Клинико-оперативные аспекты фаллопластики при скрытом половом члене у мальчиков и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

клинико-оперативные аспекты фаллопластики при скрытом половом члене у мальчиков и подростков

14.01.19 - Детская хирургия

Мельникова Светлана Анатольевна

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Цап Наталья Александровна

Официальный оппонент:

доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН (НИИ педиатрии)

Защита диссертации состоится «8» ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «17» июля 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Скрытый половой член (СПЧ) относится к редкому и недостаточно изученному пороку развития ПЧ у детей, который встречается во всех возрастных группах. Ввиду отсутствия непосредственной угрозы здоровью мальчиков и подростков сроки решения этой проблемы, диагностическая и лечебная тактика остаются дискутабельными (Ковалев А. П., 1989; Люлько А.В., 1996; Кущ Н. Л., 1999; Мирских В. Е., 2008; Рудин Ю. Э., 2009; Тиктинский О. П., 1990; Файзулин А. К., 2009).

Распространенность порока не уточнена. Диагностика СПЧ и дифференциальная диагностика затруднена из-за отсутствия четких критериев глубины погружения ПЧ в окружающие ткани и наличия объективных (инструментальных, неинвазивных) методов диагностики СПЧ. (Коварский С.Л. 2001, 2009; Осипова А. И., 2002; Пугачев А. Г., 2009; Рудин Ю. Э., 2003, 2009).

Способы фаллопластики СПЧ разнообразны, достаточно травматичны. Детские урологи-андрологи продолжают поиск наиболее оптимальной коррекции СПЧ и разрабатывают критерии качества лечения (Ерохин А.П., 1997; Рудин Ю. Э., 2001; Осипова А. И., 2002; Лозовой В.М., 2004; Файзулин А. К., 2009; Charles J., 1989; Hinman F., 1989; Kubota Y., 1991). Авторские схемы послеоперационного диспансерного наблюдения мальчиков и подростков с СПЧ существенно отличаются (Ковалев В.А., 1989; Окулов А.Б., 2001; Тарусин Д.И., 2001; Мирский В.Е., 2001).

На сегодняшний день отсутствует единый взгляд на причинно-следственные связи в формировании СПЧ, а с точки зрения стандартизации медицинской помощи не определены: единая классификация СПЧ, объем обследования ребенка, возрастные показания к тому или иному методу лечения, набор критериев качества лечения.

Все вышеизложенное свидетельствует, что проблема СПЧ сохраняет свою медико-социальную значимость, заставляет вернуться к более детальному изучению диагностического, лечебно-тактического, диспансеризационного блока вопросов, к совершенствованию интра - и послеоперационных технологий ведения этих сложных пациентов, что и позволило нам определить цены и задачи исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения мальчиков и подростков с СПЧ на основе разработки и внедрения диагностического алгоритма, нового способа оперативного лечения, длительного динамического наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости, антенатальные факторы риска возникновения скрытых форм полового члена у детей. Дать комплексную оценку прогноза репродуктивного здоровья мальчиков и подростков с СПЧ.

2. Разработать и внедрить комплекс инструментальной диагностики для объективизации анатомического и функционального состояния полового члена и гонад до оперативной коррекции и в отдаленный послеоперационный период.

3. Разработать и внедрить алгоритм длительного динамического наблюдения мальчиков и подростков с СПЧ, включающий до - и послеоперационный период, междисциплинарное взаимодействие, преемственность амбулаторного и госпитального этапов.

4. Обосновать возрастные показания, особенности технологии модифицированного способа хирургической коррекции скрытого полового члена у детей.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ранних хирургических коррекций скрытого полового члена с применением новых реабилитационных технологий.

Научная новизна. Впервые обобщен и проанализирован большой клинический материал, включающий мальчиков и подростков с различными вариантами скрытого полового члена на основании профилактических осмотров, амбулаторных карт кабинета детского уролога - андролога, историй болезней отделения урологии. Установлена частота встречаемости данного порока развития в субъекте РФ.

Проведены комплексные исследования по объективизации анатомо-топографического и функционального состояния полового члена и органов мошонки у мальчиков и подростков с СПЧ и впервые выполнено сравнение этих критериев на до- и послеоперационном этапе на основе инструментальных методов исследования органов репродукции.

Впервые обоснован и применен новый способ оперативного лечения СПЧ «Способ высвобождения кавернозных и спонгиозного тел и удлинения видимой части ствола полового члена», отличающийся по количеству интраоперационных этапов, позволяющий добиться полноценной формы и положения ПЧ с сохранением связочного аппарата, хорошего анатомо-функционального результата (патент RU № 2350284 C1 от 27.03.2009).

Впервые доказано, что при коррекции СПЧ собственным способом, количество осложнений в ближайший послеоперационный период снизилась в 4 раза, в отдаленном послеоперационном периоде при расчете на относительный показатель - в 7,7 раза.

Впервые разработан, утвержден и внедрен в субъекте РФ алгоритм междисциплинарного взаимодействия с соблюдением этапности и преемственности в диагностике и лечении детей с СПЧ, на основе которого осуществляется длительное динамическое наблюдение за мальчиком с коррегированным СПЧ в рамках областного регистра репродуктивного здоровья мальчиков и подростков.

Практическая значимость. Совершенствование диагностики СПЧ построено на внедрении в повседневную педиатрическую практику ультразвукового и допплерографического методов исследования полового члена и органов мошонки, что позволило объективизировать диагноз на основе клинического осмотра и выделить в регистре репродуктивного здоровья детей контингент мальчиков и подростков с СПЧ. Обязательный послеоперационный сонографический мониторинг органов репродукции у мальчиков и подростков позволяет использовать показатели УЗИ и УЗДГ как критерии качества оперативного лечения СПЧ.

Обоснованы возрастные показания оперативного лечения СПЧ. Разработанный собственный способ коррекции СПЧ обладает меньшей травматичностью, позволяет удлинить (высвободить) видимую часть полового члена в среднем на 2,2±0,4 см, имеет низкий процент осложнений.

Разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия педиатров, детских хирургов, эндокринологов, генетиков на до- и послеоперационном этапе лечения и внедрен на этапе первичной и специализированной андрологической помощи мальчикам и подросткам в виде методической схемы диспансерного наблюдения.

Своевременная комплексная диагностика, дифференциальная диагностика позволяют произвести хирургическую коррекцию СПЧ в оптимальные сроки (в раннем школьном возрасте), что улучшает прогноз по качеству репродуктивного здоровья этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный комплекс диагностики СПЧ у мальчиков и подростков. Инструментальные методы исследования, позволяющие объективизировать анатомо-функциональное состояние органов репродукции на до- и послеоперационном этапах.

2. Собственный метод оперативной коррекции СПЧ, обоснование технических особенностей.

3. Оценка ближайших результатов оперативного лечения СПЧ. Эффективность собственного способа оперативной коррекции СПЧ на основе анализа анатомо-функциональных изменений ПЧ в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение в практику Разработанный алгоритм междисциплинарного взаимодействия специалистов для диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей с СПЧ, новый метод оперативного лечения (патент на изобретение RU № 2350284 C1) внедрены в деятельность урологического отделения ГУЗ ОДКБ№1 и отделения плановой хирургии МУЗ ДГКБ №9 города Екатеринбурга, а также кабинетов детских урологов-андрологов поликлинических отделений: ГУЗ ОДКБ№1, МУЗ ДГКБ №9, МУЗ ДГБ г. Краснотурьинска, что подтверждено 3 актами внедрения.

В ГУЗ ОДКБ№1 и МУЗ ДГКБ №9 города Екатеринбурга обследование всех детей с патологией мочевыделительной и репродуктивной систем проводится с использованием разработанного протокола УЗИ органов мошонки и полового члена, что подтверждено 2 актами внедрения.

Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V-VI курсов педиатрического, лечебно-профилактического факультетов, клинических интернов и ординаторов, курсантов ФПК и ПП на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на:

- городской научно-практической конференции МУЗ ДГКБ № 9 «Совершенствование оказания помощи детям» г. Екатеринбург, 2005;

- областной научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения детей и подростков с патологией мочеполовой системы» г. Екатеринбург, 2006;

- юбилейной научно-практической конференции ГУЗ ОДКБ № 1 г. Екатеринбург, 2007;

- на заседании Свердловского отделения Российского общества урологов г. Екатеринбург, 2009;

- на заседании общества детских урологов-андрологов Свердловской области г. Екатеринбург, 2009.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника литературы, из них 105 отечественных, 77 зарубежных авторов, иллюстрирована 29 рисунками, содержит 32 таблицы.

скрытый половой член хирургический

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. За период с 2000 по 2007 годы клинический материал представлен в количестве 103 мальчиков в возрасте от 6 месяцев до 16 лет, средний возраст основной группы составил 7,5 лет. Весь клинический материал мы разделили на 5 клинических групп, основные критерии включения: наличие СПЧ различной формы согласно классификации и возраста ребенка при установлении диагноза СПЧ (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей с СПЧ по возрастным показателям.

Диагностика СПЧ проводилась по данным визуального осмотра, при котором оценивали: строение ПЧ (видимые и истинные размеры ПЧ, место положения основания кавернозных тел, выраженность пеноабдоминального и пеноскротального углов), строение крайней плоти, положение меатуса. Эктопия основания кавернозных тел в центр или основание мошонки выявлена у 3 (2,8%). Пеноабдоминальный угол отсутствовал у 7 детей (6,8%), имели различной выраженности пеноскротальный угол (складку) 28 (27,2%) детей. Крайняя плоть только у 17 (16,5%) мальчиков была не изменена, а дистопия наружного отверстия уретры выявлена в 6,7%. Длина видимой части ПЧ варьировала от 0,2 до 7,3 см, диаметр кавернозных тел - от 0,7 до 2,5 см. Полученный результат мы сравнивали с нормальными размерами ПЧ у детей контрольной группы. Размеры яичек соответствовали возрастному номеру стандартного орхидометра у 90 (87,7%) мальчиков, на нижней границе нормы у 13 (12,3%) подростков.

В зависимости от клинико-анатомических проявлений СПЧ выделено 3 группы детей:

I группа - утопленный ПЧ - 72 (70%) мальчиков и подростков

II группа - членомошоночная складка (ППЧ) - 28 (27,2%).

III группа - членомошоночная транспозиция - 3 (2,8%).

Поскольку степень погружения ПЧ варьировала, мы выделили 3 степени тяжести сокрытия ПЧ:

1 ст. - основание ПЧ частично (2/3) располагается под кожей. Головка ПЧ хорошо сформирована и полностью покрыта крайней плотью. Количественный состав группы наибольший - 44 (42,7%) мальчика.

2 ст. - тело ПЧ располагается под кожей, над лобковым сращением выступает только головка ПЧ - размеры видимой части кавернозных тел меньше возрастной нормы. В группе 21 (20,4%) мальчик.

3 ст. - тело и головка ПЧ не визуализируется и крайняя плоть дорсально, сразу переходит в кожу лобка и мошонки. Головка ПЧ хорошо сформирована и полностью покрыта крайней плотью. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается над лобковым бугорком. Пеноабдоминальный угол отсутствовал. Всего выявлено 7 (6,8%) мальчиков.

II группу составили мальчики с ППЧ 28 (27,2%) - основание ПЧ располагалось на обычном месте, кавернозные тела ровные, развиты соответственно возрасту. Дорзальная поверхность ПЧ имеет четкую конфигурацию. По вентральной поверхности кожа мошонки отходит не от корня, а от дистального отдела висячей части ПЧ, образуя при этом треугольную складку в виде паруса. В 3 (10,7%) случаях кожная перепонка начиналась от середины кожного шва на мошонке и срасталась с крайней плотью. В 10 (35,7%) случаях ППЧ сочетался с короткой уздечкой ПЧ и в 3 (10,7%) с венечной формой гипоспадии.

У трех пациентов III группы основание ПЧ было смещено: в центр мошонки у 1 (0,9%) ребенка, в основание мошонки у 2 (1,9%) детей. Кавернозные тела при пальпации прямые, развиты соответственно возрасту. Мальчики мочились сидя.

С целью детализации врожденных и приобретенных изменений крайней плоти и наружного отверстия уретры у мальчиков с СПЧ был проведен сравнительный анализ этих изменений: строение крайней плоти, локализации наружного отверстия уретры. В клинических группах преобладал гипертрофический 46 (44,6%) и рубцовый 25 (24,3%) вариант строения крайней плоти. Во второй группе количество детей с рубцовым фимозом было максимальным. Обрезание крайней плоти только выполнено в I группе у детей со 2 - 3 ст. погружения кавернозных тел (табл. 1).

Таблица 1

Состояние крайней плоти и наружного отверстия уретры у детей со скрытым половым членом в клинических группах до оперативного лечения

Изменения крайней плоти и наружного отверстия уретры при СПЧ	Классификационные группы
	I	II	III	Всего	%
Состояние крайней плоти
	В виде « хоботка»	39	7	-	46	44,6
	Рубцово изменена	15	10	-	25	24,3
	Отсутствие изменений	14	3	-	17	16,5
	Синехии крайней плоти	-	8	3	11	10,7
	После обрезания	4	-	-	4	3,9
	Всего	72	28	3	103	100
Локализация наружного отверстия уретры
	На головке	69	25	2	96	93,3
	Венечная форма	-	3	1	4	3,9
	Стволовая форма	2	-	-	2	1,9
	Субтотальная эписпадия	1	-	-	1	0,9
	Всего	72	28	3	103	100

Объективная оценка состояния крайней плоти важна для профилактики развития воспалительных и рубцовых изменений.

Для объективизации данных обследования, определения перспективности удлинения ПЧ, визуализации зоны операции выполнялось УЗИ и УЗДГ органов мошонки и ПЧ в затемненной комнате на аппарате «Technos MP» фирмы «ESAOTE», в режиме реального масштаба времени, линейным мультичастотным датчиком с частотой 5,5 - 12,5 МГц. Сканирование проводилось полипроекционно в В-, М-, дуплексном и триплексном режимах, и позволяло изменять глубину, выполнять расчеты и анализ конкретных типов исследований. Сканирование ПЧ выполнялось всем мальчикам с СПЧ в поперечной и продольной плоскостях в спокойном состоянии ПЧ.

Оценивали размеры видимой части ствола ПЧ (от головки до границы с кожей), истинные размер ПЧ - от головки до лона, не учитывая длину крайней плоти; переднезадний размер ПЖС в надлобковой области; тип фиксации кавернозных тел к лобковым костям. У основания ПЧ осматривались проксимальные части артерий и вены, прослеживался их дистальный ход, затем оценивался IR и тип кровотока в артериях и венах ПЧ.

Статистические методы исследования. Данные, полученные в результате обследования, внесены в стандартную таблицу Excel (программа Microsoft ® Excel, 2002) персонального компьютера IBM PC модель Celeron-900/128mb/32mb/1,44/20Gb/52x/ЛТХ, на котором осуществлялся анализ информации и графическое представление полученных результатов с помощью пакета прикладных программ Biostatistica, Statistica® 5,0 (Stat Soft®. Inc., USA) предназначенных для решения медико-биологических задач.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследование начинали с измерения видимой части ПЧ УЗИ - датчиком от головки ПЧ до границы с кожей, не учитывая длину крайней плоти - видимый сонографический размер ПЧ. Далее измеряется истинный размер ПЧ - от головки до лона (истинный сонографический) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика видимого свободного размера ПЧ по данным УЗ-исследования у мальчиков с СПЧ и у здоровых детей, M ± m

Возрастные группы	Размеры полового члена
	Мальчики с СПЧ	Контрольная группа
	длина см	диаметр см	длина см	диаметр см
I (n=4)	2,4±0,2	0,9 ± 0,1	3,8 ± 0,3	1,0 ± 0,2
II (n=18)	2,8 ± 0,8	0,9 ± 0,2	4,6 ± 0,5	1,1 ± 0,1
III (n=35)	1,4 ± 0,7	1,2 ± 0,4	5,6 ± 0,5	1,1 ± 0,1
IV (n=32)	2,6±0,6	1,5 ± 0,5	6,3 ± 0,2	1,5 ± 0,2
V (n=14)	3,9±1,1	2,6 ± 0,4	6,4 ± 0,3	2,3 ± 0,4

Примечание: значимость различий р<0,05 при сравнении размеров ПЧ в основной и в контрольной группе.

После измерения видимой части ствола ПЧ определяли истинные (сонографические) размеры ПЧ от головки до лона, толщину подкожно-жирового слоя в надлобковой области и угол между кавернозными телами и симфизом, осматривали проксимальные части артерий и вены у основания ПЧ, их дистальный ход, затем оценивали IR и тип кровотока в артериях и венах ПЧ (табл. 3).

Таблица 3

Сонографические показатели размеров, угла наклона и индекса резистентности ПЧ, толщины надлобкового подкожно-жирового слоя, у мальчиков с СПЧ, M ± m

Группа	Половой член
	Видимый (см)	Истинный (см)	Надлобковый ПЖС (см)	Угол °	IR
I (n=2)	2,4±0,2	3,5 ± 0,2	1,5±0,5	25± 2	0,6±0,1
II (n=10)	2,8 ± 0,8	3,6±0,9	1,1±0,8	24±3	0,6±0,1
III(n=28)	1,4 ± 0,7	3,8±0,8	1,1±0,4	19±4	0,7±0,2
IV(n=21)	2,6 ± 0,6	4,3±1,3	1,3±0,6	19±5	0,8±0,1
V (n=13)	3,9 ± 1,1	5,5±2,0	2,5±0,5	17±4	0,8±0,1

Примечание: достоверность различий по сравнению с нормальными показателями

Структура ПЧ, эхогенность была однородной. Фиброзных включений пещеристых и губчатого тел не обнаружено. Белочная оболочка равномерной толщины. Стенки уретры у всех детей находились в спавшемся состоянии. Максимальное погружение кавернозных тел у мальчиков с СПЧ до оперативного лечения мы наблюдали в возрасте 4 - 7 лет, что по данным УЗИ выражалось в разнице между видимым и истинным размером ПЧ, при менее выраженном подкожно-жировом слое в области лона. Переднезадний размер ПЖС в надлобковой области был выражен у детей препубертатного 1,3±0,6см и пубертатного возраста 2,5±0,5см. Из массива обследованных детей преобладал промежуточный тип фиксации 15 - 30? - у 37 (75,5%) пациентов.

В III возрастной группе интервал показателей IR был максимальным (0,7±0,2). У 54 (72,9%) детей диагностирована асимметрия кавернозных тел; правое кавернозное тело больше по диаметру левого. Симметричные кавернозные тела выявлены только у 13 (17,6%) мальчиков. Левое кавернозное тело было больше в диаметре правого у 7 (9,5%) детей.

Размеры яичек соответствовали возрастной норме у 90 (85,5%) мальчиков, меньше возрастной нормы - 13 (12,7%). Грубых анатомо-функциональных патологических изменений со стороны придатка и яичка не обнаружено. IR и размеры придатка во всех группах детей соответствовали возрастным показателям.

Цветовая картограмма внутриорганных артерий и вен при ЦДК, в режиме энергетического допплера (ЭД) характеризовалась равномерным распределением потоков крови по паренхиме. В основном стволе яичковой артерии и внутритестикулярных артериях кровоток с невысоким периферическим сопротивлением, тип кровотока монофазный. Диаметр вен гроздьевидного сплетения у 3 (2,9%) подростков в клиностазе 2,4±0,2 мм.

Всем детям с СПЧ изучалась фаза опорожнения микционного цикла по данным урофлоуметрии. Выявлено увеличение максимальной скорости тока мочи, что мы связываем с фимозом у обследованных мальчиков.

Результат проведенного медико-генетического консультирования для определения генетического риска и дифференциального цитогенетического исследования у мальчиков с СПЧ указывает на преобладание изолированного врожденного порока ПЧ (ИВПР): ИВПР СПЧ - 71 (68,9%) мальчиков. У всех детей с СПЧ установлен нормальный кариотип.

Хирургическое лечение СПЧ было выполнено 74 (72%) мальчикам, из них 46 (62%) мальчиков с утопленным ПЧ и 28 (38%) с ППЧ. Оперативные вмешательства при СПЧ выполняются в клинике тремя ведущими способами. На первоначальном этапе использовали способ А.П. Ерохина, а с 2005 года внедрен собственный «Способ высвобождения кавернозных и спонгиозного тел и удлинения видимой части ствола полового члена» (патент на изобретение RU № 2350284 С1).

При I форме порока способ коррекции СПЧ заключался в следующем: обнажаем головку ПЧ и прошиваем ее нитью выше меатуса. Освобождаем ствол ПЧ от эмбриональных сращений у основания. На 5 и 7 часах условного циферблата фиксируем кожу у основания ПЧ нерассасывающейся монофиламентной нитью к белочной оболочке для создания контура основания ПЧ. Перемещаем край кожи к основанию ПЧ, полностью прикрывая дефект (рис.2.).

а б в

г д

Рис. 2. Этапы способа высвобождения кавернозных и спонгиозного тел и удлинения видимой части ствола полового члена у мальчиков с СПЧ (патент на изобретение RU № 2350284 C1).

а - определение основания ПЧ; б - циркулярный разрез и освобождение стола ПЧ; в - фиксация кожи по вентральной поверхности; г-перемещение кожи к основанию ПЧ для полного прикрытия дефекта; д - окончательный вид.

При СПЧ в сочетании с фимозом перед основными этапами операции выполняем пластику крайней плоти: ущемляющее кольцо выделяем по верхней и нижней границе острым путем и циркулярно иссекаем. При необходимости выполняем пластику уздечки ПЧ. Образовавшийся дефект кожи крайней плоти ушиваем отдельными швами шелком.

Оперативное лечение мальчиков с ППЧ направлено на создание членомошоночного угла. Ликвидация пеноскротальной складки выполнена у 15 (20,4%) мальчиков путем поперечного рассечения кожной складки в проекции долженствующего членомошоночного угла, в 13 (17,6%) случаях произведено ромбовидное иссечение кожной пеноскротальной складки с последующим продольным ушиванием операционной раны. При сочетании ППЧ с короткой уздечкой у 10 (13,5%) мальчиков, производили рассечение уздечки. Сочетание с рубцовым фимозом выявлено у 10 мальчиков с ППЧ. Этим детям выполнено ромбовидное иссечение членомошоночной складки и циркулярное - рубцово измененного наружного листка крайней плоти (рис. 3).

а б

Рис. 3. а - окончательный вид после ромбовидного иссечения кожной складки при членомошоночной складке; б - окончательный вид коррекции ПЧ при членомошоночной складке и рубцово-измененном наружном листке крайней плоти.

Операция высвобождения кавернозных тел после обрезания крайней плоти выполнена 4 (3,9%) мальчикам.

Задачи послеоперационного периода включали профилактику воспалительных осложнений и противорубцовую терапию, что достигали аппликациями геля тизоль с маслом чайного дерева на линию шва и тизоля с лидазой 64 ЕД на формирующийся послеоперационный рубец.

Качество ближайшего послеоперационного периода (7-10 дней госпитального этапа) оценивали по объективным критериям изменения зоны оперативного вмешательства: состояние швов на ПЧ, четкая визуализация пеноскротального и пеноабдоминального углов, наличие выраженного отека тканей ПЧ.

Ближайший послеоперационный период характеризовался двумя видами осложнений: лимфостазом крайней плоти и прорезыванием швов в членомошоночном углу. Частота их при различных способах оперативной коррекции неодинакова (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения в ранний послеоперационный период при различных способах оперативного лечения мальчиков с СПЧ

Способ оперативной коррекции СПЧ	Осложнения	Всего
	Лимфостаз крайней плоти	Прорезывание швов
Способ Ерохина А.П. (n=18)	9 50,0%	4 22,2%	13 72,2%
Собственный способ пластики ПЧ (n=28)	3 10,7%	-	3 10,7%
Пластика ЧМС (n=28)	1 3,6%	-	1 3,6%
Всего (n=74)	13 17,5%	4 5,4%	17 22,9%

Наиболее частое осложнение - лимфостаз крайней плоти ПЧ у 13 (17,5%) мальчиков, 9 из них оперированы по способу Ерохина А.П., при котором данное осложнение развивается у половины пациентов. При коррекции СПЧ собственным способом показатель частоты лимфостаза крайней плоти у мальчиков снижается в 5 раз.

Оценка отдаленных результатов проведена в сроки от 1 до 6 месяцев у 74 (100%) мальчиков, в сроки до 6 лет у 67 (90,5%) мальчиков. Послеоперационные осложнения отдаленного периода при всех способах оперативной коррекции СПЧ отмечены у 7 (9,4%) детей: избыток кожи крайней плоти (4), рецидив СПЧ (2) и келоидный рубец (1). Причина рецидива СПЧ обусловлена техническими погрешностями - фиксация кожи к белочной оболочке рассасывающим шовным материалом. Проведено иссечение избытка кожи крайней плоти 2 мальчикам через 1 год. У остальных детей (70) пеноскротальный и пеноабдоминальный угол сформированы правильно, послеоперационные рубцы эластичные, безболезненные (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения в отдаленный послеоперационный период

Способ оперативной коррекции СПЧ	Осложнения	Всего %
	Избыток кожи	Рецидив СПЧ	Келоидный рубец
Способ Ерохина А.П. (n=18)	2 (11,1%)	2 (11,1%)	1 (5,6%)	5 (27,8%)
Собственный способ пластики ПЧ (n=28)	1 (3,6%)	-	-	1 (3,6%)
Пластика ЧМС (n=28)	1 (3,6%)	-	-	1 (3,6%)
Всего (n=74)	4 (5,4%)	2 (2,7%)	1 (1,3%)	7 (9,4%)

Проведено динамическое исследование объективных критериев для оценки качества лечения: размеры ПЧ и органов мошонки методом УЗИ и УЗДГ, состояние послеоперационных рубцов, выраженность членомошоночного и пеноабдоминального углов, развитие вторичных половых признаков, фазы опорожнения мочевого пузыря путем проведения урофлоуметрии. Через 6 месяцев в послеоперационном периоде всем детям выполнено УЗИ репродуктивных органов. Уменьшилось количество мальчиков с 12,6% до 6,7%, имеющих показатели объема гонад на нижней границе возрастной нормы, имеющих кисты придатка яичка (5), а кальцинаты обнаружены только у 1 (1,3%) мальчика. У остальных пациентов объемные размеры яичек соответствуют возрастной норме. Проба Вальсальвы была отрицательной у всех прооперированных детей. По данным урофлоуметрии нормализовались показатели максимальной скорости тока мочи у всех детей.

Было выполнено сравнение линейных размеров ПЧ до операции и в отдаленном послеоперационном периоде по критериям: видимый и истинный сонографический размер ПЧ (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка размеров ПЧ по данным УЗИ в до - и отдаленном послеоперационном периоде M ± m

Группа исследования	Линейные размеры полового члена, см
	До операции	После оперативного лечения
	Видимый (см)	Истинный (см)	Видимый (см)	Истинный (см)
III (n=23)	1,4±0,7	3,8±0,8	3,7±0,9	4,1±1,1
IV (n=28)	2,6±0,6	3,9±1,3	4,9±1,2	5,4±1,1
V (n=11)	3,9±1,1	5,5±2,0	5,8±1,2	5,8±1,8

Примечание: значимость различий р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Анализ комплекса сонографических показателей в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствует о полном высвобождении ствола ПЧ из окружающих тканей: размеры видимой части ствола ПЧ в послеоперационном периоде больше или равны свободной части ПЧ в дооперационном периоде. Видимое удлинение ПЧ во всех группах произошло в среднем на 2,2±0,4 см. Произведена сравнительная оценка результатов оперативной коррекции СПЧ в отдаленном послеоперационном периоде у 62 мальчиков и подростков по сонографическим показателям: угол фиксации ПЧ, IR в кавернозных телах ПЧ, толщина надлобкового подкожно-жирового слоя (табл. 7).

Таблица 7

Показатели угла фиксации кавернозных тел, толщины надлобковой подушки и индекса резистентности у мальчиков с СПЧ до оперативного лечения и в послеоперационном периоде, M ± m

Группы исследования	До операции	После операции
	Угол °	Надлобко- вый п/ж слой	IR	Угол °	Надлобко- вый п/ж слой	IR
III (n=23)	20±4	0,7±0,2	0,7±0,2	24±6	0,7±0,4	0,6±0,1
IV (n=28)	20±5	1,1±0,6	0,8±0,1	25±8	1,1±0,7	0,7±0,1
V (n=11)	17±3	1,5±0,1	0,8±0,1	21±4	1,1±0,7	0,6±0,1

Примечание: значимость различий р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Нормализовался IR в кавернозных телах во всех возрастных группах до 0,6±0,1, и уменьшилось в 1,8 раза количество мальчиков, имеющих асимметрию кавернозных тел с 72,9% (54) до 47,6% (30) детей. Толщина ПЖС уменьшилась до 1,1±0,7 см. Во всех возрастных группах тип фиксации не изменился.

После хирургической коррекции СПЧ все дети наблюдаются детским урологом - андрологом и детским хирургом для своевременного выявления осложнений, функциональных нарушений и назначения лечения. Через 1 месяц после выписки из стационара проводится первый осмотр: состояние послеоперационных рубцов, размеры ПЧ, показатели ОАК, ОАМ, анкетирование по разработанным критериям. Через 6 месяцев дополнительно выполняется УФМ, УЗИ почек и мочевого пузыря (по показаниям), УЗИ и УЗДГ органов мошонки и ПЧ, осмотр эндокринолога, оценка физического и полового развития. Послеоперационный результат оперативной коррекции СПЧ оценивали по субъективным критериям родителей и пациентов. Наибольшую группу составили дети с хорошим результатом лечения - 69 (93,2%), удовлетворительный результат отмечен у 3 (4,1%) мальчиков, неудовлетворительный - у 2 (2,7%) детей. Детский уролог-андролог контролирует репродуктивный статус оперированного подростка до 17,5 лет 1 раз в год, на рубеже передачи во взрослую сеть выполняется весь комплекс обследований.

ВЫВОДЫ

1. Частота рождаемости мальчиков с СПЧ в крупном регионе РФ составляет 1: 1800 - 1: 4300, относительная частота порока на 10 тысяч новорожденных живых мальчиков колеблется от 2 до 6. Достоверных факторов риска рождения мальчика с СПЧ при детальном анализе антенатального периода не выявлено.

2. Комплекс инструментальной диагностики - УЗИ, УЗДГ органов мошонки и ПЧ объективизирует анатомо-функциональное состояние органов репродукции: объёмы яичек у 12,6% детей на нижней границе возрастной нормы в пубертатном периоде, а подавляющее большинство мальчиков и подростков имеет возрастные размеры гонад. Истинный размер кавернозных тел при СПЧ возможно установить при сонографическом исследовании, визуализировать зону оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде достоверно показать степень высвобождения ПЧ. Видимое удлинение ПЧ во всех группах произошло в среднем на 2,2±0,4 см.

3. Комплексный междисциплинарный алгоритм в послеоперационном периоде предполагает длительное динамическое наблюдение детского уролога - андролога до 18-летнего возраста пациента. Алгоритм предусматривает проведение клинических, инструментальных методов обследования, консультацию специалистов по показаниям (эндокринолог, генетик), проведение анкетирования родителей и пациентов для оценки послеоперационного результата коррекции порока.

4. Выбор способа оперативного лечения СПЧ зависит от его клинических проявлений. Разработанный собственный способ коррекции СПЧ и СПЧ с фимозом направлен на максимальное высвобождение кавернозных тел с сохранением связочного аппарата ПЧ. Особенности технологии собственного способа позволили добиться наилучших анатомических и функциональных результатов при уменьшении этапов и снижении травматичности операции.

5. Собственный способ оперативного лечения СПЧ способствовал снижению количества ближайших послеоперационных осложнений (отек крайней плоти, прорезывание швов в членомошоночном углу) в 4 раза. Количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (рецидив СПЧ, келоидные рубцы, избыток кожи крайней плоти) уменьшилось в 7,7 раза.

6. Результаты оперативного лечения СПЧ собственным способом в отдаленном периоде отличаются от иных способов по критериям анатомического и функционального возрастного соответствия ПЧ отсутствием неудовлетворительных показателей качества лечения: хороший результат у 27 (93,7%) мальчиков, удовлетворительный - у 1 (6,3%). Для обеспечения репродуктивной и психосоциальной адаптации мальчиков и подростков с СПЧ целесообразно оперировать их в возрасте от 7 до 11 лет, т.к. эта возрастная группы отличается наилучшими анатомическими и функциональными результатами коррекции порока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика позволяют произвести хирургическую коррекцию в оптимальные сроки, что улучшает качество репродуктивного здоровья пациента. Оперативное лечение детей с СПЧ необходимо проводить в специализированных детских урологических отделениях, соблюдая принцип малоинвазивности.

2. При сочетании СПЧ с фимозом необходимо проводить мероприятия по профилактике воспаления крайней плоти в дооперационном периоде и выполнять пластику крайней плоти по поводу рубцового фимоза или гипертрофического фимоза у мальчиков с СПЧ одновременно с высвобождением кавернозных тел.

3. Детям с СПЧ необходимо проводить комплексное дооперационное обследование с использованием инструментальных методов: (УЗИ почек и мочевого пузыря, УЗДГ репродуктивных органов) и консультации специалистов (хирург, генетик, эндокринолог, уролог - андролог). УЗИ репродуктивных органов должны быть внедрены в практическую работу лечебных учреждений всех уровней, для усиления принципов взаимодействия и преемственности, для своевременной диагностики и направления на специализированный этап оказания помощи. Ранняя диагностика СПЧ у детей базируется на санпросвет работе, включение в бригады профилактических осмотров декретированных групп детей врача детского уролога - андролога.

4. Все дети, оперированные по поводу СПЧ, должны до 18 лет наблюдаться детским урологом - андрологом для своевременного выявления послеоперационных осложнений отдаленного периода и назначения лечения, а также для своевременного определения статуса пациента при достижении им подросткового возраста в регистре репродуктивного здоровья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Синдром врожденного недоразвития полового члена у детей / Н.П. Федорова, Н.А.Цап, С.А.Мельникова, Л.Г. Основин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. III Российский конгресс: материалы конгресса.- Москва.- 2004.- С. 590.

2. Опыт лечения скрытого полового члена у детей / Н.П. Федорова, Н.А.Цап, С.А.Мельникова, Л.Г. Основин // Пленум правления Российского общества урологов: материалы науч.- практ. конф. Тюмень 2005.- С. 534.

3. Опыт диагностики и оперативного лечения скрытого полового члена в детском возрасте: сб. науч. тр. / Уральская гос. мед. акад.; №9.; под ред. А.М. Чередниченко.- Екатеринбург: Изд-во ДГКБ №9, 2005.- 207с.

4. Скрытый половой член и его оперативное лечение в детском возрасте: материалы 60 межвузовской науч.- практ. конф. Екатеринбург, 20-21апреля, 2005./ отв. ред. А.П. Ястребов.- Екатеринбург: изд- во УГМА, 2005.- 362с.

5. Пластическая хирургия скрытого полового члена у детей / С.А. Мельникова, Н.А.Цап, Н.П. Федорова // Мужское здоровье и долголетие: материалы 4-го Российского научного форума. Москва, 2006.- С. 88.

6. Методы хирургической коррекции скрытого полового члена: материалы 61 межвузовской науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2006./ отв. ред. В.И. Шилко.-Екатеринбург: изд- во УГМА, 2006.-390с.

7. Цап Н.А. Новое в проблеме пороков развития полового члена у мальчиков и подростков / Н.А Цап, Н.П. Федорова, С.А. Мельникова // Новые медицинские технологии в оказании помощи детям Свердловской области сб. науч.-практ работ, посвященный 50-летию Областной детской клинической больницы №1./ Под ред.С.В.Цвиренко.- Екатеринбург, 2007.- С. 130-135.

8. Методы обследования и послеоперационная реабилитация детей со скрытым половым членом / С.А. Мельникова, Н.А.Цап, Н.П. Федорова, Л.Г. Основин, С.В. Шовкопляс // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы школы по детской урологии - андрологии VI Российский конгресс. Москва.- 2007.- С. 94-96.

9. Мельникова С.А. Собственный способ хирургической коррекции скрытого полового члена у мальчиков и подростков / С.А.Мельникова, Н. А. Цап, Л. Г. Основин // Вестник РГМУ.- 2008.-№4.- С.124-125.

10. Мельникова С.А. Послеоперационная тактика при скрытом половом члене/ С.А.Мельникова, Н.А. Цап, Л.Г. Основин // Вестник РГМУ.- 2008.-№4.- С.125.

11. Мельникова С.А. Значение сонографии органов мошонки и полового члена у мальчиков со скрытым половым членом / С.А. Мельникова, А.Б Зотова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII Российского конгресса: материалы конгресса.- Москва, 2009.- С.383.

12. Способ высвобождения кавернозных и спонгиозного тел и удлинения видимой части ствола полового члена/ С.А. Мельникова, Н.А. Цап, Л.Г. Основин // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.- Москва.- 2009.-№9(III).- 17с.: ил 11 .

13. Особенности хирургической техники при лечении скрытого полового члена у детей / С.А.Мельникова, Н.А.Цап, Н.П.Федорова [и др.] // Детская хирургия.- 2010. - № 4 .- С. 13-18.

14. Диспансеризация мальчиков и подростков с малыми формами полового члена / С.А. Мельникова, С.Ю.Комарова, Н.А.Цап // Мужское здоровье и долголетие: материалы 8-го Российского научно- образовательного форума Москва, 17 - 18 февраля.- 2010.- С. 75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДРСГ динамическая реносцинтиграфия

ИВПР изолированный врожденный порок развития

МИАЦ методический информационно-аналитический центр

МКБ-10Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПЖС подкожно-жировой слой

ППЧ перепончатый половой член

ПЧ половой член

РФ Российская Федерация

СПЧ скрытый половой член

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УФМ урофлоуметрия

ЦДК цветовое допплеровское картирование

IR индекс резистентности

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА Светлана Анатольевна

КЛИНИКО-ОПЕРАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ ФАЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ СКРЫТОМ ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ У МАЛЬЧИКОВ И ПОДРОСТКОВ

14.01.19 - Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Подписано к печати 05.10.10г.

Формат 60х84/16.

Бумага писчая.

Печать офсетная. Гарнитура «Таймс»

Усл.печ.л.1.

Тираж 100 экз. Заказ №15.

Отпечатано полиграфический участок 620102. г. Екатеринбург, ул. Белореченская, 17/1. Тел. 234-22-67

Размещено на Allbest.ru