Влияние госпитализации и лечения на исход инсульта

Москва - 2007

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В диссертационной работе представлены результаты исследования 230 пациентов с инсультами в возрасте от 27 до 75 лет, из которых женщин было 86 (37,3%), мужчин - 144 (62,7%), поступивших в период с 2000 по 2005 гг в течение первых 3-х суток от начала заболевания в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы (больница имеет 2 неврологических отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по 60 коек и 1 нейрохирургическое отделение; блок интенсивной терапии (БИТ) для неврологических больных на 6 коек в реанимационном отделении (РАО).

В разработанной нами «Карте обследования больного с инсультом в стационаре» для анализа было включено 45 параметров. На основе карты была создана база данных в программе Microsoft Access, в которой отражены данные о сопутствующих заболеваниях, исходный уровень АД и ЧСС, наличие нарушений сердечного ритма, выраженность общемозговых и менингеальных симптомов, диагноз при поступлении и после дообследования, данные объективного обследования, сведения о проведенном лечении, длительности пребывания больного в отделении реанимации и в стационаре.

По мере поступления информации формировались различные группы больных.

По срокам госпитализации наибольшая группа сформирована из поступивших в первые 6 часов от начала заболевания - 93 больных (40,4%). В этой группе инфаркт мозга диагностирован у 46 (49,5%), внутримозговые кровоизлияния - у 35 (37,6%), субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния - у 12 (12,9%) больных.

Вторую группу составили 83 (36,1%) больных, поступивших в стационар в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга диагностирован у 47 (56,6 %), внутримозговые кровоизлияния - у 35 (31,3%); субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния - у 10 (12,1%) больных.

В третью группу включены 54 больных (23,5%), поступивших в стационар в сроки более 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга диагностирован у 30 (55,5%), внутримозговые кровоизлияния - у 16 (29,6%), субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния - у 8 (14,8%) больных.

В группах, сформированных по характеру инсульта, преобладали больные с инфарктом мозга различной локализации - 123 пациента (53,5 %), из них 46 (37,4%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 47 (38,2%) - в сроки от 6 до 24 часов; 30 (24,4%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.

Внутримозговые кровоизлияния диагностированы у 77 больных (33,5% от всех поступивших), из них: 35(45,5%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 26 (33,8%) - в сроки от 6 до 24 часов; 16 (20,8%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.

Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния диагностированы у 30 больных (13% от всех поступивших), в том числе 12 (40,0%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 10 (33,3%) - в сроки от 6 до 24 часов; 8 (26,7%) - в сроки более 24 часов от начала заболевания.

В соответствии со шкалой NIH выделялись легкая степень (0-6 баллов), средняя степень (7-14 баллов) и тяжелая степень (15 и более баллов) инсульта. Проведено сравнение тяжести состояния при поступлении и выписке в зависимости от сроков госпитализации (0-6 часов, 6-24 часа, более 24 часов от момента развития инсульта) по шкалам: NIH и Оргогозо; при выписке - дополнительно по шкалам Бартел и Ранкин для групп больных с инфарктами мозга, внутримозговыми гематомами и субарахноидальными кровоизлияниями. Проведено сравнение по исходной тяжести состояния и состоянию при выписке в группах больных, получавших лечение в пределах «терапевтического окна» (6 часов от начала инсульта) в РАО и в неврологическом отделении (НО).

Информация о типе (характере) инсульта извлекалась из заключительного диагноза истории болезни и во всех случаях была верифицирована результатами комплексного клинико-нейровизуализационного обследования больного, включая МРТ или КТ головного мозга, а в случае смерти - результатами секционного исследования. Окончательный диагноз был установлен по данным МРТ головного мозга у 194 (84,3%), КТ - у 17 (7,4%) больных, МРТ + КТ - у 1 (0,4%) больного. По данным секционного исследования диагноз уточнен у 16 (7,0%) пациентов, у 2-х (0,9%) - по данным МРТ и секционного исследования.

Оперировано 12 больных - 5,2% от всех пациентов, включенных в исследование или 11,2% от всех больных с геморрагическим инсультом. При внутримозговых гематомах оперировано 8 больных (10,4%), при субарахноидальных кровоизлияниях - 4 больных (13,3%).

Число умерших составило 39 (17% от 230 поступивших), в первые сутки умерло 10 больных (25,6% от всех умерших); в сроки от 7 до 14 дня пребывания в стационаре - 14 больных (35,9% от всех умерших).

Анализ данных производился с помощью программы SPSS, версия 10. Использовались следующие методы статистического анализа: частотный анализ и таблицы сопряженности для переменных, относящихся к порядковой и номинальной шкале. Для переменных, относящихся к интервальной шкале, проведена проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова - их значения подчинялись нормальному распределению. Сравнение средних величин проводилось с помощью критерия Стьюдента (T) - использовались 2 модификации этого теста: для независимых выборок (сравнивались попарно различные группы больных, поступивших в стационар в разные сроки от момента развития инсульта) и для зависимых выборок, при котором сравнивалось состояние одних и тех же больных при поступлении и выписке при различных сроках госпитализации. Были использованы показатели средней (М), стандартного (среднеквадратичного) отклонения (s), ошибки средней (m), уровня значимости (р), для зависимых выборок использовался также коэффициент корреляции Пирсона (r). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Для оценки функционального исхода инсульта использована шкала Ранкин. Статистический анализ данных по этой шкале проводился с помощью метода сравнения относительных величин.

Для инфарктов мозга средней степени тяжести (в этой группе были выявлены наиболее статистически достоверные различия между группами) проведен также однофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении различных групп больных по шкалам NIH, Оргогозо и Бартел получены следующие результаты. При анализе клинической тяжести больных со всеми формами инсульта выявлено, что состояние больных, госпитализированных до 6 часов, статистически достоверно было более тяжелым по сравнению с поступившими в более поздние сроки (Т>2,0, p < 0,05).

При всех формах инсульта легкой степени в случаях госпитализации в сроки до 24 часов выявлена существенно значимая положительная динамика очаговых неврологических симптомов при выписке по сравнению с исходным состоянием (Т>2,0, p < 0,05).

Для инсульта средней степени тяжести выявлена значимая корреляция по шкалам NIH и Оргогозо между состоянием при выписке по сравнению с исходным только при ранней госпитализации до 6 часов (соответственно r=0,708 и r=0,836, p<0,001).

При инфарктах мозга наилучшее восстановление функций по шкалам наблюдалось у больных со средней степенью тяжести, поступивших в стационар в первые 6 часов от начала заболевания. Больные, поступившие в стационар позже 6 часов, отличались худшим восстановлением функций нервной системы (Т>2,0, p<0,05). Наиболее высокий коэффициент корреляции при сравнении исходного состояния и состояния при выписке по шкалам NIH и Оргогозо наблюдался при инфарктах мозга средней степени тяжести при сроках госпитализации до 6 часов (соответственно r=0,762 и 0,754; p<0,001).

Кроме того, случаи полного восстановления по шкале Ранкин наблюдались у этой категории больных только при сроках госпитализации до 6 часов.

При геморрагическом инсульте наиболее высокий коэффициент корреляции Пирсона по шкалам NIH и Оргогозо между исходным состоянием и состоянием при выписке получен у поступивших в первые 24 часа от начала заболевания (соответственно r=0,772 и 0,783; p < 0,001).

Больные с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК), поступившие в стационар в сроки более 24 часов, отличались худшим восстановлением (по шкалам Бартел и Ранкин), чем больные, поступившие в сроки от 6 до 24 часов от момента заболевания (Т>2,0, p < 0,05).

52 больных с инсультами из 93-х (55,9%), поступивших в первые 6 часов, получали интенсивную терапию в нейроблоке РАО. При сроке поступления от 6 до 24 часов в нейроблоке РАО лечилось 18 больных (21,7%). В сроке более 24 часов только 3 (5,6%) больных лечились в реанимации. Показанием к госпитализации в нейроблок РАО в сроки более 6 часов было тяжелое состояние больных.

Наибольшее количество больных - 33 (45,2% от всех больных, госпитализированных в отделение нейрореанимации), находились в нейроблоке от 12 до 24 часов.

При сравнении состояния больных, лечившихся в РАО и НО, выявлены следующие отличия.

При поступлении в РАО в сроки до 6 часов в состоянии больных со всеми клиническими формами инсульта значимых различий по сравнению с теми больными, которых госпитализировали сразу в отделение, не выявлено. Но при выписке больные, бывшие в РАО, имели большую степень неврологического дефицита по 2-м шкалам (NIH и Оргогозо) (Т>2,0, p < 0,05)

Больные со всеми клиническими формами инсульта, поступившие в сроки от 6 до 24 часов, различались по тяжести состояния при поступлении - в РАО поступали более тяжелые больные; к выписке же их состояние достоверно не различалось (Т>2,0, p < 0,05).

Статистически значимые отличия выявлены в группе с инфарктами мозга средней степени тяжести - состояние больных этой категории, госпитализированных в БИТ в составе РАО, было тяжелее, чем больных, поступивших в неврологические отделения (Т>2,0, p<0,05). К выписке же значимых отличий в состоянии среди тех, кто лечился в острейшем периоде в РАО, и тех, кто лечился только в неврологическом отделении, не отмечается (Т< 2,0, p > 0,05).

При проведении сравнения состояния при выписке между группами больных с инфарктами мозга и инфарктами мозга средней степени тяжести при сроках госпитализации до 6 и более 6 часов, лечившихся в РАО и НО, статистически достоверных различий между группами не выявлено

Эти данные подтверждают тот факт, что главным критерием показаний к госпитализации в РАО по-прежнему является тяжесть состояния пациента, а не время, прошедшее от начала инсульта.

При проведении сравнения по шкалам для тяжелых (более 15 баллов по шкале NIH) и легких больных с инфарктами мозга (менее 7 баллов по шкале NIH) статистически достоверных различий по эффективности лечения в РАО и отделениях не получено.

У больных с инфарктом мозга легкой степени при выписке выявлен существенный регресс неврологической симптоматики как при госпитализации в БИТ РАО, так и в НО (Т< 2,0, p > 0,05).

При сравнении тяжести состояния при поступлении и выписке для внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний, поступивших в РАО и отделение в различные сроки от начала инсульта, значимых отличий не выявлено (Т< 2,0, p > 0,05).

Проведено изучение показателей летальности при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации. Общее количество умерших - 39 (17%).

При всех клинических формах инсультов летальность в первые 6 часов составила 16,1 % (т.е. из поступивших в эти сроки 93-х больных умерло 15); в сроки от 6 до 24 часов - 16,9% (из поступивших в эти сроки 83-х больных умерло 14); в сроки более 24 часов летальность - 18,5 %, из поступивших в эти сроки 54-х больных умерло 10.

При инфаркте мозга наибольшая летальность наблюдалась в сроке госпитализации до 6 и свыше 24 часов часов от момента развития инфаркта.

Данные о летальности при различных клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица 1. Летальность общая и по срокам госпитализации при инфарктах мозга

При внутримозговых кровоизлияниях наибольшая летальность также наблюдалась при поступлении больных в сроке более 24 часов от момента

развития инсульта и возрастала по мере увеличения времени от момента развития инсульта до поступления в стационар.

Таблица 2. Летальность общая и по срокам госпитализации при ВМГ

При САК максимальная летальность была в сроке от 6 до 24 часов.

При САК не выявлено четкой зависимости положительных исходов и летальности от сроков госпитализации. Очевидно, при данной клинической

форме инсульта положительный исход определяется множеством других факторов, а не сроком госпитализации.

Таблица 3. Летальность общая и по срокам госпитализации при САК и ВЖК

Из представленных данных следует, что при всех клинических формах инсульта (кроме САК) наибольшая летальность была при поздней, свыше 24 часов, госпитализации.

Проведено также сравнение показателей летальности среди больных, госпитализированных в отделение нейрореанимации и неврологические отделения при различных формах инсульта. При всех формах инсульта летальность в РАО была выше при госпитализации как в первые 6 часов (17,3 % - в РАО, 14,6 % - в отделениях), так и в сроке 6-24 часа (27,8 % - в РАО, 13,8% - в отделениях). При инфаркте мозга также умерли 5 больных, госпитализированные в РАО в сроке до 6 часов (летальность в РАО - 18,5 %, общая летальность при инфаркте -10,8 %). Вероятно, это связано с тем, что в РАО находились более тяжелые больные.

Только при ВМГ летальность в РАО в первые 6 часов была ниже (17,6%), чем в отделениях (33,3%). Вероятно, это можно объяснить хорошим уходом, предупреждением осложнений (аспирации, уроинфекции), быстротой дообследования больного в нейроблоке РАО.

Анализ зависимости исходов инсульта от сроков проведения нейровизуализации

В ходе проведенного исследования нами проведена попытка выявления взаимосвязи исходов различных форм инсульта от сроков проведения нейровизуализации с целью уточнения диагноза.

Выявлено, что при всех клинических формах инсульта при проведении нейровизуализации в первые трое суток от момента заболевания степень неврологического дефицита при выписке по трем шкалам была ниже, чем при проведении обследования в сроки более 3-х суток. Эти данные не являются статистически значимыми, но одинаковая тенденция прослеживается при анализе исходов инфарктов мозга и всех кровоизлияний.

Все 12 оперированных больных были обследованы на МРТ в течение первых четырех суток от момента заболевания. В 1-й день оперировано 2 больных с ВЖК (из них 1 больная умерла, у 1 - положительный исход); во 2-й день оперирован 1 больной с ВМГ с положительным исходом; на 3-й день оперировано трое больных: с ВМГ-1 с хорошим восстановлением, с САК-2 больных (1- положительный исход и 1- смерть). На 4-е сутки была оперирована 1 больная с САК, она умерла. На 5-е сутки оперированы 5 больных с ВМГ, 4 из которых выжили, а 1 умер в послеоперационном периоде от осложнений тяжелого инсульта. Из выживших больных наиболее благоприятный исход, а именно, минимальный остаточный неврологический дефицит при выписке наблюдался у больной с ВМГ объемом 60 мл, у которой правильный диагноз был установлен в 1-е сутки при проведении МРТ.

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что статистическая зависимость исхода инсульта от сроков госпитализации выявлена только при инфарктах мозга средней степени тяжести - восстановление по шкалам достоверно лучше у больных с инфарктами мозга средней степени тяжести, поступивших в стационар в первые 6 часов от момента заболевания.

При кровоизлияниях, особенно субарахноидальных, исход, очевидно, определяется в первую очередь другими факторами, например, обширностью кровоизлияния, его осложнениями; хотя больные с ВМК, поступившие в стационар в течение первых суток от начала заболевания, имели при выписке меньшую степень неврологического дефицита по шкале Бартел и более высокие проценты полного восстановления и восстановления трудоспособности по шкале Ранкин.

При всех клинических формах инсультов (кроме САК) ранняя госпитализация позволяет снизить показатели летальности.

Лечение в отделении нейрореанимации в ранние сроки позволяет существенно улучшить состояние больных при инфарктах мозга средней степени тяжести.

Сходные данные получены ранее и в ряде других работ. В 1980 г показано, что cреди больных с инфарктами мозга, госпитализированных в первые сутки заболевания, летальность составила 11,8%, в то время как при более поздней госпитализации - 30,8% (Федин А.И. и соавт.;1980).

Особенно отмечено влияние сроков госпитализации на течение и исход инфаркта мозга (Федин А.И. и соавт.;1980; Кравцов Ю.И., Богданов А.Н., 1999.). В работе, выполненной в 2004 г в г. Оренбурге, показано, что степень регресса неврологического дефицита при «легком» и средней степени тяжести первом ишемическом инсульте зависит от сроков поступления в стационар (Аптикеева Н.В.; 2004).

Среди сообщений, положительно оценивающих результаты лечения в ОИТ, наиболее информативны те, в которых степень эффективности сравнима с лечением в неврологических отделениях. Показано, что в том стационаре, где первым звеном оказания помощи всем поступающим больным является отделение интенсивной терапии, исходы ишемических инсультов достоверно лучше, чем в нейрососудистом и неврологическом отделениях. Преимущества исходов в нейрососудистом отделении перед неврологическим крайне ограничены и характеризуются только достоверно меньшим числом больных, нуждающихся после выписки в посторонней помощи. Несостоятельность нейрососудистых отделений в их нынешней форме обусловлена неэффективностью помощи в палатах (блоках) интенсивной терапии, включенных в состав этих отделений (Семенова Г.М., 1993).

У больных с геморрагическим инсультом не было выявлено существенного влияния сроков госпитализации, а также характера догоспитального лечения на летальность. Исходы геморрагических инсультов зависят, в основном, от патогенетических особенностей заболевания. Вместе с тем на летальность при геморрагическом инсульте оказывал влияние характер стационарного лечения. Выявлено уменьшение числа летальных исходов при геморрагическом инсульте в стационарах, имеющих реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии (Федин А.И. , 1983).

Интенсивная терапия способствует значительному снижению летальности при тяжелом инсульте (с 90,1 % до 55,7%), а также летальности при отдельных его формах (паренхиматозном и паренхиматозно-субарахноидальном кровоизлиянии в полушариях мозга, ишемическом инсульте в каротидной системе, смешанном инсульте). Эффект интенсивной терапии не прослеживался у больных с паренхиматозно-вентрикулярным и вентрикулярным кровоизлиянием, тяжелым инсультом в стволе мозга и мозжечке, что должно учитываться при определении показаний и противопоказаний для направления больных в реанимационное отделение и палату интенсивной терапии (Федин А.И. , 1983).

Приведенные данные следует учитывать при разработке протоколов ведения больных как на федеральном, так и регионарном уровнях.

Состояние диагностики инсульта

Одной из задач работы было изучение причин ошибок диагностики инсульта путем сравнения диагнозов, установленных при поступлении с диагнозами, установленными после проведения обследования больного; а также анализ частоты и причин ошибочной диагностики характера инсульта по «входным» клиническим симптомам.

Анализ показал, что полностью совпали диагнозы как по характеру, так и локализации инсульта, в 166 случаев (72,2%). Ошибочные диагнозы были выставлены у 64-х больных (27,8%). Ошибки диагностики были разделены на категории: по характеру инсульта - 47 (20,4% от всех поступивших больных); по локализации - 8 (3,5%); диагноз инсульта при поступлении не установлен - 5 (2,2%); по характеру и локализации - 4 (1,7%).

Проведен анализ ошибок в диагнозе в зависимости от времени поступления при всех формах инсультов. Наибольший процент ошибок выявлен при поступлении больного в стационар в ранние (до 6 часов) сроки - 31 (33,4%). Наименьший процент ошибок был в сроке от 6 до 24 часов от начала инсульта - 19 (22,9%). При позднем поступлении (более 24 часов) процент ошибок вновь увеличивался - 14 случаев (25,9%). Наименьшее число ошибок выявлено при инфарктах мозга - 15 (12,2%). Данные представлены в таблице 4.

При инфарктах мозга также максимум ошибок наблюдался при поступлении в ранние сроки: в первые 6 часов - 8 ошибочных диагнозов (6,5%); в сроки 6-24 часа - 3 (2,4 %); в сроки свыше 24 часов - 4 ошибочных диагноза (3,3%).

Наибольший процент ошибочных предварительных диагнозов выявлен при внутримозговых гематомах: 55 случаев из 77 (71,4 % от всех ВМГ), т.е. точный диагноз внутримозгового кровоизлияния (совпадение как по характеру инсульта, так и по локализации) при поступлении в приемное отделение был установлен только в 22 случаях (28,6%).

Таблица 4. Ошибки в диагнозе в зависимости от времени поступления при всех формах инсультов

В неврологических отделениях и БИТ РАО процент ошибочных диагнозов при ВМГ был ниже (54,5%). Среди этих больных ошибки по характеру инсульта составили 33 случая (42,8%). В остальных 9 случаях были выявлены ошибки по локализации кровоизлияния - 2 (2,6%), характеру и локализации - 5 (6,5%), диагноз инсульта при поступлении не был установлен в 2 случаях (2,6 %).

При внутримозговых гематомах сохранялась та же тенденция - максимум ошибок приходился на сроки до 6 часов - 20 (25,9%); процент ошибок уменьшался по мере увеличения сроков от начала инсульта: 14 случаев (18,2%) в сроки от 6 до 24 часов, 8 случаев (10,4%) - в сроке более 24 часов от начала инсульта.

При субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях наблюдалось 7 ошибочных диагнозов из 30 поступивших, что составило 23,2%. Наибольшее число ошибок в первые 6 часов - 3 (10,0%); в сроки 6-24 часа и более 24 часов количество ошибок оказалось одинаковым - по 2 случая (6,6%).

Проведен анализ причин расхождения клинических диагнозов (без нейровизуализации) по характеру инсульта. Выявлено, что достоверные различия уровня повышения АД отсутствовали при всех формах инсультов.

При ВМГ достоверных отличий частоты менингеального синдрома и выраженной головной боли по сравнению со всеми клиническими формами инсультов не выявлено (t=1,6; p>0,05). Менингеальный синдром достоверно реже встречался при ИМ (t=5,8; p< 0,05) и достоверно чаще при САК и ВЖК (t=6,3; p< 0,05).

При ИМ головная боль встречалась достоверно реже, чем при всех инсультах (t=3, p<0,05), а достоверно чаще - только при всех формах кровоизлияний и САК и ВЖК (t=3,3 и t=10,8 соответственно, p<0,05)

В таблице 4 представлены сравнительные данные об общемозговых симптомах и менингеальном синдроме при различных клинических формах инсульта.

Нарушения сознания различной степени тяжести в начале развития инсульта наблюдались у 51 (22,1%) из 230 больных со всеми клиническими формами инсультов; при ИМ - в 13 (10,5%) случаев из 123-х; при ВМГ - у 27 (35,1%) из 77; при САК и ВЖК нарушения сознания наблюдались у 11 (36,6%) из 30 больных. В состоянии комы различной глубины доставлено 5 больных (2,2%), у всех при обследовании выявлены внутримозговые кровоизлияния.

Таким образом, ошибочные диагнозы врачей без проведения нейровизуализации объясняются во многих случаях атипичной симптоматикой различных клинических форм инсульта.

Таблица 4. Частота общемозговых симптомов и менингеального (%) синдрома при различных клинических формах инсульта

Сокращения: ИМ - инфаркт мозга, ГИ- геморрагический инсульт, ВМГ- внутримозговые гематомы, САК и ВЖК- субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния; ? - p<0,05.

ВЫВОДЫ

1. Состояние больных, госпитализированных в ранние сроки (до 6 часов), было статистически достоверно более тяжелым по сравнению с поступившими в более поздние сроки вследствие того, что наиболее часто в ранние сроки госпитализируются больные с внутримозговыми гематомами и обширными инфарктами мозга.

2. Сроки госпитализации оказывают существенное влияние на исходы при инфарктах мозга средней степени тяжести. Функциональная нейрореабилитация, определяемая по количественным шкалам, достоверно лучше у больных, поступивших в стационар в первые 6 часов от момента заболевания. При тяжелых инфарктах мозга на исходы инсульта в большей степени оказывают влияние их размеры и локализация.

3. При внутримозговых кровоизлияниях у больных, поступивших в стационар в течение первых суток от начала заболевания, при выписке отмечались меньшая степень неврологических расстройств по функциональным шкалам по сравнению с больными, поступившими в сроки более 24 часов от начала инсульта.

4. При всех клинических формах инсультов (кроме субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний) ранняя госпитализация позволяет снизить показатели летальности.

5. Начало лечения больных с инсультами в палате интенсивной терапии в ранние сроки позволяет существенно улучшить функциональные исходы при инфарктах мозга средней степени тяжести и уменьшить летальность при внутримозговых кровоизлияниях.

6. Клинические диагнозы (без методов нейровизуализации) как по характеру, так и локализации инсульта при последующей верификации были правильными только в 72,2% случаев. Ошибочными диагнозы по характеру инсульта были в 20,4%, по локализации - в 3,5%, по характеру и локализации - в 1,7% случаев. Эти данные доказывают необходимость проведения томографической нейровизуализации и ее включения в федеральные и локальные протоколы ведения больных с инсультами.

Практические рекомендации

1. Для улучшения функциональных исходов инсульта вне зависимости от его клинических форм, а также снижения летальности показана ранняя, в пределах 6 часов, госпитализация больных в палаты интенсивной терапии.

2. Для отбора больных с инсультами на оперативное лечение и дифференцированную интенсивную терапию необходимо раннее обследование с применением методов томографической нейровизуализации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.И.Федин, М.В.Путилина; А.В. Гайкин; Н.Ю. Ермошкина/ Применение мягких техник мануальной терапии в комплексе реабилитации больных пожилого и старческого возраста, перенесших церебральный инсульт // III Межрегиональная научно-практическая конференция: Сборник материалов. - М., 2004. - С. 32.

2. М.В.Путилина; Н.В. Громадская.; Н.Е. Лаздан; Н.Ю. Ермошкина/ Особенности коррекции когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - т.14. - №3. - С. 71-74.

3. Н.Ю. Ермошкина; А.И.Федин, М.В. Путилина; Н.В. Борисов; М.А. Солдатов/Особенности эндотелиопротекции у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде // XII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - М., 2005 . - С. 380.

4. М.В.Путилина; А.И.Федин; Н.Ю. Ермошкина; Н.В. Громадская; Н.Е. Лаздан/ Коррекция когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта // XII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 522.

5. Н.Ю. Ермошкина/ Зависимость исходов клинических форм острых нарушений мозгового кровообращения от времени начала лечения в стационаре // IX Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов. Ярославль. - 2006. -- С.407.

6. А.И.Федин, Н.Ю. Ермошкина/ Влияние сроков госпитализации на исходы различных клинических форм инсульта // Ст. в журнале «Неврологический вестник» им. В.М. Бехтерева - 2006. - Т. XXXVIII. - вып. 1-2. - С.6 -10.

7. А.И.Федин, Н.Ю. Ермошкина, М.А. Солдатов/Ошибки диагностики инсульта: организационные проблемы и клинические данные // Неврологический журнал. - 2007. - № 2. - Т.12. - С.18 -21.

Размещено на Allbest.ru