих исследований раздельно (в зависимости от спектра экстраартикулярных симптомов) сопоставлены с данными контрольной группы (рис.2).

У больных РА с поражением ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), где в клинической картине доминирующее место принадлежит вовлечению печени в ревматоидный процесс, отмечается определенная тенденция в сторону гипокоагуляции, обусловленная достоверным удлинением протромбинового времени,теста АЧТВ и длительности свертывания и увеличением ПТИ и МНО по сравнению с контролем (рис.2). В то же время значения уровня фибриногена, РФМК и ПДФ у пациентов данной категории практически не претерпевали существенных изменений по сравнению с контролем (p>0,05).

Рис.2. Гемокоагуляционные параметры крови у пациентов РА с системными проявлениями

У пациентов РА с поражением КВС и серозных оболочек (рис.2) обращали на себя внимание достоверные изменения со стороны всех гемокоагуляционных параметров крови. Причем направленность этих сдвигов совершенно определенно свидетельствовала о резко выраженной гиперкоагуляции, преимущественно за счет таких показателей, как тест АЧТВ, МНО, РФМК и уровень фибриногена. При индивидуальном анализе названных показателей, у пациентов РА с поражением КВС и серозных оболочек выявлено высоко достоверное увеличение уровня РФМК («белка предшественника тромба»). Данный факт указывает на наличие у пациентов данной категории депрессии фибринолиза, что в определенной степени еще больше драматизирует тромбогенную ситуацию при коморбидности РА и КВЗ.

Таким образом, дифференцированный внутригрупповой анализ сдвигов гемокоагуляционных показателей по преимущественному поражению той или иной системы свидетельствует о том, что патологические результаты АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриногена, РФМК и ПДФ значительно чаще встречались и гораздо резче были выражены у пациентов с РА с поражением КВС. Это дает основание для заключения об определенной связи изменений гемокоагуляционных показателей с системными проявлениями РА.

Сравнительное сопоставление значения АЧТВ, РФМК и ПДФ с титром РФ позволило установить между ними отчетливую взаимосвязь - у пациентов РА с высоким титром РФ (> 1:320 по латекс тесту) патологические результаты АЧТВ, РФМК и ПДФ были существенно выше, чем у больных с низкими титрами РФ. Нами выявлено наличие прямой корреляционной связи между уровнем РФМК титром РФ (r=0,42) и отрицательной - между титром РФ и значением АЧТВ (r= -0,36).

Активность воспалительного процесса у пациентов РА, безусловно, оказывает существенное воздействие на многочисленные параметры гомеостаза, в том числе, на состояние свертывающей системы. В этой связи представляет несомненный интерес изучение параметров свертывающей системы крови у пациентов РА в зависимости от степени активности воспалительного процесса (табл.8).

При сравнительном сопоставлении гемокоагуляционных показателей у больных РА с I степенью активности с аналогичными параметрами у контрольной группы определена тенденция АЧТВ к укорочению и нарастанию концентрации фибриногена, хотя эти параметры достоверно не отличались от контроля. Все остальные гемокоагуляционные показатели также мало отличались от контроля.

Таблица 8 Показатели свертывающей системы крови у больных РА в зависимости от степени активности, по сравнению с контролем

Показатель	Контроль	Больные РА (n = 119)	P1	Р2	Р3
		I (n =25)	II (n =39)	III (n =55)
ПТ/время, с	16,2±1,3	16,1±1,2	12,0±0,6	11,4±0,5	>0,05	<0,01	<0,001
АЧТВ, с	35,4±2,6	28,9±1,8	24,3±1,7	21,8±1,6	<0,05	<0,01	<0,001
ПТИ, %	94,6±7,8	91,4±8,3	78,2±6,2	72,3±6,8	>0,05	>0,05	>0,05
МНО, у.е.	1,52±0,12	1,48±0.16	1,34±0,18	1,22±0,12	>0,05	>0,05	>0,05
Фиб-ген,г/л	3,5±0,5	4,0±0,3	5,5±0,5	6,4±0,4	>0,05	<0,01	<0,001
РФМК,мг %	5,1±0,16	5,8±0,18	8,6±0,12	12,0±0,14	>0,05	<0,001	<0,001
ПДФ, мг %	4,6±0,8	5,1±0,6	9,1±0,8	10,2±0,4	>0,05	<0,001	<0,001

У больных РА со II и III степенью активности, по сравнению с пациентами с I степенью активности, за исключением МНО и ПТИ, достоверные сдвиги претерпевали все остальные изучаемые гемокоагуляционные показатели.

Таким образом, в табл.8 обращает на себя внимание закономерное увеличение количества параметров с достоверным различием по мере нарастания степени активности воспалительного процесса у пациентов РА. Подобная же закономерность определяется и в качественном плане, то есть с нарастанием активности заболевания неуклонно увеличивается степень достоверности различий по каждому параметру свертывающей системы крови.

Прогрессирование гиперкоагуляции по мере нарастания степени активности РА, безусловно, наводит на мысль о связи между этими показателями. Для подтверждения этого предположения проведен корреляционный анализ между некоторыми гемокоагуляционными данными и лабораторными (СОЭ,СРБ, Ig G ) показателями активности РА. При этом установлена корреляция между СРБ и фибриногеном, РФМК (соответственно: r=0,078; r = 0,034); СОЭ и РФМК (r=0,21); Ig G и РФМК (r=0,21). Содержание СРБ отрицательно коррелировало со значением АЧТВ (r= -0,28).

С целью выяснения связи изменений гемокоагуляционных и иммунологических показателей проведено индивидуальное сопоставление некоторых наиболее информативных показателей свертывающей системы (АЧТВ, фибриноген, РФМК) с уровнями CD4+ и отдельных иммуноглобулинов. Оказалось, что индивидуальные колебания значений АЧТВ, фибриногена и РФМК наблюдались соответственно у 26, 24 и 22 больных РА с повышенными цифрами CD4+ и IgM. Это дало основание к предположению о возможной связи изменений этих гемокоагуляционных показателей с увеличением в крови процентного содержания отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов. С целью верификации этого мнения проведен анализ между индивидуальными значениями показателей АЧТВ, фибриногена и РФМК и Ig M, в результате которого выявлен параллелизм между увеличением содержания Ig М и укорочением продолжительности АЧТВ, увеличением концентрации фибриногена и РФМК.

Таким образом, в результате исследования гемокоагуляционных показателей у пациентов с РА установлено, что эти показатели претерпевают значительные изменения и направленность этих сдвигов зависит от клинико-анатомических форм заболевания, степени активности воспалительного процесса и состояния клеточного и гуморального иммунитета у пациентов данной категории (Ребров А.П. и соавт., 2004; Хетагурова З.В. и соавт., 2006; Никитина Н.М. и соавт., 2009).

Результаты исследования показателей липидного спектра крови у пациентов РА по сравнению с контролем, показывают, что у обследованных больных независимо от клинико-лабораторных особенностей заболевания, давности и степени воспалительной активности процесса отмечается статистически достоверное повышение содержания ОХС (p<0,05) и ТГ (p<0,001). В то же время по уровня В-липопротеидов у обследованных больных также отмечена тенденция к нарастанию, что, однако, не показало достоверного отличия от контроля (p>0,05).

Таким образом, выявленные нами сдвиги в показателях липидного спектра крови у пациентов РА свидетельствуют о наличии умеренной дислипопротеидемии у больных данной категории, что согласуется с мнением других авторов (Казначеев Л.Н. и соат., 2001; Козлова Л.К., 2003;).

Для более целенаправленной оценки состояния липидного обмена у обследованных пациентов и выявления предполагаемых факторов, способствующих нарушению липидного спектра крови у больных РА, исследование изучаемых показателей проведено в зависимости от степени активности заболевания и приема ГК.

Нами установлено, что по мере нарастания степени воспалительной активности у пациентов с РА наблюдается прогрессирующая тенденция к нарушению липидного обмена. Проведенные в этом плане исследования показали достоверную корреляционный связь между показателями активностью РА (DAS28, СРБ) и уровнем ОХС и ТГ.

С целью более корректной оценки связи между степенью активности РА и показателями липидного спектра крови, пациенты РА были разделены на две подгруппы (табл.9). Первую составили 64 пациента с умеренным увеличением концентрации СРБ (<18 мг/л), а вторую - 55 пациентов с выраженным увеличением уровня СРБ (>18 мг/л).

Таблица 9 Связь между показателями липидного спектра крови и СРБ у пациентов РА

Показатель	Концентрация СРБ, мг/л	p
	< 18 мг/л (n=74)	> 18 мг/л (n=45)
ОХС, ммоль/л	5,1 ± 0,6	7,8 ± 0,5	<0,05
ТГ, ммоль/л	1,02 ± 0,12	1,69 ± 0,8	<0,05
В-липопротеды, ед.	64 ± 5,2	85 ± 6,7	<0,05

Данные, представленные в табл.9, показывают, что при разделении пациентов с РА на подгруппы со значением СРБ менее и более 18 мг/л определяются статистически значимые различия между уровнем СРБ и показателями концентрации ТГ и В-липопротеидов.

Таким образом, по мере нарастания степени воспалительной активности у пациентов с РА наблюдается прогрессирующая тенденция к нарушению липидного обмена крови. И эти сдвиги наиболее ярко наблюдаются у пациентов РА с III степенью активности. У больных РА с нормальными показателями липидного обмена активность заболевания всегда соответствовала 1 степени. Кроме того, у больных РА выявлена прямая корреляционная связь между величиной СОЭ, уровнем СРБ и ОХС и ТГ. Полученные нами результаты показывают, что активность воспалительного процесса у больных РА оказывает существенное влияние на развитие дислипопротеидемии. Кроме того, у пациентов данной категории увеличение концентрации СРБ не только отражает активность воспаления, но ассоциируется с нарушениями липидного спектра крови (Ребров А.П. и соавт., 2004; Ильина А.Е., 2005).

В исследованиях липидного спектра крови у пациентов с РА, наряду с активностью воспалительного процесса, другим важным фактором в изменении липидного обмена, безусловно, является присутствие ГК в терапии больных данной категории.

С целью выявления возможной связи между приемом ГК и нарушениями липидного обмена, больные РА были разделены на две подгруппы (табл.10). Первую составили 39 пациента, в комплексной терапии которых отсутствовал прием ГК, а вторую - 47 пациента, длительно принимающих ГК в больших кумулятивных дозах.

Таблица 10 Связь между показателями липидного спектра крови и терапии ГК у больных РА

Показатель	Больные РА (n=86)	p
	ГК «-» (n =39)	ГК «+» (n =47)
ОХС, ммоль/л	5,2 ± 0,6	6,7 ± 0,8	>0,05
ТГ, ммоль/л	1,04 ± 0,08	1,62 ± 0.06	<0,001
В-липопротеды, ед.	65 ± 4,8	85 ± 6,7	<0,05

При разделении пациентов с РА на подгруппы, в зависимости от отсутствия или присутствия ГК в комплексной терапии заболевания (табл.10), отмечаются статистически значимые различия по всем исследуемым параметрам. В подгруппе больных РА, получавших преднизолон, величина ОХС была выше, чем у пациентов, не получаавших его (соответственно 6,7±0,8 и 5,2 ±0,6 ммоль/л; р>0,01). При РА нами выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью приема и кумулятивной дозой преднизолона и уровнем ОХС (r=0,44) и ТГ (r=0,32).

Таким образом, изучение состояния липидного обмена у больных РА показывает, что активность воспалительного процесса и длительный прием ГК (преднизолона) существенно влияют на развитие дислипопротеидемии у пациентов данной категории. артериальный гипертония ревматоидный

С помощью конъюнктивальной биомикроскопии у 64 пациентов основной группы осуществлено исследование особенностей МЦ кровотока. У обследованных пациентов, с целью оценки выраженности микроциркуляторных нарушений в конъюнктиве глазного яблока использовали систематизацию признаков и по-балльную их оценку, усовершенствованную С.А. Селезнёвым и соавт. (1985). При этом нами учитывались сосудистые изменения, а также внутри- и внесосудистые параметры МЦ кровотока. Сумма показателей по всем признакам обозначалась как ОКИ. Наряду с ОКИ оценивались парциальные конъюнктивальные индексы: СКИ, ВнуКИ и ВнеКИ.

С целью более корректной оценки характера МЦ нарушений и их связи с АГ, пациенты с РА были разделены на две подгруппы. Первую составили 32 пациента без АГ, а вторую - 28 пациентов с АГ.

Результаты исследования характера нарушений МЦ кровотока у пациентов с РА без и с АГ сопоставлены с аналогичными данными в контроле и представлены в табл.11

Таблица 11 Конъюнктивальные индексы у пациентов РА с АГ по сравнению с контролем

Показатель, баллы	Контроль (n =18)	Больные РА (n = 58)	P1	P2
		без АГ (n =25)	с АГ (n =33)
СКИ	3.23 ± 0,52	5,06 ± 0,33	6,72 ± 0,54	<0,01	<0,001
ВнуКИ	1,18 ± 0,21	2,41 ± 0,44	3,69 ± 0,46	>0,05	<0,001
ОКИ	4,22 ± 0,32	7,94 ± 0,78	11,24 ± 0,80	<0,001	<0,001

При исследовании особенностей нарушений МЦ кровотока у пациентов РА по данным биомикроскопии сосудов бульбарные конъюнктивы (табл.11) выявлены достоверно более высокие значения СКИ и ОКИ у больных РА с АГ, чем у пациентов без неё. При этом у пациентов с РА установлена прямая корреляционная зависимость между величиной СКИ и ОКИ и уровнем систолического (соответственно: r =0,50 и r =0,61) АД.

В подгруппе пациентов РА с АГ при конъюнктивальной биомикроскопии определялись извитость сосудов, неравномерность их калибра, формирование в отдельных случаях сосудистых клубочков. При этом артериолы в подавляющем большинстве случаев были спазмированными, а венулы - аневризматически расширенными.

Таким образом, микроциркуляторные нарушения у пациентов РА носят однонаправленный характер, и, в основном, они связаны с нарушением архитектоники сосудов. Полученные нами результаты показывают, что структурные изменения сосудов микроциркуляторного русла у больных РА с АГ оказались более выраженными, чем у пациентов без АГ (Ионова С.В., 1998; Козлова Л.К., 2003; Ландышев Ю.С. и соавт., 2006).

Оценка функционального состояния, качество жизни и уровень тревожности у больных ревматоидным артритом

У пациентов с РА в основной группы функция суставов оценивалась при каждом обследовании больного, в первую очередь, с помощью определения ФК согласно новой классификации РА (Насонов Е.Л. и соавт., 2008). Установлено, что у обследованных пациентов наиболее часто встречаются ФК 11 и 111, которые были обнаружены соответственно у 49 и 40 больных основной группы.

С целью более точной оценки характера функциональных нарушений в повседневной жизни больных РА, мы применяли Станфордский индекс HAQ. Анкетирование пациентов проводилось дважды - первый раз при включении больного в исследование и второй раз при завершении работы, в основном, во время стационарного лечения. Всего анкеты заполнили 78 пациентов.

При оценке изменений индекса HAQ у пациентов с РА нами было установлено достоверное его повышение по сравнению с больными группы РРА (соответственно: 1,48±42 и 0,44±18; p<0,05). Анализ динамичного изменения индекса HAQ показал быстрое его повышение в первые 5 лет болезни.

Таким образом, при анализе функциональных нарушений и изменения индекса HAQ у больных РА, нами выявлена отчетливая тенденция к прогрессивному ухудшению изучаемых параметров, особенно в первые 5 лет болезни (Каратеев Д.Е., 2003).

В последние годы наблюдается возрастающий интерес к изучению КЖ больных РА В соответствии с новой концепцией клинической медицины КЖ пациента является либо главной, либо дополнительной, либо единственной целью при лечении пациента в инкурабельной стадии заболевания. В настоящее время снижение КЖ признано одним из важнейших показателей, характеризующих ущерб, нанесенный болезнью пациенту (Амирджанова В.Н., 2007).

У пациентов основной группы КЖ к моменту начала наблюдения, затем в период его завершения исследовалось с помощью опросника RAQoL, специально созданного для использования при РА.

Средний балл по шкале RAQoL у пациентов с РА составил 21,6±4,8 (от 4 до 30 баллов; p<0,01) из 30 возможных, что в целом соответствует данным литературы (Каратеев Д.Е., 2003).

Известно, что ФК пациентов РА увеличивается с 1 по 1У по мере усугубления нарушений жизнедеятельности.

Большинство пациентов относились ко II (33,7%) и III (46,6%) ФК, и 8,1% потеряли способность к самообслуживанию.

На рис.3 представлено распределение пациентов I- IV ФК по степени выраженности нарушения КЖ.

I II III IV

Рис.3. Рапределение больных РА (n=86) с I - IV ФК по степени нарушения КЖ

I II III

Рис.4. Оценка КЖ пациентов (по шкале RAQoL) в зависимости от степени активности (I,II,III) РА

Как видно из рис.3, по мере нарастания степени ФК у пациентов РА достоверно (p<0,05) определяется прогрессивное ухудшение КЖ по шкале RAQoL.

Нами был проведен анализ показателей КЖ по шкале RAQoL в зависимости от степени активности РА. На рис.4 представлено распределение пациентов I-III степени активности РА и уровень нарушения КЖ.

Данные, представленные на рис.4 показывают, что у пациентов с РА, параллельно с нарастанием степени активности заболевания, наблюдается прогрессивное ухудшение КЖ. Следовательно, предположение о том, что КЖ больных РА ухудшается с увеличением активности заболевания, нашло подтверждение.

Среди обследованных пациентов снижение КЖ более чем в 1,5 раза установлено у женщин, чем у мужчин, что обусловлено в первую очередь повышением уровня тревожности.

Таким образом, у пациентов с РА существенный вклад в ухудшение КЖ вносят активность заболевания, степень выраженности функциональных нарушений, а также женский пол и уровень тревожности, что согласуется с наблюдениями других исследователей (Каратеев Д.Е., 2003; Балабанова Р.М. и соавт., 2005; Амирджанова В.Н., 2007, 2008).

Известно, что РА приводит не только к физическим страданиям вследствие хронической боли и нарушения функции суставов, но также существенно изменяет психологическое состояние пациентов. Психические нарушения у пациентов с РА, а также с другими хроническими ревматическими заболеваниями часто не распознают и поэтому их и не лечат. Наиболее частыми психическими нарушениями при РА считаются расстройства тревожно-депрессивного спектра (Бабак Г.А., 2005; Уланова Е.А.,2005).

С целью оценки уровня тревожности с помощью шкалы Тейлора, всего было протестировано 104 (81,5%) пациента от общего числа больных основной группы - 9 мужчин и 95 женщин, средний возраст которых составил 58,6±9,4 года, средняя продолжительность РА 9,2±5,4 (от 1,5 до 28) года.

У обследованных пациентов с РА, средний балл по шкале Тейлора в целом по группе (n=104) составил 28,2±7,6 (от 9 до 45 баллов), что соответствует высокому уровню тревожности. Следует отметить, что среднее значение по дополнительной шкале лжи было 5,2±1,4 балла из 10 возможных, что указывает на относительно невысокую степень демонстративности у большинства больных.

Суммарная оценка уровня тревожности по шкале Тейлора у пациентов РА представлена в табл.12.

Таблица 12 Суммарная оценка уровня тревожности по шкале Тейлора у пациентов РА

Уровень тревожности по шкале Тейлора, баллы	Число больных n=104	%
Низкий (0 -5)	-	-
Средний с тенденцией к низкому (5 - 15)	14	10,5
Средний с тенденцией к высокому (15 - 25)	33	31,7
Высокий (25 - 40)	52	50,0
Очень высокий (40 - 50)	5	4,8

Представленные в табл.12 показывают, что у обследованных пациентов высокий (более 25 баллов по шкале Тейлора) и очень высокий (более 40 баллов) уровень тревожности имел место более чем у половины (54,2%) больных, средний с тенденцией к высокому уровень тревожности - у 31,7% больных. В тоже время, если средний с тенденцией к низкому уровню тревожности отмечался лишь у 10,5% больных, то лица с низким уровнем тревожности среди обследованных пациентов вовсе отсутствовали.

Таким образом, повышенная тревожность является практически постоянным спутником и характерной чертой больных РА, независимо от продолжительности и активности, а также других клинических особенностей заболевания (Каратеев Д.Е., 2003; Уланова Е.А., 2005; Лисицына Т.А. и соавт., 2009).

Продолжительность заболевания у больных РА, безусловно, оказывает существенное влияние на многочисленные клинические параметры, характеризующие РА, в том числе на уровень тревожности. В этой связи представляет несомненный интерес изучение характера изменения уровня тревожности в динамике у больных РА в зависимости от продолжительности заболевания. Полученные результаты показывает, что уровень тревожности наиболее быстрым темпом нарастает в первые два года заболевания, далее наблюдается некоторое его снижение и стабилизация. Вторая волна его повышения обычно наблюдается спустя 10 и более лет с момента начала РА.

Результаты данного исследования показывают, что тревожность при РА является достаточно распространенным сопутствующим состоянием, и повышение уровня тревожности по шкале Тейлора достоверно ассоциируется с давностью и степенью активности заболевания, а также с женским полом и присутствием АГ и других КВП у пациентов данной категории.

Таким образом, высокая частота встречаемости тревожности у пациентов, особенно при коморбидности РА с АГ и КВП, требует своевременной диагностики и указывает на необходимость проведения соответствующей психофармакотерапии. Пациенты данной категории, безусловно, составляют группу очень высокого риска развития серьезных кардиоваскулярных осложнений, что создает условия для поиска интегративных мер диагностики, терапии и профилактики.

Обобщая результаты собственного исследования нами, были выявлены основные факторы, способствующие кардиоваскулярным нарушениям при РА (рис.5)

Вопросы лечения кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите и подходы к интенсификации терапии

С целью изучения и оценки влияния эналаприла на АД и другие гемодинамические показателели, а также на состояние свертывающей системы крови, липидного обмена и МЦ кровотока, 59 больным РА проводилось обследование до и через 6 и 12 месяцев после лечения.

Все пациенты (59) в зависимости от наличия или отсутствия АГ были разделены на две рандомизированные по полу, возрасту и основным клиническим показателям группы. В I группу вошли 31 пациентов РА без сопутствующей АГ, которые принимали симптоматическое и базисное лечение без эналаприла., во II-28 больных РА с АГ, получавших эналаприл на фоне базисного лечения и приема симптоматических противовоспалительных препаратов (НПВП).

В процессе исследования всем пациентам I и II группы до и после лечения проведена клинико-инструментальная оценка состояния КВС и определены морфофункциональные особенности левых отделов сердц.

В процессе наблюдения и лечения у всех обследованных лиц, помимо оценки состояния КВС до и через 6 и 12 мес от начала терапии, оценивался клинико-лабораторный эффект лечения; при отсутствии положительного ответа производилась коррекция терапии (увеличение дозы). До начала и через 12 мес после терапии у всех пациентов I и II групп проводилась сравнительная оценка характера изменений показателей свертывающей системы крови, липидного обмена, МЦ кровотока, функционального состояния больных, КЖ и уровня тревожности на фоне длительного приема МТ в сочетании с НПВП, ГК и эналаприлом.

В группе РА с АГ у всех пациентов АД измерялось 6 раз в сутки с равными промежутками в первую и последнюю неделю приема НПВП, а остальное время АД регистрировалось 4 раза в сутки, каждые 4 ч с момента пробуждения больного. Вычислялись средние величины АД.

У обследованных больных каждые 6 мес оценивалось влияние терапии на проявления рентгенологического прогрессирования, выраженность и характер системных проявлений РА, уровень клинико-лабораторных и иммунологических параметров активности заболевания (ВАШ, СОЭ, СРБ, РФ, иммуноглобулины, ИТ, индекс DAS28).

Общая эффективность терапии у пациентов с РА I и II групп на этапах исследования оценивалась в соответствии с критериями АКР (1995).

В нашем исследовании лечение больных РА проводилось по одинаковым принципам. На момент первичного обследования всем пациентам назначались С-НПВП (целебрекс, нимесулид) в терапевтических дозах (все пациенты I и II группы до госпитализации в нашей клинике получали в основном Н-НПВП, чаще всего - диклофенак и индометацин), при наличии показаний проводились внутрисуставные введения ГК, как правило, в один сустав. После всестороннего анализа и оценки суставного синдрома, характера системных проявлений РА с учетом соответствующих показаний и противопоказанияй больным назначались БПВП (в основном МТ).

Системно ГК (преднизолон 5 - 7,5 мг/сут в качестве «бридж терапии» или метипред в аналогичной дозе) назначались тем пациентам, которые до этого данные препараты не принимали. Однако количество таких пациентов было небольшое - всего 18 (8 и 10 соответственно в I и II группах). Подавляющее большинство больных - 23 (74,2%) в I группы и 18 (64,3%) во II группе поступали в клинику с уже назначенными на амбулаторном этапе ГК.

В отдельных случаях, при наличии признаков генерализованного васкулита (фебрильная лихорадка, массивное похудание, нарастание признаков дигитального васкулита), некоторым пациентам (всего 8) в первые 3 месяца терапии суточная доза ГК нами увеличивалась до 10-20 мг/сут. В дальнейшем у всех пациентов в зависимости от ответа к терапии производилась соответствующая коррекция суточной дозы ГК, вплоть до их отмены.

Всем пациентам с РА I и II групп был назначен МТ перорально в первоначальной дозе 7,5 мг/нед (по 2,5 мг с интервалом в 12 ч). Спустя 4 нед при нормальной переносимости препарата и наличии соответствующих показаний, некоторым больным дозу метотрексата увеличивали на 2,5 мг в нед до 15 мг/нед, и в итоге 15, 26, 12 и 6 пациентов получали соответственно 7,5, 10, 12,5 и 15 мг/нед метотрексата в течение 12 мес. Параллельно с началом приема МТ и преднизолона всем обследованным больным осуществлена смена Н-НПВП на селективные НПВП (апонил или целебрекс). В дни, свободные от приёма МТ, пациенты принимали фолиевую кислоту в дозе 5 мг/нед.

Больным РА с АГ на фоне симптоматического (С-НПВП) и базисного (МТ) лечения дополнительно назначался эналаприл в индивидуально подобранной дозе от 5 до 20 мг/сут в зависимости от суточного АД-контроля (до достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст.). В итоге 14, 9 и 5 пациентов получали соответственно 5, 10 и 15 мг/сут эналаприл в течение 12 мес.

У обследованных больных I и II групп оценка эффективности терапии в зависимости от характера изменений основных клинико-лабораторных показателей активности РА первоначально проводилась спустя 3 мес, затем через 6 и 12 мес от начала терапии (табл. 13 ).

На фоне проводимой терапии через 3 мес от её начала у пациентов с РА I и II групп все клинические проявления суставного синдрома и лабораторные показатели активности воспалительного процесса у подавляющего большинства больных (57,6%) претерпели положительную динамику и большинство из них достоверно отличались от исходных данных (табл.13, рис.6, 7). При этом положительные сдвиги клинико-лабораторных показателей активности РА у пациентов I и II группы (n=59) носили строго однонаправленный характер (рис.5).

У обследованных пациентов с РА I и II групп первым лабораторным тестом, который претерпел достоверное снижение по отношению к исходным данным являлся уровень СРБ. Через 12 мес терапии МТ у значительной части пациентов (34%) уровень СРБ (рис.6) соответствовал данным контроля. Если учесть тесную корреляцию между клиническими и лабораторными проявлениями активности РА и СРБ у обследованных пациентов, то роль данного теста как в оценке степени активности заболевания, так и для мониторирования и оценки эффективности терапии приобретает особую значимость.

Рис.6. Уровень СРБ у больных РА (n=59) до и через 12 мес лечения МТ

Таблица 13 Динамика клинических и лабораторных показателей активности воспаления у больных РА I и II группы (n=59) через 6 и 12 мес лечения метотрексатом

Показатель	Исходно	Через 3 мес	Через 6 мес	Через 12 мес
ВАШ (0-100 мм)	75,4 ± 5,8	45,6 ± 3,6***	34,2 ± 2,4***	15,6 ± 1,4***
УС, мин.	152,7 ± 8,6	90,4 ± 7,6***	60,2 ± 5,4***	30,4 ± 2,5***
Индекс Ричи, б.	18,6 ± 1,6	10,4 ± 0,8***	8, 2 ± 0,6***	8,0 ± 0,4***
ЧБС	16,4 ± 1,3	8,2 ± 1,4***	6,4 ± 0,3***	4,2 ± 0,2***
ЧВС	12,6 ± 1,4	6,4 ± 0,4***	4,2 ± 0,4***	3,4 ± 0,8***
СОЭ, мм/час	45,5 ± 3,2	34,5 ± 2,6*	30,2 ± 2,4***	24,8 ± 1,6***
СРБ, мг/л	24,5 ± 1,6	8,2 ± 1,4***	6,0 ± 0,4***	4,6 ± 0,02***
Серомукоид, ед.	0,54 ± 0,03	0,42 ± 0,04*	0,28 ± 0,03***	0,22 ± 0,04***

Примечание: **-р<0,01; ***-р<0,001 достоверность различий по сравнению с исходными данными:)

У наших пациентов быстрое снижение концентрации СРБ на самых ранних этапах терапии, как показали дальнейшие наблюдения, часто ассоциировалось с хорошим эффектом лечения и развитием ремиссии у больных.

Рис.7. Процент снижения основных клинико-лабораторных показателей активности через 12 мес лечения МТ у больных РА (n=59)

Через 3 мес от начала лечения, на фоне достигнутой положительной динамикои основных клинико-лабораторных показателей активности заболевания, а также устойчивая тенденция системных проявлений РА к обратному развитию у всех пациентов (n=18), которым ГК были назначены впервые в качестве «бридж терапии», удалось прекратить их прием. Пациентам (n=41), которым ГК назначались на амбулаторном этапе (до первой госпитализации), в дальнейшем на фоне базисной терапии МТ у большинства из них - 28 (47,5%) удалось уменьшить суточную дозу препарата (минимально до Ѕ таблетки) или вовсе отменить прием ГК -13 (22,1%).

В первые 6 мес. терапии также удалось у части пациентов - 14 (23,7%) отменить прием НПВП, а остальные продолжали прием этих препаратов в поддерживающей дозе или периодически по потребности, что, безусловно, является важным лечебным эффектом при коморбидности РА с КВП.

Из НПВП пациенты принимали целебрекс (30,5%) и нимесулид (69,5%) в рекомендуемых терапевтических дозах. Оба препарата показали хорошую эффективности и переносимости, даже у пациентов с многочисленными ФР сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, эти препараты хорошо сочетались как с приемом МТ, так и эналаприлом. В группе больных РА с АГ уровень АД за период наблюдения практически оставался стабильным и очень редко требовал коррекции проводимой терапии.

Большинство пациентов хорошо переносили целебрекс и нимесулид, серьезных побочных эффектов нами не было отмечено, лишь были отмечены у 8 (13,6%) больных нежелательные реакции, но они были выражены незначительно и не потребовали отмены препаратов.

Начиная с 3 мес. терапии у большинства (57,6 %) обследованных пациентов I и II групп наблюдалась дальнейшая положительная динамика изучаемых клинико-лабораторных показателей активности РА. Как видно из табл. 13, рис.6 и 7 после 12 мес терапии нами было выявлено достоверное (p<0,001) снижение основных клинико-лабораторных показателей активности РА. Однако средние значения СОЭ и серомукоида к концу наблюдения оставались повышенными и заметно превышали данные контроля.

Наряду с положительными сдвигами основных показателей активности РА, у большинства пациентов I и II группы нами было верифицирована устойчивая тенденция внесуставных проявлений РА к обратному развитию. В целом, системные проявления заболевания у пациентов РА I и II групп были многочисленными и в основном они ассоциировались с активностью и давностью РА. Среди системных проявлений РА, так называемые, общие симптомы, связанные с активностью заболевания - лихорадка, слабость, потеря аппетита, похудание и лимфоаденопатия, легко подавались противовоспалительной терапии и к окончанию срока наблюдения они практически были ликвидированы. Другие системные проявления болезни, носивших более специфических и часто органический характер - серозиты, РУ, дигитальный артериит, аутоиммунная анемия, кордит, кожный васкулит, сохраняли положительную динамику.

В целом, через 12 мес. терапии у значительной части пациентов I группы - 12 (38,7%) и II группы - 14 (50%), по результатам комплексного анализа и оценки показателей активности РА в соответствии с критериями АКР, нами было зафиксировано состояние клинической ремиссии. Данные рис.8 показывают, что если состояние клинической ремиссии у больных РРА и РА на фоне терапии МТ было верифицировано соответственно - у 70,4 и 38 % обследованных лиц, то в подгруппе пациентов с РА, не получивших МТ, состояние клинической ремиссии выявлялась в единичных случаях.

На данном этапе лечения хороший эффект терапии, по мнению врача имел место у 14 (23,8%) обследованных больных РА I и II групп в целом (n=59), удовлетворительный - у 30 (52,4%) пациентов и отсутствие эффекта - у 6 (11,5%) больных.

При оценке пациента хороший, удовлетворительный и отсутствие эффекта отмечалось соответственно в 23 (40,6%), 31 (54,2%) и 7 (13,8%) случаях.

Рис.8. Число ремиссии (%) у больных ранним и поздним РА через 12 мес лечения МТ по сравнению с пациентами не получивших МТ

Индекс DAS28 у обследованных больных после курса терапии снизился с исходного уровня 7,2±0,6 до 3,6±0,2 (p<0,01) у пациентов I группы и с 7,6±0,8 до 3,4±0,3 (p<0,01) у больных II группы и к этому сроку наблюдения индекс DAS28 у значительной части пациенов I и II группы (n=59) находился в дапазоне <3,2 (рис.9).

Переносимость МТ у большинства больных (91,5%) была удовлетворительной. У 5 больных препарат был отменен на самых ранних этапах лечения из-за стойких побочных реакций со стороны желудочно-кишечного такта, в связи с чем эти пациенты были исключены из дальнейшего наблюдения. Доза МТ была уменьшена только в 4-х случаях.

Рис.9 Количество больных с различными значениями активности РА по индексу DAS28 до и через 12 мес лечения МТ

На фоне длительного приема эналаприла (12 мес) общее состояние и самочувствие больных II группы прогрессивно улучшалось при хорошей переносимости препарата. Продолжительный прием эналаприла практически привел к ликвидации таких субъективных симптомов КВП, как одышка, сердцебиение и боли в загрудинной области по типу стенокардии, положительная динамика которых у пациентов в 1 группы имела не ярко выраженный характер. К концу курса терапии у всех пациентов РА с АГ нормализовалось АД.

С целью изучения влияния эналаприла на морфо-функциональные параметры левых отделов сердца и показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики всем пациентам I и II групп проводилась ЭхоКГ. По результатам ЭКГ и ЭхоКГ- оценки состояния КВС патология сердца обнаружена у 14 (45,2%) больных I и у 24 (85,7%) - II группы.

Проведенные исследования показали, что в конце наблюдения у пациентов в I группы такие морфо-функциональные параметры ЛЖ, как КДР, КДО, КСО хотя на фоне активной противовоспалительной терапии приобрели положительную тенденцию, однако достоверно не отличались от контроля (p>0,05). У данной группы больных показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики (УО, МОК, ФВ) к концу курса терапии также существенно не изменились. Индекс ММЛЖ у пациентов I группы имел тенденцию к снижению, и на этом фоне наблюдалось некоторое улучшение показателей диастолической функции ЛЖ (склонность к увеличению соотношения Ve/Va mitr; p>0,05).

Толщина МЖП и ЗСЛЖ в диастоле у пациентов I группы в конце наблюдения также имела тенденцию к снижению, но эти сдвиги не были достоверными (p>0,05). Полученные нами результаты позволяют предположить об определенном вкладе противоспалительной терапии в положительные сдвиги морфо-функиональных параметров ЛЖ

Полученные результаты показывают, что у пациентов с РА II группы через 12 мес комбинированной терапии МТ и эналаприлом, также как у пациентов 1 группы, несмотря на наличие положительных сдвигов, существенного изменения размеров (КДР, КСР) и объемов (КСО, КДО) ЛЖ не было выявлено. В то же время у пациентов II группы через 12 мес лечения достоверно уменьшились толщина МЖП и ЗСЛЖ в диастолу (p<0,05). Индекс ММЛЖ также имел устойчивую тенденцию к снижению (p>0,05). Одновременно со снижением степени гипертрофии ЛЖ, у пациентов II группы наблюдалось и улучшение его диастолической функции, что проявилось в появлении тенденции к увеличению соотношения Ve/Va mitr (p>0,05) и снижению IVRT (p<0,05). У пациентов с РА II группы существенных различий по показателям, характеризующим состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики (УО, МОК, ФВ), не было обнаружен.

Таким образом, проведение исследования показывают, что комбинированное лечение эналаприлом и МТ в течение 12 мес практически способствует ликвидации большинства субъективных симптомов КВП у больных РА, нормализует АД, снижает выраженность ГЛЖ и улучшает его диастолическую функцию.

У пациентов с РА I и II групп изучалось влияние терапии МТ и эналаприлом на состояние свертывающей системы крови, липидного обмена и МЦ кровотока.

Полученные в этом плане результаты показывают, что до начала терапии МТ и эналаприлом выявленные сдвиги со стороны показателей свертывающей системы крови у пациентов I и II групп свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции у пациентов данной категории. На фоне терапии через 12 мес было выявлена положительная тенденция изучаемых параметров в сторону снижения степени гиперкоагуляции. Однако эти сдвиги, за исключением уровня фибриногена (p<0,05) достоверностью не отличались и преимущественно наблюдались у пациентов II группы.

У этих же пациентов (I и II группы) произведена оценка влияния терапии на состояние липидного обмена крови. В I группе отмечена тенденция к снижению концентрации ОХС и ТГ в сыворотке крови, однако эти сдвиги так же были недостоверными (p>0,05). У пациентов же II группы аналогичные сдвиги показателей липидного обмена были выражены больше и снижение уровня ОХС достоверно (p<0,05) отличилось от контроля.

Таким образом, при изучении динамики показателей липидного спектра крови на фоне терапии МТ и эналаприлом к моменту завершения наблюдения, тенденция к значительному улучшению изучаемых параметров сохранялась в обеих группах, и к этому сроку исследования лишь снижение концентрации ОХС у пациентов II группы было достоверно меньше, чем в контроле.

При изучении влияния терапии на показатели МЦ кровотока у пациентов РА I и II группы по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы выявлено благоприятное влияние терапии на микроциркуляцию. У пациентов I группы через 12 мес лечения произошло недостоверное снижение СКИ и ОКИ (р >0,05). В группе больных РА с АГ, получавших МТ и эналаприл в течение 12 мес, установлено достоверное снижение СКИ (p<0,05) и ОКИ ( p < 0,05).

Схематично обоснование целесообразности применения эналаприла у больных РА, на основании полученных нами результатов и данных литературы представлено на рис.10, где показан характер влияния препарата на основные гемодинамические нарушения, а также механизмы его терапевтического действия.

Применение метотрексата с быстрой эскалацией дозы препарата до 15-20 мг/нед в сочетании с низкими дозами (< 10 мг/сут) преднизолона (в качестве «бридж-терапии») у пациентов с ранним ревматоидным артритом в диапазоне «окно возможности», по сравнению с больными с поздними стадиями заболевания, эффективно контролирует течение болезни. При этом препарат демонстрирует яркий противовоспалительный и иммуномоделирующий эффект, и у подавляющего большинства больных (70,4% против 38,2%) индуцирует состояние клинической ремиссии в соответствии с критериями АКР (1995г.). Полученные результаты позволяют предположить, что своевременное назначение метотрексата в адекватной дозе, вероятно, способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания, являясь как бы своего рода профилактической мерой в отношении риска развития сердечно-сосудистих событий, связанных с атеросклерозом.

Комбинированное применение эналаприла и метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом с субклиническими и клиническими проявлениями кардиоваскулярной патологии, наряду с противовоспалительным эффектом, приводит к нормализации АД, вызывает регрессию гипертрофии левого желудочка, улучшает его диастолическую функцию, положительно влияет на гемокоагуляционные показатели, состояние микроциркуляции и липидного обмена крови.

Полученные результаты позволяют включить ревматоидный артрит с характерной для него полисиндромностью в число показаний для назначения ИАПФ, в частности, эналаприла.

Выводы

1. При ревматоидном артрите тяжелое неуклонно прогрессирующее поражение суставов, а также практически постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, а нередко и чистых анальгетиков, в определенной степени маскирует клинические симптомы поражения кардиоваскулярной системы, что диктует необходимость активного и целенаправленного их поиска у больных данной категории.

2. Электрокардиографичесикие изменения у пациентов с ревматоидным артритом носят многочисленный и разнонаправленный характер в зависимости от активности и давности заболевания, сопутствующей артериальной гипертонии и в основном были представлены гипертрофией левого желудочка, нарушениями ритма и проводимости, безболевыми ишемиями миокарда и, довольно редко, наличием постинфарктного кардиосклероза. Большинство из них имели синхронность течения с суставным синдромом на фоне противовоспалительной терапии.

3. Изменения морфо-функциональных параметров левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонии и без неё приводит к развитию гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка и довольно редким нарушением её систолической функции (у 8,4% больных) и небольшим сдвигам показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, которые наиболее ярко были выражены при сочетании высокоактивного ревматоидного артрита с артериальной гипертонией.

4. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца тесно ассоциировались как с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для ревматоидного артрита (активность, серопозитивность, системный характер и давность заболевания), так и способами его терапии: длительный прием нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов при отсутствии БПВП в комплексной терапии пациентов. При этом ишемическая болезнь сердца у больных ревматоидным артритом отличалась безболевым и/или малосимптомным течением и хронологической взаимосвязанностью с суставным синдромом.

Кардиоваскулярные нарушения при РА, обусловленные основным заболеванием, могут усугубляться присоединившейся артериальной гипертонией (у 43,7% обследованных).

5. У больных ревматоидным артритом по данным УЗИ сонных артерий выявлено ранее развитие атеросклероза (толщина комплекса интима-медиа более 0,92 мм у 54,6%; атеросклеротические бляшки у 20,2%). Полученная выраженная корреляция между уровнем С-реактивного белка со значениями комплекса интима-медиа, частотой атеросклеротического поражения сосудов, кардиоваскулярных заболеваний свидетельствует, что уровень С-реактивного белка может являться прогностическим маркером в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных ревматоидным артритом. Наряду с традиционными факторами риска, в раннем и интенсивном развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом значимую роль играют факторы, связанные с самим заболеванием и отчасти со способами его терапии, прежде всего поздняя диагностика, отсутствие БПВП в комплексной терапии пациентов, активность процесса и длительный прием кортикостероидов.