Клинические особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте и оптимизация их раннего лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

клинические особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте и оптимизация их раннего лечения

14.01.07 - глазные болезни

Иванова Ольга Андреевна

Москва - 2011

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

(директор - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Нероев)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Саакян Светлана Ваговна

Официальные оппоненты: Профессор, доктор медицинских наук

Гришина Елена Евгеньевна

Доктор медицинских наук

Круглова Татьяна Борисовна

Ведущая организация ГУ Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится «10» «мая» 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан « » «апреля » 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Опухоли придаточного аппарата глаза составляют 24% от всех новообразований органа зрения, среди которых поражения конъюнктивы наблюдаются в 30% случаев (Гришина Е.Е., 1998). Подавляющее количество новообразований конъюнктивы доброкачественные (99% случаев) и их диагностируют чаще всего в детском и юношеском возрасте. Несмотря на распространенность патологии, до настоящего времени единая тактика ведения больных с новообразованиями конъюнктивы не определена. В ряде случаев пациенты необоснованно долго находятся под наблюдением офтальмологов. Вместе с тем, имеются сведения, что от 3 до 25% невусов конъюнктивы имеют тенденцию к малигнизации. Известно, что только 5% от всех диагностированных меланом конъюнктивы возникают de novo (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002), в 20% случаев - развиваются из предшествующего невуса и в 75% наблюдений - из первично приобретенного меланоза (Shields CL, Demirci H, 2004).

Клиническая картина невусов конъюнктивы многообразна: невус может быть представлен пигментным и беспигментным очагом, локализоваться в любом отделе бульбарной конъюнктивы и, крайне редко, на конъюнктиве век (Buckman G, 1988). Клиническая картина невуса конъюнктивы может меняться с длительностью его существования, и характеризоваться более погружным ростом со временем, что может быть причиной малигнизации (Волховская, 1998)

До последнего времени единственным известным, доступным и распространенным методом диагностики опухолей эпибульбарной локализации являлась биомикроскопия. Методика позволяет визуализировать опухоль, дать качественную ее оценку, но не всегда позволяет объективно оценить степень инвазии опухоли в подлежащие ткани, определить истинные ее размеры. В связи с этим имеет смысл поиск и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, позволяющих получить дополнительную информацию о состоянии опухолевой ткани. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ) позволяет бесконтактным путем получить послойную томографическую картину слоев конъюнктивы, роговицы и поверхностных слоев склеры, тем самым определив структуру и распространенность опухоли.

Существует мнение, что наличие невуса конъюнктивы в зоне лимба и его хирургическое лечение в ряде случаев может привести к изменению кривизны роговицы и развитию астигматизма (Алиев А-Г.Д., 2001).

Имеются различные подходы к лечению невусов конъюнктивы: от выжидательной тактики и длительного наблюдения до радикальной лучевой терапии (Фокин В.П., 1987). Используют различные хирургические техники - эксцизия, электроэксцизия, криодеструкция (Боброва Н.Ф. с соавт., 2004). Современный подход к лечению новообразований конъюнктивы требует не только радикального удаления опухоли, но и достижения высоких функциональных исходов с максимальным косметическим эффектом, в связи с чем, появилась необходимость в поиске новых методов лечения больных и послеоперационного ведения.

Одним из современных методов хирургического лечения новообразований конъюнктивы является радиоволновая хирургия, позволяющая иссекать ткань с одномоментной коагуляцией окружающих тканей (Майстренко Н.А., Юшкин А.С. 2004), однако, до настоящего времени нет достоверных данных об эффективности данного метода в лечении эпибульбарных новообразований.

На основании изложенного выше, представляется перспективным изучение особенностей клинической картины невусов в зависимости от возраста пациента, морфологических аспектов этой патологии, определения алгоритма их лечения.

Цель: Изучение возрастных особенностей невусов конъюнктивы и обоснование тактики их лечения.

Задачи:

1. Проанализировать заболеваемость новообразованиями конъюнктивы по обращаемости в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

2. Определить клинико-морфологические особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте.

3. Уточнить возможности оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в диагностике эпибульбарных новообразований.

4. Оценить функциональные исходы лечения невусов конъюнктивы и эффективность различных методов лечения.

5. Разработать алгоритм ведения и лечения больных с невусами конъюнктивы.

Научная новизна.

Впервые на большом количестве наблюдений изучена распространенность невусов конъюнктивы по обращаемости и уточнена их доля во всей глазной патологии.

Впервые проведен корреляционный анализ клинических и морфологических особенностей невуса конъюнктивы в различных возрастных группах.

Впервые проведен сравнительный анализ клинических и ОКТ признаков новообразований конъюнктивы, на основании которых выработаны абсолютные показания к хирургическому лечению невусов конъюнктивы.

Проведен анализ функционального состояния глаза до и после хирургического лечения невусов конъюнктивы.

Оценена эффективность различных методов лечения невусов конъюнктивы.

Впервые показаны возможности применения оксида азота после удаления невусов конъюнктивы.

Практическая значимость.

Доказано, что динамическое наблюдение может являться одним из факторов приводящих к малигнизации невуса конъюнктивы.

Представлены дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных новообразований конъюнктивы по данным ОКТ.

Доказана высокая эффективность радиохирургического удаления невуса конъюнктивы как атравматичного и абластичного метода хирургического лечения.

Выявлено, что на функциональный исход операции влияют повторные хирургические вмешательства, а так же криодеструкции, обусловленные развитием послеоперационного астигматизма.

Обосновано применение оксида азота в послеоперационном ведении больных с невусом конъюнктивы, особенно у детей младшего возраста.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Невусы конъюнктивы чаще встречаются в детском возрасте и меняют свою клиническую и морфологическую картину в зависимости от возраста пациента и длительности его существования.

2. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза является информативным методом дифференциальной диагностики новообразований конъюнктивы.

3. Выбор метода хирургического лечения невуса влияет на функции глаза и исход заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения офтальмоонкологии и радиологии, консультативно - поликлинического взрослого и детского отделений ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются в процессе преподавания на сертификационных циклах для врачей офтальмологов, проводимых на базе ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 28 European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (Munich, 2010), на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010), на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК, 1 сдана в печать.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 130 источников (56 отечественных и 74 зарубежных). Работа иллюстрирована 7 таблицами, 31 рисунком.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Работа основана на результатах собственного наблюдения 556 больных с невусами конъюнктивы в возрасте от 1 года до 56 лет (средний возраст 13,6±9,3 года), находившихся на стационарном лечении в отделении офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России с 2003 по 2009 гг.

Правый глаз был поражен в 53% случаев (295 человек), левый - в 47% (261 глаз). Первые проявления невуса конъюнктивы были выявлены в возрасте от 0 и до 45 лет (в среднем 5,4 ± 5,2 года).

Всем больным проведено общее офтальмологическое обследование. При локализации образования в зоне лимба проводили авторефрактометрию до и в различные сроки после операции (Full Auto Ref R-F10 фирмы CANON, Япония). Фоторегистрацию проводили на фотощелевой лампе NIDEK digital vision SL-1800 (Япония) в программе Epsilon Lyare до операции и в послеоперационном периоде.

В контрольную группу вошли 50 человек - 10 больных с папилломами бульбарной конъюнктивы, 10 с пороками развития по типу липодермоида, 10 человек с плоскоклеточным раком, 10 больных с меланомой конъюнктивы и 10 человек с лимфопролиферативными заболеваниями конъюнктивы. В контрольной группе возраст больных составил от 1 до 72 лет (в среднем 34,8 ± 4,2 года).

ОКТ переднего отрезка глаза проведена 30 больным с различными новообразованиями конъюнктивы локализующихся в зоне лимба. Исследование проводили на приборе Visante OCT anterior segment imaging (Carl Zeiss, Германия) в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель - профессор Ю.Ф. Майчук).

Всем больным проведено хирургическое лечение (радио- и электроэксцизия). Радиоэксцизию невуса конъюнктивы осуществляли с помощью радиохирургического прибора (SURGITRON, США) в режимах «коагуляция» и «разрез и коагуляция», мощностью от 0,5 до 2,0 Вт. Электроэксцизию новообразований конъюнктивы выполняли с помощью ЭХВЧ (ПОЛИТОМ-1, Россия) в режиме «коагуляция» и «разрез», мощностью от 0,5 и до 1,5 Вт. Во всех случаях проведено патоморфологическое исследование (в отделении патологической анатомии и гистологии органа зрения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, руководитель - профессор И.П.Хорошилова-Маслова).

С целью улучшения эпителизации раны в раннем послеоперационном периоде использована NO терапия. Воздействие оксидом азота проводили на 2 и 3 сутки после операции (концентрация 300 ppm, экспозиция 15 секунд) с использованием аппарата «Плазон» (Россия).

Отдаленные результаты хирургического лечения удалось проследить у 246 пациентов. Динамическое наблюдение осуществляли в условиях поликлинических отделений ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (заведующая ВКПО - к.м.н. Н.В. Пак; заведующая ДКПО - к.м.н. Т.В. Судовская). с частотой 1 раз в 3 месяца. Срок наблюдения составил от 6 до 32 месяцев (в среднем 18 ± 7,2 мес.).

Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Eхсel и SPSS. Статистический анализ проводили в пакетах программ Microsoft Office 2007, SPSS 16.0 для Windows. Рассчитывали средние значения, стандартные (средние квадратичные) отклонения, максимальные и минимальные значения. Для исследования зависимостей рассчитывали коэффициент линейной корреляции Пирсона и его значимость. Графические изображения построены в программах Eхсel.

Результаты собственных исследований

В отделении офтальмоонколгии и радиологии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России в период с 2003 по 2009 год проходили обследование и лечение 7363 пациента с новообразованиями органа зрения и его придаточного аппарата, из которых эпибульбарные новообразования составили 14,6% (1074 человек). В большинстве случаев это доброкачественные опухоли (69,9%, 751 человек), из них 556 (74%) невусов конъюнктивы, у остальных - 195 больных (26%) другие доброкачественные новообразования (рис. 1). Злокачественные эпибульбарные опухоли диагностированы у больных старше 18 лет в 93% наблюдений (73 человека), и только в 7% наблюдений (5 человек) - у пациентов младше 18 лет.

Мы наблюдали 17 пациентов (3,1%) с продолженным ростом невуса конъюнктивы после операции, выполненной по месту жительства. В 15 наблюдениях ранее проведена криодеструкция (срок появления продолженного роста после криодеструкции составил от 3 до 18 месяцев (в среднем 10,2 мес), в 2 случаях - хирургическое удаление (через 1 год и 23 года).

Рисунок 1.Распределение опухолей эпибульбарной локализации, абс. ч.

Рисунок 2. Распределение по возрасту пациентов с диагнозом невус конъюнктивы (возраст на момент поступления в стационар), абс.ч.

Большинство пациентов (294 человека, 52,9%) представляли Центральный Федеральный Округ. Другие федеральные округа представлены 247 больными (44,4%). Из стран СНГ (Азербайджан, Грузия, Украина, Молдавия и Армения) пролечено 15 человек (2,7%).

Лиц мужского пола - 289 человек (51%), женского - 267 больных (49%). Возраст больных на момент поступления в стационар составил от 1 года до 5 лет - 64 человека (11,5%), от 6 до10 лет - 175 человек (31,5%), с 11 до 15 лет - 189 человек (34%), с 16 до 20 лет - 64 человека (11,5%), старше 21 года - 64 человека (11,5%) (рис 2). Дети до 16 лет составили 77% пациентов. Пик заболеваемости приходится на 6 - 15 лет.

Мы не отметили статистически значимых гендерных различий. Средний возраст больных с невусами конъюнктивы на момент операции составил 13,03 ± 9,06 лет. По данным анамнеза первые признаки невуса появлялись в первые 10 лет жизни у 461 пациента (82,9%), из них у 314 больных клинические проявления выявлены в первые пять лет жизни. И только в 2% наблюдений (11 больных) отмечено появление первых признаков невуса в возрасте старше 21 года. У 84 пациентов (15,1%) заболевание дебютировало во второй декаде жизни (рис. 3).

Более 60% пациентов (350 человек) связывают появление первых жалоб с длительным пребыванием на солнце (после отдыха на юге), у 9 человек (1,6%) заболевание возникло после перенесенного аллергического конъюнктивита или на его фоне, 1 пациент отметил начало заболевания через 2 месяца после травмы роговицы.

Причиной первого обращения больного к офтальмологу явилось изменение цвета и/или размера образования, несмотря на это в 63% случаев (351 больной), по месту жительства, рекомендовано динамическое наблюдение, средний срок которого составил 5,4 ± 5,1 лет. В то время как максимальная хирургическая активность наблюдалась в третьей возрастной группе (рис.3)



Рисунок 3. Сравнительный анализ возраста появления первых жалоб и возраста удаления невуса конъюнктивы.

Невусы конъюнктивы локализовались в области лимба у 324 больных (58,3%), в 58 случаях (10,4%) - в области полулунной складки, у 81 человека (14,5 %) невус располагался в области слезного мясца. Бульбарная конъюнктива вне зоны лимба была поражена у 93 пациентов (16,8 %) (таблица 1). Нами не выявлено ни одного случая поражения конъюнктивы век.

Анализ распространенности невусов конъюнктивы по степени пигментации в зависимости от их локализации выявил преобладание пигментных невусов слезного мясца и полулунной складки по сравнению с беспигментными невусами этой локализации (р?0,05)( таблица 1).

невус конъюнктива глаз лечение

Таблица 1.

Распределение невусов конъюнктивы по степени пигментации в зависимости от их локализации

Степень пигментации Локализация	Пигментные	Беспигментные	Всего
Слезное мясцо	66	15	81
Полулунная складка	45	13	58
Бульбарная конъюнктива, (в т.ч. с захватом зоны лимба)	197	220	417
	(146)	(178)	(324)
Всего	308	248	556

Беспигментные образования конъюнктивы появлялись чаще в первой декаде жизни (р<0,005), а после 18 лет чаще наблюдались пигментные образования (р<0,001). Таким образом, с возрастом отмечается увеличение количества пигментных новообразований (р<0,005) и уменьшается число беспигментных (р<0,001). Следует отметить, что невусы, расположенные в области полулунной складки, редко встречаются в детском возрасте, а расположенные в зоне лимба - преобладают во всех возрастных группах.

В клинической картине невусов конъюнктивы выявлены схожие клинические симптомы: в 84,5% наблюдений (467 человек) отмечены собственные сосуды в строме образования, у 331 пациента (59,5%) - кисты в строме образования, приводящие сосуды зафиксированы в 76% наблюдений (423 пациента).

Скопление пигмента отдельными участками в строме образования, так называемая гнездная пигментация, отмечена у 25% пациентов (139 человек) (таблица 2).

Для выявления специфических особеностей невуса конъюнктивы, мы сравнили клиническую (биомикроскопическую) картину невусов с контрольной группой, состоящей из 50 пациентов с различными опухолевыми поражениями конъюнктивы.

Таблица 2.

Особенности клинической картины невусов конъюнктивы в зависимости от локализации.

	Полулунная Складка	Слезное мясцо	Бульбарная конъюнктива	Всего
			без захвата зоны лимба	с захватом зоны лимба
Гнездная пигментация	14	21	67	37	139
Приводящие сосуды	44	61	318	246	423
Собственные сосуды	49	67	351	274	467
Кисты	29	39	263	215	331
Нечеткость границ	58	81	417	324	556

Кистообразование в прилегающих к опухоли тканях отмечено только у пациентов с эпибульбарной меланомой, в 8/10 случаев. При невусах конъюнктивы в 59,5% случаев выявлены кисты в толще образования, в то врем как при других опухолевых поражениях кист в толще образования и вокруг него не выявлено. Таким образом характерным биомикроскопическим признаком невуса конъюнктивы является наличие кист в строме образования.

При невусах конъюнктивы симптом гнездной пигментации отмечен в 25% наблюдений. В контрольной группе, у больных с меланомой конъюнктивы в толще пигментированного узла опухоли определяли зоны гиперпигментации в 5/10 наблюдений, следовательно, симптом гнездной пигментации выявляется как в невусах, так и в меланоме конъюнктивы и является признаком прогрессии.

Собственные сосуды опухоли наблюдали у всех больных с невусами, в контрольной группе при злокачественных опухолях (меланома, рак) и папилломах конъюнктивы (в 40/50 наблюдениях, 80%). Приводящие к новообразованию сосуды отмечены в 76% наблюдений при невусах конъюнктивы и у всех пациентов в контрольной группе, кроме пороков развития. Таким образом, клинические симптомы «собственные сосуды» и «приводящие сосуды» являются признаком активного роста новообразования, что подтверждает имеющуюся точку зрения, и следовательно, может сигнализировать врачу о необходимости удаления невуса.

ОКТ переднего отрезка глаза использован при обследовании 30 пациентов с новообразованиями конъюнктивы (17 женщин и 13 мужчин, в возрасте от 8 до 63 лет, длительность анамнеза колебалась от 3 месяцев до 16 лет).

При ОКТ невуса конъюнктивы выявлены множественные разнокалиберные кисты, гладкая поверхность конъюнктивы, возможность дифференцировки слоев конъюнктивы и определения истинных размеров образования (таблица 4).

При меланоме конъюнктивы ОКТ-картина характеризовалась неоднородностью структуры опухоли, бугристой поверхностью, отсутствием возможности дифференцировать отдельные слои конъюнктивы, наличием вторичных изменений вокруг образования в виде единичных небольших кист и уплотнения структуры окружающей конъюнктивы. Подлежащая склера была без видимых изменений. ОКТ метод позволил нам определить границы образования.

При ОКТ плоскоклеточного рака определяли образование с бугристой поверхностью, однородной плотной структурой, сглаженностью подлежащих тканей без видимых признаков инфильтрации склеры и роговицы. Биомикроскопически определяемая площадь рака конъюнктивы была меньше площади ОКТ-определяемых изменений.

Таблица 4.

Сравнительная оценка биомикроскопических и ОКТ признаков невусов конъюнктивы.

Признак	Биомикроскопия	ОКТ
Собственные сосуды	+	-
Приводящий сосуд	+	-
Гнездная пигментация	+	+
Кисты	+	+
Поверхность образования	+	+
Структура образования	+	+
Окружающие ткани	+	+
Границы	-	+
Структура конъюнктивы	-	+
Подлежащие ткани	-	+
Истинные размеры образования	-	+

При липодермоиде ОКТ не позволила визуализировать эпителий конъюнктивы из-за плотного сращения последнего с образованием, глубжележащие слои не просматривались из-за высокой плотности самого образования.

Таким образом OКТ переднего отрезка глаза является информативным, неинвазивным методом диагностики, позволяющим получить объективную оценку структуры эпибульбарных новообразований, оценить инфильтрацию окружающих тканей и наличие инфильтративного роста.

Всем пациентам провели хирургическое лечение - 502 радиоэксцизии и 54 электроэксцизии невуса конъюнктивы.

По морфологическому типу встречались: юнкциональные невусы в 269 наблюдений (48,4%), сложные выявлены в 160 случаях (29%), а интраэпителиальные диагностированы у 78 человек (13,4%). Среди невусов, локализованных в области слезного мясца (81 человек), дермальный невус отмечен в 48% наблюдений (39 пациентов) (таблица 3), что связано, по нашему мнению, с особенностями гистологического строения слезного мясца: в слезном мясце встречаются элементы, как дермы так и конъюнктивы (Волховская З.П., Амансахатов Ш.А., Реджепова А.С. и др., 1999). При других локализациях невуса (зона лимба, полулунная складка, бульбарная конъюнктива) дермальный невус не наблюдался. Вместе с тем, в зоне слезного мясца юнкциональный невус отмечен только в 2,7% наблюдений (15 больных). Крайне редко встречается ювенильный невус (10 человек, 1,8%) при всех локализациях.

В возрастных группах юнкциональный невус конъюнктивы чаще всего встречался в группе школьного возраста - от 6 до 15 лет (364 человека, 65,5%). Наше исследование подтвердило связь увеличения количества сложных невусов конъюнктивы (которые характеризуются погружным характером роста) с длительностью анамнеза заболевания, что согласуется с данными литературы (Волховская З.П., 1999). Этот факт позволяет нам высказать предположение, что выжидательная тактика и длительное динамическое наблюдение невусов конъюнктивы может привести к более активному росту невуса и, в итоге к его возможной малигнизации. Интраэпителиальные невусы, которые диагностированы лишь в 14% наблюдений (78 человек), характеризовались поверхностным ростом и чаще встречались среди больных школьного возраста (61 больной, 78,2% наблюдений).

Таким образом отмечено, что количество сложных невусов увеличивается с возрастом, а интраэпителиальных, наоборот, уменьшается. Число юнкциональных невусов во всех возрастных группах одинаково (таблица 3).

Из всех удаленных невусов в 27 случаях выявлена малигнизация (4,9%). При появлении признаков малигнизации в гистологической картине отмечен диффузный характер роста невуса, исчезновение ячеистых структур невуса на большом протяжении, появление гиперхромности и полиморфизма клеток и ядер, усиление пигментации в глубине образования. Средний возраст больных с малигнизированными невусами на момент операции составил 22,7 ± 10,22 лет, в то время как средний возраст возникновения этих невусов - 7,7 ± 3,9 лет. При ретроспективном анализе в клинической картине невусов с малигнизацией мы отметили ряд особенностей: у 20/27 пациентов образование было пигментировано, во всех случаях определяли собственные сосуды, гнездная пигментация выявлена в 19 наблюдениях, а кисты в строме образования - только в 5 случаях, это подтвердило наше предположение, что исчезновение кист в строме образования свидетельствует о малигнизации невуса. У 12 больных верифицирован юнкциональный невус с малигнизацией, в 12 случаях - невус сложного строения с малигнизацией, в 3 наблюдениях - дермальный невус с малигнизацией (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение невусов конъюнктивы по морфологическому типу в зависимости от возраста больных.

Морфологический тип	Юнкциональный	Сложный	Иинтраэпителиальный	Дермальный	Ювенильный	Итого
Возраст
1 - 5 лет	33	16	9	5	1	64
6 - 10 лет	84	46	29	15	1	175
11 - 15 лет	84 (1*)	58 (1*)	32	7	8	189 (2*)
16 - 20 лет	33	20 (2*)	6	5 (1*)	-	64 (3*)
Старше 21 года	35 (11*)	20 (9*)	2	7 (2*)	-	64 (22*)
Итого	269 (12*)	160 (12*)	78	39 (3*)	10	556

Примечание: * из них с признаками малигнизации.

Отдаленные результаты удалось проследить у 246 пациентов. В послеоперационном периоде, через 3 месяца у всех пациентов отмечено формирование васкуляризированого рубца в зоне операции с остаточной гиперемией. Через 6 месяцев «нежный» аваскулярный рубец конъюнктивы мы наблюдали у 96,4% больных (206 человек) после радиоэксцизии и в 86,5% после электроэксцизии (28 больных). Мы отметили длительную (в среднем 18 + 7,3 мес.) гиперемию рубца у 8 больных (3,3%), страдающих аллергическим конъюнктивитом, после присоединения к основному лечению локальной антигистаминной терапии гиперемия исчезала. У остальных четырех пациентов, в среднем через 8,0 + 2,1 мес., отметили «нежный» рубец с периодически появляющейся гиперемией в зоне операции после большой зрительной нагрузки или посещения плавательного бассейна.

Рецидивы невуса выявлены в 3 случаях:

§ через 3 года после электроэксцизии ювенильного невуса отмечен рост опухоли по рубцу, в связи с чем проведено повторное хирургическое лечение (радиоэксцизия). При динамическом наблюдении (через 1 год) в зоне операции сформировался уплотненный рубец конъюнктивы у лимба и послеоперационный астигматизм (3D);

§ через 1 год после нерадикальной (по результатам морфологического исследования) радиоэксцизии пигментированного сложного невуса полулунной складки. Отмечен рост опухоли по рубцу с пигментацией контактной части интермаргинального пространства и переходом на кожу век. После повторной радиоэксцизии, гистологически подтверждены признаки малигнизации сложного невуса;

§ через 5 месяцев после радикальной (по данным гистологического исследования) радиоэксцизии ювенильного невуса конъюнктивы выявлен рост опухоли вокруг рубца, в связи с чем проведена повторная радиоэксцизия. По данным гистологического исследования, ювенильный невус повторно удален в пределах здоровых тканей.

Среди 556 больных - 17 человек (3,1%) поступили в стационар после ранее проведенного лечения по месту жительства. Из них 15/17 пациентов проведена криодеструкция невуса конъюнктивы. В клинической картине этой группы отметили неравномерное повышение плотности конъюнктивы в зоне локализации образования, интенсивную васкуляризацию невуса, по сравнению с основной группой, и изменения конъюнктивы в виде появления мелких желтоватых очажков. В случае расположения опухоли в зоне лимба (5 пациентов) выявлен астигматизм до 3D. Всем больным проведено повторное хирургическое лечение - радиоэксцизия невуса, при которой проводили больший объем иссечения в глубину, из-за выраженных рубцовых изменений. Морфологическое исследование удаленных невусов показало отсутствие признаков лечебного патоморфоза. Распределение по гистологической структуре не отличалось от основной группы.

В других двух случаях (2/17 больных), больные поступили после хирургического удаления невуса. Из протокола операции, проведенной по месту жительства, выявлено, что удаление невуса проводили без предварительной отграничительной коагуляции. Пересмотр гистопрепаратов показал отсутствие абластичности в ходе операции, что, по нашему мнению, привело к появлению рецидива.

Анализ возникших рецидивов показал, что использование отграничительной коагуляции невуса является необходимым условием для достижения абластичности. Ювенильный невус конъюнктивы требует более тщательного наблюдения за пациентом.

Для анализа функциональных исходов 68 пациентам с невусом конъюнктивы достигающим зоны лимба, (7 больных с продолженным ростом и 61 первичный, ранее не леченый), проведена авторефрактометрия в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. Анализ полученных результатов показал, что в предоперационном периоде односторонний астигматизм выявлен у 9 больных - 3 первичных пациентов (4,4%) и 6 ранее прооперированных больных (5 криодеструкций и 1 электроэксцизия, 8,8%). Степень астигматизма колебалась от 0,5D до 1,5D, у всех пациентов острота зрения с коррекцией составляла 1,0.

В раннем послеоперационном периоде (на 2 сутки после операции) при повторной авторефрактометрии астигматизм выявлен у 31 пациента (45,6%), из них, у 9 пациентов мы наблюдали наличие астигматизма до операции, а после операции степень астигматизма увеличилась. В целом астигматизм колебался от 0,5 D до 3,0 D. Кроме того, мы отметили транзиторное ухудшение зрения у 12 больных (из 31 пациента) до 0,7 на 2 - 7-ые сутки после операции.

Авторефрактометрия, проведенная через 1 месяц после операции, выявила астигматизм у 11 больных (из 68 пациентов, 16,2%), включая 9 пациентов с исходным астигматизмом. У 6 больных, с ранее проведенным лечением, астигматизм увеличился в среднем на 1D, а зрение снизилось до 0,8 и не поддавалось коррекции. В одном случае, после первой операции (электроэксцизия по месту жительства) астигматизм составил 1,25D, а через 1 месяц после повторной операции (радиоэксцизия рецидива невуса) степень послеоперационного астигматизма составила 3,0D, острота зрение снизилась до 0,5. Контрольная авторефрактометрия, проведенная через 3 месяца, показала наличие астигматизма только у 9 пациентов с исходным изменением кривизны роговицы.

Таким образом показано, что локализацияе невуса конъюнктивы в зоне лимба, не вызывает развития астигматизма. Проведение криодеструкции и любое повторное хирургическое лечение паралимбального невуса конъюнктивы может приводить к появлению послеоперационного астигматизма и влиять на функциональный исход.

В связи со сложностью в удалении послеоперационных швов у детей младшего возраста, для улучшения эпителизации раны, а также возможности отказа от наложения швов мы провели NO терапию в раннем послеоперационном периоде 20 пациентам. При оценке результатов отмечено формирование «нежного» васкуляризированого рубца на 3, 4 сутки, а через 21 день отмечена полная эпителизация раны.

Проведенная работа позволила нам рекомендовать алгоритм ведения и лечения пациентов с невусом конъюнктивы (таблица 5).

Выводы

1. Анализ заболеваемости по обращаемости показал, что невусы конъюнктивы составляют 7,5% от всех опухолей органа зрения и 52% от эпибульбарных новообразований. Невусы конъюнктивы чаще встречаются у детей до 16 лет (77%), пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 15 лет. Не отмечено статистически значимых гендерных различий.

2. С возрастом меняется как клиническая, так и морфологическая картина: увеличивается количество пигментных и сложных невусов конъюнктивы (р<0,005). Причиной малигнизации невуса является, в том числе и длительный анамнез, что диктует необходимость хирургического лечения при появлении первых признаков прогрессии, соответственно разработанному алгоритму.

3. Первый опыт применения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза показал информативность метода в диагностике эпибульбарных новообразований, позволил дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования и оценить их распространенность.

4. Проведенные исследования показали отсутствие влияния исходной локализации невуса конъюнктивы на формирование астигматизма. Стойкий астигматизм возникает в результате неадекватно проведенного или повторного хирургического вмешательства в зоне лимба.

5. Оптимальным методом лечения невуса конъюнктивы является радиоволновая хирургия, позволяющая достичь безрецидивного течения у 96,9% пациентов и хороших косметических результатов у 96% больных. Применение оксида азота в послеоперационном периоде позволяет ускорить эпителизацию и улучшить косметический исход.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациента с новообразованием конъюнктивы необходимо четко отслеживать появление первых признаков прогрессии (изменение пигментации, увеличение размеров, появление собственных и питающих сосудов, исчезновение кист в строме образования и появление вокруг него).

2. Необходимо включить оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза в обязательный протокол диагностики пациентов с новообразованиями конъюнктивы, для уточнения диагноза и определения объема хирургического лечения.

3. Учитывая увеличение частоты малигнизации невуса конъюнктивы при длительном анамнезе, необходимо рекомендовать его раннее хирургическое лечение.

4. Использование радиоволновой хирургии в лечении невусов конъюнктивы позволяет минимизировать риск продолженного роста образования и достичь хорошего косметического эффекта.

5. Нецелесообразно использование криодеструкции в лечении невусов конъюнктивы, в связи с высоким риском продолженного роста и развитием рефракционных нарушений.

6. Гистологически подтвержденный ювенильный невус конъюнктивы требует более частого и тщательного наблюдения за пациентом.

7. Использование NO терапии в послеоперационном периоде позволило сократить длительность операции и отказаться от наложения швов на конъюнктиву, что особенно важно у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. The probability of postoperative astigmatism development at children with perilimbal conjunctival tumors.-Saakyan S.V., Ivanova O.A., Amyryan A.G. 28th annual meeting of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS).-415.-Munich 2010.

2. Анализ морфологической структуры невусов бульбарной конъюнктивы.-Иванова О.А., Пантелеева О.Г., Захарова Г.П., Саакян С.В..-Детская онкология №1 2011.С29-32

3. Клинико-морфологические особенности невусов конъюнктивы в различных возрастных группах.- Иванова О.А., Пантелеева О.Г, Захарова Г.П., Саакян С.В.-Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции.-М.-2011.-С71-72.

4. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в диагностике опухолевых поражений конъюнктивы.-Саакян С.В., Иванова О.А., Селиверстова К.Е..- Сборник научных трудов III Российского общенационального офтальмологического форума.- М, 2010, С.294-295/

5. Отдаленные результаты хирургического лечения невусов бульбарной конъюнктивы.- Сборник научных трудов II международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии.-Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Амирян А.Г., Иванова О.А. -М.-2010, С.187-188.

6. Первый опыт применения оптической когерентной томографии в диагностике эпибульбарных новообразований.- Иванова О.А., Саакян С.В. Материалы XII съезда офтальмологов Украины.-C.219-220.-Одесса.-2010.

7. Преимущество радиохирургического метода лечения эпибульбарных новообразований.-Саакян С.В., Гусев Г.А., Иванова О.А., Тацков Р.А. -Тезисы докладов VIII съезд офтальмологов России.-М.-2005.-С.511-512.

8. Применение оптической когерентной томографии в комплексной диагностике эпибульбарных новообразований.-Иванова О.А., Саакян С.В. //Российский офтальмологический журнал, 2011, №1,С. 77-79

9. Результаты хирургического лечения невуса бульбарной конъюнктивы.-Саакян С.В., Иванова О.А., Пантелеева О.Г. Детская хирургия №4.- 2011.-С

10. Эпидемиологические особенности невусов бульбарной конъюнктивы.-Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Иванова О.А. Сборник научных трудов VI междунородной практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии».- М.-2010.-С.108-109.

Список сокращений

ОКТ - оптическая когерентная томография

NO - оксид азота

.

Приложение

Таблица 5.

Алгоритм ведения и лечения больных с диагнозом невус конъюнктивы.

Стационарный невус	Невус конъюнктивы	Активный невус
Динамическое наблюдение с фоторегистрацией	Гистология	Уточненная диагностика (ОКТ) Радиоэксцизия
Невус с признаками малигнизации или ювенильный невус, удаленный по больным тканям
		Прогрессирующий невус удаленный радикально
	Радикально удаленный невус с признаками малигнизации или ювенильный невус
Брахитерапия	Динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев
	Рецидив

Размещено на Allbest.ru