Клинико-иммунологическая характеристика пиодермий в условиях иммуномодулирующей терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-иммунологическая характеристика пиодермий в условиях иммуномодулирующей терапии

В настоящее время одной из наиболее значимых медико-социальных проблем является разработка новых методов лечения пиодермий. Связано это с чрезвычайной распространённостью гнойничковых заболеваний кожи, поражающих около 6% человеческой популяции и составляющих от 17,9 до 43,9 % среди всех дерматозов (О.Л. Иванов, 1999; Ю.А. Белькова, 2005; И.М.Корсунская, О.Б. Тамразова, 2008). Высокий уровень заболеваемости пиодермией, склонность к длительному торпидному течению, приводит к частой потере трудоспособности, увеличению сроков и стоимости лечения (А.И. Лесницкий, 1986; А.М. Катханов, 1995; В.В. Гладько, М.В. Устинов, 2006).

В российской и зарубежной литературе накоплен обширный материал, касающийся вопросов этиопатогенеза пиодермий. Выявлено, что патогенетически значимыми звеньями развития пиодермии, особенно хронических форм, являются изменения состояния неспецифической резистентности, повышение вирулентности микроорганизмов, изменение рН водно-липидной мантии кожи, а также дисфункции со стороны ЦНС и эндокринной системы (А.М. Бухарович, 1983; О.К. Шапошников и соавт., 1986; С.А. Агапов, 1993; Л.Л. Шубин и соавт., 1994; Г.Н. Таравенко и соавт., 1997; Н.Г. Воронина и соавт., 2000).

Однако, ведущими считаются нарушения иммунного гомеостаза макроорганизма. У больных с хроническими формами пиодермии наблюдается снижение общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, выявляются нарушения Т-клеточной популяции и В-клеточного звена иммунной системы (С.А. Масюкова, 1993; В.Ю. Уджуху, И.С. Емузова, 1997; Е.Н. Волкова, 2004; Е.Н. Сорокина и соавт., 2005; D.L. Stulberg, 2001).

В развитии пиодермий, в частности с хроническим течением, большое значение отводится фагоцитозу, эффективность которого зависит от свойств объекта фагоцитоза, соотношения микроб - фагоцит и степени активации фагоцитоза (И.С. Фрейдлин, 1984; С.А. Агапов, 1993; Д.В. Мазуров и соавт., 2000; S. Okamoto 2000, 2001; R.E. Ortega, 2001; K. Tanaka, 2001).

Выявлены разнообразные изменения функционирования фагоцитирующих клеток, в основном, нейтрофилов: угнетение хемотаксиса и хемолюминисценции, изменение бактерицидности, генетически детерминированные дефекты лейкоцитов (наблюдается снижение их локомоции, адгезивности, миграции в очаг воспаления, микробиоцидных свойств), а также изменение продукции лизоцима, нарушение регуляции провоспалительных цитокинов (С.А. Кетлинский, 1995; Н.Г. Короткий, И.С. Емузова, 1998; Е.В. Окладникова и соавт., 2008). Имеются сведения о незавершённости фагоцитоза у больных пиодермиями, способствующей трансформации стафилококков в L-формы и хронизации процесса (О.К. Шапошников, 1986; Н.Н. Лаврентьева, 1990; Л.Л. Шубин, 1994; Н.Х. Сетдикова, 2002).

Перспективным является изучение воздействия на специфические и неспецифические механизмы иммунитета за счёт увеличения содержания в крови функционально активных нейтрофилов, усиления синтеза цитокинов (интерферонов, трансформирующего фактора роста b и др.). Этими свойствами обладает препарат филграстим. Филграстим способен увеличивать содержание в крови активных нейтрофилов, усиливать синтез цитокинов, тем самым, активизируя различные звенья иммунной защиты.

Цель исследования

На основании определения активации и функционального состояния межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток, патогенетически обосновать применение и оценить клиническую эффективность филграстима у больных с различными клиническими формами пиодермии.

Задачи исследования

1. Изучить степень активации иммунокомпетентных клеток, цитокиновый статус, а также состояние фагоцитарного звена иммунитета и естественной цитотоксичности у больных с хроническими формами пиодермии.

2. Оценить влияние филграстима на цитокинопосредованные межклеточные взаимодействия иммунорегуляторных клеток у больных хронической пиодермией.

3. Исследовать динамику основных показателей фагоцитарного и гуморального антибактериального звеньев иммунитета, системы естественных клеток киллеров у больных пиодермией в процессе применения филграстима.

4. Провести анализ клинической эффективности филграстима в комплексной терапии у больных с хронической пиодермией.

Научная новизна работы

У больных хронической пиодермией выявлены цитокинопосредованные нарушения в межклеточном взаимодействии иммунокомпетентных клеток, преобладание процессов активации над апоптозом В-лимфоцитов и дисбаланс цитокинов, влияющий на дифференцировку В-лимфоцитов в антителпродуцирующие клетки.

Течение пиодермии сопровождалось снижением функционально-метаболической и бактерицидной активности нейтрофилов, аффинности антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий, функциональной неполноценностью В-лимфоцитов, NK клеток и диспропорциями в системе клеточного иммунитета.

Впервые продемонстрированы возможности высокоэффективного комплекса лечебных мероприятий, позволяющего адекватно влиять на патогенетически значимые нарушения у больных хронической пиодермией.

Применение филграстима способствовало нормализации цитокинового профиля, цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий и состояния гуморального звена иммунитета. Филграстим стимулировал активность нейтрофильных лейкоцитов и естественных клеток киллеров, вызывая повышение неспецифической резистентности макроорганизма.

Практическая значимость работы

Практическая значимость настоящей работы заключается в расширении представлений дерматологов о механизмах формирования патологического процесса у больных пиодермией. Выявленные иммунные сдвиги и угнетение неспецифической резистентности выступают в качестве нарушенных компонентов системы взаимодействия, приводя к развитию неадекватного воспаления у больных хронической пиодермией. Разработанные клинико-лабораторные критерии позволяют прогнозировать течение пиодермии и могут применяться для контроля эффективности проводимой терапии. Впервые разработанный комплексный метод лечения больных пиодермией, включающий применение филграстима, отличается высокой клинической эффективностью, позволяя в короткие сроки купировать проявления заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод комплексной терапии больных хронической пиодермией, включающей применение филграстима, внедрен в практику дерматологического отделения Российской детской клинической больницы, кожных отделений городской клинической больницы № 52.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно - практических конференциях «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы» (2007 г.), «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (2008г.). Апробация диссертации состоялась 25 февраля 2010 года на совместной научно - практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», и отделения дерматологии ГУ Республиканской детской клинической больницы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 154 работы отечественных и 46 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 29 рисунками и содержит 34 таблицы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных хронической пиодермией выявлены общие тенденции нарушений иммунной регуляции, свидетельствующие об иммуноопосредованном генезе заболевания, применение иимуномодулирующих методов терапии является обоснованным.

2. Развитие патологического процесса при хронической пиодермии происходит на фоне компенсаторной активации Т-клеточных механизмов иммунитета, дисбаланса цитокинов, приводящего к потере контроля над процессами пролиферации и дифференцировки определенных субпопуляций Т-хелперов. Течение пиодермии сопровождается угнетением гуморального антибактериального иммунитета, фагоцитарной системы и естественной цитотоксичности.

3. Направленная иммунокоррекция, включающая применение филграстима с учетом особенностей нарушений иммунного ответа является адекватным методом лечения больных хронической пиодермией.

Содержание работы. Материалы и методы

Работа проводилась в течение 2007-2010гг. на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Иммунологические исследования проводили, у больных различными формами пиодермии до начала лечения и после его окончания, на базе лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Научно - исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Всего под наблюдением находилось 57 больных с различными клиническими разновидностями пиодермии 35 мужчин и 22 женщины, в возрасте от 18 до 70 лет. Из них 21 пациент получал комплексную терапию с включением в схему лечения антибактериальных средств и филграстима, 30 пациентов получали антибактериальную терапию, и 6 больным была назначена монотерапия филграстимом. Все больные находились на стационарном или амбулаторном лечении в 52-й клинической больнице г. Москвы.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось изучению предполагаемых причин возникновения заболевания, условиям труда и быта, перенесённым заболеваниям, состоянию здоровья в момент обращения и во время лечения, наличию сопутствующей патологии, особенностям полового развития, наследственности, результатам общеклинических и параклинических исследований, результатам специфических исследований, данных ближайших и отдалённых сроков наблюдения за больными. В ряде случаев были обследованы больные с тяжёлыми и редкими формами заболевания. Клиническая характеристика обследованных нами больных пиодермией представлена в следующих таблицах.

Таблица 1. Распределение больных пиодермией по полу и возрасту

Таблица 2. Распределение больных пиодермией в зависимости от клинической разновидности.

Таблица 3. Частота рецидивов у больных пиодермиями.

У всех пациентов были изучены факторы, провоцирующие появление признаков пиодермии. У 89,5% больных выявлено наличие провоцирующих факторов. Наиболее часто прослеживались обострения хронических заболеваний, простудные заболевания, а также употребление алкоголя, физическая травма, нерациональное использование средств наружной терапии, течение различных дерматозов, наличие очагов хронической гнойной инфекции, переохлаждение, возрастные особенности, перегревание. У ряда больных - 43 человека (75,4%) была выявлена недостаточность иммунокомпетентной системы.

В структуре сопутствующей патологии, наибольший удельный вес занимали болезни органов дыхания и болезни ЛОР-органов (26,3%), доля заболеваний органов пищеварения составила 22,8%. Сочетание пиодермии с другими дерматозами отмечено в 15,8% случаев. Также выявляли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (7,0%). Остальные болезни в структуре сопутствующих заболеваний занимали не более 11,2%.

Иммунологические методы исследования

Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека и эпидемиологии иммунодефицитов (1988).

Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который представляет собой комплекс информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному содержанию лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию лимфоцитов: Т-лимфоцитов (СDЗ+клетки), Т-хелперов (СD4+клетки), Т_супрессоров (СD8+клетки) и их соотношению (ИPИ = CD4+/CD8+), a также относительному содержанию натуральных киллеров (СD16+клетки), CD23+, CD30+, CD72+, молекул адгезии - CD54+. Для этого использовали моноклональные антитела научно-производственных центров «МедБиоСпектр» и «Сорбент» к дифференцировочным и активационным маркерам, меченных FITS. Функциональная активность клеточного звена иммунитета оценивалась по количеству Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2) - СD25+клетки и антигены HLA-DR - НLА-DR+клетки. Окрашенные клетки анализировались на проточном цитофлюориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson» (США).

Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных пиодермией с помощью иммуноферментного анализа, используя наборы Pro-con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Определяли уровень ИЛ-1, ИЛ- 2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФНг и ФНОб.

Для определения литической активности естественных клеток-киллеров (ЕКК) использовали стандартный ³H-уридиновый микроцитотоксический тест, причём мишенями служили клетки мыши К562, меченные ³H-уридином.

Исследование хемилюминисценции фагоцитов проводили на приборе «1251 Luminometer» (LKB). Индекс стимуляции (ИС) вычисляли путём деления показателя пика индуцированной ХЛ на показатель спонтанной ХЛ в тот же момент времени.

Для определения фунгицидной и бактерицидной активности лейкоцитов в работе использовали препараты фирмы «Sigma». Анализ образцов проводили на проточном цитомере FACSCalibur.

Аффинность антител оценивали с помощью относительной величины RHAV (Relative High Affinity Vallue) по Luxtion и E.Thompson.

Уровень иммуноглобулинов трёх основных классов IgG, IgА, IgМ определяли с использованием моноспецифических сывороток методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G.) в модификации лаборатории основанной на принципе партигенов.

Определение общей окислительно - восстановительной активности нейтрофилов в тесте восстановление нитросинего тетразоля (НСТ-тест). Принцип метода основан на способности нейтрофилов поглощать нитросиний тетразолий (НСТ) и восстанавливать его в гранулы нерастворимого дифермазана в виде гранул чёрного цвета. Восстановление НСТ обеспечивается энергией и продуктами окислительно - восстановительных реакций и «метаболического взрыва», сопровождающего процесс фагоцитоза, а также повышенного метаболизма активированного нейтрофила.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики на персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и Microsoft Excel (Windows). Вычислялись средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m). Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты лечения и терапевтическая эффективность комплексной терапии больных с различными разновидностями пиодермии была прослежена и сопоставлялась с результатами лечения пациентов, получавших только антибактериальную или иммунологическую терапию. Распределение больных пиодермией по группам представлено на диаграмме.

Рисунок 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от получаемой терапии.

клинический лечение лейкоциты

Оценка терапевтической эффективности комплексного метода лечения у больных с различными формами пиодермии проводилась на основании следующих критериев. Клиническое выздоровление констатировалось в тех случаях, когда патологический процесс был полностью купирован. Результаты лечения оценивались как значительное улучшение, в том случае, если исчезали субъективные ощущения, явления общей интоксикации, прекращалось появление новых эффлоресценций, и происходил регресс большинства морфологических элементов. Клиническое улучшение констатировалось после проведения терапевтических мероприятий в случаях значительного уменьшения субъективных ощущений, улучшения общего самочувствия и на фоне положительной динамики со стороны кожного патологического процесса, выражающемся в обратном развитии не менее 50% всех высыпаний и стойком прекращении появления новых элементов. В группах оценивались ближайшие и отдалённые результаты лечения, учитывалось количество рецидивов заболевания, а также сроки купирования клинических проявлений.

Рисунок 2. Эффективность лечения больных пиодермией в зависимости от полученной терапии

клинический лечение лейкоциты

Сопоставительный анализ полученных данных показал, что более быстрый регресс клинических проявлений пиодермии отмечался у больных получавших комплексное лечение. Так, средние сроки выздоровления у больных, получавших наряду с антибактериальной терапией филграстим, составили 14±0,3 дня, у пациентов, которым назначали только филграстим 16±0,3 дня, а у больных, которым применяли только антибактериальные препараты - 17±0,4 дня.

Анализ частоты рецидивов после проведённого лечения показал, что в группе больных, получавших комплексное лечение, пиодермия не рецидивировала в течение года у 76% больных. В группе пациентов, получавших только антибактериальную терапию, клиническое выздоровление на протяжении года и более прослеживалось 46,7% случаев.

Рисунок 3. Результаты ближайших и отдалённых результатов лечения

Таким образом, терапия пациентов с хроническими пиодермиями с включением в схемы лечения препарата филграстим, является более эффективной, приводит к более быстрому купированию клинических симптомов заболевания.

Комплексные исследования, проведенные у больных хронической пиодермией до лечебных мероприятий, позволили выявить разноплановые нарушения в иммунном статусе.

Наблюдалось увеличение общей популяции Т-лимфоцитов. Уровень СD16+ (NK клетки) составлял 12,5±1,3% при 15,1±1,4% у здоровых доноров. Определялось значительное повышение уровня Т-хелперов (до 42,9±3,1% при 36,2±3,0% - у здоровых доноров). Коэффициент Тх/Тс у больных пиодермией был статистически достоверно повышен по сравнению с таковым у здоровых доноров и составил 2,6±0,2.

Выявлено значительное снижение супрессорной функции лимфоцитов (39,0±5,2% при 54,2±6,3% у здоровых доноров).

Экспрессия маркеров ранней активации лимфоцитов CD25+ и CD71+ достоверно превышала показатели здоровых доноров. Также достоверно был повышен маркер поздней активации HLA-DR+. Уровень молекул адгезии ICAM (CD54+) почти в 2 раза превышал аналогичный в группе контроля (10,1±0,8% при 5,1±0,4% у здоровых доноров). Вместе с тем было установлено, что количество клеток, несущих Fas-антиген (CD95+), существенно не отличалось от такового у здоровых доноров.

Наблюдалось статистически достоверное снижение уровня лимфоцитов, несущих поверхностный рецептор CD30+, который является маркером Тh2-клеток (0,4±0,1% при 0,7±0,1% у здоровых доноров). У больных хронической пиодермией в целом по группе отмечалось некоторое уменьшение относительного количества B-лимфоцитов (CD20+) на фоне значительного снижения содержания в крови премированных антигеном В-лимфоцитов (CD72+), В-лимфоцитов с поверхностным антигеном mJgG, mJgM, а также предшественников плазматических клеток (CD38+).

Таким образом, у больных хронической пиодермией выявлена функциональная недостаточность гуморального звена иммунитета, заключавшаяся в снижении дифференцированных форм В-лимфоцитов. Низкие уровни поверхностных молекул mJgG и антигена CD38+ свидетельствовали о неготовности В-лимфоцитов интенсивно синтезировать иммуноглобулины.

Определялся дисбаланс в цитокиновом статусе с преобладанием провоспалительных цитокинов. Так, среднестатистическое значение концентрации ИЛ-1 и ФНО-б в периферической крови составило соответственно 71,5±3,2 и 72,3±3,2 пг/мл при их отсутствии или наличии лишь в следовых количествах у здоровых доноров (соответственно 25,1±2,1 и 28,2±2,1 пг/мл).

Выявлен также высокий уровень синтеза ИЛ-2 мононуклеарами. Так, среднестатистическое значение как спонтанной, так и индуцированной продукции ИЛ-2 мононуклеарами у больных пиодермией значительно превышало аналогичные показатели у здоровых доноров. ИЛ-4 и ИЛ-6 в сосудистом русле у большинства больных пиодермией не определялись или выявлялись в следовых количествах.

Проведенные исследования показали, что функциональная активность ЕКК у больных хронической пиодермией значительно снижена по сравнению с таковой у здоровых доноров.

Определены значительные нарушения в деятельности фагоцитарного звена иммунитета. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных колебались от 5,1±0,01% до 6,8±0,01% (в среднем 6,0±0,01%), и достоверно не отличались от аналогичного показателя в контрольной группе. В тоже время показатель зимозан-индуцированного НСТ-теста у лиц, страдающих пиодермией, в целом по группе оказался статистически достоверно уменьшен по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (соответственно 26,8±0,06% и 39,2±0,07%).

При хемилюминисцентном исследовании цельной крови у больных пиодермией выявлено статистически достоверное снижение амплитуды вспышки ХЛ по сравнению с показателями у здоровых доноров (соответственно 1,30,06 квант/сх4п и 1,9 0,1 квант/сх4п).

Наблюдалось достоверное снижение внутриклеточной бактерицидности фагоцитов по сравнению со здоровыми донорами (соответственно 32,5±3,5% и 39,5± 3,7%).

Гуморальный антибактериальный иммунитет у больных различными клиническими разновидностями пиодермии характеризовался понижением аффинности сывороточных анти-ОАД-антител по сравнению с группой здоровых доноров. Низкая относительная аффинность анти-ОАД-антител была выявлена у 49% пациентов с упорными тяжело протекающими формами пиодермии. У пациентов высоко реагировавшие сыворотки содержали низко аффинные анти-ОАД-антитела, что свидетельствовало о нарушении процесса становления аффинности и являлось одной из причин, приводящих к развитию заболевания.

Проведение лечения филграстимом способствовало нормализации показателей Т-клеточного звена иммунитета. Доля Т-хелперов статистически достоверно уменьшилась на фоне неизменного уровня Т-супрессоров. Статистически достоверно уменьшился ИРИ - соответственно с 2,6±0,2 до 2,1±0,1. Отмечалось увеличение относительного количества CD16+ с 12,5±1,3% до 15,0±1,4%.

Рисунок 4. Уровень ИРИ у больных пиодермией в процессе лечения филграстимом.

Отмечалось также повышение супрессорной функции лимфоцитов. Так, среднестатистическая величина индекса супрессии достигла 48,9±6,0% при аналогичных цифрах у здоровых доноров - 54,2±6,3%.

Выявлено достоверное увеличение количества клеток с поверхностными молекулами mJgM и mJgG, уровня предшественников плазматических клеток и примированных В-лимфоцитов. Содержание их в кровяном русле после лечения практически не отличалось от контроля. Общее количество В-лимфоцитов также возросло, достигнув аналогичных показателей у здоровых доноров.

Рисунок 5. Содержание поверхностных антигенов В-клеточных лимфоцитов после курса лечения филграстимом

Нормализовались показатели активации лимфоцитов (CD25+, CD71+, HLA-DR+). В два раза снизилось количество молекул адгезии (CD54+). Вместе с тем, после проведенной терапии филграстимом повысился уровень Т-лимфоцитов с поверхностным рецептором CD30+, являющимся маркером Тh2-клеток. CD95+ сохраняли прежний уровень, практически не отличавшийся от контрольного.

Рисунок 6. Экспрессия активационных антигенов после курса лечения филграстимом у больных пиодермией

В процессе лечения филграстимом наблюдалось статистически достоверное увеличение в кровеносном русле уровня IgG: с 7,8±0,7 г/л до 12,1±0,9 г/л при норме равной 13,0±0,9 г/л.

Под воздействием филграстима произошло снижение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1-, ФНО-), а так же незначительное повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-6, содержание которых после лечения практически не отличалось от аналогичных данных у здоровых доноров. Проведенные исследования показали, что к моменту лечения филграстимом спонтанная и индуцированная продукция мононуклеарами ИЛ-2 значительно снизившись, практически не отличалась от показателей у здоровых доноров.

Рисунок 7. Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных пиодермией до и после лечения филграстимом.

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования выявили высокую тропность филграстима к иммунокомпетентным клеткам. Положительный клинический эффект проведенной терапии у больных с хронической пиодермией в определенной степени был обусловлен нормализацией популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, их пролиферативной способности, функциональной активности B-клеток, оптимизацией процессов клеточной кооперации, синтеза и экспрессии цитокинов.

Проведенные исследования показали, что применение филграстима у больных пиодермией способствовало повышению функционально-метаболической активности нейтрофилов. Наблюдался рост показателей биоцидности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (с 6,0±0,01 - в исходном фоне до 6,6±0,01 - после лечения). Показатели, индуцированного зимозаном НСТ-теста после применения филграстима достоверно увеличившись, лишь незначительно уступали таковым у здоровых доноров (34,7±0,06 - после лечения и 39,2±0,07 - у здоровых доноров).

Рисунок 8. Показатели биоцидности нейтрофилов у больных пиодермией в процессе применения филграстима

Среднее значение амплитуды вспышки хемилюминесценции в целом по группе больных с хронической пиодермией, значительно увеличившись в процессе применения филграстима (с 1,3±0,06 квант/с х4п до 1,9±0,06 квант/с х4п), практически не отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе (1,9±0,06 квант/с х4п).

Рисунок 9. Значение амплитуды вспышки хемилюминисценции у больных пиодермией в процессе применения филграстима.

В процессе лечения филграстимом и после его окончания наблюдалось повышение относительной аффинности анти-ОАД-антител, которое наиболее четко прослеживалось у больных с тяжело протекающими формами пиодермии. Значительно возросла относительная аффинность у пациентов с высоко реагировавшими сыворотками, что отражало нормализацию процессов созревания аффиности.

Рисунок 10. Значение аффинности антител у больных пиодермией в процессе применения филграстима

Произошло значительное статистически достоверное повышение функциональной активности ЕКК у больных с различными клиническими разновидностями пиодермии (38,3±2,2% - в исходном фоне и 49,12,3% после лечения). Причем цитотоксический индекс (ЦИ) по окончании лечения практически не отличался от аналогичных цифр у здоровых доноров.

Рисунок 11. Динамика активности естественных клеток - киллеров (ЕКК) у больных пиодермией под влиянием филграстима.

Таким образом, у больных пиодермией под влиянием филграстима наблюдалась нормализация деятельности гуморального звена иммунитета, заключавшаяся в повышении функциональной активности В-лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, аффиности гуморальных антител.

Выводы

1. Пиодермия, обусловленная воздействием большого количества этиологических факторов, характеризовалась множественными элементами, частыми и длительными обострениями и нередко протекала на фоне явлений общей интоксикации. Течение заболевания сопровождалось нарушением клеточно-опосредованных реакций. Отмечены прирост экспрессии маркеров активации CD25+, CD71+ и HLA-DR, уменьшение содержания лимфоцитов с рецептором CD30+, являющегося маркером Th2-типа клеток. Нарушения в цитокиновом профиле, характеризовались увеличением уровня ФНО -б, ИЛ-1в, ИЛ-2. Наблюдались угнетение фагоцитарной системы, гуморального иммунитета и естественной цитотоксичности.

2. Применение филграстима способствовало нормализации субпопуляционного состава Т-клеток и их функциональной активности, снижению синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1в), ИЛ-2, а также оптимизации процессов пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов.

3. Терапия филграстимом оказала стимулирующее влияние на функционально - метаболическую активность нейтрофилов и процессы естественной цитотоксичности (увеличение цитотоксического индекса с 40,4% до 50,7%), повысила аффинность антител в отношении широкого спектра инфекционных агентов.

4. Комплексный патогенетически обоснованный метод лечения, включающий применение филграстима, позволял быстро купировать клинические проявления пиодермии (в течение 13-16 дней) и значительно сократить частоту и длительность рецидивов заболевания.

Практические рекомендации

1. Для определения степени тяжести пиодермии, прогноза заболевания и тактики лечебных мероприятий рекомендуется учитывать характеристику триггерных факторов, частоту и длительность рецидивов заболевания, а также результаты иммунологических тестов к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток.

2. Выявленная высокая клиническая эффективность филграстима позволяет рекомендовать данный вид терапии в комплекс лечебных мероприятий при различных клинических вариантах течения пиодермии.

3. В процессе проведения комплексной терапии, включающей филграстим, рекомендуется мониторинг состояния цитокинового профиля, основных показателей гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Литература

клинический лечение лейкоциты

1. Короткий Н.Г., Кубылинский А.А., Кукало С.В. Состояние неспецифической резистентности у больных с пиодермиями. Материалы конференции «Актуальные вопросы дерматологии и внутренних болезней», посвящённой 70-летию кафедры дерматовенерологии. - г. Ижевск, 2006, с.210-211.

2. Короткий Н.Г., Кукало С.В. Опыт применения отечественного препарата лейкостим в комплексной терапии у пациентов с хроническими пиодермиями. Материалы VII Всероссийской конференции «Социально значимые заболевания в дерматологии. Диагностика, терапия, профилактика». - Москва, 2007, с. 53-54.

3. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Кукало С.В. Эффективность комплексной терапии, включающая лейкостим у больных различными формами пиодермии. Сборник трудов научно - практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы», посвящённой 15-летию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения дерматоаллергологии ГУ РДКБ Росздрава. - Москва, 2007, с.186-187.

4. Кукало С.В. Влияние лейкостима на состояние неспецифической резистентности организма. Сборник трудов научно - практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы», посвящённой 15-летию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения дерматоаллергологии ГУ РДКБ Росздрава. - Москва, 2007, с.23-24.

5. Короткий Н.Г., Кукало С.В. Корреляция между клиническими проявлениями пиодермии и показателями НСТ-теста. Сборник трудов юбилейной конференции «Актуальные вопросы диагностики и терапии в дерматовенерологии». - Москва, 2008, с.58-59.

6. Кукало С.В., Блахнина А.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Новые подходы к лечению пиодермии. Вестник дерматовенерологии последипломного медицинского образования, Москва, 2009, №2, с.11-13.

7. Кукало С.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Влияние лейкостима на уровень цитокинов у больных пиодермиями. Материалы III международной научно - практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». - Санкт-Петербург, 2009, с.41.

8. Кукало С.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Влияние лейкостима на показатели Т-клеточного звена иммунитета у больных пиодермиями. Материалы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань, 2009, с.45.

Размещено на Allbest.ru