Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

История болезни

Диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. ХИНК II Б стадии слева, ХИНК IV стадии справа.

Куратор: Мухаметзянова Ксения Владмировна

студент 4 го курса 7 сем. Л-415 А гр.

Преподаватель: Ибрагимов Руслан Кабирович

Начало курации 2.09.2017 История болезни 1746088

Общие сведения о больном

2. Возраст: 50 л

3. Пол: муж

4. Национальность: русский

6. Семейное положение: женат

7. Социальное положение: работающий

8. Профессия и специальность: Повар

9.Место работы: ООО «РотЭлит»

10.Занимаемая должность: Повар

11.Дата и час поступления в клинику:23.08.2017 8:45

12.Дата выписки: 11.09.2017

13.Количество койко-дней: 20 дней

14.Диагноз: а) Направившего лечебного учреждения Атеросклероз нижних конечностей

б) при поступлении: Атеросклероз нижних конечностей

в) окончательный: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. ХИНК II Б стадии слева, ХИНК IV стадии справа.

15.Операции (наименование, дата и часы производства операции): Ревизия правой БА. Атрериализация венозного русла. Дата: 29.08.2017 Время: 11:30- 13:00

16.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахсальный). Смешанный наркоз. Местная анестезия. СМА и ПДА.

17.Группа крови по Янскому, резус-принадлежность. I Rh(+)

18.Исход болезни: улучшение.

19.Трудоспособность: временно ограничена.

20.Фамилия куратора: Мухаметзянова

ЖАЛОБЫ

На постоянные боли в области икроножных мышц, усиливающиеся при ходьбе на дистанцию после 200 метров, на чувство жжения в пальцах ног, на язвенный дефект 1 пальца правой стопы.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Больным себя считает с мая 2015 года, когда впервые появились боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе. В лечебные учреждения не обращался, самостоятельно принимал анальгетики, без эффекта. В июне 2017 года обратился в травмпункт №5 по поводу ухудшения состояния, где на основании недавней травмы был поставлен диагноз «Растяжение двуглавой мышцы бедра справа». В июле 2017 года боли усилились, появился язвенный дефект 1 пальца правой стопы. Амбулаторно выполнил УЗДС артерий н/к от 16.08.2017, выявлено: окклюзия поверхностной бедренной с обеих сторон, подколенной, задне - большеберцовой артерий, стеноз глубокой бедренной до 70 %, общей бедренной артерий до 50 % справа. Обратился к ГКБ №21, где дали направление на плановую госпитализацию.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 1966 в г. Уфа в полной семье первым ребенком по счету, еще есть младшая сестра. Рос и развивался соответственно возрасту. После окончания средней школы, поступил в профессиональное училище №15 г. Москва на специальность «Повар». Трудовую жизнь начал с 17 лет по специальности, сейчас имеет стаж работы 33 года. Условия труда тяжелые, работает в ночную смену, по 12 часов. Женат, есть дочь 27 лет. Жилищные условия хорошие, питание регулярное, полноценное. Вредные привычки: алкоголь употребляет редко, курит около 35 лет (примерно 1 пачка на 2 дня).

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Туберкулез, инфекционный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.

Перенесенные операции: по поводу копчикового хода, лимфаденит подмышечной области около 10 лет назад.

Аллергические реакции отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было.

Наследственность не отягощена.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние.

Жалоб нет.

а) Телосложение: нормостенический тип. Рост 186 см, вес 95 кг.

б) Положение больного в постели: активное. Перемежающаяся хромота.

в) Сознание: ясное.

г) Выражение лица: лицо не выражает болезненных проявлений.

д) Глаза: в норме, имеют здоровый блеск, чистую белизну белков с едва просвечивающейся и невыраженной сосудистой сеточкой, средний размер зрачка.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

а) Окраска: цвет бледно-розовый, голени бледного оттенка.

б) Эластичность: тургор кожи сохранен.

в) Патологические образования и их локализация: язвенный дефект 1 пальца правой стопы, рубец от травмы на правом колене, послеоперационные зубцы в поясничной области и правой подмышечной области.

г) Волосы и ногти: Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, сухие, розовые.

д) Слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка.

Жалоб нет.

а) Развита умеренно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна.

б)Отеки: нет.

Лимфатическая система.

Жалоб нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны.

Мышцы

Жалобы на боли в икроножных мышцах голени, при ходьбе на дистанцию свыше 200 метров.

а) Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании икроножных мыщц. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических расстройств (гиперкинезов, клонических и тонических судорог) не выявлено.

б) Деформации склета нет.

Суставы

Жалоб нет.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Шея.

Жалоб нет.

а) Свищи, опухоли не обнаружены. Лимфатические узлы не прощупываются. Деформаций и припухлости в области гортани нет.

б) Щитовидная железа: при пальпации не увеличена, мягко эластичной консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Органы дыхания.

Жалоб нет.

а) Грудная клетка: Форма нормостеническая; соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки пропорциональное;

Над- и подключичные ямки выполнены; ширина межреберных промежутков умеренная;

Искривлений грудного отдела позвоночника нет. Надчревный угол прямой.

Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Тип дыхания: Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Одышка: нет.

б) Перкурсия легких:

Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди 2,5 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого

отростка С VII

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии верхний край VII ребра не опред.

по срединноключичной линии нижний край VII ребра не опред.

по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

по средней подмышечной линии VIII ребро IX ребро

по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

по лопаточной линии X ребро X ребро

по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка Th XI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линни 7cм 7 см

в) Аускультация легких

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Бронхофония: одинаковая над симметричными участками с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы на перемежающуюся хромоту, трофическую язву I пальца правой стопы.

а) Пульс: 94 удара в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках, дефицита пульса нет;

Артериальное давление: правая рука - 120 / 80 мм рт. ст., левая - 130 / 80 мм рт. ст.

Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента сохранена, дистальнее не определяется.

б) Сердце: Симптом сердечного горба отрицательный. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая IV межреберье, на 1,5 см от правого края грудины

левая V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

верхняя III межреберье по окологрудинной линии

Сосудистый пучок во II межреберье, не выходит за края грудины

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая по левому краю грудины на уровне IV межреберья

левая на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

верхняя IV межреберье

Аускультация сердца:

Сердечных сокращения ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

в) Вены: расширения вен не наблюдается. Уплотнение и болезненности нет. Симптомы Троянова, Тредделенбурга, Гаккенбруха отрицательные.

Органы пищеварения.

Жалоб нет.

а) Слизистая: сухая, розового цвета, без изъязвлений. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

б) Язык: розовый, сухой, без налета.

в) Зев: розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки.

Живот.

Жалоб нет.

а) Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

б) Перкуссия брюшной полости: Тимпанический звук. Наличия признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Симптом мышечной защиты отсутствует. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Симптом "голова Медузы" отрицательный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не обнаружено.

в) Сигмовидная кишка: пальпируется в левой паховой области, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.

г) Слепая кишка: пальпируется в правой паховой, безболезненная, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 1 см, слабоурчащая.

д) Желудок и двенадцатиперстная кишка: Желудок пальпируется в левой эпигастральной области, безболезненный, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, неподвижный, перистальтика выявляется, урчащий. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Симптомы Кивуля, Волковича, Щеткина-Блюмберга отрицательны.

е) Поджелудочная железа: не пальпируется. Симптомы Мейо-Робсона, Керте, френикус-симптом отрицательны.

ж) Печень: Печень не выходит за край рёберной дуги. Край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь: выпячиваний в области проекции желчного пузыря нет.

Пальпация желчного пузыря: при поверхностной пальпации безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный.

и) Селезенка: Выпячиваний в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется.

Продольный размер - 9 см, поперечный размер - 4 см.

Мочеполовые органы.

Жалоб нет.

а) Осмотр поясницы: Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

б) Пальпация: Почки, мочевой пузырь не пальпируются, пальпация безболезненна. Болезненности в почечных и мочеточниковых точках не отмечается.

Нервная система.

Жалоб нет.

а) Зрачки: Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

б) Чувствительность кожи: Нарушений кожной чувствительности нет.

в) Боли при давлении по ходу периферических нервов: нет

г) Рефлексы: Сухожильные рефлексы без патологии.

д) Походка: перемежающаяся хромота.

е) Речь: внятная.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Пульс: 94 удара в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках, дефицита пульса нет;

Артериальное давление: правая рука - 120 / 80 мм рт. ст., левая - 130 / 80 мм рт. ст.

Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента сохранена, дистальнее не определяется.

Сердце: Симптом сердечного горба отрицательный. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая IV межреберье, на 1,5 см от правого края грудины

левая V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

верхняя III межреберье по окологрудинной линии

Сосудистый пучок во II межреберье, не выходит за края грудины

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая по левому краю грудины на уровне IV межреберья

левая на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

верхняя IV межреберье

Аускультация сердца:

Сердечных сокращения ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

Вены: расширения вен не наблюдается. Уплотнение и болезненности нет. Симптомы Троянова, Тредделенбурга, Гак¬кенбруха отрицательные.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 17.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Эритроциты (RBC)	5,66	1012/л	4,0 - 5,2	Выше нормы
Гемоглобин (HGB)	160	г/л	130 - 160	В пределах нормы
Тромбоциты (PLT)	215	109/л	180-320	В пределах нормы
Лейкоциты (WBC)	9,3	109/л	4,0 - 9,0	Выше нормы
Лимфоциты (LYM)	35,3	%	19,0-37,0	В пределах нормы
Моноциты(MID)	4,0	%	3-11	В пределах нормы
Сегм. нейтрофилы	60,7	%	47-72	В пределах нормы
СОЭ(скорость оседания эритроцитов)	6	мм/час	2 - 10	В пределах нормы

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 28.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Эритроциты (RBC)	4,87	1012/л	4,0 - 5,2	В пределах нормы
Средний объем эритроцита (MCV)	88,0	Фл	72,0 - 100,0	В пределах нормы
Гемоглобин (HGB)	155	г/л	130 - 160	В пределах нормы
Гематокрит (HCT)	42,8	%	34,0 - 49,0	В пределах нормы
Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (MCH)	31,8	Пг	26,0 - 35,0	В пределах нормы
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе (MCHC)	362	г/л	300 - 380	В пределах нормы
Тромбоциты (PLT)	217	109/л	180-320	В пределах нормы
Средний объем тромбоцитов (MPV)	8,7	Фл	8,0 - 11,0	В пределах нормы
Тромбокрит (PCT)	0,188	%	0,17 - 0,45	В пределах нормы
Ширина распред. тромбоцитов по размеру (PDW)	15,4	Фл	9,0 - 20,0	В пределах нормы
Распределение эритроцитов по объему (RDW-CV)	12,2	%	12,0 - 15,0	В пределах нормы
Относительная ширина распределения эритроцитов по объему (стандартное отклонение) (RDW- SD)	38,4	Фл	37-47	В пределах нормы
Лейкоциты (WBC)	8,4	109/л	4,0 - 9,0	В пределах нормы
Лимфоциты (LYM)	30	%	19,0-37,0	В пределах нормы
Моноциты(MID)	7	%	3-11	В пределах нормы
Гранулоциты (GRAN)	5,0	109/л	2,0 - 6,5	В пределах нормы
Процент лимфоциты (LYM%)	33,5	%	20,0 - 40,0	В пределах нормы
Процент гранулоцитов (GRAN%)	59,7	%	48,0 - 80,0	В пределах нормы
Процент лейкоцитов средних размеров (MID%)	6,8	%	2,0 - 11,0	В пределах нормы
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%	1-6	В пределах нормы
Сегментоядерные нейтрофилы	58	%	47-72	В пределах нормы
Эозинофилы	2	%	0,5-5	В пределах нормы
СОЭ(скорость оседания эритроцитов)	4	мм/час	2 - 10	В пределах нормы

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 29.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Гемоглобин	135	г/л	130 - 160	В пределах нормы
Эритроциты	4,5	1012/л	4,0 - 5,2	В пределах нормы
Гематокрит	38,9	%	34,0 - 49,0	В пределах нормы
Лейкоциты	10,0	109/л	4,0 - 9,0	Выше нормы
Тромбоциты	182	109/л	180-320	В пределах нормы
СОЭ	12	мм/час	2 - 10	Выше нормы
Время свертывания	3”50	мин	=4	Ниже нормы
Ретикулоциты	2	%	0,5-1,2	Выше нормы
Палочкоядерные нейтрофилы	8	%	1-6	Выше нормы
Сегментоядерные нейтрофилы	65	%	47-72	В пределах нормы
Моноциты	1	%	3-11	Ниже нормы
Лимфоциты	26	%	19,0-37,0	В пределах нормы
Глюкоза	3,9	ммоль/л	3,9-6,4	В пределах нормы

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 29.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Гемоглобин	137	г/л	130 - 160	В пределах нормы
Эритроциты	4,8	1012/л	4,0 - 5,2	В пределах нормы
Гематокрит	41,2	%	34,0 - 49,0	В пределах нормы
Лейкоциты	7,9	109/л	4,0 - 9,0	В пределах нормы
Тромбоциты	196	109/л	180-320	В пределах нормы
Глюкоза	4,2	ммоль/л	3,9-6,4	В пределах нормы

БИОХИМИЯ КРОВИ от 17.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Общий белок	72,9	г/л	66,0 - 87,0	В пределах нормы
Холестерин	5,4	ммоль/л	0,5-5,2	Выше нормы
Билирубин общий	12,8	мкмоль/л	8,5 - 20,5	В пределах нормы
Глюкоза	4,3	ммоль/л	3,9-6,4	В пределах нормы

БИОХИМИЯ КРОВИ от 29.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Общий белок	68	г/л	66,0 - 87,0	В пределах нормы
Альбумин	36	г/л	35,0-50,0	В пределах нормы
Билирубин общий	9	мкмоль/л	8,5 - 20,5	В пределах нормы
Глюкоза	5,2	ммоль/л	3,9-6,4	В пределах нормы
Креатинин	105	мкмоль/л	44 - 101	Выше нормы
Мочевина	7,0	мМоль/л	1,7-8,3	В пределах нормы
Калий	4,4	мМоль/л	3,5-5,5	В пределах нормы
Натрий	142	мМоль/л	135-150	В пределах нормы
АЛТ	25	Ед/л	до 42	В пределах нормы
АСТ	31	Ед/л	до 42	В пределах нормы
ЛДГ	402	Ед/л	225-450	В пределах нормы
ПТИ	43	%	80-100	Ниже нормы
МНО	1,78		=1,0	Выше нормы
АЧТВ	60	с	22-42	Выше нормы
Фибриноген	2,7	г/л	2,0-4,0	В пределах нормы
АВР	93	с	50-70	Выше нормы
Этаноловый тест	Отр	+/-	отр	В пределах нормы
РФМК	14	мг/100 мл	3,38-4,5	Выше нормы

БИОХИМИЯ КРОВИ от 30.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Комментарий
Общий белок	65	г/л	66,0 - 87,0	Ниже нормы
Билирубин общий	8,4	мкмоль/л	8,5 - 20,5	Ниже нормы
Креатинин	129	мкмоль/л	44 - 101	Выше нормы
Калий	4,3	мМоль/л	3,5-5,5	В пределах нормы
Натрий	140	мМоль/л	135-150	В пределах нормы
ПТИ	84	%	80-100	В пределах нормы
МНО	1,05		=1,0	В пределах нормы
Фибриноген	2,6	г/л	2,0-4,0	В пределах нормы
Этаноловый тест	Отр	+/-	отр	В пределах нормы

КОАГУЛОГРАММА от 17.08.2017

ПТИ	87	%	80-100	В пределах нормы
МНО	1,11		=1,0	Выше нормы

ГРУППА КРОВИ И РЕЗУС-ФАКТОР 18.08.2017

В (I) Rh₊ положительная

АНАЛИЗ КРОВИ от 17.08.2017

Диагностика вирусного гепатита В	-
Диагностика вирусного гепатита С	-
Диагностика возбудителя сифилиса	-

АНАЛИЗ КРОВИ от 18.08.2017

Антитела ВИЧ	Отр
ИФА на HBS-Ag	-
ИФА на анти-НCV	-
КСР на сифилис	-

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА от 29.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Значения
Глюкоза	Отр	мг/дл		Отрицательно
Белок	Отр	г/л	0,000 - 0,030	Отрицательно
Кислотность	5,0		5,0 - 7,0
Удельный вес	1,030		1,015 - 1,026	Выше нормы
Лейкоциты	Отрицательно
Эритроциты	Отр	мг/дл	отрицательно	Отрицательно
Нитриты	Отрицательно
Кетоны	Отрицательно
Уробилиноген	Норма	мкмоль/л		Норма
Билирубин	0,5	мг/дл		Отрицательно

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА от 29.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Значения
Креатинин	50
Глюкоза	Отр	мг/дл		Отрицательно
Белок	Отр	г/л	0,000 - 0,030	Отрицательно
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачная
Кислотность	8,0		5,0 - 7,0
Удельный вес	1,015		1,015 - 1,026
Лейкоциты	Отрицательно
Эритроциты	Отр	мг/дл	отрицательно	Отрицательно
Нитриты	Отрицательно
Кетоны	Отрицательно
Уробилиноген	Норма	мкмоль/л		Норма
Билирубин	Отр	мг/дл		Отрицательно

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА от 30.08.2017

Анализ	Результат	Ед.изм.	Пределы	Значения
Белок	Отр	г/л	0,000 - 0,030	Отрицательно
Удельный вес	1,017		1,015 - 1,026
Эпителий	2-3
Слизь	1

АНАЛИЗ КАЛА от 29.08.2017

Яйца глисты и простейшие не обнаружены

МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ от 28.28.2017 - отриц.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА от 16.08.2017

Синусовый ритм с ЧСС 63 уд/мин. ЭОС не отклонена

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА от 28.08.2017

Синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 22.08.2017

КДР лж- 50 мм

КСР лж_ 34 мм

Тмжп- 10 мм

Т зс лж - 9 мм

КДО- 118 мл

КСО- 48 мл

УО- 70 мл

ФВ- 61 %

Ао- 35 мм, восх- 31 мм

ЛП- 33 мм

ПП- 29 мм

ПЖ- 25 мм

Толщ- 4 мм, коллаб более 50%

Расчетное давление в правом желудочке - 22 мм рт ст

Заключение: уплотнение восходящего отдела аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов.

Полости сердца не расширены.

Толщина стенок ЛЖ на верхней границе нормы.

Зон нарушения локальной сократимости на момент осмотра не выявлено.

Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная, ФВ- 61%.

Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.

Перикард не особенностей.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ от 25.07.2017

Глубокие вены голеней, подколенные вены, общие, поверхностные и глубокие бедренные вены не расширены, сжимаемы, кровоток фазный.

Клапаны их состоятельные.

Сафено - поплиттеальные соустья и основные стволы малых подкожных вен не расширены, сжимаемы, кровоток фазный.

Сафено- феоральные соустья не расширены, сжимаемы, кровоток фазный.

Остальные клапаны состоятельные.

Основные стволы больших подкожных вен не расширены, сжимаемы, кровоток фазный, клапаны состоятельные. Умеренно расширены единичные притоки БПВ на голенях, сжимаемы, клапаны состоятельные.

Заключение: умеренное расширение единичных притоков БПВ на голенях, клапаны их состоятельны.

КТ АНГИОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ, СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ от 25.08.2017

СКТ выполнена методикой объемного сканирования на фоне внутривенного болюсного введения 86 мл контрастного вещества с толщиной срезов 0,625 мм с последующим 3D преобразованием изображения.

Осложнений во время исследования не было.

Стенки аорты, подвздошных артерий уплотнены с наличием склеротических бляшек.

Определяется окклюзия правой внутренней подвздошной артерии, окклюзия поверхностных бедренных артерий, окклюзия левой глубокой бедренной артерии, окклюзия правой подколенной артерии, окклюзия правой задней большеберцовой артерии.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (на постоянные боли в области икроножных мышц, усиливающиеся при ходьбе, на чувство жжения в пальцах ног, на язвенный дефект 1 пальца правой стопы), на основании анамнеза болезни, объективного исследования (пульсация на магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента сохранена, дистальнее не определяется), и на основании заключения УЗДС артерий нижних конечностей сделаного 16.08.2017 (окклюзия поверхностной бедренной с обеих сторон, подколенной, задне - большеберцовой артерий, стеноз глубокой бедренной до 70 %, общей бедренной артерий до 50 % справ, можно выставить диагноз: Атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

атеросклероз нижний конечность облитерирующий

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

- болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей:

* Начало заболевания: Облитерирующий атеросклероз (ОА) - обычно после 40 лет, ОЭ - обычно до 40 лет

* Сосудистые шумы над бедренной артерией: ОА - возникают часто, ОЭ - возникают редко

* Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга: ОА - часто, ОЭ - редко

* Эссенциальная артериальная гипертензия: ОА - часто, ОЭ - редко

* Сахарный диабет: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ - обычно отсутствует

* Гиперхолестеринемия: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ обычно отсутствует

* Равномерное сужение магистральных артерий на ангиограмме: ОА - нет, ОЭ - часто

* Неравномерная изъеденность контура артерий на ангиограмме: ОА - часто, ОЭ - нет

* Сегментарная обтурация крупных артерий бедра и таза: ОА - часто, ОЭ - редко * Обтурация артерий голени и стопы: ОА - не часто, особенно у пожилых и при сахарном диабете; ОЭ - как правило, определяется

* Кальциноз артерий: ОА - часто, ОЭ - редко.

Клинический диагноз:

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. ХИНК II Б стадии слева, ХИНК IV стадии справа.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (на ощущение тяжести в ногах, на боли в области икроножных мышц, усиливающиеся при ходьбе, на чувство жжения в пальцах ног, на язвенный дефект 1 пальца правой стопы), данных анамнеза заболевания (Больным себя считает с мая 2015 года, когда впервые появились боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе. В июле боли усилились, появился язвенный дефект 1 пальца правой стопы. Амбулаторно выполнил УЗДС артерий н/к от 16.08.2017, выявлено: окклюзия поверхностной бедренной с обеих сторон, подколенной, задне-большеберцовой артерий, стеноз глубокой бедренной до 70 %, общей бедренной артерий до 50 % справа.) и объективного исследования (пульсация на магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента сохранена, дистальнее не определяется), лабораторных и инструментальных методов исследования (КТ АНГИОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ, СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ от 25.08.2017: определяется окклюзия правой внутренней подвздошной артерии, окклюзия поверхностных бедренных артерий, окклюзия левой глубокой бедренной артерии, окклюзия правой подколенной артерии, окклюзия правой задней большеберцовой артерии) можно поставить диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. ХИНК II Б стадии слева, ХИНК IV стадии справа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Атеросклероз - системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта и её ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга) типов. При этом во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных, главным образом холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации. Атеросклероз - ведущая причина заболеваемости и смертности в России, США и большинстве стран Запада. Причина хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого поражённой артерией.

Атеросклероз облитерирующий - разновидность атеросклероза, характеризующаяся резким сужением или полным закрытием просвета артерий.

Частота.

150:100 000 в возрасте 50 лет.

Преобладающий возраст - пожилой. Преобладающий пол - мужской (5:1).

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Атеросклероз периферических артерий - заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сегментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате возникают неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.

Клиническая классификация хронической артериальной ишемии нижних конечностей:

I - боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км

IIА - пациент до, проявления болей может пройти более 200 м *

IIБ - пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом

III - боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м

IV - язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Классификация по уровню артериального блока:

0 уровень

- поражение отдельных артерий пальцев и дистальных отделов стоп, на обеих артериях стопы определяется отчетливая пульсация.

1 уровень

- облитерация голеностопного артериального сегмента ниже бифуркации подколенной артерии в двух вариантах

а) окклюзия одной из большеберцовой артерии

б) окклюзия обеих большеберцовой артерии

2 уровень

- окклюзия в области бедренно-подколенного сегмента, ниже отхождения глубокой артерии

3 уровень

- окклюзия подвздошно-бедренного сегмента магистральных артерии, ниже отхождения внутренней подвздошной артерии, отсутствие пульсации на бедренной артерии.

4 уровень

- непроходимость общей подвздошной артерии

5 уровень

- окклюзия терминального отдела брюшной аорты

По выраженности хронической артериальной недостаточности нижних конечностей:

I степень - функциональная компенсация, органических поражений артерий нет.

II степень - относительная недостаточность артериального кровообращения, проявляющаяся в условиях физической нагрузки.

III степень - абсолютная недостаточность артериального кровоснабжения конечностей, проявляющаяся болями в ноге, трофическими расстройствами в дистальных отделах ног.

IV степень - прогрессирующий некроз, гангрена различного масштаба.

Клиническая картина:

Перемежающаяся хромота - периодическое возникновение при ходьбе парестезии и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться; основной симптом заболеваний, проявляющихся хронической окклюзией крупных и средних артерий конечностей. Проявления значительно уменьшаются или полностью проходят после отдыха (при значительной окклюзии боли могут возникать в покое и носить постоянный характер). Наиболее часто развиваются в икрах и бёдрах.

* Может развиваться постепенно или возникнуть внезапно.

* Больной не способен пройти большие расстояния.

* Симптомы варьируют от быстрой утомляемости до мучительных болей или судорог в вовлечённой группе мышц.

* Симптомы возникают дистальнее места расположения окклюзии сосуда

* Пульс дистальнее места поражения обычно ослаблен или отсутствует. Пульс на периферической артерии, незначительно ослабленный в состоянии покоя, может исчезнуть после физической нагрузки

* Отсутствие дискомфорта в покое означает, что степень ишемии конечности пока незначительна.

* Боли в покое возникают при декомпенсации артериального кровотока

* Пациенты отмечают интенсивную боль, жгучую или колющую, обычно в дистальной части ноги и своде стопы, обостряющуюся в положении лёжа (иногда невозможно уснуть). Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги

* Выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги.

* Побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.

* Систолический шум над поражёнными артериями.

Специальные исследования:

* Инвазивные методы

Артериальная ангиография с цифровой обработкой

* Обычная артериография - стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков.

Этиопатогенез:

- возраст; максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.

- пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.

- никотиновая интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.

- генетическая предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения липидного обмена, чаще встречаются в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по законам Менделя.

- отрицательные психоэмоциональные воздействия: увеличивается содержание катехоламинов в крови.

- особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д.

- неумеренность в питании: калорийность пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом.

- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.

- существуют заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза: 1) все виды артериальной гипертензии, 2) сахарный диабет, 3) подагра, 4) ожирение, 5) гипотиреоз.

Микроскопическая картина:

1. Долипидная - в субинтимальном слое выявляются капли липидов, белках плазмы, фибриногена (фибрина). А так же пролиферация ГМК и макрофагов.

2. Липоидоз - Характерна очаговая инфильтрация интимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, появление ксантомных клеток ( гл.мышечные клетки, макрофаги ). Приводит к образованию жировых пятен и полос.

3. Липосклероз - разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки. В края бляшки врастают сосуды, которые так же становятся источником поступления липопротеидов и плазменных белков.

4. Атероматоз - распад центральных отделов бляшки с образованием жиробелкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина. В края бляшки врастают сосуды (vasa vasorum), а так же ксантомные клетки, лимфоциты и плазматические клетки. В связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки.

5. Изъязвление - разрыв покрышки бляшки (атероматозная язва) - дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами.

6. Атерокальциноз - выпадение солей кальция в атероматозные массы - дистрофическое объизвествление.

ЛЕЧЕНИЕ

1: Соблюдение диеты (исключения из пищевого рациона веществ с высоким содержанием холестерина: яйца (желтки), почки и жиры). В пищу должны быть включены вещества, препятствующие отложению холестерина в тканях (творог, дрожжи, соевая мука, сельдь, треска).

2: Запретить курение, рекомендовать умеренную ходьбу, ношение легкой, теплой, просторной обуви. Со всей строгостью необходимо указать больному на необходимость беречь ноги от травм, а также не допускать переохлаждения.

3: Лекарственная терапия должна быть направлена на устранение спазма сосудов, болей, улучшение кровообращения в конечности, нормализацию биологических свойств крови и стимуляцию коллатерального кровообращения.

Спазмолитические средства нужно применять с осторожностью. Их следует назначать при отсутствии трофических расстройств. Необходимо помнить, что обычные подкожные и внутримышечные инъекции сосудорасширяющих препаратов приводят к расширению сосудов и снижению артериального давления, что в свою очередь ухудшает кровообращение в дистальных отделах конечности.

Rp.: Tab. Pеntoxyfillini 0.1 №60

D.S. По 1 таб. 3 раза в день.

Антикоагулянты применяются для нормализации отношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови.

Rp: Heparini 5 ml (a'5000 ED)

D. t. d. N. 5

S. В/в по 25 000 ЕД, предварительно содержимое флакона развести в изотоническом растворе NaCl.

Простагландины применяются при критической ишемии, во всех случаях ишемического симптомокомплекса и при медленно прогрессирующих формах заболевания.

Для нормализации тканевого обмена, восстановления ионного, коллоидного и осмотического состава крови используется внутривенное вливание изотонического раствора натрия хлорида.

Антитромбоцитарные препараты:

Rp: Tab. «Curantyl» 0,025

D.t.d: №100.

S: По 1-2 таблетки 3 раза в день.

Корректоры микроциркуляции -- Трентал, Вазонит, Агапурин.

Вазодилататоры -- Но-шпа, папаверин, Ксантинола никотинат.

Препараты, влияющие на метаболизм, -- Актовегин, Мексидол, витамин Е.

Rp: Sol. Mexidoli 5 % - 2 ml

D.t.d: № 10 in ampull.

S: Внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно).

Антибактериальные препараты назначаются при наличии трофических изменений.

Rp: Caps. Azitliromycini 0,025

D.t.d: №6 in caps.

S: Внутрь 1-й день 2 капсулы, затем по 1 капсуле 1 раз в день.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Ревизия правой бедренной артерии. Атрериализация венозного русла.

Дата: 29.08.2017 Время: 11:30- 13:00

Хирург - Шестаков, Юлдашев

Сестра - Арусланова

Анестезиолог - Тенин

Описание операции:

Под спинно-мозговой анестезией, ПДА выделена правая бедренная артерия и терминальный отдел правой подвздошной артерии. Они раздельно взяты на турникеты. ПБА умеренно стенозирована. Выполнена открытая тромбэндартерэктомия из ПБА. Использованы катетеры Фогерти №№ 3 и 4. Выделена БПВ, в ней вальвулотом №3 разрушены клапаны и БПВ анастомозирована с ПБА по типу «конец в бок артерии». Получен пульсирующий, устойчивый кровоток в пределах раны по артерии и БПВ. В ранах оставлен вакуумный дренаж. Раны ушиты до дренажа. Асептическая повязка.

ДНЕВНИК

Дата:2.09.2017 9:30

Жалобы: на момент осмотра на слабые, ноющие боли в области послеоперационных швов.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы физиологической влажности и окраски, чистые.

Видимые слизистые бледно розовые.

Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 18 мин.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД 110/80 мм. рт. ст., ЧСС 70 уд/мин, PS 82 уд/мин

Язык сухой, чистый.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени заостренный, мягкий, безболезненный, гладкий

Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

St.localis: Выраженного очагово-неврологической симптоматики нет. Швы состоятельны, раны чистые, без отделяемого, заживают первичным натяжением. Асептическая повязка. Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента восстановлена.

Лечение: получает.

Дата:4.09.2017 10:30

Жалобы: на момент осмотра на слабые, ноющие боли в области послеоперационных швов.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы физиологической влажности и окраски, чистые.

Видимые слизистые бледно розовые.

Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 17 мин.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД 120/80 мм. рт. ст., ЧСС 74 уд/мин, PS 75 уд/мин

Язык сухой, чистый.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени заостренный, мягкий, безболезненный, гладкий

Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

St.localis: Выраженного очагово-неврологической симптоматики нет. Швы состоятельны, раны чистые,без отделяемого, заживают первичным натяжением. Асептическая повязка. Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента восстановлена.

Лечение: получает.

Дата:5.09.2017. 10:00

Жалобы: на момент осмотра на слабые, ноющие боли в области послеоперационных швов.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы физиологической влажности и окраски, чистые.

Видимые слизистые бледно розовые.

Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 16 мин.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД 120/80 мм. рт. ст., ЧСС 74 уд/мин, PS 75 уд/мин

Язык сухой, чистый.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени заостренный, мягкий, безболезненный, гладкий

Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

St.localis: Выраженного очагово-неврологической симптоматики нет. Швы состоятельны, раны чистые, без отделяемого, заживают первичным натяжением. Асептическая повязка. Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента восстановлена.

Лечение: получает.

Дата: 7.09.2017 10:00

Жалобы: на момент осмотра на слабые, ноющие боли в области послеоперационных швов.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы физиологической влажности и окраски, чистые.

Видимые слизистые бледно розовые.

Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 17 мин.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 68 уд/мин, PS 68 уд/мин

Язык сухой, чистый.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени заостренный, мягкий, безболезненный, гладкий

Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

St.localis: Выраженного очагово-неврологической симптоматики нет. Швы состоятельны, раны чистые, без отделяемого, заживают первичным натяжением. Асептическая повязка. Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента восстановлена.

Лечение: получает.

Дата: 9.09.2017 9:10

Жалобы: не предъявляет.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы физиологической влажности и окраски, чистые.

Видимые слизистые бледно розовые.

Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 19 мин.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД 120/70 мм. рт. ст., ЧСС 69 уд/мин, PS 70 уд/мин

Язык сухой, чистый.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени заостренный, мягкий, безболезненный, гладкий

Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

St.localis: Выраженного очагово-неврологической симптоматики нет. Раны чистые, заживают первичным натяжением. Асептическая повязка. Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента восстановлена.

Дата:11.09.2017 11:00

Жалобы: не предъявляет.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы физиологической влажности и окраски, чистые.

Видимые слизистые бледно розовые.

Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 17 мин.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Тоны сердца: ритмичные, ясные.

АД 120/80 мм. рт. ст., ЧСС 72 уд/мин, PS 72 уд/мин

Язык сухой, чистый.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Край печени заостренный, мягкий, безболезненный, гладкий

Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

St.localis: Выраженного очагово-неврологической симптоматики нет. Раны чистые, заживают первичным натяжением. Асептическая повязка. Пульсация магистральных артерий подвздошно - бедренного сегмента восстановлена.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни-благоприятный.

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Состояние пациента улучшилось.

ЭПИКРИЗ

1. Дата поступления:25.08.2017.

2. Дата выписки:11.09.2017.

3. Клинический диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. ХИНК II Б стадии слева, ХИНК IV стадии справа.

4. Жалобы при поступлении: На постоянные боли в области икроножных мышц, усиливающиеся при ходьбе на дистанцию после 200 метров, на чувство жжения в пальцах ног, на язвенный дефект 1 пальца правой стопы.

5. Состояние больного при поступлении: средней тяжести.

6. Данные анализов и специальных исследований:

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 29.08.2017

Эритроциты (RBC)-4,87*10¹²/л

Средний объем эритроцита (MCV)-88,0 Фл

Гемоглобин (HGB)-155 г/л

Гематокрит (HCT)-42,8 %

Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (MCH)-31,8 Пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе (MCHC) 362 г/л

Тромбоциты (PLT)-217

Средний объем тромбоцитов (MPV)-8,7 Фл

Тромбокрит (PCT)-0,188 %

Ширина распред. тромбоцитов по размеру (PDW)-15,4 Фл

Распределение эритроцитов по объему (RDW-CV)-12,2 %

Относительная ширина распределения эритроцитов по объему (стандартное отклонение) (RDW- SD)-38,4 Фл

Лейкоциты (WBC)- 8,4*10⁹/л

Лимфоциты (LYM)- 30 %

Моноциты(MID) -7 %

Гранулоциты (GRAN)-5,0*10⁹/л

Процент лимфоцитов (LYM%)-33,5%

Процент гранулоцитов (GRAN%) -59,7%

Процент лейкоцитов средних размеров (MID%)-6,8 %

Палочкоядерные нейтрофилы - 3%

Сегментоядерные нейтрофилы - 58%

Эозинофилы - 2 %

СОЭ(скорость оседания эритроцитов) - 4 мм/час

БИОХИМИЯ КРОВИ от 30.08.2017

Общий белок - 65 г/л

Билирубин общий - 8,4 мкмоль/л

Креатинин - 129 мкмоль/л

Калий - 4,3 мМоль/л

Натрий - 140 мМоль/л

ПТИ - 84 %

МНО - 1,05

Фибриноген - 2,6 г/л

Клинический анализ мочи 30.08.2017

Белок - Отр

Удельный вес - 1,017

Эпителий - 2-3

Слизь - 1

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА от 28.08.2017

Синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 22.08.2017: уплотнение восходящего отдела аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Полости сердца не расширены. Толщина стенок ЛЖ на верхней границе нормы. Зон нарушения локальной сократимости на момент осмотра не выявлено. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная, ФВ- 61%. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.

Перикард не особенностей.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ от 25.07.2017: умеренное расширение единичных притоков БПВ на голенях, клапаны их состоятельны.

КТ АНГИОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ, СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ от 25.08.2017: окклюзия правой внутренней подвздошной артерии, окклюзия поверхностных бедренных артерий, окклюзия левой глубокой бедренной артерии, окклюзия правой подколенной артерии, окклюзия правой задней большеберцовой артерии.

7. Проведенное в стационаре лечение: Пентоксифиллин с физ. р-ром; Цианкоболамин; Пиридоксин; Тиамин;

Операция: 29.08.2017 Ревизия правой БА. Атрериализация венозного русла.

8. Динамика лечения: улучшение сосотояния.

9. Состояние при выписке: стабильное.

10. Рекомендации: соблюдение диеты, диспансерное наблюдение хирурга.

11. Лечение продолжить амбулаторно: Тромбо-Асс 0,5-1,0 в сутки в течении 3х месяцев; Тиамин 3%-1ml, Цианкоболамин 0.05% - 1 ml через день,

Пиридоксин 5 % - 1 ml.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.А. Хирургические болезни.: М.: Медицина, 2006.

2. Савельева В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни.: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия.: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011.

4. Черноусов А. Ф. Хирургические болезни.: М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2010 г.

5. Бокерия Л.А. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией.: М.: «Ангиология ИНФО» 2010 г.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИОБРЕТЕННЫХ НАВЫКОВ

1. Определение группы крови.

2. Вагинальное исследование.

3. Ректальное исследование.

4. Участие в переливании крови и ее заменителей.

5. Участие проведении наркоза.

6. Участие в проведении местной анестезии.

7. Промывание желудка.

8. Ассистенция при операциях.

9. Промывание мочевого пузыря.

10.Катетеризация мочевого пузыря.

11.Промывание мочевого пузыря.

12.Производство перевязок операционным больным.

13.Наложение и снятие швов.

14.Внутривенное вливание.

15.Оформление медицинской документации.

Размещено на Allbest.ru