Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезнью в регионах Таджикистана

14.00.40 - урология

Низомов Давлатходжа Сафарович

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерство образования и науки

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кадыров Зиёратшо Абдуллоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Кривобородов Григорий Георгиевич доктор медицинских наук ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий Константинова Ольга Васильевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится 9 февраля 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «31» декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди урологических заболеваний мочекаменную болезнь (МКБ) диагностируют в 30-45% случаев. МКБ приводит к неоднократной госпитализации, нетрудоспособности и летальным исходам, ухудшению качества жизни больных и в этой связи приобретает все большую актуальность. МКБ нередко приводит к гнойно-воспалительным осложнениям и является причиной серьезных оперативных вмешательств [Константинова О.В., 1999; Яненко Э.К., и соавт., 2003].

МКБ встречается неравномерно в странах мира. Распространенность МКБ в мире имеет определенный эндемический характер, который обусловлен климатическим, географическим, половым, расовым, жилищным, генетическим, социально-экономическим факторами, а также загрязнением окружающей среды, гидрогеохимическими особенностями питьевой воды и др. [Тарасов Н.И., 1978; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Полиенко А.К., и др., 2006; Grases F. et al., 1999]. Однако влияние некоторых указанных выше факторов на развитие МКБ, в частности загрязнение окружающей среды и почвы, изучено мало, в том числе и в республике Таджикистан (РТ).

Все ранее проводимые в Республике Таджикистан исследования [Азизов А.А. и др., 2003, Асимов А. С., 2003; Нусратуллоев И.Н., 2006] в основном касались отдельных проблем хирургического лечения больных. До настоящего времени не изучено влияние экологических (повышенная минерализация воды и почвы, загрязнение атмосферного воздуха солевыми аэрозолями, токсинами, изменения растительного мира и др.) и других факторов на распространение МКБ и ее зависимость от особенностей, характерных для различных регионов страны, что обусловливает необходимость детального их изучения для разработки научно - обоснованных мер профилактики и лечения МКБ.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью путем изучения экологических факторов, вливающих на уровень заболеваемости в регионах Таджикистана.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. изучить распространенность и структуру заболеваемости уролитиазом по регионам республики;

2. выявить факторы риска и клинико-лабораторные особенности течения уролитиаза в различных регионах на основании комплексного анализа крови, мочи и химического состава мочевых камней;

3. изучить экологические факторы загрязнения атмосферного воздуха, почвы и минерализации воды, а также факторы риска развития уролитиаза в регионах с высоким и низким уровнем мочекаменной болезни;

4. проанализировать методы лечения больных по регионам республики Таджикистан;

5. разработать и рекомендовать комплекс научно - обоснованных организационно-управленческих и лечебно-профилактических мероприятий в эндемичных регионах Республики Таджикистан, направленных на предупреждение и снижение уровня влияния природно-климатических и других факторов на здоровье населения.

Научная новизна

Впервые в регионах республики Таджикистан по результатам оценки эпидемиологического риска заболеваемости выявлены территории наибольшего риска возникновения нефролитиаза.

На территориях наибольшего риска возникновения нефролитиаза зафиксированы большой процент не только патогенных микроорганизмов, но и камней смешанного состава, а также высокая степень бактериурии.

Выявлены регионы не только с тяжелыми формами уролитиаза и его осложнениями, которые требовали проведения сложных и повторных оперативных вмешательств, но и с наибольшим загрязнением атмосферного воздуха солевыми аэрозолями, почвы и изменением качества воды, кроме того, установлена причинно-следственная связь между ними и заболеваемостью уролитиазом.

Впервые проанализирована частота распространенности МКБ с определением корреляционной зависимости уровня ее заболеваемости от факторов окружающей среды в различных природно-климатических регионах Республики Таджикистан. Определены основные биогеохимические факторы, влияющие на заболеваемость МКБ.

Изучены клинико-патогенетические особенности МКБ, разработаны и предложены для внедрения в практику научно - обоснованные методы диагностики, лечения и профилактики МКБ применительно к конкретным региональным условиям республики Таджикистан.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили не только установить природно-климатические, экологические факторы риска развития мочекаменной болезни, но и первоочередные мероприятия, направленные на снижение степени риска развития МКБ. уролитиаз экологический мочекаменный

Разработаны научно - обоснованные меры профилактики МКБ, которые способствовали значительному снижению заболеваемости и медико-социальных последствий, в том числе за счет определения критериев выбора тактики лечения и профилактики, что в целом привело к совершенствованию урологической службы в РТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В исследуемые годы в республике Таджикистан заболеваемость мочекаменной болезнью на 100 000 населения в 2000 г. составила - 76,5, а в 2005 г - 256,4, что связано с ростом заболеваемости мочекаменной болезнью и улучшением диагностики.

2. Течение МКБ сопровождается различными осложнениями (калькулезный цистит и калькулезный пиелонефрит, апостематозный нефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, карбункул почки, паранефрит). Различные сочетания этих осложнений зафиксированы у 57,3 % больных. Наиболее частым осложнением является калькулезный пиелонефрит, диагностируемый в 81,5 % случаев.

3. В регионах с высоким уровнем МКБ чаще встречаются тяжелые формы нефролитиаза, для которых характерны высокий титр патогенных микроорганизмов и высокий процент смешанного по химическому составу мочевых камней. Тяжелые формы нефролитиаза часто требуют проведения сложных, повторных и нередко органоуносящих операций.

4. Развитие нефролитиаза в эндемичных регионах Республики Таджикистан связано с высоким уровнем не только выбросов вредных веществ в воздушный бассейн и загрязненностью атмосферного воздуха, но и содержания в воде сульфатов аммония, нитритов, нитратов, хлоридов, железа, марганца, алюминия, цинка, а также минерализации питьевой воды, что способствует ухудшению экологического показателя почвы, загрязненности поверхностных вод, созданию благоприятных условий для нарушения обмена веществ, прямого токсического или даже нефротоксического воздействия и повышения содержания литогенных веществ в моче.

6. Нефротоксическое воздействие внешних факторов окружающей среды на фоне негативных социальных факторов и сопутствующих заболеваний обеспечивает развитие осложненных форм нефролитиаза с пиелонефритом, инфекционных осложнений и поражений паренхимы почки. Загрязнение атмосферного воздуха, почвы и источников водоснабжения различными токсичными веществами, высокая минерализация воды требуют разработки и использования новых и высокотенологичных очистных сооружений, а также очистки природных вод.

Внедрение результатов исследования

Материалы работы внедрены в практическую деятельность Республиканского и областных центров урологии, урологического отделения Клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе

Результаты диссертационной работы включены в тематику практических и лекционных занятий на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре Таджикского государственного медицинского университета им. Абу Али ибн Сина и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Пленуме научного общества урологов (Узбекистан, 2008), Научно-практической конференции ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2008), пленуме правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 2008).

Основные результаты работы доложены и обсуждены 24.10.08 г. на совместном заседании кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов и кафедры эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования, а также врачей ГКБ №7 и городской поликлиники №20. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе в 4 журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация, изложенная на 136 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала, объема и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 153 источника из них 152 на русском языке и 49 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 27 рисунками.



Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основой данной работы явилось исследование распространенности мочекаменной болезни с учетом данных государственной статистики, материалов Министерства здравоохранения РТ, ретроспективного анализа 23923 историй болезни и амбулаторных карт больных, находившихся в областных, городских и районных больницах и поликлиниках, оказывающих специализированную урологическую помощь в РТ с 1999 по 2007 г. Для оценки природно-климатических особенностей (атмосферный воздух, почва, водоемы) использовались данные государственной статистики РТ, материалы Министерства здравоохранения РТ, министерства мелиорации и водного хозяйства РТ, Управления геологии Республики Таджикистан и Института почвоведения АН Республики Таджикистан в 1999-2006 гг.

Проведено клинико-биохимическое обследование 1180 больных из разных регионов, находившихся на лечении в республиканском урологическом центре г. Душанбе. Обследования и операции у 130 больных проводили совместно с кафедрами хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, эндоурологии РМАПО и клинико-биохимической лаборатории клинико-диагностического отдела ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН г. Москвы.

Кроме общеклинических, выполняли рентгенологические, ультразвуковое и радионуклидные исследования, а также исследование химического состава мочевых камней, компьютерную томографию, эндоскопические методы исследования (цистоскопия, уретероскопия, стентирование верхних мочевых путей и т.д.). Больным проведены традиционные и эндоскопические вмешательства (перкутанная нефролитотрипсия и контактная уретеролитотрипсия) с помощью эндоскопического оборудования фирм “Richard Wolf”, “Karl Storz” и “Olympus”, а также дистанционная литотрипсия на отечественном аппарате «УРАТ-П» и «Lithostar Plus» (Германия).

Методы статистической обработки результатов. Статистическую обработку данных клинико-лабораторных исследований проводили с применением многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализов по программе Гарвардского университета BMDP-2M для биомедицинских исследований. Кроме того, использовали пакет примерных программ Exсel версия 7.0., раздел программ «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами статистически достоверны при уровне значимости р<0,05 по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-биохимическое исследование в зависимости от регионов проживания проведено 1180 больным, находившимся на лечении в Республиканском урологическом центре г. Душанбе (485 женщин и 695 мужчин) в возрасте от 14 до 76 лет в 2000 - 2007 гг., которым проведены 675 оперативных вмешательств (469 плановых и 206 экстренных). Осложненные формы мочекаменной болезни составили 172 случая, в том числе 68 - коралловидные камни почек, 48 - двусторонние и множественные камни мочевыводящей системы и 56 - рецидивные камни почек. У 237 (20%) больных уролитиаз осложнился различными стадиями хронической почечной недостаточности. У исследуемой группы больных были зафиксированы следующие виды осложнений - хронический цистит и калькулезный пиелонефрит, апостематозный нефрит, гидронефротическая трансформация почки, пионефроз, карбункул почки, паранефрит. Различные сочетания этих осложнений выявлены у 513 (57,3 %) больных, хронический калькулезный пиелонефрит - у 418 (81,5 %) пациентов.

Анализ всех зарегистрированных в Республике Таджикистан случаев МКБ с 2000 по 2006 г. подтвердил (табл. 1), что заболеваемость имеет тенденцию к росту. Как видно из данных табл. 1, распространенность МКБ в 2000 г. составила 154,0; в 2005 году - 256,4 случая на 100 000 населения. Несомненно, это связано как с ростом заболеваемости, так и с улучшением системы диагностики МКБ и ранним обращением больных в лечебно-диагностические отделения.

При этом наибольшая распространенность МКБ, превышающая общереспубликанский уровень, зафиксирована в ЗРРП и г. Душанбе, которая составила в 2000 г. на 100 000 населения 167,3; в 2005 г. - 281,7 и 486,4, соответственно, особенно в ЗРРП [с 241,3 до 468,4 (р<0,05)]. Характерно, что в данном регионе зарегистрирован подъем заболеваемости почти в 2 раза, в Горно-Бадахшанской автономной области распространенность МКБ претерпела существенные изменения: на 100000 населения 147,5 в 2000 г. до 78,8 в 2005 г. соответственно, а в 2006 г. резкий подъем до 152,2. В ВРРП уровень заболеваемости МКБ составил 117 - 160,5 на 100 000 населения.

Таблица. 1. Распространенность МКБ в Республике Таджикистан за 2000 - 2006 гг. (на 100 000 населения)

Регионы	Годы обследования
	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
Душанбе	167,3	163,9	171,8	188,1	249,9	281,7	216,6
Хатлонская область	166,3	148,1	151,5	104,6	125,8	131,4	139,4
Согдийская область	161,6	179,9	180,0	178,8	178,0	201,4	197,4
ГБАО*	147,5	124,0	131,7	155,8	120,8	78,8	152,2
РРП**	211,7	219,1	236,6	252,2	264,5	334,8	389,1
ЗРРП***	241,3	293,6	326,6	372,9	382,5	446,6	468,4
ВРРП****	117,1	127,7	137,2	142,5	149,9	154,3	160,5
Всего по РТ	154,0	168,4	182,3	173,6	209,6	256,4	232,0

Примечание. ГБАО* - Горно-бадахшанская автономная область; РРП** - районы республиканского подчинения; ЗРРП*** - западные районы республиканского подчинения; ВРРП**** - восточные районы республиканского подчинения.

Нами проведен анализ локализации камней в зависимости от региона. В западных районах РТ чаще всего выявляли камни, расположенные в чашечно-лоханочной системе (72%), затем мочевого пузыря (12%) и мочеточника 10%). Кроме высокого уровня МКБ, нужно отметить, что на долю коралловидных, множественных и двусторонних камней приходится 75% больных западных районов республиканского подчинения, особенно г. Турсунзаде. Кроме того, самый большой процент сочетания уролитиаза с опухолью почки зафиксирован в западных районов республиканского подчинения - 0,6. По другим регионам этот показатель составляет от 0,02 до 0,2% (р<0,05). Сочетание МКБ с опухолью почки и туберкулезом обнаружено у 2,4% больных ЗРРП, а по другим регионам - от 0,1 до 1,6% (р<0,05).

Таким образом, анализ показывает, что уролитиаз чаще встречается в ЗРРП и столице. Наиболее тяжелые формы уролитиаза с осложненным течением в сочетании с новообразованиями и туберкулезом наблюдают в ЗРРП.

Анализ заболеваемости уролитиазом в возрастном аспекте подтвердил, что МКБ в Таджикистане встречается во всех возрастных группах с различной частотой, наибольшее число больных приходится на возраст 20 - 49 лет (55,9 %).

При изучении локализации конкрементов у больных МКБ в Таджикистане установлено, что в преобладающем большинстве случаев они находятся в верхних мочевых путях (92,7 %) и лишь 7,3 % приходится на мочевой пузырь и уретру. Чаще всего камни в нижних мочевых путях диагностируют у мужчин (80,7 %). В структуре больных двусторонняя локализация конкрементов зарегистрирована в 13,8 % случаев от всего их числа в верхних мочевых путях. Коралловидные камни обнаружены у 25,2 % больных, из них у женщин в 74,4 % случаев и у мужчин - 25,6 % случаев.

Сравнительный анализ результатов исследования клинико-лабораторных и природно-экологических факторов по регионам

Среди 1180 больных наиболее частыми клиническими проявлениями были боль различного характера в поясничной области пораженной почки у 1120 (94,9%) пациентов и умеренно выраженный симптом Пастернацкого у 1043 (88,4%) из них. На слабость и повышенную утомляемость указали 718 (60,8%) пациентов.

Течение заболевания (до госпитализации) в 949 (80,4%) случаях сопровождалось обострением хронического пиелонефрита с характерными симптомами его проявления, у 419 (35,5%) зафиксированы почечные колики с отхождением мелких конкрементов. Большинство пациентов 953 (80,8%) поступили в стационар в плановом порядке, а остальные - по экстренным показаниям (обострение хронического пиелонефрита).

В общем анализе крови у 326 (27,6%) пациентов зафиксированы гипохромная анемия, обусловленная ХПН и гематурией, у 918 (77,7%) - лейкоцитоз и увеличение СОЭ (до 56). Нейтрофильный сдвиг выявлен у 213 (18,5%) больных. В процентном отношении изменения в анализе крови и ХПН больше были выявлены у больных ЗРРП (34%), против (12 и 18%) других регионов.

В общем анализе мочи у 947 (80,3%) пациентов имела место лейкоцитурия разной степени выраженности, у 944 (80%) пациентов их количество не превышало 100 в поле зрения, а у 216 (18,3%) была пиурия. Макро- и микрогематурия зафиксирована соответственно у 114 (9,7%) и у 943 (79,9%).

Бактериологические исследования мочи подтвердили более высокий процент бактериурии и встречаемости патогенных бактерий (Escherichia coli и Proteus vulgaris) у больных ЗРРП и г. Душанбе [368 (31,2%) и 312 (26,4%) соответственно], в отличие от других регионов: у больных ВРРП 104 (8,8%), ГБАО 107 (9,1%), Хатлонская область 166 (14%) и Согдийская область у 149 (12,6%) соответственно (р<0,05).

У больных эндемичных регионов сердечно-сосудистые болезни, заболевания ЖКТ и органов мочевыделительной системы диагностировали в 1,5-2 раза больше, чем у больных регионов с меньшей частотой заболеваемости уролитиазом (р<0,05).

Рентгеноструктурным анализом были исследованы 154 образца мочевых камней или их фрагментов, собранных после различных методов лечения (традиционные операции, ДЛТ, ЧНЛТ и т.д.). Результаты рентгенографического анализа камней подтвердили, что с одной стороны чаще всего встречались оксалаты кальция моногидраты (вевеллиты), мочекислые камни, гидроксилапатит и фосфаты магния (струвиты), а с другой - по фазовому составу мочевых камней (табл. 2) для регионов с повышенным уровнем МКБ характерен высокий процент многофазных камней, чем для регионов с низким уровнем, где соотношение одно и многофазных камней резко различается [32, 67,0 и 67,8, 32,2 соответственно (р<0,05)].

Таблица 2. Минеральный состав удаленных камней у больных нефроуретеролитиазом по регионам

Фазовый состав камней	Регион обследования (п=154)
	ЗРРП (п=32)	Столица (п=32)	СО (п=34)	ГБАО (п=28)	ВРРП (п=28)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мономинеральные (однофазные)	9	28,1	12	37,5	14	41,2	20	71,4	18	64,3
Смешанные (многофазные)	23	71,9	20	62,5	20	58,8	8	28,6	10	35,7

Таджикистан является регионом с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха, что в основном обусловлено малым количеством осадков, слабыми ветрами, большой интенсивностью солнечной радиации, способствующей различным фотохимическим реакциям в атмосфере, а также загрязнением в результате хозяйственной деятельности (промышленные предприятия, горные рудники, ТЭЦ, транспорт). Наиболее загрязненным является атмосферный воздух в г. Турсунзаде, где расположен крупный металлургический объект Таджикистана - Таджикский алюминиевый завод. Статистические данные по выбросам вредных веществ (фтористый водород, оксиды азота, сернистый ангидрид, соединения свинца, хлор, аммиак, бенз -б- пирен и др.) в воздушный бассейн от всех источников загрязнения административно-территориальных регионах представлены в табл. 3. Из данных в табл. 3 данных видно, что больше всего загрязнен атмосферный воздух ЗРРП и столицы РТ.

Таблица 3. Выбросы вредных веществ от всех источников загрязнения атмосферного воздуха

Территория	Выбросы вредных веществ, кг\год
	на душу населения	на 1 км 2
Республика Таджикистан в том числе:	19,3	836,5
г. Душанбе	25,7	94285,7
ГБАО	14,8	48,7
Согдийская область	19,3	1532,6
Хатлонская область	8,8	779,6
РРП: восточные западные (г. Турсунзаде)	12,0 745,0	559,9 2460000,0

Интегральные показатели суммарного загрязнения атмосферы (Катм.) по исследуемым регионам приведены в табл. 4. При этом отмечено, что наиболее высокий уровень загрязняющих веществ зафиксирован регионах с высоким уровнем МКБ, особенно ЗРРП (г. Турсунзаде) и столица.

Таблица 4. Интегральный показатель суммарного загрязнения атмосферы (Катм.) по исследуемым регионам

Регионы	Вещества, определяющие высокий уровень Катм	Уровень Катм
Столица	фенол, NO2, Ф, СО	3,1
ХО	БП, NO2, CS2	2,3
СО	Фенол, NH3, Ф, ЭБ	2,5
ГБАО	БП, CS2, NH3, Ф	1,3
ЗРРП ВРРП	БП, CS2, NH3, Ф ВВ, NH3, NO2	1,4 3,6

Сокращения: SO₂ - диоксид серы; CO - оксид углерода; NO₂ - диоксид азота; NO - оксид азота; БП - бенз(а)пирен; Ф - формальдегид; BB - взвешенные вещества; ЭБ - этилбензол; CS₂ - сероуглерод; NH₃ - аммиак.

Таким образом, анализ общего количества выбрасываемых вредных веществ подтвердил, что показатели неочищаемых вредных веществ, выбрасываемых в окружающую среду, в 3-4 раза больше в г. Турсунзаде и по некоторым показателям - в г. Душанбе (1,5-24,5 тыс.т./год), в других районах эти показатели ниже (0,1-6,5 тыс.т./год). Выбросы вредных веществ от всех источников загрязнения атмосферного воздуха (без учета рассеивания) на душу населения в столице и ЗРРП составили 25,7-745,0 кг (94285,7-2460000,0 на 1 км ²), а в других регионах - 8,8-19,3 кг (48,7-1532,6 на 1 км ²).

В результате проведённых исследований установлено (табл. 5), что наиболее чистая вода (по данным исследований 2000-2006 гг.) в ГБАО и верхних отделах реки Вахш, где расположены восточные районы республиканского подчинения. В средней и низовых отделах вода становится грязной и непригодной для питья. Наиболее загрязненные воды зафиксированы в ЗРРП, столице и ХО. В этих районах, особенно в ЗРРП, минерализация вод высокая. Вода харак теризуется повышенным содержанием сульфатов (2-4 ПДК), нитратов, хлоридов (более 2 ПДК), аммиака, железа, марганца. Кроме того, выявлена повышенная концентрация основных химических элементов, поражающих почки: нитриты, нитраты, ртуть, свинец, хром.



Таблица 5. Санитарно-химическая характеристика основных водоемов в регионах Республики Таджикистан в 2000-2006 гг.

Показатель	Регионы РТ
	Душанбе	ХО	ВРРП	ГБАО	ЗРРП
Количество проб	160	182	44	54	44
Процент не соответствия СанПин	44,0-67,6	36-40,8	10,8-16,2	20,8-38,2	52,4-58,2*
Общая жесткость, мг экв/л	3,4±0,6	6,2±1,4	2,3±0,6	2,0±0,8	4,4±2,2
Минерализация, мг/л	266,8+27,2	442,1+32,5	94,6+12,6*	88,1+14,6*	437,2+28,2
Взвешенные вещества, мг/л	748,8+84,1	664,2+42,9	212,4 +24,6	234,8 +32,6	1046,0+92,8*
БПК* (11,3 мг/л)	32,4+2,9	20,5+3,2	9,2+0,8*	8,2+0,9*	14,8+3,7
ХПК**, в %	65,6+4,4	88,4+7,2	82,6+5,2	78,8+7,2	62,9+6,1
Хлориды, мг/л	63,9+5,6*	44,2+3,5	8,2+1,6	10,2+1,8	65,0+3,2*
Сульфаты, мг/л	298,0+42,2	240,2+62,9	122,4+26,4	126,7+32,8	183,3+32,6*
Ртуть	0,0008 ±0,00001	0,001 ±0,0002	0,0007 ±0,0001	0,0006 ±0,00001	0,002 ±0,0003*
Аммиак, мг/л	0,8+0,03	1,1+0,02	0,14+0,01*	0,11+0,01*	0,4+0,02
Нитрат, мг/л	16,1+1,0*	6,3+0,02	1,8+0,01	2,6+0,1	10,5+2,3*
Нитриты, мг/л	0,1+0,02*	0,09+0,01	0,01+0,001	0,01+0,001*	0,16+0,04*
Хром	4,6±0,02	4,0±0,01	8,0±0,01	2,4±0,01	12,4±0,1*
Алюминий, мг/л	Не обн	Не обн	Не обн	Не обн	Не обн
Марганец, мкг/л	0,03+0,003	Не об	Не обн	Не обн	0,03+0,001
Фтор, мкг/л	0,4+0,004*	0,1+0,001	Не обн	Не обн	0,6+0,001*
Свинец, мкг/л	0,2+0,01	Не обн	Не обн	Не обн	0,4+0,001
Кальций, мкг/л	86,8+6,5	90,6+8,4	72,6+5,6	62,9+6,6	66,8+4,8
Магний, мкг/л	34,9+2,6	44,3+3,9	61,8+6,6	32,9+3,4*	30,6+2,4*
Йод, мкг/л	0,04+0,01	0,07+0,002	0,06+0,001	0,08+0,001	0,03+0,001
Хлорорганичес-кие пестициды (линдан, мкг/л)	0,018 +0,002	0,002 +0,001	Не обн.	Не обн.	0,024+0,004*
Объем сброса сточных вод (%)	58*	14	5	4	42*
Коли индекс	2,6х106-3,5х106*	1,6х106-2,2х106	0,8х106-1,0х106*	0,6х106-0,8х106*	2,8х106-3,8х106*

Примечание. БПК* - биохимическое поглощение кислорода; ХПК** - химическое поглощение кислорода. * - Различие по сравнению с данными других регионов статистически достоверно (р<0,05; р<0,01).



Таким образом, многолетние наблюдения за качеством питьевой воды (органолептические свойства и микробиологический показатель) по результатам химического и микробиологического исследований подтвердило, что в регионах с повышенным уровнем МКБ (столица и западные РРП) процент несоответствия СанПин питьевой воды доходит до 67,2 по сравнению с регионами с более низким уровнем заболеваемости - до 19%. Несмотря на удовлетворительное качество питьевой воды в некоторых РРП с высоким уровнем заболеваемости, отмечена повышенная минерализация (590,2±24,4 мг/л). Кроме того, в этих регионах зафиксированы повышенное содержание взвешенных веществ, сульфатов (4-6 раза выше предельно-допустимой концентрации; ПДК), аммония (3-3,6 выше ПДК), нитратов, хлоридов (более 3 ПДК), марганца, меди, никеля, пестицидов и нехватка некоторых микроэлементов, в частности железа, магния и йода. Наиболее чистые воды оказались в регионах ГБАО и некоторых восточных горных районах РРП, где заболеваемость МКБ низкая. Минерализация вод в этих районах колеблется от 1,6 до 3,3 г/л, а жесткость - 1-3 мг экв/л. Содержание хлорорганических пестицидов (линдан) в водоисточниках и питьевой воде столицы и РРП почти всегда было выше нормы (0,024 мкг/л), что указывает на повышенную загрязненность атмосферного воздуха. В этих же регионах индекс загрязненности вод чаще всего соответствовал III и IV классам (в других регионах II - III).

Гигиеническую оценку почв проводили по суммарному показателю загрязнения химическими элементами (Zc) согласно СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы».

Выявлен повышенный уровень концентрации основных элементов-загрязнителей в почвах в регионах с высоким уровнем заболеваемости МКБ по сравнению с регионами с низким уровнем (барий - 216±32,6 мг/кг и 106,4±21,2 мг/кг; марганец - 645,0±34,6 и 370,2±26,2; медь - 28,6±5,6 и 15,2±2,6; мышьяк - 8,0±0,04 и 0,9±0,05; ртуть - 0,010±0,001 и 0,005±0,0001 соответственно и др.; р<0,05, р<0,01). Результаты исследования химических элементов в овощах, произрастающих в Республике Таджикистан: томат, лук, картофель, морковь, свекла (мг/кг), подтвердили повышенный уровень меди, стронция, цинка и хрома в регионах с повышенным уровнем МКБ (р<0,05, р<0,01).

Интегральная гигиеническая оценка почв по суммарному показателю загрязнения химическими элементами (Zc) по регионам составила 9,2-17 для регионов с повышенным уровнем МКБ и 6,4-8,6 с низким уровнем (р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные позволили представить развитие нефролитиаза в регионах Таджикистана следующим образом: на фоне высокого уровня содержания в воде сульфатов, аммония, нитритов, хлоридов, железа, марганца и цинка, а также минерализации питьевой воды и загрязненности поверхностных вод, создаются благоприятные условия для нарушения обмена веществ в организме и повышения уровня литогенных веществ в моче. Кроме того, следует учитывать также непосредственное токсическое или даже нефротоксическое действие в связи с высоким уровнем экологического показателя почвенного загрязнения, а также выбросов вредных веществ в воздушный бассейн и загрязненности атмосферы. Нефротоксическое воздействие внешних факторов на фоне неблагоприятных климатических условий обеспечивает развитие осложненных форм нефролитиаза с пиелонефритом, инфекционными осложнениями и поражениями паренхимы почки.

Устанавливая показания к оперативному удалению камней почки, мы учитывали их локализацию, наличие или отсутствие пиелонефрита, уродинамику, возможность самостоятельного отхождения камней, поэтому вопрос о проведении хирургического вмешательства и его характере решали индивидуально в отношении каждого больного. Оперативные доступы при открытых операциях выполняли в зависимости от сложности и анатомического расположения камней: разрез по Федорову произведен у 919 больных, межреберный - у 956, тораколюмбальный - у 56.

Среди проанализированных нами 2244 операций при нефроуретеролитиазе в 852 (37,9%) случаях произведена пиелолитотомия, в 692 (30,8%) - пиелонефролитотомия, в 128 (5,7%) - нефролитотомия, в том числе - 3,6% секционная нефролитотомия и в 2,2% - нефролитотомия с резекцией нижнего или верхнего полюса почки, в 34 (1,5%) - перкутанная нефроуретеролитотрипсия, в 36 (1,6%) - перкутанная нефроуретеролитотрипсия + дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), в 120 (5,3%) - ДУВЛ, в 78 (3,5%) - открытая операция + ДУВЛ, в 183 (8,2%) - нефрэктомия, в 96 (4,3%) - уретеролитотомия и в 1,1% - цистолитотомия (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика оперативных вмешательств у больных МКБ

Вид операции	Количество больных
	Абс.	%
Пиелолитотомия	842	37,5
Пиелонефролитотомия	692	30,8
Нефролитотомия	128	5,7
Перкутанная нефролитотомия	34	1,5
Перкутанная нефролитотомия + ДУВЛ	36	1,6
ДУВЛ	120	0,9
Открытая операция+ ДУВЛ	78	3,5
Нефрэктомия	183	8,2
Пиелолитотомия+ уретеролитотомия	10	0,4
Уретеролитотомия	96	4,3
Цистолитотомия	25	1,1
Всего	2244	100,0

Нами установлено, что процентное отношение оперативных и консервативных методов лечения по регионам различаются (рис 1-3). Большой процент оперативных вмешательств зафиксирован в ГБАО, столице и ЗРРП. Кроме того, анализ количества нефрэктомии на 100 000 населения подтвердил, что самый большой процент органоуносящих операций приходится на долю ЗРРП. Частота повторных операций также по поводу МКБ тоже различается по сравнению с другими регионами. Частота повторных операций почти в 2 раза больше в ЗРРП, чем в других регионах, что еще раз говорит о большой распрост-раненности и тяжелом течении МКБ в этом регионе.

Рис. 1. Распределение методов лечения в зависимости от региона РТ. КЛ - консервативное лечение; ОЛ - оперативное лечение

Рис. 2. Отношение нефрэктомии в зависимости от региона РТ.

В заключение следует отметить, что в неблагополучных по экологическим показателям регионах, кроме высокого уровня МКБ, чаще всего выявляют коралловидные, множественные и двусторонние камни почек. Самый большой процент сочетания уролитиаза с опухолью почки также зафиксирован в западных РРП (0,6%). По другим регионам этот показатель составляет от 0,02 до 0,2%.



Рис. 3. Частота повторных операций по регионам.

Сочетания МКБ с опухолью почки и туберкулезом выявлено у 2,4% больных ЗРРП, а по другим регионам - от 0,1 до 1,6%. Для этих регионов также характерны высокий процент бактериурии, патогенных микроорганизмов в посеве мочи, а также смешанный химический состав мочевых камней. Кроме того, именно в этих регионах, большой процент оперативных вмешательств, в том числе нефрэктомии, повторных операций, что еще раз подтверждает большую распространенность и тяжелое течение МКБ. Современные методы исследования и лечения в значительной мере способствовали более точной диагностики и избавлению больных от камней минимально инвазивным способом.



Выводы

1. В Республике Таджикистан отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезнью: 76,5 на 100000 населения в 2000 г., и 256,4 в 2005 году, что связано ростом заболеваемости и с улучшением диагностики. Уровень мочекаменной болезни значительно выше в западных районах республиканского подчинения (468,4 на 100 000 населения) по сравнению с другими регионами.

2. Течение МКБ сопровождается различными видами серьезных осложнений - калькулезный цистит и калькулезный пиелонефрит, апостематозный нефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, карбункул почки, паранефрит. Различные сочетания этих осложнений диагностировали у 57,3 % больных. Наиболее частым видом осложнения является калькулезный пиелонефрит, зарегистрированный в 81,5% от всего числа осложнений.

3. В регионах с высоким уровнем МКБ чаще всего диагностируют бактериурию, патогенные микроорганизмы в посеве мочи и смешанные формы нефролитиаза с преобладанием фосфатного компонента при химическом исследовании мочевых камней (р<0,05).

4. Сочетание МКБ с опухолью почки и туберкулезом выявлено у 0,6% и 2,4% больных эндемичных территорий, а по другим регионам этот показатель составил от 0,2 и 1,6% соответственно (р<0,05).

5. В регионах с повышенной заболеваемостью МКБ установлены не только высокая минерализация питьевой воды со значительным техногенным химическим загрязнением и содержанием химических веществ, оказывающих нефротоксическое действие (ртуть, свинец, хром и др.), но и большая техногенная химическая загрязненность атмосферного воздуха по сравнению с районами меньшей загрязненности (интегральный показатель суммарного загрязнения - 3,6 и 1,4 соответственно) и почвы (суммарный показатель загрязнения 9,2-17,0 и 6,4-8,6 соответственно; р<0,05).

6. В регионах с высоким уровнем МКБ чаще всего диагностируют тяжелые формы нефролитиаза, которые требуют проведения сложных, повторных и нередко органоуносящих операций (почти в 2 раза больше, чем в других регионах), что указывает на большую распространенность и тяжелое течение МКБ в этих регионах.

Практические рекомендации

1. Комплексные биохимическо-хроматографические исследования мочи, атмосферного воздуха, воды, почвы позволяют выявить факторы риска возникновения уролитиаза.

2. Современные методы диагностики (УЗИ, МСКТ, радиоизотопные методы) и лечения (ДЛТИ, ПНЛТ, КУЛТ) позволяют своевременно диагностировать и удалить конкремент минимально инвазивным способом, тем самим снизить процент осложнений и сократить срок реабилитации больных.

3. Исследование мочевых камней позволяет выявить тип нарушения обмена и провести научно-обоснованную профилактику рецидивного камнеобразования.

4. С целью снижения уровня заболеваемости в регионах с высоким уровнем МКБ необходим комплексный подход, заключающийся в поэтапном оперативном, консервативном и санаторно-курортном лечении больных, а также уменьшении вредных воздействий окружающей среды.

5. Важным направлением природоохранной деятельности остается сокращение выбросов вредных веществ (окиси серы, азота, углерода, а также озоноразрушающие и другие соединения), оказывающих негативное влияние на здоровье населения, вследствие ухудшения климатических условий, качества питьевой воды и почвы. В регионах с повышенным уровнем МКБ необходимо принятие комплекса профилактических мероприятий - разработка республиканского плана действий по гигиене окружающей среды в районах с наибольшей загрязненностью атмосферного воздуха и почвы.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нусратуллоев И. Н., Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Низамов Д. С. Влияние качества воды на распространенность нефропатий в некоторых регионах Республики Таджикистан//Сборник трудов I Пленума научного общества урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова Адыла Мухтаровича. Тошкент, 2008.-77-79 с.

2. Нусратуллоев И. Н., Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Низамов Д. С. Санитарно-химическая характеристика питьевой воды и распространенность мочекаменной болезни по регионам Республики Таджикистан //Сборник трудов I Пленума научного общества урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова Адыла Мухтаровича. Тошкент, 2008.- 82-84 с.

3. Сулейманов С.И., Кадыров З. А., Истратов В. Г., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Нусратуллоев И. Н., Низамов Д. С. Роль современных методов лабораторного анализа в решении проблемы ранней диагностики мочекаменной болезни//Сборник трудов I Пленума научного общества урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова Адыла Мухтаровича. Тошкент, 2008.- 84-85 с.

4. Сулейманов С.И., Кадыров З. А., Истратов В. Г., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Нусратуллоев И. Н., Низамов Д. С. Сравнительный анализ активности уровня гидролитических ферментов при различных формах мочекаменной болезни//Сборник трудов I Пленума научного общества урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова Адыла Мухтаровича. Тошкент, 2008.- 86-87 с.

5. Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Нусратуллоев И. Н., Истратов В. Г., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Низамов Д. С. Оценка динамики колебаний лабораторных показателей при проведении метафилактических мероприятий у больных нефролитиазом//Сборник трудов I Пленума научного общества урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова Адыла Мухтаровича. Тошкент, 2008.- 120-122 с.

6. Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Истратов В. Г., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Низамов Д. С., Нусратуллоев И. Н. Хромато-масс-спектрометрическая оценка течения разных форм мочекаменной болезни //Клиническая лабораторная диагностика. - 2008.- № 5.-С. 14-17.

7. Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Истратов В. Г., Рамишвили В. Ш., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Нусратуллоев И. Н., Низамов Д. С. Лабораторный прогноз тяжести течения различных форм нефролитиаза //Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана.-Душанбе, 2008.- 210-211 с.

8. Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Истратов В. Г., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Нусратуллоев И. Н., Низамов Д. С. Обоснование эффективности современных методов лабораторного контроля в метафилактике мочекаменной болезни//Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана.-Душанбе, 2008.- 211-212 с.

9. Нусратуллоев И. Н., Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Истратов В. Г., Кондакова В. В., Низамов Д. С., Саакян А. А. Биогеохимические и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезни в эндемических регионах Таджикистана//Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана.-Душанбе, 2008.- 30-32 с.

10. Нусратуллоев И. Н., Кадыров З. А., Сулейманов С.И., Истратов В. Г., Кондакова В. В., Низамов Д. С., Саакян А. А., Пирназаров М. Состояние почвы и уровень заболеваемости мочекаменной болезни в эндемических регионах Таджикистана//Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана.-Душанбе, 2008.- 32-33 с.

11. Нусратуллоев И. Н., Кадыров З. А, Кондакова В. В., Пирназаров М., Низамов Д. С. Оценка эффективности современных методов лабораторной диагностики мочекаменной болезни. Вест. Авиценны.- 2008.- № 2.-С. 56-63.

12. Кадыров З.А., Лукьянов В.И., Дабуров К.Н., Сулейманов С.И., Кондакова Низомов Д.С. Динамика литогенных веществ в моче больных нефролитиазом на фоне лечебно-профилактических мероприятий //Материалы научно-практической конференции урологов Дагестана.-2008.- 106-108 с.

13. Кадыров З.А., Нусратуллоев И., Дабуров К.Н.., Лукьянов В.И., Пирназаров М., Низамов Д.С. Роль питьевой воды на распространенность мочекаменной болезни в республике Таджикистан//Материалы научно-практической конференции урологов Дагестана.-2008.- 108-110 с.

14. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Н., Саакян А.А., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Некоторые организационные вопросы диагностики и профилактики мочекаменной болезни в амбулаторных условиях. Материалы пленума правления российского общества урологов. Санкт-Петербург. 2008, С. 78-79.

15. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Н., Саакян А.А., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Использование лабораторных методов диагностики мочекаменной болезни в амбулаторной практике //Материалы пленума правления Российского общества урологов. Санкт-Петербург.- 2008.- 80-81 с.

16. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Н., Саакян А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Лабораторная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий при нефролитиазе//Материалы пленума правления Российского общества урологов. Санкт-Петербург.- 2008.- 81-82 с.

17. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Кондакова В.И., Истратов В.Г., Низомов Д.С., Саакян А. А., Капсаргин Ф.П., Пирназаров М. Некоторые биогеохимические и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезни в регионах Таджикистана. Урология. 2008.- №6.- С. 16-20.

18. Кадыров З. А., Нусратуллоев И. Н., Сулейманов С.И., Истратов В. Г., Рамишвили В.Ш., Саакян А. А., Кондакова В. В., Пирназаров М., Низомов Д. С.,. Капсаргин Ф.С. Возможности современных методов лабораторного анализа в оценке тяжести течения и распространенности нефролитиаза в Таджикистане. Клиническая лабораторная диагностика.- 2008.-№11.-С. 17-21.

Размещено на Allbest.ru