Особенности и прогнозирование восстановления зрительных функций после эписклеральной хирургии отслойки сетчатки

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Особенности и прогнозирование восстановления зрительных функций после эписклеральной хирургии отслойки сетчатки

Толстик Светлана Ивановна

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения.

Круглова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО СПбГМУ им И.П. Павлова Минздравсоцразвития России

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Филатова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения. Частота РОС в общей популяции составляет 10-15 случаев на 100 тыс. населения (Schepens C.L.,1983). Около 84% от общего числа больных с отслойкой сетчатки - лица трудоспособного возраста (Захаров В.Д.,1985; Балинская Н.Р.,1993). В структуре слепоты и слабовидения, а также инвалидности по зрению данная офтальмопатология занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно в структуре первичной инвалидности по зрению РОС составляет от 2 до 9% (Machemer R.,1981; Lewis H.,1996). Все перечисленное обуславливает высокую социально-экономическую значимость проблемы.

В последние годы в хирургии отслойки сетчатки достигнуты значительные успехи, что позволяет получить стойкий анатомический результат в 50-98% случаев (Пивоваров Н.Н.,1986; Балинская Н.Р.,1993; Глинчук Я.И.,1994; Захаров В.Д.,1985; Антелава А.Н.,1998; Lewis H.,1991; Hoing H.,1995; Кгеissig I.,2000). Однако, несмотря на достигнутое анатомическое прилегание сетчатки, функциональный результат операции далеко не всегда можно считать удовлетворительным. По данным различных авторов у 60% больных острота зрения после операции не превышает 0,45. В 50% случаев зрительные функции остаются на дооперационном уровне или улучшаются незначительно (Байбородов Я.В.,2006; Lewis H.,1991; Кгеissig I.,2000). В ходе предыдущих исследований было доказано, что функциональный результат операции зависит от ряда факторов: степени миопии, длительности существования отслойки, ее высоты и площади, а также количества и размеров разрывов, стадии пролиферативной витреоретинопатии, вида и объема хирургического вмешательства, наличия ранних и поздних послеоперационных осложнений (Сергиенко А.Н.,1987; Байбородов Я.В,2006; Yoshioka H.,1967; Grizzard W.S.,1994). В ряде клинических случаев дефицит зрительных функций связан с прогрессированием в послеоперационном периоде локального пролиферативного процесса (эпиретинальной мембраны), наличием длительно существующей резидуальной отслойки нейроэпителия в фовеа. Однако, даже при отсутствии явных причин для снижения зрения, у многих пациентов после операции зрительные функции улучшаются незначительно.

В доступной нам литературе вопросы, касающиеся углубленного изучения динамики функциональной активности сетчатки после операции, освещены недостаточно. Практически не проводилось детального изучения особенностей функционирования отдельных видов нейронов сетчатки при различной клинической картине заболевания, а также исследования корреляционных связей между клиническими, электрофизиологическими показателями и особенностями регионарной гемодинамики. Остается неизвестной специфика восстановления наружной и внутренней сетчатки после успешно проведенной операции по поводу РОС.

В настоящее время получены убедительные данные роли регионарных гемодинамических нарушений в характере течения многих глазных заболеваний (Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А., 2003). Однако, изучению особенностей и динамики нарушения кровотока при РОС посвящены лишь единичные работы (Плотникова Ю.А.,1999; Солянникова О.В.,2001). Влияние нарушений регионарной гемодинамики на восстановление зрительных функций после хирургии отслойки остается неясным.

Цель работы - на основании комплекса клинико-функциональных, гемодинамических и электрофизиологических исследований изучить особенности восстановления зрительных функций и определить критерии прогноза функционального результата операции у пациентов после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки с захватом и без захвата макулярной области,

Для решения данной цели определены следующие задачи:

1. С помощью комплекса клинико-функциональных исследований изучить особенности течения дооперационного и послеоперационного периода у больных с РОС с захватом и без захвата макулярной области, определить клинические критерии прогноза зрительных функций после операции.

2. С помощью цветового допплеровского картирования изучить особенности изменений регионарной гемодинамики до и после операции по поводу РОС с захватом и без захвата макулярной области, определить допплерографические критерии функционального прогноза операции.

3. Определить топографию изменений функции сетчатки методом мультифокальной ЭРГ у пациентов с РОС с захватом и без захвата макулярной области при различной давности заболевания.

4. Изучить динамику электрогенеза сетчатки у пациентов с РОС в дооперационном и послеоперационном периоде для определения электрофизиологических критериев прогноза функциональных результатов операции.

5. Провести комплексную оценку клинико-функциональных, электрофизиологических и регионарных гемодинамических изменений при РОС до операции и в динамике послеоперационного периода, разработать практические рекомендации по прогнозированию зрительных функций после операции.

Научная новизна работы

Впервые на основе проведенного комплексного исследования клинической картины, результатов допплерографических, электрофизиологических исследований определены особенности динамики зрительных функций после эписклеральных операций по поводу РОС при различном исходном состоянии макулы.

В результате детального анализа клинической картины до и после операции у пациентов с РОС и захватом макулы выявлена достоверная обратная корреляционная связь максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с давностью отслойки сетчатки макулярной области до операции и на всех этапах послеоперационного наблюдения.

Показана информативность ОКТ сетчатки для оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле после операции по поводу РОС. Выявлены особенности структурных изменений на томограммах при различном функциональном результате операции.

В результате микропериметрии поля зрения 12є выявлена прямая корреляционная связь показателя средней световой чувствительности с показателем МКОЗ до операции и в динамике послеоперационного периода. Показана зависимость МКОЗ через 6 месяцев после вмешательства от показателя световой чувствительности до операции (r = 0,76), что свидетельствует о прогностической значимости метода микропериметрии.

Впервые доказана возможность использования цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты для прогнозирования остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Выявлены особенности нарушений регионарной гемодинамики при различном исходном состоянии макулы и функциональном результате операции. Определена зависимость функционального результата вмешательства от состояния хориоидального кровотока.

На основании данных электрофизиологического обследования установлены специфические нарушения функции сетчатки в зависимости от исходного состояния макулы и давности РОС, отражающие различную степень угнетения активности фоторецепторов и биполярных клеток, скотопической и фотопической систем сетчатки. Показано, что наиболее значительные и необратимые изменения биоэлектрической активности сетчатки развиваются при давности отслойки более 1 месяца. Установлено, что проведение операции в ранние сроки (до 1 месяца) РОС обеспечивает успешное восстановление функциональных связей в интерфейсе «фоторецепторы/клетки пигментного эпителия (ПЭ)», восстановление функциональных связей между фоторецепторами и нейронами внутреннего ядерного слоя требует значительно большего времени и не является полным.

Впервые определена значимость оценки фотопического негативного ответа (ФНО) колбочковой ЭРГ для оценки функции проксимальной сетчатки у пациентов с РОС. Выявлено, что амплитуда ФНО и его индекс снижаются при возрастании площади ОС.

Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями ретинального электрогенеза, данными визометрии, микропериметрии, особенностями регионарной гемодинамики глаза.

Практическая значимость результатов исследования

Определены клинико-функциональные, электрографические, допплерографические критерии прогноза зрительных функций у пациентов после успешно проведенных операций по поводу РОС.

Выявлено, что давность отслойки макулярной области сетчатки менее 1 месяца с вероятностью 60% ассоциируется о высоким функциональным результатом операции.

Обоснована целесообразность проведения ОКТ сетчатки после операции по поводу РОС с целью оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле. Выраженные структурные аномалии в виде дезорганизации или отсутствия наружной пограничной мембраны и линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов в центральной области, альтераций на уровне наружной сетчатки сопряжены с невысокой остротой зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые доказана значимость микропериметрии центрального поля зрения 12є у пациентов с РОС до операции в плане прогнозирования функционального результата хирургии. У пациентов с РОС и захватом макулы показатель средней световой чувствительности до операции менее 7 дБ рекомендован в качестве критерия прогноза невысокой остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

Обоснована целесообразность оценки кровотока в системе ЗКЦА с помощью цветового допплеграфического картирования с целью прогнозирования остроты зрения через 6 месяцев после эписклеральной операции по поводу РОС с захватом макулы. Показатель Vsyst в системе ЗКЦА до операции менее 8,8 см/с может использоваться в качестве критерия прогноза низкого функционального результата хирургии.

Результаты электрорфизиологических исследований подтверждают необходимость раннего (до 1 месяца) хирургического лечения РОС, поскольку срок 1 месяц является критическим для развития необратимых функциональных изменений в отслоенной сетчатке. Объективная оценка изменений, развивающихся при РОС, методами стандартной, специальной и мультифокальной ЭРГ важна для прогноза эффективности хирургического лечения и выбора врачебной тактики в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные, допплерографические, электрофизиологические особенности течения послеоперационного периода у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки при различном исходном состоянии макулы.

2. Комплекс клинико-функциональных, допплерографических, электрофизиологических критериев прогнозирования функционального исхода эписклерального хирургического вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе EVER (Словения, г. Портороз, 2008), на VI Cъезде Российской ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2012).

Реализация результатов исследования

Основные положения работы внедрены и применяются в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела - профессор Нероев В.В.), в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела - профессор Гундорова Р.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 - в зарубежной печати. Получен патент на изобретение №2363370 «Способ оценки функции сетчатки» от 10.08.09 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 12 таблиц, 16 иллюстрации. Список литературы включает 145 источников, из них 35 отечественных, 110 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцравития России (директор - проф. В.В. Нероев). Исследование показателей регионарной гемодинамики проведены на базе отдела ультразвуковой диагностики (руководитель - проф. Т.Н. Киселева). Электроретинографические исследования проводились на базе клинической лаборатории зрения им С.В. Кравкова (руководитель - д.б.н. профессор М.В. Зуева).

Под наблюдением находились 60 пациентов с первичной РОС с захватом и без захвата макулярной области, с давностью отслойки сетчатки от нескольких дней до 1 года. В исследование были включены только те пациенты, у которых в результате хирургического вмешательства было достигнуто полное прилегание сетчатки, отсутствовали какие-либо интра- и послеоперационные осложнения. Группу контроля составили соматически здоровые лица без сопутствующей патологии (n=20).

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от распространенности отслойки сетчатки и исходного состояния макулярной области.

В I группу были включены 29 (48%) человек (20 женщин, 9 мужчин), возраст от 20 до 50 лет, у которых была выявлена первичная распространенная РОС без захвата макулярной области. Область отслойки сетчатки занимала от 1 до 2 квадрантов. Давность отслойки сетчатки в этой группе не превышала 45 дней и составляла в среднем 18,1±5,8 дней.

Во II группу вошел 31 (52%) пациент (19 женщин, 12 мужчин), возраст от 19 до 59 лет, с первичной субтотальной РОС и захватом макулярной области. Отслойка сетчатки распространялась на 2-4 квадранта, давность отслойки достигала 1 года и составляла в среднем 49,3±28,6 дней.

Как в I, так и во II группах у всех пациентов была миопическая рефракция, во многих случаях осложненная периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД). В I группе дырчатые разрывы сетчатки выявлялись у 15 (51,7%), клапанные - у 14 (48,3%) пациентов. Во II группе преобладали клапанные разрывы 22 (71%), в меньшей степени встречались дырчатые 8 (26%), в одном случае (3%) - разрыв обнаружен не был. В I группе отмечались начальные стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР): стадия А на 19 глазах (65,5%) и стадия В на 10 глазах (34,4%). Во II группе начальная стадия ПВР А отмечалась лишь на 5 глазах (16,1%), стадия В - на 16 глазах (51,6%), более выраженная стадия С1 выявлялась на 10 глазах (32,2%).

Оперативное лечение выполняли в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель - проф. В.В. Нероев). При проведении склеропластических операций использовали силиконовую губку. Всем больным выполнено хирургическое вмешательство эписклерального пломбирования, при необходимости выполняли дренирование субретинальной жидкости и криоретинопексия. В I группе пациентам проводили локальное эписклеральное пломбирование, транссклеральная криопексия сетчатки была выполнена у 14 (48,3%) пациентов. Во II группе за счет наличия множественных зон ПВХРД, более выраженных стадий ПВР всем пациентам было проведено круговое эписклеральное пломбирование (11 пациентов, 35%) или комбинированное (круговое и радиальное) эписклеральное пломбирование (20 пациентов, 65%) с дренированием субретинальной жидкости. Транссклеральную криопексию сетчатки проводили 19 пациентам (61,2%). У всех пациентов I и II группы в послеоперационном периоде отмечали полное прилегание сетчатки, отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.

Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование по стандартной методике, включающей сбор анамнеза, осмотр, авторефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Кроме того, проводили специальные современные клинические, функциональные и электрофизиологические методы исследования: оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, компьютерная микропериметрия (МП), цветовое допплеровское картирование (ЦДК) сосудов глаза и орбиты, комплекс электрофизиологических исследований (стандартная ЭРГ, мультифокальная ЭРГ, ритмическая ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот, фотопический негативный ответ (ФНО)).

ОКТ сетчатки проводили на приборе Stratus OCT 3000 производства компании «Zeiss» (Германия). Оценивали наличие или отсутствие отслойки нейроэпителия в макуле до операции, а также структурные изменения нейроэпителия, состояние витреоретинального интерфейса до и после хирургического вмешательства.

МП проводили с помощью прибора МР-1 производства компании Nidek (Япония). Оценивали среднюю световую чувствительность сетчатки в центральной области диаметром 12є.

ЦДК проводили контактным транспальпебральным методом с использованием ультразвукового диагностического прибора «Voluson 730 Pro» («General Electric Health Care»). Оценивали состояние кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), вортикозной вене (ВВ) и верхней глазной вене (ВГВ). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и основные количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), индекс резистентности (RI).

Электроретинографические исследования выполняли на диагностических системах «EP-1000 Pro Multifocal» («TOMEY») и «RETI port/scan 21» («Roland Consult», Германия). Определяли топография изменений функции сетчатки методом мультифокальной ЭРГ и динамику функциональной активности сетчатки у пациентов с РОС в послеоперационном периоде в зависимости от давности и распространенности отслойки.

Проводился комплексный анализ клинической картины, показателей МП, результатов ОКТ сетчатки, показателей регионарной гемодинамики и электрогенеза сетчатки до операции и в динамике послеоперационного периода: через 2 недели, 1-3 и 6 месяцев. Анализ результатов проводился в зависимости от наличия или отсутствия отслойки макулярной области сетчатки до операции, а также функционального исхода операции.

При статистической обработке использовали программу Statistica 6.0. Значимость различий определяли с помощью критерия Стьюдента и Фишера. Различия признавались достоверными при p<0,05. Для множественного сравнения применяли критерий Манна-Уитни и Уилксона. Уровень значимости различия групп был принят за 5%. Корреляционный анализ проводили с помощью рангового критерия Спирмена.

Результаты собственных исследований

На протяжении 6 месяцев наблюдения у всех пациентов I и II групп отмечали стабильность ретинального статуса, разрывы были блокированы, оболочки прилежали на всем протяжении, отсутствовали признаки прогрессирования локальной или диффузной пролиферативной витреоретинопатии.

Данные визометрии в группах пациентов в динамике послеоперационного периода представлены в таблице 1. После удачно проведенной операции у пациентов I группы с РОС без распространения на макулярную область полное восстановление остроты зрения отмечалось к 6 месяцам после хирургического вмешательства. У пациентов II группы с отслойкой макулярной области острота зрения также значительно улучшалась к 6 месяцу, не достигая, однако, показателя парного глаза.

Таблица 1

Динамика остроты зрения до и после операции

	I группа n = 29, М±м [min;max]	II группа n = 31, М±м [min;max]
До операции	0,78±0,03, [0,6; 1,0]	0,12±0,09#, [правильное светоощущение; 0,3]
2 недели после операции	0,73±0,05,[0,4; 1,0]	0,25±0,10#, [0,05; 0,5]
1-3 месяца после операции	0,80±0,01, [0,7; 1,0]	0,43±0,11#, [0,08; 0,7]
6 месяцев	0,89±0,03, [0,75; 1,0]	0,55±0,12*#, [0,1; 0,8]

*p< 0,05- достоверность по сравнению с показателями до операции.

# p< 0,05- достоверность по сравнению с показателями 1 группы.

Однако, при индивидуальном анализе были отмечены значительные колебания МКОЗ среди больных II группы. В зависимости от функционального результата операции пациенты II группы были разделены на две подгруппы. Динамика МКОЗ в подгруппах пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика остроты зрения до и после операции у пациентов с РОС и захватом макулы в 1 и 2 подгруппах

	1 подгруппа n = 10 М±м [min;max]	2 подгруппа n = 21 М±м [min;max]
До операции	0,13±0,08 [правильная светопроекция; 0,3]	0,05±0,04 [правильная светопроекция; 0,2]
2 недели после	0,33±0,07, [0,2; 0,5]	0,12±0,09 [0,05; 0,2]
1-3 месяца после	0,66±0,04, [0,5; 0,7]	0,23±0,08# [0,05; 0,4]
6 месяцев	0,76±0,05*, [0,6; 0,85]	0,32±0,14 *# [0,05; 0,5]

*p< 0,05- достоверность по сравнению с показателями до операции

# p< 0,05- достоверность по сравнению с показателями 1 подгруппы

В результате сравнительного анализа особенностей клинической картины заболевания у пациентов 1 и 2 подгрупп было отмечено, что высокий функциональный результат операции достоверно чаще встречался в подгруппе пациентов с давностью отслойки макулярной области сетчатки менее 1 месяца (р=0,01). Выявлено, что давность отслойки макулярной области сетчатки менее 1 месяца с вероятностью 60% свидетельствуют о высоком функциональном результате операции.

Не было выявлено значимых отличий между подгруппами при сравнении частоты встречаемости клапанных и дырчатых разрывов сетчатки, степени выраженности исходной пролиферативной витреоретинопатии и степени клинической рефракции.

При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная обратная корреляционная связь МКОЗ с давностью отслойки сетчатки макулярной области: до операции (г = -0,83), через 2 недели после операции (r = -0,77), через 1-3 месяца после операции (r = -0,81), а также через 6 месяцев после вмешательства (r = -0,77). Каких-либо иных корреляционных связей в подгруппах пациентов выявлено не было.

Результаты оптической когерентной томографии

У пациентов I группы с РОС без захвата макулы (29 глаз) томографически не выявлялось каких-либо изменений структуры сетчатки центральной области до операции, а также в динамике послеоперационного периода.

У пациентов II группы (31 глаз) до операции на томограммах выявлялась отслойка нейроэпителия в центральной области с признаками отека нейроэпителия, волнистостью и гиперрефлективностью линии, соответствующей кончикам фоторецепторных клеток, признаками альтерации на уровне наружной сетчатки. В 1 подгруппе (10 глаз) (с высоким функциональным результатом операции) выявлялись минимальные изменения структуры наружной сетчатки в виде локальной прерывистости линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. У пациентов 2 подгруппы (21 глаз) (с невысоким показателем МКОЗ после хирургии) на томограммах после операции обнаруживались грубые структурные изменения наружной сетчатки: дезорганизация или отсутствие наружной пограничной мембраны и линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов в центральной области, альтерации на уровне наружной сетчатки. Изменения выявлялись на всех сроках послеоперационного наблюдения, что объясняет невысокие зрительные функции после хирургического вмешательства.

Результаты микропериметрии

По результатам МП в I группе до операции среднее значение светочувствительности оказалось немного снижено в сравнении с нормой (18 дБ) и составило в среднем 15,13±2,05 дБ. В послеоперационном периоде отмечалось некоторое снижение показателя на сроке 2 недель, с последующим постепенным повышением и нормализацией к 6 месяцам после операции. Во II группе МП была проведена лишь 18 пациентам, у которых до операции имелась центральная фиксация взора. Анализ данных микропериметрии у пациентов II группы проведен в подгруппах в зависимости от показателя МКОЗ в отдаленном послеоперационном периоде.

До операции в обеих подгруппах отмечалось значительное снижение показателя средней световой чувствительности - до 8,40±3,60 в 1 подгруппе и 5,32±3,12 дБ во 2 подгруппе. Показатели оказались статистически достоверно ниже показателя контроля (18,0±2,1 дБ, р<0,05). После операции у всех пациентов отмечали постепенное повышение средней световой чувствительности, однако, не достигавшее к 6 месяцу показателя в I группе (рис. 1)

Выявлено, что динамика среднего показателя световой чувствительности в послеоперационном периоде в анализируемых подгруппах пациентов оказалась аналогичной показателю МКОЗ. Данные МП для обеих клинических групп имеют достоверную прямую корреляционную связь с остротой зрения на всех сроках наблюдения (r = 0,78). Кроме того, в обеих клинических группах выявлена прямая корреляционная связь показателя МП до операции с показателем МКОЗ через 6 месяцев после вмешательства (r=0,76), что свидетельствует о высокой прогностической значимости данного метода (рис. 2). При проведении индивидуального анализа было выявлено, что показатель световой чувствительности менее 7 дБ указывает на невысокий функциональный результат операции (МКОЗ в отдаленном послеоперационном периоде 0,05 - 0,5).

Рисунок 1. Динамика показателя средней световой чувствительности



Рисунок 2. Корреляционная зависимость показателя средней световой чувствительности до операции и МКОЗ через 6 месяцев после операции

Результаты ультразвукового исследования

При анализе особенностей кровотока в ЦАС, ЗКЦА, ЦВС, ВВ и ВГВ было обнаружено, что субтотальная отслойка сетчатки с захватом макулы сопровождается изначально гораздо более выраженными нарушениями кровотока во всех регионарных сосудах, в сравнении с локальной РОС без захвата макулы.

У пациентов I группы исходные показатели Vsyst (p<0,05) и Vdiast в ЦАС, Vsyst (p<0,05) и Vdiast в ЗКЦА оказались ниже контрольных значений. К 1 месяцу после операции выявляли увеличение этих значений, обусловленное, вероятно, послеоперационным воспалительным процессом. К 6 месяцу наблюдения отмечали тенденцию к нормализации показателей скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА (таблица 3).

У пациентов II группы изначально отмечали более выраженное, достоверное в сравнении с контролем снижение показателей Vsyst и Vdiast в ЦАС, Vsyst и Vdiast в ЗКЦА.

клинический прогноз регматогенный отслойка сетчатка

Таблица 3

Показатели кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с распространенной РОС без захвата макулы (I группа)

	До операции (n = 20)	1 месяц после операции (n=20)	6 месяцев после операции (n=20)	Контроль (n=20)
Глазная артерия
V syst, см/c	34,14 ± 1,8	35,8±1,3	35,85±1,32	37,86±2,6
V diast, см/c	9,2 ± 0,9	10,4±0,8	10,44±0,88	8,6±0,53
RI	0,68±0,02	0,7±0,03	0,71±0,01	0,77±0,01
Центральная артерия сетчатки
V syst, см/c	8,8±0,6 **	14,5±0,8*,**	10,5±0,86	12,03±0,58
V diast, см/c	2,6±0,3	3,3±0,27	3,0±0,25	3,53±0,19
RI	0,6±0,02	0,78±0,02*	0,71±0,05*	0,74±0,01
Задние короткие цилиарные артерии
V syst, см/c	10,32±0,6**	13,8±0,5*	12,23±0,5*	13,5±0,43
V diast, см/c	3,7±0,3	4,0±0,2	4,2±0,28	4,41±0,28
RI	0,67±0,02	0,74±0,04	0,65±0,04	0,66±0,01
Центральная вена сетчатки
V syst, см/c	5,18±0,31	5,66±0,28	6,58±0,13*	6,56±0,41
Вортикозная вена
V syst, см/c	4,81±0,15	4,96±0,17	5,58±0,11*	7,2±1,5
Верхняя глазничная вена
V syst, см/c	7,17±1,91	7,77±0,4	8,32±0,38	9,1±1,2

* р<0,05 - достоверность относительно показателей до операции.

** р<0,05 - достоверность относительно показателей контроля.

n - количество глаз.

К 6 месяцу после операции показатели скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА превышали дооперационный уровень, однако, оставались ниже показателей контроля, что может свидетельствовать о стойком значительном дефиците кровотока в системе ретинальных и хориоидальных артерий (таблица 4). Некоторое увеличение RI в ЗКЦА на протяжении всего периода наблюдения у пациентов II группы, вероятно, связано с попыткой компенсации нарушений в системе хориоидального кровотока.

Таблица 4

Показатели кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с субтотальной РОС и захватом макулы (II группа)

Показатели кровотока	До операции (n = 20)	1 месяц после операции (n = 20)	6 месяцев после операции (n = 20)	Контроль
Глазная артерия
V syst, см/c	34,74±1,94	34,09±2,13	38,40±2,08	37,86±,6
V diast,см/c	9,52±0,94	9,84±0,92	9,09±0,88	8,6±0,53
RI	0,67±0,05	0,72±0,02	0,76,±0,03	0,77±0,01
Центральная артерия сетчатки
V syst, см/c	8,01±0,60**	11,01±0,97*	11,4±0,44	12,03±0,58
V diast,см/c	1,39±0,40**	2,64±0,55	2,70±0,56	3,53±0,19
RI	0,73±0,01	0,66±0,05	0,68±0,05	0,74±0,01
Задние короткие цилиарные артерии
V syst, см/c	9,4±0,32**	13,01±0,26*	11,5±0,21*,**	13,5±0,43
V diast,см/c	1,72±0,37**	2,19±0,30**	3,85±0,31*	4,41±0,28
RI	0,78±0,01	0,79±0,03**	0,72±0,05*	0,6±0,01
Центральная вена сетчатки
V syst, см/c	4,69±0,18	5,50±0,52	5,42±0,51	6,56±0,41
Вортикозная вена
V syst, см/c	5,62±0,12	5,08±0,17*	5,3±0,19	7,2±1,5
Верхняя глазничная вена
V syst, см/c	6,79±0,57	6,96±0,35	7,89±0,77	9,1±1,2

* р<0,05 - достоверность относительно показателей до операции.

** р<0,05 - достоверность относительно показателей контроля.

n - количество глаз

В обеих группах пациентов до операции выявляли небольшое снижение Vsyst в ЦВС, более выраженное во II группе больных. В ГА, ВВ и ВГВ у пациентов обеих групп скорость кровотока оказалась немного снижена по сравнению с контролем.

Среди пациентов II группы был проведен сравнительный анализ показателей кровотока в подгруппах с различным функциональным результатом операции: 1 подгруппа (n=8) с высоким показателем МКОЗ через 6 месяцев после операции; 2 подгруппа (n=12) с низким функциональным результатом операции.

Было отмечено, что у пациентов 2 подгруппы средние показатели Vsyst и Vdiast в ЦАС (7,85±0,78 см/с и 1,10±0,49 см/с соответственно) и ЗКЦА (8,62±0,25 см/с и 1,44±0,41 см/с соответственно) до операции оказались ниже, чем аналогичные показатели у больных 1 подгруппы (ЦАС - 8,36±0,51 и 1,68±0,38 соответственно; ЗКЦА - 9,69±0,28 и 2,1±0,34 соответственно). Различие между подгруппами показателя Vsyst в ЗКЦА до операции статистически достоверно (р = 0,01).

Послеоперационная динамика показателей кровотока в ЦАС и ЗКЦА у пациентов обеих подгрупп была сходной. Отмечали тенденцию к нормализации показателей Vsyst и Vdiast в ЦАС (рис.3) и ЗКЦА (рис. 4) в обеих подгруппах, однако, к 6 месяцам после операции показатели оставались ниже контрольных значений. Было отмечено, что у пациентов 2 подгруппы в отдаленном послеоперационном периоде сохранялись более выраженные нарушения хориоидального кровотока, в сравнении с показателями 1 подгруппы.

При сравнительном анализе показателей кровотока в ГА, ЦВС, ВВ, ВГВ каких-либо отличительных особенностей между подгруппами пациентов выявлено не было.

Рис. 3. Динамика показателя Vsyst в ЦАС в 1 и 2 подгруппах



Рис.4. Динамика показателя Vsyst в ЗКЦА в 1 и 2 подгруппах

Корреляционный анализ показателей ЦДК и визометрии показал достоверную связь между показателем Vsyst в ЗКЦА до операции и показателем МКОЗ через 6 месяцев после вмешательства (r = 0,65) в группе пациентов с субтотальной РОС и захватом макулы. Показатель Vsyst в ЗКЦА до операции может использоваться в качестве критерия прогноза зрительных функций в послеоперационном периоде у пациентов с субтотальной РОС и захватом макулы: значение менее 8,8 см/с является критерием прогноза низкого функционального результата оперативного лечения. Кроме того, в этой группе пациентов отмечался достоверно высокий коэффициент корреляции (r = 0,71) между Vsyst в ЗКЦА через 6 месяцев после операции и показателем остроты зрения в этот период, что свидетельствует о выраженном влиянии состояния кровотока в хориоидальных сосудах на функциональный результат операции.

Результаты электрофизиологических исследований

При РОС различной давности (до 1 месяца, более 1 месяца) при регистрации ЭРГ по стандартному протоколу клинической электроретинографии выявлено статистически значимое угнетение палочковой, колбочковой, максимальной (комбинированной) ЭРГ и осцилляторных потенциалов (ОП). Наибольшее снижение амплитуды b-волны максимальной и колбочковой ЭРГ по сравнению с нормой (р<0,01) установлено при давности РОС свыше 1 месяца. Угнетение b-волны в скотопической ЭРГ оказалось более выраженным, чем в фотопической ЭРГ.

До операции при регистрации РЭРГ широкого спектра частот также выявлена большая степень снижения амплитуды скотопической РЭРГ по сравнению с фотопической РЭРГ. При всех условиях стимуляции установлено более значительное угнетение РЭРГ на 8-12 Гц, в которой доминирует вклад фоторецепторов, чем РЭРГ на 24 Гц, генерируемой, главным образом биполярными клетками (Kondo M., Sieving P., 2001; Zueva M., Tsapenko I. et al., 2004; Зуева М.В. Цапенко И.В. и соавт., 2005). Установленная тенденция отмечалась у всех больных независимо от сроков давности отслойки. Следовательно, при РОС функция фоторецепторов снижается в большей степени, чем биполярных клеток, причем, активность палочек угнетается более значительно, чем колбочек. Наиболее существенные альтерации РЭРГ обнаружены при давности РОС свыше 1 месяца. Реакция фоторецепторов представляет собой лишь небольшую часть общего ответа сетчатки на отслойку, но именно ее характер является определяющим в динамике восстановления зрительных функций после операции (Fisher S.K. et al., 2005; Нероев В.В. и соавт., 2008). Более выраженное снижение функции палочковой системы по динамике скотопической РЭРГ на 8-12 Гц, вероятно, объясняется массивной гибелью палочек при РОС.

В ранние сроки после хирургического лечения РОС (2 недели), амплитуда всех биопотенциалов, отражающих функцию фоторецепторов (a-волны ЭРГ и РЭРГ на низкие частоты) возрастала на 20-70% при незначительной динамике функции биполярных клеток (b-волна ЭРГ стандартных ЭРГ и РЭРГ на 24 Гц). При давности РОС свыше 1 месяца исходные амплитуды волн максимальной и фотопической ЭРГ до операции в большей степени отличались от нормы, чем при РОС давностью менее 1 месяца. После операции амплитуды волн ЭРГ у этих больных остались в большей степени сниженными. Факторами, снижающими эффективность восстановления функции нейронов внутреннего ядерного слоя по данным всех видов ЭРГ, являются значительная площадь отслоенной сетчатки, наличие дистрофических изменений и давность отслойки до операции свыше 1 месяца.

Топография функции центральной сетчатки по данным мф-ЭРГ при различной давности РОС с захватом и без захвата макулы

Сравнительный анализ локальных ЭРГ выполняли по кольцам (программа Rings), сравнивая компоненты мф-ЭРГ при РОС с захватом и без захвата макулы, оценивали локальные ответы, отведенные от суммарной зоны отслойки, сравнивая их с результатами измерений от соседних зон прилежащей сетчатки и со средними значениями соответствующих квадрантов поля зрения здоровых глаз. Амплитуда Р1-компонента в глазах с РОС во всех кольцах была ниже нормы при любой давности отслойки. Более значительное угнетение Р1 (р<0,01) выявлено для центрального гексагона и для парамакулярной зоны (кольцо 2). В 3, 4 и 5 кольцах (эксцентриситет от 6 до 25є) наибольшее снижение амплитуды компонента Р1 наблюдалось у больных с давностью РОС более 1 месяца. Учитывая, что форма мф-ЭРГ в значительной степени определяется активностью деполяризующихся и гиперполяризующихся (ON- и OFF-) биполярных клеток и небольшим вкладом внутренних слоев сетчатки и фоторецепторов, изменения амплитуды Р1 компонента мф-ЭРГ, прежде всего, отражают динамику функциональной активности биполярных клеток сетчатки. При любой давности РОС амплитуда Р1 в локальных зонах отслойки, и в соседних прилежащих участках сетчатки отличалась от показателей контрольной группы и парного глаза. При давности РОС более 1 месяца средние значения Р1 компонентов мф-ЭРГ были достоверно снижены в зонах отслойки и прилежащей сетчатки (р<0,01). Это, вероятно, свидетельствует о функциональных нарушениях всей сетчатки, и подтверждает данные литературы о критичности в плане восстановления зрительных функций периода свыше 1 месяца существования РОС.

Изменения функциональной активности колбочковой системы до и после операции по поводу свежей РОС с захватом и без захвата макулярной области

Исследовалась функция различных нейронов фотопической системы сетчатки (от фоторецепторов до ганглиозных клеток), определяющей функциональный исход хирургического лечения, при РОС без захвата (I группа) и с захватом макулы (II группа). Амплитуда a-волны колбочковой ЭРГ, регистрируемой по стандартам ISCEV, в I группе больных была умеренно снижена (до 80-90% от нормы), и через полгода после операции восстанавливалась до слабо субнормальных значений. При субтотальной отслойке с захватом макулы до операции отмечалось значительное угнетение a-волны (в среднем более чем на 50%). В послеоперационном периоде происходило постепенное повышение ответа в среднем до 70% от нормы (р<0,01). До операции было отмечено умеренное снижение амплитуды b-волны колбочковой ЭРГ у больных с РОС без захвата макулы в среднем до 78% нормы, и значительное ее угнетение (до 40%) во II группе. Через 6 месяцев после операции функция фоторецепторов возрастала, при этом активность колбочковых биполярных клеток, генерирующих b-волну ЭРГ, изменялась незначительно. Не исключено, что степень восстановления функции колбочковых биполяров после операции наряду с фоторецепторами может иметь прогностическое значение для функционального результата хирургического лечения отслойки. Нами рассчитывалось отношение амплитуды b-волны к амплитуде a-волны колбочковой ЭРГ (b/a), позволяющее оценивать функцию интерфейса наружная/внутренняя сетчатка. В I группе отношение b/a до операции соответствовало норме (3,4 отн. ед.) из-за параллельного угнетения b- и a-волн ЭРГ. После операции коэффициент b/a умеренно снижался (p>0,1) за счет положительной динамики функции колбочек. У больных РОС с захватом макулы до операции коэффициент b/a был значительно повышен (в 2,5-3 раза) из-за резкого угнетения a-волны, и после операции имелась слабая тенденция к его нормализации. Через 6 месяцев после операции обнаружено существенное повышение амплитуды всех ритмических ответов с наибольшим положительным эффектом для РЭРГ на 8,3 Гц. Слабая динамика РЭРГ на высокие частоты стимуляции свидетельствует о стойких нарушениях активности биполяров колбочковой системы, в отличие от фоторецепторов.

Таким образом, проведение операции в ранние сроки обеспечивает успешное восстановление функциональных связей в наружной сетчатке и ПЭ (интерфейс колбочки-клетки ПЭ), однако восстановление функциональных связей между фоторецепторами и нейронами внутреннего ядерного слоя требует значительно большего времени. Как правило, оно не является полным даже при проведении операции в ранние сроки.

Впервые в работе исследована функция ганглиозных клеток сетчатки у пациентов с РОС с помощью оценки ФНО в колбочковой ЭРГ, отражающего активность ганглиозных клеток и подкласса спайковых амакриновых клеток. Обнаружено угнетение ФНО при РОС. В I группе до операции снижение амплитуды ФНО было умеренным (на 20-40%), во II группе ФНО угнетался более резко (р<0,01), что указывает на значительную дисфункцию ганглиозных клеток. После хирургического лечения не обнаружено достоверной положительной динамики функции ганглиозных клеток на протяжении 6 месяцев наблюдения.

Специфика восстановления функции макулярной области после хирургического лечения РОС

Наибольшее снижение плотности Р1 компонента мф-ЭРГ обнаружено в локальных ответах от центрального гексагона, а также в 4 и 5 кольцах мф-ЭРГ при РОС с захватом и без захвата макулы. Амплитуда локальной ЭРГ от центрального гексагона в глазах с отслойкой в макулярной области (II группа) составляла в среднем по группе 30% от нормы. Плотность Р1 во всей зоне отслойки сетчатки (2-5 кольца) также была снижена до 30-40% от нормальных значений. На глазах с РОС без захвата макулы амплитуда Р1 в центральном гексагоне была снижена умеренно (до 60% нормы) и, по средним данным, не менялась на всех сроках наблюдения после операции.

Средняя плотность Р1 компонента мф-ЭРГ от зоны отслойки была редуцирована до 47 и 25% от нормальных значений при распространенной и субтотальной РОС соответственно и недостоверно восстанавливалась после операции (р?0,05). Таким образом, улучшение ретинальной функции после операции носило ограниченный характер из-за выраженных изменений на периферии сетчатки. Учитывая, что природа генерации Р1 компонента мф-ЭРГ связана с активностью on- и off- биполярных клеток фотопической системы сетчатки, данные мультифокальной ЭРГ согласуются с полученными нами результатами о слабой динамике после операции амплитуды b-волны колбочковой ЭРГ и РЭРГ на частоте 24 Гц, в генерации которых также принимают участие биполярные клетки. Возможно, восстановление функции пострецепторных нейронов колбочковой системы и функциональных связей на уровне наружного и внутреннего плексиформных слоев сетчатки происходит на более поздних сроках после хирургического лечения, либо не восстанавливаются.

Таким образом, для прогноза эффективности хирургического лечения важна объективная оценка ретинальных изменений, развивающихся при ОС, и знание специфики восстановления функции различных нейронов сетчатки в послеоперационном периоде в зависимости от давности отслойки и ее распространенности.

Оценка корреляционных взаимосвязей между показателями электроретинографии, морфометрии сетчатки, региональной гемодинамики глаза и остротой зрения

Анализировали коэффициенты ранговой корреляции Спирмена для всех больных с РОС, а также раздельно по I и II группам до операции и в послеоперационном периоде.

Выявлены корреляционные взаимосвязи между дооперационными показателями ЭРГ, данными микропериметрии (р<0,05), которые объективно доказывают, что чем больше площадь отслойки, тем больше угнетается функция непосредственно в зоне отслойки (r = -0,8857), в макуле (r = -0,8502), и интегрально по всех площади сетчатки (r = -0,8857). Корреляция (р<0,05) амплитуды Р1 мф-ЭРГ и световой чувствительности по МП (r = 0,8127) характерна при свежих отслойках, но исчезает при большой давности РОС, что может свидетельствовать о возможно лучшем функциональном исходе после операции РОС при своевременном проведении хирургического лечения. Установлена высокая положительная взаимосвязь (р<0,05); следующих показателей ЭРГ и региональной гемодинамики глаз: пиковой латентности ФНО у больных с субтотальной РОС и резистентностью в ЦАС (r = 0,832); амплитуды b-волны колбочковой ЭРГ (r = 0,8001) и отношения b/a с систолической скоростью кровотока в ЦАС (р<0,05); амплитуды РЭРГ на 30 Гц со средней и минимальной скоростью кровотока в ЗКЦА (r = 0,7503).

Нарушение кровотока в ЦАС и ЗКЦА в глазах с РОС и его динамика после операции является одним из факторов, объясняющих специфику альтерации функциональной активности фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток сетчатки. Нарушение хориоидального кровотока может влиять на функцию фоторецепторов (и, соответственно, на параметры a-волны ЭРГ и РЭРГ на 8,3 и 10Гц), а снижение скорости кровотока в ЦАС отражается на функциональном состоянии нейронов внутренней сетчатки (параметры b-волны ЭРГ, РЭРГ на 24 и 30Гц, ФНО).

Корреляция исходных показателей функции колбочковой системы сетчатки у больных РОС с остротой зрения после операции (1-3 мес):

Установлена высокая положительная взаимосвязь (р<0,05) послеоперационной МКОЗ с исходными параметрами функции фоторецепторов по РЭРГ на 8,3Гц (r = 0,6780), а также с параметрами ЭФИ, отражающими функцию биполярных и ганглиозных клеток, а именно: с b-волной колбочковой ЭРГ (r = 0,725); РЭРГ на 24 и 30 Гц (r = 0,684 и r = 0,852 соответственно) и ФНО на вспышки умеренной и высокой интенсивности (r = 0,731 и r = 0,794 соответственно). Косвенно нормализация функции фоторецепторов и нейронов внутренней сетчатки может являться важными прогностическими критериями восстановления зрительных функций у пациентов после успешно проведенных операций по поводу РОС.

Выводы

1. На основании клинико-функциональных исследований определен комплекс показателей благоприятного и неблагоприятного функционального прогноза эписклеральной операции по поводу РОС с различным исходным состоянием макулы. Давность отслойки макулярной области сетчатки менее 1 месяца с вероятностью 60% ассоциируется с высоким функциональным результатом операции (острота зрения выше 0,6). Выявлена достоверная обратная корреляционная связь МКОЗ с давностью отслойки сетчатки макулярной области до операции и на всех этапах послеоперационного наблюдения.

2. Микропериметрия центрального поля зрения у пациентов с РОС до операции информативна для прогнозирования функционального результата хирургии. Показатель средней световой чувствительности сетчатки до операции менее 7 дБ у пациентов с РОС и захватом макулы является критерием прогноза неблагоприятного функционального результата операции (острота зрения не превышает 0,5).

3. Выявленные с помощью ОКТ в послеоперационном периоде структурные изменения нейроэпителия в виде дезорганизации или отсутствия наружной пограничной мембраны и линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, альтераций на уровне наружной сетчатки сопряжены с невысокой остротой зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Доказана возможность использования цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты для прогнозирования остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Выявлена зависимость функционального результата вмешательства от состояния хориоидального кровотока. Показатель Vsyst в системе ЗКЦА до операции менее 8,8 см/с является критерием прогноза низкого функционального результата оперативного лечения (острота зрения менее 0,5).

6. На основании данных электрофизиологических исследований доказано, что при давности РОС до 1 месяца функция фоторецепторов снижается в большей степени, чем биполярных клеток, причем, преимущественно угнетается активность палочек и всей скотопической системы. При давности РОС более 1 месяца отмечается дальнейшее снижение ретинальной функции за счет угнетения активности биполярных клеток. Достоверные изменения амплитуды Р1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне и в парамакулярной зоне наиболее выражены при РОС с захватом макулы. Впервые доказано резкое стойкое угнетение ФНО при РОС, что отражает снижение активности нейронов внутренней сетчатки.

7. Хирургическое лечение РОС приводит к возрастанию амплитуды всех биопотенциалов, отражающих функцию фоторецепторов, при менее выраженном улучшении функции биполярных клеток сетчатки. Факторами, снижающими эффективность восстановления функции нейронов внутреннего ядерного слоя по данным всех видов ЭРГ, являются значительная площадь отслоенной сетчатки и давность РОС более 1 месяца. По динамике коэффициента b/a колбочковой ЭРГ восстановление синаптических связей в наружном плексиформном слое более эффективно при хирургическом лечении свежих РОС (до 1 месяца).

8. Определены корреляционные связи между клиническими данными, показателями ЭРГ, МП, результатами допплерографии. Выявлена положительная взаимосвязь латентности ФНО у больных с субтотальной РОС и индекса резистентности в ЦАС; амплитуды b-волны колбочковой ЭРГ и отношения b/a с Vsyst в ЦАС (р<0,05); амплитуды РЭРГ на 30 Гц с Vsyst в ЗКЦА. Установлены достоверные взаимосвязи МКОЗ после операции с исходными параметрами ЭФИ, отражающими функциональную активность не только фоторецепторов, но также биполярных и ганглиозных клеток, что свидетельствует о прогностической значимости оценки электрогенеза сетчатки.

Практические рекомендации

1. С целью прогнозирования функционального результата эписклерального вмешательства по поводу РОС рекомендовано в комплекс обследования пациентов, помимо традиционных методов, включать исследование гемодинамики задних коротких цилиарных артерий методом ЦДК, показателя средней световой чувствительности методом МП и функциональной активности сетчатки с помощью методов ЭФИ. Оценка выявленных критериев позволяет достаточно точно прогнозировать функциональный результат хирургии у пациентов с первичной РОС.

2. Учитывая, что срок существования отслойки сетчатки 30 дней является критическим в плане восстановления остроты зрения, рекомендовано оптимизировать организацию офтальмологической помощи пациентам с РОС с целью ускорения проведения оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зуева М.В., Нероев В.В., Цапенко И.В., Сарыгина О.И., Гринченко М.И., Зайцева С.И. Топографическая диагностика нарушений ретинальной функции при регматогенной отслойке сетчатки методом ритмической ЭРГ широкого спектра частот // Российский офтальмологический журнал - Т1. - №2. - С.18-23.

2. Нероев В.В., Гринченко М.И., Зуева М.В., Цапенко И.В., Рябина М.В., Сарыгина О.И., Зайцева (Толстик) С.И. Мультифокальная ЭРГ при регматогенной отслойке сетчатки в миопическом глазу // Весник офтальмологии.- 2009. - Т. 1. - С. 21-27.

3. Зуева М.В., Нероев В.В., Цапенко И.В., Сарыгина О.И., Гринченко М.И., Зайцева С.И. Топографическая диагностика нарушений ретинальной функции при регматогенной отслойке сетчатки методом ритмической ЭРГ широкого спектра частот // Российский офтальмологический журнал - Т.1. - №2. - С.18-23.

4. Нероев В.В., Гринченко М.И., Зуева М.В., Цапенко И.В., Рябина М.В., Сарыгина О.И., Зайцева (Толстик) С.И. Мультифокальная ЭРГ при регматогенной отслойке сетчатки в миопическом глазу // Весник офтальмологии- 2009. - Т. 1. - С. 21-27.