Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии

Агапов Михаил Андреевич

14.00.27 - Хирургия

Москва - 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Эттингер Александр Павлович Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава.

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита состоится «26» мая 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан «22» апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили.

Введение

Актуальность проблемы.

Как известно, грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10 - 21% от всех оперативных вмешательств [Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Эсперов Б.Н., 1986; Воскресенский П.К., 2001].

Послеоперационная грыжа брюшной стенки представляет собой тяжелое заболевание, способное вызвать опасные для жизни осложнения. Нарушения функции органов брюшной полости, необходимость щадящего режима и связанная с этим гиподинамия, возможность ущемления грыжи с развитием некроза ущемленного органа или острой кишечной непроходимости обусловливают необходимость активного отношения хирургов к такого рода больным [Тимошин А.Д., и соавт., 2004; Kingsnorth A., 2003].

На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Операции выполняются из небольших, так называемых мини-доступов, причем с применением как обычных инструментов, так и инструментов и ранорасширителей оригинальных конструкций [Эльбашир М.Т.,2002; Прудков М.И. 2003].

Поистине революционным явилось внедрение в хирургию эндоскопической техники.

C. Nezhat, выполнивший в 1986 году лапароскопическое вмешательство по поводу эндометриоза и Ph.Mouret, осуществивший первую ЛХЭ в 1987 году, стали основоположниками новых хирургических методик в абдоминальной хирургии. В России ЛХЭ была впервые выполнена в январе 1991 года профессором Ю.И. Галлингером. ЛХЭ ворвалась в общую хирургию, как никакая из прежде существовавших операций. Принятая широкими кругами хирургов и постоянно улучшающаяся с помощью более прогрессивных технологий и оборудования, она преобразила и омолодила общую хирургию. Отмечается тенденция к постоянному расширению показаний к лапароскопическому вмешательству и уменьшению открытых операций, которые в клиниках, хорошо владеющих малоинвазивными методами, в настоящее время составляют не более 2-5% [Е.Grосе et al., 1996; E.Lohde et al., 1996].

Широкое внедрение ЛХЭ первоначально сопровождалось необычайным энтузиазмом хирургов, обусловленным ближайшими результатами вмешательства, прежде всего минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным и колеблется, по данным ряда авторов, от 1% до 8,5% [В.С. Савельев, 1994; Т.В. Иванова, А.В. Оноприев, 1995; Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, 1998].

Помимо традиционной «ахиллесовой пяты» ЛХЭ - травмы холедоха, вскоре обозначилась еще одна послеоперационная проблема, возможно и не столь опасная для жизни пациентов, но, тем не менее, существенно снижающая качество жизни - образование послеоперационных грыж.

В 1968 году R. Fear первым сообщил о случае появления послеоперационной грыжи в месте установки троакара после лапароскопии.

По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев [Chatzipapas I.K., 1999; Bowrey D.J., 2001; Di Lorenzo N., 2002].

Троакарные грыжи возникают в 0.23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1.9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм. порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12 % для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [Di Lorenzo N., 2001; Kadar N., 1993; Montz F.J., 1994;].

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж. Однако очень мало сделано для предупреждения их образования, несмотря на то, что послеоперационная грыжа резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страдания, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали. Изречение «болезнь легче предупредить, чем лечить», которое в полной мере можно отнести к послеоперационной грыже, остается актуальным и в данной ситуации.

Попытка решения вопроса о профилактике вентральных грыж невозможна без знания причин их образования. В литературе нет полного и упорядоченного материала по этой проблеме. Однако бесспорным остается тот факт, что немаловажную роль в образовании грыж играет оперативный доступ и способ соединения тканей [Бурых М.П., 1999; Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В., 2001].

Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий, проблема послеоперационных грыж остается актуальной, а предупреждение их образования должно занимать значимое место.

Цель исследования: на основании анализа причин сформулировать основные мероприятия предупреждения возникновения грыж после ЛХЭ.

Задачи исследования:

1. При ретроспективном анализе установить наиболее значимые причины появления грыж после ЛХЭ.

2. Выделить контролируемые факторы формирования грыж после ЛХЭ.

3.Выяснить возможности превентивной антибактериальной терапии для профилактики нагноения послеоперационных ран при ЛХЭ.

4.Выполнить проспективное рандомизированное исследование эффективности использования иглы Endoclose для закрытия троакарных ран при ЛХЭ.

Научная новизна.

1.Систематизированы этиологические факторы образования послеоперационных грыж после ЛХЭ.

2. Разработаны меры профилактики контролируемых факторов образования грыж в до и послеоперационном периодах.

3. Обоснована необходимость антибиотикопрофилактики при деструктивных формах острого холецистита для предупреждения нагноения послеоперационной раны.

4. Показана эффективность использования иглы Endoclose при ушивании троакарных ран.

Практическая значимость.

Оценены и выделены наиболее значимые факторы образования послеоперационных грыж после ЛХЭ, к которым относятся: возраст больных старше 60 лет, наличие ожирения I-III степени, функциональная недостаточность соединительной ткани, нагноение операционной раны, способ ушивания троакарной раны.

Проведенные исследования позволили разработать программу профилактики возникновения послеоперационных грыж при выполнении ЛХЭ, в которую входит: исключение контакта тканей раны с деструктивно измененным желчным пузырем, бережное отношение с тканями и использование иглы Endoclose при ушивании ран, введение раствора диоксидина в рану, превентивное использование антибиотиков.

Показано, что введение препарата «Амоксиклав» интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов) позволяет снизить количество раневых осложнений при ЛХЭ, выполняемой при деструктивных формах острого холецистита.

Применение иглы Endoclose способствует более тщательному сопоставлению краев ушиваемой раны, тем самым достоверно уменьшая вероятность возникновения послеоперационной грыжи.

Положения, выносимые на защиту.

Проблема послеоперационных грыж и их профилактики не потеряла
своей актуальности и при внедрении лапароскопических технологий.

2. Из всего разнообразия причин, приводящих к образованию послеоперационных грыж после ЛХЭ, в нашем исследовании наиболее значимыми оказались: нагноение раны, способ закрытия троакарной раны (контролируемые); возраст больных 60-80 лет, наличие ожирения I-III степени (ИМТ 30-40 кг/м2), функциональная недостаточность соединительной ткани (неконтролируемые).

3. Внедрение антибиотикопрофилактики при проведении ЛХЭ у больных острым холециститом позволило снизить частоту образования грыж за счет уменьшения нагноения послеоперационных ран.

4. Использование иглы Endoclose для закрытия троакарных ран имеет преимущество перед традиционным ручным методом ушивания.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава 27 ноября 2007 года. Получены положительные отзывы рецензентов. Результаты исследования доложены на 14 международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Внедрение результатов исследования.

Комплекс мер профилактики возникновения послеоперационных грыж после ЛХЭ применяется в клинической практике хирургических отделений 55 ГКБ и ЦКБ РАН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 19 таблицами. Библиографический указатель содержит 107 отечественных и 161 иностранных источников.

лапароскопический холецистэктомия грыжа троакарный

Содержание работы

В работе проанализированы результаты течения послеоперационного периода у 1712 больных, перенесших ЛХЭ с 2002 по 2006 год включительно. Исследование состояло из двух этапов.

На первом этапе был выполнен ретроспективный анализ лечения больных с послеоперационными грыжами после ЛХЭ. Целью данного исследования было определение роли и значимости различных факторов формирования грыж. Были проанализированы 34 истории болезни пациентов с послеоперационными грыжами, образовавшимися после ЛХЭ. Женщин было - 33 (97%), мужчин - 1 (3%).

Ретроспективный анализ позволил определить временной фактор образования послеоперационных вентральных грыж (рис. 1).

Рис 1. Время образования послеоперационных вентральных грыж.

У 23 пациентов грыжи возникали в течение 6 месяцев после перенесенного вмешательства, у 10 - в течение последующих 6 месяцев и лишь у 1 больного грыжа появилась к концу 4 года.

Для определения факторов достоверно влияющих на развитие послеоперационных грыж после ЛХЭ в исследуемой группе пациентов был выполнен статистический анализ по непараметрическому методу Спирмена. Обработка результатов проводилась с использованием статистической программы Statistika-6.0.

В таблице 1 представлены результаты непараметрического анализа зависимости развития послеоперационных грыж после ЛХЭ от различных факторов.

Таблица 1. Данные непараметрического анализа зависимости развития послеоперационных грыж после ЛХЭ от различных факторов.

Фактор	Критерий р	Коэффициет корреляции r
Возраст 40-60 лет	0,224	_____
Возраст старше 60 лет	0,011	0,82
ИМТ 20-30 кг/м2	0,323	_____
ИМТ 30-50 кг/м2	0,023	0,73
Функциональная недостаточность соединительной ткани	0,037	0,56
Гипертоническая болезнь	0,078	_____
Ишемическая болезнь сердца	0,344	_____
Сахарный диабет	0,563	_____
Хронический колит с запорами	0,786	_____
Болезни органов дыхания	0,563	_____
Сочетание нескольких заболеваний	0,397	_____
Нагноение раны	0,042	0,64

Полученные данные позволяют говорить о статистически достоверном влиянии на развитие грыж следующих факторов:

1) возраст больных старше 60 лет,

2) наличие ожирения I-III степени (ИМТ 30-50 кг/м2),

3) функциональная недостаточность соединительной ткани,

4) нагноение операционной раны.

С возрастом мышцы, апоневрозы и фасции живота теряют свою эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон, появления между ними включений жировой клетчатки. Таким образом, пожилой возраст пациентов является фактором риска ввиду дряблости тканей, снижения их механической прочности, замедления репаративных процессов. В исследуемой группе 25 больных (73,5%) были старше 60 лет, а средний возраст составил 61 ± 13 лет.

Избыточная масса тела, выраженность подкожно-жировой клетчатки является одним из факторов риска образования грыжи. На рис. 2 представлено распределение больных по индексу массы тела.

Рис. 2. Распределение больных по степени выраженности индекса массы тела.

Из представленной диаграммы видно, что в исследуемой группе 7 пациентов (20,5%) имели избыточный вес (ИМТ от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2); у 11 пациентов (32,35%) была I степень ожирения (ИМТ от 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2); у 9 больных (26,47%) - II степень ожирения (ИМТ от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2); 3 пациента (8,82% ) - III степень ожирения (ИМТ 40 кг/м2).

Таким образом, 23 пациента (67,6%) имели ожирение I - III степени и выраженную подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки более 4-5 см. У подобных больных, безусловно, следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Однако это было не возможно по объективной причине - все больные были оперированы по экстренным или срочным показаниям по поводу деструктивного холецистита. Кроме того, у больных данной группы вследствие большой толщины подкожно-жирового слоя, возникают определенные трудности при закрытии троакарных ран. Погрешности, допущенные на этом этапе, впоследствии приводят к появлению послеоперационной грыжи.

Кроме того, следует выделить пациентов, имеющих склонность к грыжеобразованию за счет функциональной недостаточности соединительнотканной системы. Об этом мы судили косвенно по наличию у больных: варикозной болезни - 14 (41,17%), дивертикулеза толстой кишки - 1 (2,94%), геморроя - 4 (11,76%). А трое больных (8,82%) ранее были оперированы по поводу грыж других локализаций (рис. 3).

Недостаточность соединительной ткани - процесс, генетически детерминированный. Генетическая неоднородность патологического развития соединительной ткани определяет широкий диапазон ее клинических вариантов. Одним из признанных проявлений функциональной недостаточности соединительной ткани служит образование грыж. В представленной группе у 65% больных отмечены косвенные признаки недостаточности соединительной ткани.

Рис. 3. Количество больных с функциональной недостаточностью соединительной ткани.

При проведении статистического анализа одним из факторов образования грыж после ЛХЭ, закономерно оказались осложнения со стороны операционной раны. У 21 пациента (61,7%) в послеоперационном периоде отмечались воспалительные осложнения со стороны доступа. Нагноение операционной раны, через которую удаляли желчный пузырь, возникло у 19 (55,8%) пациентов, образование серомы - у 2 (5,8%) больных. Раневые осложнения были связаны, по-видимому, с тем, что деструктивно измененный желчный пузырь извлекался через рану в околопупочной области без применения контейнеров, в ходе чего происходило ее инфицирование.

Сопутствующие заболевания, имевшиеся у больных анализируемой группы, оказались фактором, непосредственно не влияющим на развитие грыжи после ЛХЭ (табл.2).

19 больных (58,8%) имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет (4 больных); заболевания сердечно - сосудистой системы (13 больных); дыхательной системы (4 больных), хронический колит со склонностью к запорам у 2 больных.

Таблица 2. Характер сопутствующих заболеваний у больных с послеоперационными грыжами после ЛХЭ.

Сопутствующие заболевания	Количество больных	%
Ишемическая болезнь сердца	5	14,7
Гипертоническая болезнь	13	38,2
Сахарный диабет	4	11,7
Хронический колит с запорами	2	5,8
Болезни органов дыхания	4	11,7
Сочетание нескольких заболеваний	8	23,5

По результатам статистического анализа, ни одно из сопутствующих заболеваний достоверно не влияло на образование грыж после ЛХЭ. Однако было бы неправильно сбрасывать со счета эту группу факторов, осложняющих не только заживление раны, но в определенной степени, влияющих на течение всего послеоперационного периода. Полученный результат не стоит рассматривать как отрицательный, так как можно предположить, что данные критерии не являются достоверными по причине небольшой численности исследуемой группы. Кроме того, отсутствие корреляции между двумя признаками вовсе не означает обязательного отсутствия причинно - следственной связи между ними. Вполне возможно согласованные изменения обоих признаков есть следствие вариации некоторого третьего признака.

Таким образом, проанализированные нами общие факторы появления грыж (возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), практически не подвержены коррекции. Их трудно предупредить, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе доступа к оперируемому органу.

Местные факторы формирования грыж в большей степени контролируемы. К ним относятся нагноение операционной раны, а также способ ее ушивания. Поэтому мероприятия по профилактике образования грыж должны быть направлены, в первую очередь, на факторы, относящиеся к группе контролируемых.

Вторым этапом работы было проведение проспективного исследования. Целью исследования явилась разработка мер профилактики возникновения послеоперационных грыж после ЛХЭ.

Учитывая, что нагноения операционной раны является контролируемым фактором риска развития послеоперационной грыжи, было проведено исследование возможности профилактики данного осложнения течения послеоперационного периода.

Для профилактики нагноения операционной применяли антибактериальный препарат (амоксиклав) у больных оперированных лапароскопическим способом по поводу острого холецистита.

Амоксиклав применили у 37 больных. В группу сравнения вошли 40 больных, которым проводилось лечение другими антибактериальными препаратами как в до- так и в послеоперационном периоде.

Амоксиклав применяли с целью хирургической антибиотикопрофилактики по следующей схеме: препарат вводился интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов).

В группе сравнения пациенты получали антибактериальные препараты 3- го поколения цефалоспаринов в/м в дозе по 1.0 г. три раза в сутки, в течение 7 дней.

Эффективность антибактериального препарата оценивали по следующим критериям:

1. Динамика гипертермии.

2. Динамика лабораторных показателей крови (количество лейкоцитов).

3. Отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны.

4. Отсутствие осложнений со стороны брюшной полости.

Одним из критериев оценки эффективности антибиотикопрофилактики является частота инфекционных послеоперационных осложнений. Анализируя полученные результаты, пришли к выводу, что у больных основной и группы сравнения с катаральной формой острого холецистита инфекционных послеоперационных осложнений не было. Таким образом, данные осложнения распределились среди больных с флегмонозной и гангренозной формой острого холецистита. Больных с данными формами острого холецистита в основной группе и группе сравнения было 28 и 29 человек соответственно. Характер инфекционных послеоперационных осложнений у больных обеих групп представлен на рисунке 4.



Рис. 4 . Характер и количество послеоперационных осложнений у больных в сравниваемых группах.

В основной группе у одного больного сформировался инфильтрат в области ложа желчного пузыря без абсцедирования. В группе сравнения инфильтрат в области ложа желчного пузыря без абсцедирования сформировался у 2-х больных, абсцесс подпеченочного пространства у 1 больного, нагноение послеоперационной раны отмечено у 1 больного. Необходимо отметить, что спустя месяц после выписки из стационара у больного с нагноением послеоперационной раны образовалась послеоперационная вентральная грыжа.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что проведение антибиотикопрофилактики путем внутривенного введения препарата амоксиклав в дозе 1,2 г перед операцией и в первые сутки послеоперационного периода у пациентов с деструктивными формами острого холецистита снижает количество инфекционных осложнений со стороны зоны вмешательства и послеоперационной раны, а значит уменьшает риск появления грыж.

Большое внимание в нашей работе уделялось способу закрытия троакарной раны, так как выбор способа соединения апоневроза играет немаловажную роль в образовании вентральных грыж после лапароскопических операций.

При наложении швов на рану следует придерживаться следующих правил:

1. Сохранение переднего и заднего листков фасции, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза.

2. Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов.

3. Простота и надежность.

4. Исключение разволокнения тканей.

5. Обеспечение максимальной прочности соединения.

6. Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное
для образования прочного соединительнотканного рубца.

При использовании стандартной техники ручного шва зачастую не происходит соблюдение одного из важнейших условий - сопоставления заднего листка фасции, вследствие чего максимальная прочность соединения отсутствует.

В нашем исследовании закрытие троакарных ран производилось обычным ручным способом и с использованием специальной иглы Endoclose.

Рис.5-1 Рис.5-2 Рис.5-3

Рис.5. Методика использования инструмента.

Устройство Endoclose с пружинным курьером шва (рис. 5-1) заряжается нитью и вводится в живот между краем кожи и порта. Нить выпускается, захватывается граспером, после чего устройство из брюшной полости удаляется (рис. 5-2). Затем игла без нити вводится с противоположной стороны. Нить с помощью граспера захватывается, подается в устройство и вместе с ним вытягивается наружу (рис. 5-3). В завершении, после наложения всех швов, порт удаляется, а нити поочередно затягиваются, сопоставляя брюшину и фасцию.

Для оценки эффективности методики с использованием иглы Endoclose нами было проведено стратифицированное рандомизированное исследование. В исследовании представлены две группы пациентов по 50 человек в каждой. В основной группе ушивание троакарной раны производилось при помощи иглы Endoclose, в группе сравнения использовался ручной способ закрытия раны.

Все пациенты обеих групп были женского пола. Средний возраст составил в основной группе 68±4 года, а в группе сравнения - 66±5 лет. В основной группе средний ИМТ был 35,1±3,7, в группе сравнения - 34,3±3,5. Кроме того, все пациенты обоих групп имели один или несколько косвенных признаков, свидетельствующих о наличии недостаточности соединительной ткани. Таким образом, все пациенты обеих групп имели высокий риск образования послеоперационной грыжи.

При наличии у пациентов обеих групп деструктивных форм острого холецистита, желчный пузырь извлекался из брюшной полости при помощи контейнера, а рану обрабатывали антисептиком. В качестве антисептика использовали раствор диоксидина.

Отличительной особенностью исследования явилось то, что всем больным с острым деструктивным холециститом основной группы и группы сравнения проводилась антибиотикопрофилактика нагноения операционной раны. Для этого использовался антибактериальный препарат «амоксиклав» по описанной выше схеме.

Ранний послеоперационный период у всех пациентов основной группы и группы сравнения протекал без осложнений. Случаев нагноения операционной раны не отмечено. Послеоперационные раны у всех пациентов обеих групп зажили первичным натяжением.

Все пациенты обеих групп были осмотрены нами дважды через 6 и 12 месяцев после операции. При осмотре обращали внимание на жалобы, состояние пупка и околопупочной области, появление или прогрессирование сопутствующих заболеваний, влияющих на образование послеоперационных грыж.

В группе сравнения пациенты предъявляли жалобы, в основном не связанные с произведенной ранее ЛХЭ. При осмотре околопупочной области у 5 из 50 обследуемых обнаружены послеоперационные параумбиликальные грыжи, что составило 10%. По размеру грыжевого выпячивания у двух пациентов были малые грыжи (размерами до 5 см.), а у троих - средние (5-10 см.).

При анализе причин грыжеобразования, обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов помимо предрасполагающих факторов, имели место и производящие. В частности повышение внутрибрюшного давления, которое было установлено у четырех пациентов.

При осмотре больных основной группы, пациенты также не предъявляли жалоб, связанных с произведенной ранее холецистэктомией, а предъявляли жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями (приобретенными или прогрессирующими). При осмотре пупка и околопупочной области послеоперационных грыж у данной группы пациентов не выявлено.

Для доказательства влияния метода ушивания троакарной раны на появление послеоперационных грыж был проведен статистический анализ проверки гипотез.

Критерий Фишера в нашем исследовании составил p=0 ,0281, что свидетельствует о существовании статистически достоверной разницы между методиками закрытия троакарной раны. Что в свою очередь, в соответствии с целью исследования, позволяет нам говорить о статистически значимом влиянии на образование грыжи методики ушивания.

Таким образом, в проведенном исследовании нам удалось показать, что на процесс образования послеоперационной грыжи, помимо выше приведенных факторов влияет и методика закрытия троакарной раны. Данный фактор грыжеобразования является контролируемым. Поэтому задачей следующего этапа исследования было доказать эффективность использования для профилактики образования троакарных грыж иглы Endoclose.

Для анализа эффективности методики применения иглы Endoclose по сравнению с ручным способом закрытия апоневроза произведено сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах (анализ таблиц 2х2).

Таким образом, при использовании ручного способа закрытия троакарной раны в группе пациентов имеющих предрасполагающие факторы грыжеобразования риск развития грыжи составил 10%. В то время как при использовании иглы Endoclose риск был равен нулю.

Проведенное исследование позволяет говорить о технических преимуществах применения методики закрытия троакарных ран при помощи иглы Endoclose по сравнению с ручным швом.

При использовании ручного шва хирург не имеет возможности контролировать глубину вкола иглы, вследствие выраженности подкожно жировой клетчатки, что имеет место у пациентов с ожирением. Рациональным в данном случае, было бы с целью увеличения рабочего пространства - произвести расширение кожной раны, но это приводит к увеличению травматичности вмешательства, и следовательно, к снижению принципа миниинвазивности. Таким образом, в случае если брюшина и задний листок влагалища прямой мышцы живота у пациентов остаются не ушитыми, образуется подобие кармана, образованного париетальной брюшиной и волокнами прямой мышцы живота (Рис. 6). В этот карман в последствии могут попадать прядь большого сальника, петли тонкой кишки. Существование таких анатомических предпосылок, при наличии производящих факторов грыжеобразования (повышение внутрибрюшного давления) может привести к появлению грыжи.

В то же время, применение устройства Endoclose позволяет прошить брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы без расширения кожного разреза. Кроме того, прямая эндоскопическая визуализация позволяет гарантированно избежать выше перечисленных погрешностей ручного шва (Рис.7).

Рис.6. Вид троакарной раны со стороны брюшной полости после ручного ушивания.

Рис. 7. Вид троакарной раны со стороны брюшной полости после ушивания устройством Endoclose.

Таким образом, удалось показать статистически значимое влияние выбора методики закрытия троакарной раны на возможность формирования грыжи.

Анализ эффективности методики применения иглы Endoclose по сравнению с ручным способом закрытия апоневроза произведенный методом сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах показал, что данная методика позволяет добиться достоверного снижения частоты риска образования послеоперационной грыжи после ЛХЭ. Кроме того, так как способ закрытия раны является контролируемым фактором образования грыжи, можно сделать вывод, что предложенная методика позволяет предупредить появление грыжи, несмотря на наличие у пациента нескольких неконтролируемых факторов грыжеобразования.

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ историй больных послеоперационными грыжами, возникшими после ЛХЭ, выявил основные факторы достоверно влияющие на их образование: 1) возраст больных старше 60 лет, 2) наличие ожирения I-III степени (ИМТ 30-50 кг/м2), 3) признаки функциональной недостаточности соединительной ткани, 4) нагноение операционной раны, 5) способ ушивания операционной раны.

2. Из выявленных при ретроспективном анализе факторов, лишь осложнения со стороны послеоперационной раны и способ ее ушивания являются контролируемыми.

3. Проведение антибиотикопрофилактики у больных с деструктивными формами холецистита позволило снизить количество инфекционных осложнений не только со стороны послеоперационной раны, но и в зоне оперативного приема.

4. Ушивание раны иглой Endoclose имеет преимущество перед ручным способом закрытия за счет более тщательного сопоставления слоев передней брюшной стенки, что позволило уменьшить количество послеоперационных грыж.

Практические рекомендации.

l. Ha этапе предоперационного обследования больных с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных дополнительных методов обследования необходимо выявлять категории больных с риском возникновения послеоперационных грыж.

2. В целях профилактики развития грыж после ЛХЭ следует уделять внимание не только контролируемым, но и неконтролируемым факторам их развития.

3. У больных с деструктивными формами острого холецистита показано проведение антибиотикопрофилактики путем внутривенного введения препарата амоксиклав. Препарат вводится интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов).

4. Для предупреждения возникновения грыж после ЛХЭ ушивание троакарных ран следует производить с помощью иглы Endoclose под визуальным контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Агапов М.А. К вопросу формирования вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии.// Периодическое издание «Вестник герниологии» (сборник научных статей) Москва 2006г. с.111

2. Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Агапов М.А. Формирование вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии.// Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Успенские чтения» выпуск 4. Тверь 2006г.

3. Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Агапов М.А. Причины формирования грыж после ЛХЭ// Альманах клинической медицины том 16. с. 57-61. Москва 2007г.

4. Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Агапов М.А. Причины формирования грыж после ЛХЭ// 14 международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ с. 55-56 Санкт-Питербург 2007г.

5. Агапов М.А., Горский В.А., Ованесян Э.Р., Причины формирования грыж после лапароскопической холецистэктомии. Научно - практическая конференция Красноярск 2007г.

Размещено на Allbest.ru