Коррекция костно-метаболических нарушений у больных псориатическим артритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Коррекция костно-метаболических нарушений у больных псориатическим артритом

14.01.10 - кожные и венерические болезни

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Касимова Сурая Гейзалиевна

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатович

доктор медицинских наук, профессор Бадокин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Торопцова Наталья Владимировна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "25" апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "24 " февраля 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

псориатический артрит бивалос

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время псориаз является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной научной и практической дерматологии, что связано не только с высокой распространенностью заболевания среди населения, неясностью этиологии, но и с увеличением инвалидизирующих форм (Шарапова Г.Я. и соавтор, 1993; Владимиров В.В., 1997; Нестеров П.Н., 1997; Юцковский А.Д., 1999; Шилов В.Н., 2001; Johnston A., Arnadottir S., Gudjonsson J. E., 2009).

В последние десятилетия многие исследователи рассматривают псориаз как системное заболевание (Шахмейстер И.Я., 1996; Хилаль Э.А., 1997; Бадокин В.В., 1998; Свистунов И.В., 1998; Филимонкова Н.Н., 2001; Nair R.P., Ding J., Callis-Duffin K. 2008), при котором поражается не только кожа, но и развиваются патологические изменения в различных органах и системах.

По данным ряда авторов (Morii H., Ohashi Y., Taketani Y. et al., 2003) у 12-15% больных псориазом возникают прогрессирующие изменения суставов в виде псориатического артрита, одной из наиболее тяжелых и инвалидизирующих форм этого дерматоза (Pi M., Quarles LD. 2004). При прогрессирующем течении псориатического артрита наблюдаются выраженные изменения костной ткани (Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, 2004). Механизмы, лежащие в основе остеолиза костной ткани при псориатическом артрите до конца еще не выяснены. По данным ряда исследований у пациентов с псориатическим артритом наблюдается повышение количества циркулирующих предшественников остеокластов. Известно (Warren RB, Smith RL et al., 2009), что псориатический артрит может протекать по типу моно-, олигоартрита, полиартирита, приобретая характер тяжелого деструктивного артрита или злокачественной его формы с поражением внутренних органов. Костно-суставной синдром может развиваться параллельно кожному процессу или, напротив, может являться манифестацией псориатического процесса (Stafford L., Youssef P.P.,2002).

Тем не менее, состояние костной активности воспалительного процесса суставов, взаимосвязь костно-суставного синдрома с тяжестью и распространенностью патологического кожного процесса недостаточно изучены (Reginster J.Y., Seeman E., De Vernejoul M.C., 2005).

В последние годы предложено новые методы лечения псориатического артрита, однако, они не всегда достаточно эффективны и безопасны, в процессе их применения нередко возникают серьезные побочные и действия и осложнения (Valdimarsson H., et al., 2007). На современном этапе не разработаны вопросы медикаментозной остеокоррекции, способной предотвратить появление и развитие прогрессирования остеопороза у больных псориатическим артритом. Поэтому актуальна разработка подходов к оценке активности суставного синдрома и состояния костной ткани, поиск новых методов их коррекции. В частности исследования костного ремоделирования по уровню остеокальцина, который является одним из специфических маркеров костного метаболизма (Агабабова Э.Р. и соавт., 1997; Ritchlin C., 2006) и определения костной резорбции с помощью маркеров B-Cross Laps.

Цель исследования: Разработать критерии ранней диагностики костно-метаболических нарушений у больных псориатическим артритом и методы их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть течения псориаза (PASI) и активность костно-суставного синдрома, их взаимосвязь с длительностью патологического процесса, возрастом и полом больных, а также предшествующим лечением.

2. Изучить влияние бивалоса на минеральную плотность кости у больных псориатическим артритом с использованием ультразвуковой денситометрии, рентгенографии.

3. Изучить динамику уровня специфического белка остеокальцина и маркера B-Сross Laps у больных с проявлениями псориатического артрита при лечении бивалосом.

4. Определить клиническую эффективность препарата Бивалос при комплексном лечении больных псориатическим артритом.

Научная новизна.

Выявлена определенная специфичность нарушений метаболизма костной ткани у больных псориазом с явлениями псориатического артрита по показателям специфического белка остеокальцина и маркера B-Сross Laps. Определена корреляция активности костно-суставного синдрома, тяжести кожного воспалительного процесса с длительностью заболевания, возрастом и полом больных. Разработаны новые патогенетически значимые подходы к нормализации метаболических нарушений костной ткани у больных псориазом. Применение бивалоса стимулировало образование костной ткани, репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена, уменьшало резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. После проведенного лечения по данным рентгенографии и ультразвуковой денситометрии наблюдалось достоверно значимое повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ).

Практическая значимость.

Выявлены факторы риска развития остеопороза у больных псориазом при оценке состояния костной резорбции, минеральной плотности кости и уровня остеокальцина. Разработан высокоэффективный и безопасный комплексный метод лечения больных псориазом с поражением суставов, включающий применение метотрексата и бивалоса.

Внедрение результатов работы. Практическая значимость состоит в том , что на основании клинико-лабораторных данных разработан и внедрен в практическое здравоохранение обоснованный метод терапии псориатического артрита препаратом «Бивалос». Предложенный метод используется в лечении больных псориатическим артритом в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко и используются на циклах ОУ и ТУ последипломной подготовки дерматологов на кафедре дерматовенерологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на ХII, XIII междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2007, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

Остеопороз у больных псориазом ассоциируется с высокой активностью костно-суставного синдрома, длительностью течения псориатического процесса, возрастом и полом больных.

Развитие остеопенического синдрома у больных псориазом обусловлено снижением уровня специфического белка остеокальцина, уменьшением минеральной плотности ткани и увеличением концентрации маркеров B-Сross laps.

Бивалос оказывает нормализующее влияние на метаболизм костной ткани у больных псориазом, значительно улучшает Т- и Z-критерии.

Лечение бивалосом в комбинации с метотрексатом приводит к значительному снижению клинических проявлений псориатического артрита (боль, утренняя скованность, отечность, число болезненных суставов, количество воспаленных суставов и др.).

Применение бивалоса снижает риск негативного влияния метотрексата на состояние метаболизма костной ткани у больных псориазом с проявлениями артрита.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практически х рекомендация, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, включает 14 рисунков и 19 таблиц. Указатель литературы содержит 209 источников, из них 38 - отечественных и 171 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика больных.

Под нашим наблюдением с 2005 по 2008 гг. в городской клинической больнице №14 им. В.Г. Короленко находилось 103 больных псориазом с проявлениями псориатического артрита (ПА). Диагноз псориатического артрита устанавливался на основании диагностических критериев, разработанных отечественными ревматологами (Бадокин В.В., 2003).

Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, которые получали лечение препаратами бивалос и метотрексат. Во вторую группу включены больные, получившие терапию метотрексатом.

2. Методы исследования.

2.1. Общеклинические методы обследования

При изучении анамнеза и данных объективного исследования, уточнялись первичные проявления заболевания и первичная диагностика, факторы, непосредственно предшествующие заболеванию, взаимоотношения основных синдромов, последовательность вовлечения в патологический процесс суставов и позвоночника.

Особенно тщательно анализировался суставной синдром, в частности локализация воспалительного процесса, симметричность поражения, наличие экссудативного компонента в пораженных суставах и параартикулярных явлений, характер деформаций и их направленность, функция опорно-двигательного аппарата.

Оценка функционального статуса больного производилась с помощью опросника состояния здоровья HAQ и по следующим показателям:

интенсивность боли;

длительность утренней скованности (мин);

выраженность утренней скованности (мм);

глобальная оценка активности заболевания пациентом (ВАШ, мм);

глобальная оценка активности заболевания врачом (ВАШ, мм);

число болезненных суставов (ЧБС);

число воспаленных суставов (ЧВС).

Количественная и качественная оценка болевого синдрома производилась с применением визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШБ). Оценку болевого синдрома проводили на 1, 6, 12 месяцы терапии. Эффективность терапии также оценивалась с помощью критериев ответа на терапию псориатического артрита - PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria). Одним из критериев оценки терапии использовали критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов - ACR20, ACR50 и ACR70 (Brockbanr J.E. et al., 2001). Для оценки тяжести кожных проявлений и динамики клинических изменений в процессе проводимой терапии использовали индекс распространенности и тяжести - PASI.

2.2. Лабораторные методы исследования

Для оценки состояния костного метаболизма больным было проведено исследование уровня специфического белка остеокальцина (ОКЦ) и маркера В-Сross Laps до начала лечения, через 12 месяцев терапии. Были исключены пациенты с различными заболеваниями и состояниями, приводящими к развитию остеопоретических процессов в костной ткани, а также с тяжелыми соматическими заболеваниями.

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Рентгенологическое исследование.

Рентгенография костей и суставов включала обязательное исследование кистей, дистальных отделов стоп и таза, даже при отсутствии клинической симптоматики поражения илеосакральной области. Всем больным проводилась рентгенография различных отделов позвоночника и других пораженных суставов. Установление рентгенологической стадии изменений в суставах проводилось по Steinbrocker по суммарным изменениям в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп.

2.3.2. Денситометрические методы исследования.

Основными показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ), получаемыми с помощью рентгеновской денситометрии являются содержание минералов в костной ткани (Bone mineral content - BMC) и минеральная плотность костей (bone mineral density -BMD).

В ходе данного исследования измеряли МПКТ в проксимальных отделах бедренной кости и поясничном отделе позвоночника.

Степень снижения минеральной плотности кости оценивалась согласно принятой классификации ВОЗ по T- и Z- критериям.

3. Методы лечения.

Бивалос применялся в дозе 2 г/сутки, через 3 часа после ужина 1 раз в день на протяжении 12 месяцев. Метотрексат вводился внутримышечно в дозе 10-15 мг 1 раз в неделю на протяжении 12 месяцев.

4. Статистическая обработка полученных результатов.

Обработку полученных данных проводили с помощью программы статистической обработки результатов с расчетом среднего значения, среднеквадратичного отклонения, коэффициента Стьюдента и коэффициента корреляции. Результаты считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

Под нашим наблюдением находилось 103 больных псориазом с явлениями псориатического артрита. Среди них было 51 женщина и 52 мужчины в возрасте от 21 года до 75 лет. Длительность заболевания псориазом варьировала от 1 года до 34 лет, причем длительность течения псориатического артрита от 2 лет до 31 года.

Таблица 1 Распределение больных псориазом по полу и возрасту

возраст	I группа (n=52)	II группа (n=51)
	Женщины Абс %	Мужчины Абс %	Женщины Абс %	Мужчины Абс %
Менее 30	1	0.9	-		1	0.9	-
31-40	5	4.8	1	0.9	4	3.9	-
41-50	8	7.8	5	4.8	12	11.6	4	3.9
51-60	10	9.7	4	3.9	18	17.5	2	1.9
61-75	14	13.6	4	3.9	7	6.8	3	2.9
всего	38	36.9	14	13.6	42	40.7	9	8.7

Согласно индексу PASI больные были распределены на 3 группы: легкая степень тяжести (PASI 6,9+1,4) - у 18 (17,4%) больных, средняя степень тяжести (PASI 24,2+2,1) - у 54 (52,4%) больных и тяжелое течение псориаза (PASI 62,9+4,6) у 31 (31,1%) больного.

Среди наблюдавшихся больных у 60 (58,2%) выявлен вульгарный псориаз, у 14 (13,6%) больных констатирована экссудативная разновидность псориаза, у 10 (9,7%) - интертригинозный псориаз, у 12 (11,6%) - ладонно-подошвенный псориаз, у 7 (6,8%) больных патологический процесс протекал по типу эритродермии.

Псориаз I типа (первая манифестация кожных проявлений в возрасте до 25 лет с отягощенной наследственностью) прослеживался у 42 (40,8%) больных, II тип псориаза отмечен у 61 (59,2%) больных.

У всех больных на момент первичного осмотра была констатирована прогрессирующая стадия кожного процесса, характеризовавшегося резко положительной псориатической триадой и феноменом Кебнера, появлением свежих высыпаний, субъективными ощущениями.

Среди наблюдавшихся больных преобладал недифференцированный тип псориаза 68 (66%), когда не наблюдалось клинической ремиссии на протяжении 14-18 месяцев.

У 32 (31,1%) больных наблюдалась высокая активность псориатического артрита, характеризовавшегося множественностью поражения суставов, выраженной и длительной утренней скованностью, наличием выраженной воспалительной реакции.

Таблица 2 Активность суставного воспалительного процесса

Степень активности	I группа	II группа
	N=52	%	N=51	%
Минимальная (I)	8	7,6%	8	7,6%
Умеренная (II)	28	27,2%	27	26,2%
Высокая (III)	16	15,5%	16	15,5%

У 55 (53,4%) больных отмечалась умеренная активность суставного синдрома, у 16 (15,5%) больных - минимальная активность воспалительного процесса.

В соответствии с характером поражения суставов больные распределялись следующим образом: по числу пораженных суставов: моно - и олигоартрит наблюдался у 24 (23,3%) и 21 (20,4%) больных, полиартрит - у 58 (56,3%). По локализации суставных изменений: дистальная разновидность псориатического артрита с поражением мелких суставов кистей и стоп диагностирована у 53 (51,4%) пациентов.

Таким образом, среди наблюдавшихся больных преобладали лица со средней и тяжелой степенью тяжестью кожного процесса и высокой активностью суставного синдрома.

II. Состояние костной плотности у больных псориатическим артритом в процессе лечения метотрексатом и бивалосом.

При исследовании T-критериев, отражающих состояние костной плотности, в зависимости от продолжительности заболевания нами были получены следующие результаты: у больных I группы до лечения T-критерий составлял -2,03±0,41 при продолжительности заболевания до года, что указывало на развитие остеопении, тогда как при продолжительности заболевания более 20 лет данный показатель составил -2,7±0,52, что свидетельствовало о наличии у больных остеопороза.

У пациентов из контрольной группы наблюдалась та же тенденция: T-критерий составлял -2,04±0,38 при продолжительности заболевания до года, что соответствовало критериям остеопении, а при продолжительности заболевания более 20 лет данный показатель составил -2,69±0,43, что говорит о развитии у больных остеопороза. Прослеживалась определенная взаимосвязь изменений плотности костной ткани с возрастом и полом больных псориатическим артритом. Как в I, так и во II группе у больных псориатическим артритом наиболее низкие значения Т-критерия выявлялись у женщин в возрастном интервале от 55 лет и до 60 и более лет (-2,9+0,6), а также у лиц обоих полов многократно получавших системную кортикостероидную терапию.

Статистически значимых различий между двумя группами до лечения выявлено не было.

Выявлена тенденция снижения Т-критерия у лиц, страдавших псориатическим артритом с тяжелыми распространенными поражениями кожи (PASI более 62,9+6,4). Выраженное снижение Т-критерия также наблюдалось у лиц с ограниченными по площади высыпаниями, протекавшими по типу экссудативного и интертригинозного псориаза.

При исследовании T-критерия через 12 месяцев проводимой терапии у больных I группы данный показатель плотности костной ткани достоверно увеличился до -2,14+0,5, что свидетельствовало о повышении минеральной плотности костной ткани. У больных II группы, получавших лечение метотрексатом достоверных изменений Т-критерия не наблюдалось (до лечения -2,58+0,15 и -2,49+0,19 через 12 месяцев лечения).

Таблица 3 Динамика показателей плотности костной ткани у больных псориатическим артритом до и после проведенной терапии.

Показатель	I группа n=52	II группа n=51
Т-критерий
До лечения	-2,67±0,18	-2,58±0,15
После лечения	-2,14±0,15*	-2,49±0,19

* - р<0,05 (достоверно по сравнению с исходным уровнем)

III. Состояние костного метаболизма у больных псориатическим артритом до и после проведенной терапии.

Для оценки состояния костного метаболизма всем больным было проведено исследование уровня специфического белка остеокальцина и маркера B-Cross Laps.

Проведенные исследования показали, что у больных псориатическим артритом наблюдалось снижение концентрации остеокальцина в сыворотке крови, обусловленное длительностью течения заболевания.

Рисунок 1. Уровень остеокальцина в сыворотке крови больных псориатическим артритом с различной давностью заболевания

Наиболее низкий уровень остеокальцина (13,9+1,2) выявлен у лиц с псориатическим артритом с давностью заболевания более 20 лет. Снижение содержания остеокальцина в сыворотке крови прослеживалось у лиц женского пола и лиц, неоднократно получавших системную кортикостероидную терапию.

Таблица 4 Содержание остеокальцина в сыворотке крови больных псориатическим артритом в зависимости от длительности заболевания в I и во II группах

Продолжительность заболевания	Содержание ОКЦ в I группе M±m	n	Содержание ОКЦ в II группе M±m	n
От 1 года до 5 лет	24,8±1,03	8	25,1±1,05	8
От 6 до 10 лет	22,9±0,91	11	22,1±0,89	9
От 11 до 20 лет	20,4±0,58	15	19,2±0,49	18
Более 20 лет	16,1±0,91*	18	15,8±0,87*	16

*- p<0,001 по сравнению с продолжительностью заболевания от года до 5 лет

При исследовании динамики показателей остеокальцина в сыворотке крови больных псориатическим артритом было выявлено статически значимое повышение уровня данного белка при применении Бивалоса и метотрексата при всех вариантах костно-суставного синдрома.

Таблица 5 Динамика уровня остеокальцина в сыворотке крови больных псориатическим артритом до и после лечения.

Больные псориатическим артритом	Содержание остеокальцина (нг/мл)
	До лечения	После лечения
I группа	20,1+0,5	26,2+0,4
II группа	20,5+0,3	21,3+0,3

р0,05 - достоверно по сравнению с исходными данными



При исследовании содержания маркера B-Cross Laps в сыворотке крови больных псориатическим артритом наблюдалась обратная зависимость: у больных псориатическим артритом с продолжительностью заболевания до 5 лет содержание маркеров b-Cross Laps в сыворотке крови не отличалось от референтных значений, тогда как при продолжительности заболевания более 5 лет отмечено достоверное увеличение уровня маркера В-Cross Laps.

Наиболее высокий уровень маркера В-Cross Laps выявлен у больных, страдавших псориатическим артриторм более 20 лет, а также у лиц, неоднократно и длительно получавших системную кортикостероидную терапию и у женщин постклимактерического периода.

Таблица 6 Содержание В-Cross Laps в сыворотке крови больных псориатическим артритом в зависимости давности заболевания

Продолжительность заболевания	Содержание В-Cross Laps в I группе M±m (нг/мл)	n	Содержание В-Cross Laps в II группе M±m (нг/мл)	n
От 1 года до 5 лет	0,40±0,03	8	0,39±0,02	8
От 6 до 10 лет	0,61±0,04	11	0,58±0,05	9
От 11 до 20 лет	0,63±0,03	15	0,61±0,02	18
Более 20 лет	0,72±0,04	18	0,70±0,03	16

Как видно из представленных данных, существенных различий в содержании маркера В-Cross Laps у больных псориатическим артритом I и II группы не выявлено.

Анализ динамики маркера В-Cross Laps показал, что у больных I группы наблюдалось статистически достоверное снижение данного показателя через 12 месяцев терапии Бивалосом и метотрексатом по сравнению с исходными данными (таблица 6). В то время как лечение метотрексатом не оказывало влияния на уровень В-Cross Laps, а в ряде случаев, особенно у лиц женского пола наблюдался рост количества данного маркера в сыворотке крови.



Таблица 7 Динамика уровня маркера В-Cross Laps в сыворотке крови больных псориатическим артритом до и после лечения.

Больные псориатическим артритом	Содержание В-Cross Laps (нг/мл)
	До лечения	После лечения
I группа	0,59+0,03	0,39+0,02
II группа	0,57+0,03	0,63+0,03

р0,05 - достоверно по сравнению с исходными данными

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение бивалоса в комплексном лечении больных псориатическим артритом привело к достоверному уменьшению активности костной резорбции, характеризовавшейся снижением продуктов деградации коллагена I типа (маркер В-Cross Laps) и значительном увеличении процессов формирования костной ткани, проявляющейся повышением уровня остеокальцина в сыворотке крови.

IV. Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориатическим артритом.

Оценивая динамику костно-суставного синдрома после проведенного комплексного лечения, мы пришли к заключению, что данная терапия оказала положительное влияние на течение псориатического процесса. Так, у больных псориатическим артритом отмечалось уменьшение продолжительности утренней скованности, болей в суставах, числа воспаленных суставов и количества болезненных суставов. Однако, если у больных I группы данные изменения носили статистически значимый характер, то у больных II группы положительная клиническая симптоматика не носила столь выраженного характера



Таблица 8 Динамика костно-суставного синдрома у больных псориатическим артиритом до и после лечения.

показатели	I группа	II группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Утренняя скованность (мин)	64,6+16,7	15,4+8,6	69,1+15,9	28,2+11,4
Утренняя скованность (баллы)	91,06+12,75	24,22+10,08	98,65+16,64	45,61+8,06
Боль в суставах (баллы)	58,81+14,79	25,63+9,94	54,55+16,51	40,71+13,95
ЧВС	13,9+9,8	4,8+5,5	17,2+9,7	9,7+6,9
ЧБС	19,5+11,0	4,2+5,2	19,5+11,1	10,2+7,9

* - р<0,05 достоверно по сравнению с исходными данными

Выраженность боли в покое и при активном движении значительно уменьшилась. Важным показателем воспалительной активности является наличие и длительность утренней скованности, которая оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов. Уменьшились выраженность или исчезли полностью «стартовые» боли, возникающие после периода покоя в течение дня.

До лечения, как в I, так и во II группах наблюдались умеренные нарушения функциональной активности больных. В исходном фоне общий балл HAQ составил 1,9±0,4. К 3-му месяцу терапии не было выявлено статистически значимых различий между группами (HAQ в I группе был равен 1,4±0,2, а HAQ во II группе составил 1,7±0,4). Таким образом, в это период нарушения жизнедеятельности также трактовались как умеренные. К 12-му месяцу терапии у пациентов в группе, получающих Бивалос в сочетании и метотрексат, данный показатель составил 0,7±0,1 балла, что позволяло говорить о минимальных нарушениях жизнедеятельности. Тогда как во II группе этот показатель также уменьшился, но не достиг уровня минимальных изменений (1,2±0,3).

Для оценки эффективности проводимого лечения применялись критерии ответа на терапию псориатического артрита (PsARC), учитывающие ЧВС, ЧБС, глобальную оценку активности заболевания пациентом врачом по шкале Likert. К 3-му месяцу терапии 48 (93%) больных, получающих комплексное лечение, 35 (68%) больных, которым был назначен метотрексат, соответствовали критериям PsARC, а к концу 12-го месяца - все наблюдаемые больные I группы и 44 (87%) больных II группы, соответствовали данным критериям (р<0,05).

Рисунок 4. Оценка эффективности терапии по критерию PsARC.

При индивидуальной оценке эффективности комбинированной терапии бивалосом и метотрексатом по критериям ACR к 3 месяцу наблюдения не было пациентов, достигших 70% улучшения. Число пациентов с 50% улучшением к 3 месяцам в I группе составило 4 человек (7,7%). В этот же временной период больных, не ответивших на лечение по критериям ACR, было среди получавших бивалос в сочетании с метотрексатом - 17 человек (32,7%).

При индивидуальной оценке эффективности по критериям ACR к 12 месяцу наблюдения пациентов, достигших 70% улучшения, было 19 (36,5%) человек. Число пациентов с 50% улучшением к 6 месяцу в I группе составило 17 человек (32,7%). Количество больных, не ответивших на лечение по критериям ACR, среди получавших Бивалос в сочетании с метотрексатом составило 5 человек (9,7%).

Таблица 9 Оценка эффективности терапии в I группе больных псориатическим артритом по критериям ACR

ARC	3 мес. n=52	12 мес. n=52
ACR 20 Минимальный эффект	31 (59,6%)	11 (21,1%)
ACR 50 Хороший эффект	4 (7,7%)	17 (32,7%)
ACR 70 Очень хороший эффект	-	19 (36,5%)
Неответчики	17 (32,7%)	5 (9,7%)

Во II группе пациентов при индивидуальной оценке эффективности по критериям ACR к 3 месяцу наблюдения также не обнаружено пациентов, достигших 70% улучшения. Число пациентов с 50% улучшением к 3 месяцам во II группе составило 1 человек (1,9%). Больных, не ответивших на лечение по критериям ACR - 22 человека (43,2%).

При дальнейшем индивидуальном анализе полученных данных отмечено по критериям ACR, что к 12 месяцу наблюдения количество пациентов, достигших 70% улучшения, составило 8 человек (15,7%). Число пациентов с 50% улучшением к 12 месяцу во II группе составило 12 человек (23,5%). Количество больных этой группы, не ответивших на лечение по критериям ACR, составило 14 человек (27,5%).

Таким образом, в I группе число неответчиков по критериям ACR было статистически значимо меньше, чем во II группе (p<0,05).

Таблица 10 Оценка эффективности терапии в II группе больных псориатическим артритом по критериям ACR

ARC	3 мес. n=51	12 мес. n=51
ACR 20 Минимальный эффект	28 (54,9%)	17 (33,3%)
ACR 50 Хороший эффект	1 (1,9%)	12 (23,5%)
ACR 70 Очень хороший эффект	-	8 (15,7%)
Неответчики	22 (43,2%)	14 (27,5%)

Оценка эффективности лечения врачом и пациентом практически совпадала за весь период наблюдения и лечения. Так, в I группе, до лечения активность болезни по Likert составила 2,89 и 2,92 баллов по оценке врачом и пациентом соответственно, а уже к 3-му месяцу исследования данный показатель снизился до 1,94 и 1,96 при оценке врачом и пациентом соответственно. К 12-му месяцу терапии данный показатель составил 1,08 и 1,12 баллов (p<0,05).

Рисунок 5. Динамика общей оценки пациентом и врачом активности болезни по Likert в I группе.

Во II группе, до лечения активность болезни по Likert составила 2,85 и 2,81 балла по оценке врачом и пациентом соответственно, к 3-му месяцу исследования данный показатель снизился до 2,12 и 2,04 при оценке и врачом и пациентом. К 12-му месяцу терапии данный показатель составил 1,92 и 1,90 баллов соответственно.

Рисунок 6. Динамика общей оценки пациентом и врачом активности болезни по Likert во II группе.

Таким образом, полученные результаты при оценке активности заболевания по Likert свидетельствовали о том, что комплексная терапия бивалосом и метотрексатом оказывает более выраженный эффект по сравнению с метотрексатом.

При оценке эффективности применяемых методов лечения на течение кожного патологического процесса следует отметить, что у больных I и II группы наблюдалась выраженная положительная динамика, характеризовавшаяся почти двухкратным снижением индекса тяжести и распространенности псориаза (PASI) в первый месяц лечения метотрексатом.

ВЫВОДЫ

1. Установлена корреляция между степенью активности костно-суставного синдрома у больных псориатическим артритом, тяжестью и распространенностью кожного патологического процесса, возрастом, полом больных и кратностью системной стероидной терапии псориаза.

2. Выявлено, что применение бивалоса способствует значительному увеличению минеральной плотности костной ткани по данным рентгенографии и ультразвуковой денситометрии.

3. При лечении бивалосом нормализуются процессы формирования костной ткани, характеризующиеся повышением в сыворотке крови специфического белка остеокальцина, и оптимизируются процессы резорбции костной ткани, что выражается в статистически достоверном снижении уровня маркера B-Cross Laps у больных псориатическим артритом.

4. Показана высокая эффективность комплексного лечения бивалосом и метотрексатом, позволившая значительно снизить активность костно-суставного синдрома и патологического кожного процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным псориатическим артритом рекомендуется проведение денситометрического исследования для определения состояния плотности костной ткани и уточнения стадии и распространенности поражения костной ткани, а также выявления высокого риска развития тяжелых деформаций пораженных суставов.

2. Изучение уровня остеокальцина и В-Cross Laps в сыворотке крови больных псориатическим артритом позволяет оценить состояние костного метаболизма и выделить группы риска в общей популяции больных.

3. Больным со средней и тяжелой степенью активности псориатического артрита с явлениями остеопении и остеопороза рекомендуется длительное применение в комплексе лечебных мероприятий бивалоса.

СПИСОК, ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баткаев Э.А., Бадокин В.В., Касимова С.Г. Особенности метаболизма костной ткани у больных псориатическим артритом.//Вестник последипломного медицинского образования. Москва - 2007г. №2. С.24-36.

2. Баткаев Э.А., Касимова С.Г. Метаболизм костной ткани у больных псориатическим артритом (предварительные данные). Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского. Москва -2008г. С.69-71.

3. Бадокин В.В., Баткаев Э.А., Касимова С.Г. Результаты шестимесячной терапии Бивалосом больных псориатичесим артритом.//Сборник трудов юбилейной конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии». Москва - 2008г. С.12.

4. Касимова С.Г., Бадокин В.В. Нарушение костного метаболизма у больных псориатическим артритом.// Материалы Х Всероссийского съезда дерматовенерологов Москва- 2008г. С.24.

5. Касимова С.Г. Костный обмен у больных псориатическим артритом. Методы его оценки.//Вестник последипломного медицинского образования. Москва- 2009г. С.17-19.

6.Баткаев Э.А.,Касимова С.Г. Опыт применения стронция ранелата в коррекции костного метаболизма у больных псориатическим артритом.//Материалы VI-научно-практической конференции (посвященная памяти профессора А.Л. Машкиллейсона) Москва-2010г. С.6

7.Касимова С.Г. Метаболизм костной ткани у больных псориатическим артритом при лечении стронция ранелатом.// Вестник последипломного медицинского образования. Москва -2010г. №3-4. С.9-11.

8.Касимова С.Г. Остеопороз и остеопения у больных псориатическим артритом. //Вестник последипломного медицинского образования. Москва- 2010г. №3-4 С.49-51.

Размещено на Allbest.ru